新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷

關(guān)于新生兒黃疸的診斷與鑒別診斷

黃疸是新生兒時(shí)期最常見的癥狀，也是多種疾病的臨床表現(xiàn)之一;當(dāng)血中膽紅素明顯增高時(shí)，未結(jié)合膽紅素進(jìn)入腦內(nèi)即有可能發(fā)生膽紅素腦病，因此盡快降低血中膽紅素尤為重要。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

一.膽紅素的來源：血紅蛋白，占80%；骨髓中紅細(xì)胞前體；肝臟及其他組織中的血紅素；第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天二.膽紅素的代謝：未結(jié)合膽紅素與血清白蛋白結(jié)合，然后運(yùn)輸至肝臟，解離白蛋白，被肝細(xì)胞所攝取，然后與載體蛋白（Y蛋白及Z蛋白）結(jié)合運(yùn)輸至微粒體，受尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶(UDPGT)的作用，形成葡萄糖醛酸膽紅素（結(jié)合膽紅素）。結(jié)合膽紅素隨膽汁排泄入腸腔，在β—葡萄糖醛酸苷酶（β-GD）的作用下解除醛酸基，然后被細(xì)菌還原成尿膽原，大部分經(jīng)氧化后變成尿膽素從大便排出，形成糞膽素，另一部分尿膽原在腸腔內(nèi)被吸收入肝，變成結(jié)合膽紅素排泄入腸腔，形成膽紅素的“腸肝循環(huán)”。入肝的一部分經(jīng)血液從尿中排泄。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

未結(jié)合膽紅素＋白蛋白肝＋y、z蛋白微粒體＋葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶結(jié)合膽紅素膽道腸腔（在β-GD的作用下）解除醛酸基被細(xì)菌還原尿膽原大便肝臟腎臟

↓腸道尿

腸肝循環(huán)第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

三、新生兒黃疸分類生理性黃疸病理性黃疸膽紅素生成過多肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下膽汁排泄障礙膽紅素生成過多（破壞多，壽命短）聯(lián)結(jié)的膽紅素量少：白蛋白（早產(chǎn)兒）肝功能不成熟，處理膽紅素能力差腸肝循環(huán)（未結(jié)合膽紅素產(chǎn)生和吸收）饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫圍產(chǎn)因素：高齡產(chǎn)婦、胎膜早破、早產(chǎn)兒、LBW兒、能量攝入不足第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天生理性黃疸是新生兒正常發(fā)育過程中發(fā)生的一過性的膽紅素血癥，也有人稱之為生理性高未結(jié)合膽紅素血癥；約有85%的足月兒、絕大多數(shù)早產(chǎn)兒在新生兒期均會(huì)出現(xiàn)暫時(shí)性總膽紅素增高，但大多數(shù)為生理性的。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天生理性黃疸的特點(diǎn)①一般情況良好②出現(xiàn)時(shí)間：足月兒于生后2-3天出現(xiàn)、4-5天達(dá)高峰，5-7天消退；早產(chǎn)兒3-5天出現(xiàn)、5-7天達(dá)高峰，7-9天消退。③黃疸程度：血清膽紅素足月兒＜221umol/L(12.9mg/dl)

早產(chǎn)兒＜257umol/L(15mg/dl)

每日升高＜85umol/L(5mg/dl)或每小時(shí)＜0.85umol/L(0.5mg/dl)④消退時(shí)間：足月兒小于2周，早產(chǎn)兒可達(dá)3-4周第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天生理性黃疸始終是排除性診斷，膽紅素水平受個(gè)體差異、種族、地區(qū)、遺傳及喂養(yǎng)方式等影響，迄今尚不存在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；臨床發(fā)現(xiàn)，即使早產(chǎn)兒的血清膽紅素水平低于此值，也可發(fā)生膽紅素腦?。灰虼?，采取日齡或小時(shí)齡膽紅素值進(jìn)行評估，已被多數(shù)學(xué)者所接受；高危因素：溶血、窒息、缺氧、酸中毒、膿毒血癥、高熱、低體溫、低蛋白血癥、低血糖等。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病理性黃疸高未結(jié)合膽紅素（間接膽紅素）血癥高結(jié)合膽紅素（直接膽紅素）血癥混合性高結(jié)合膽紅素血癥分類第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天①黃疸出現(xiàn)早：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)②程度重：血清膽紅素值已達(dá)到相應(yīng)日齡及相應(yīng)危險(xiǎn)因素下的光療干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)；

或每日升高＞85umol/L(5mg/dl)

或每小時(shí)升高＞0.85umol/L(0.5mg/dl)③持續(xù)時(shí)間長：足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周④結(jié)合膽紅素＞34umol/L(2mg/dl)⑤黃疸退而復(fù)現(xiàn)其中具備任何一項(xiàng)即可診斷為病理性黃疸新生兒病理性黃疸的病因較多，常為多種病因同時(shí)存在病理性黃疸的特點(diǎn)第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因常見疾病膽紅素生成過多紅細(xì)胞增多癥母-胎或胎-胎間輸血、臍帶結(jié)扎延遲血管外溶血較大的頭顱血腫、顱內(nèi)出血、其他部位出血同族免疫性溶血新生兒母子血型不合溶血?。ˋBO、RH系統(tǒng)）紅細(xì)胞先天缺陷血紅蛋白病、紅細(xì)胞膜異常、紅細(xì)胞酶異常感染敗血癥、肺炎、臍炎腸肝循環(huán)增加先天性消化道畸形、饑餓和喂養(yǎng)延遲等肝臟攝取和（或）結(jié)合膽紅素功能低下缺氧新生兒窒息先天性疾病Gilbert綜合癥、Crigler-Najjar綜合癥藥物水楊酸鹽、維生素K3、吲哚美辛、磺胺等其他先天性甲狀腺功能低下、先天愚型膽汁排泄障礙感染新生兒肝炎綜合癥（乙肝病毒、CMV）先天代謝缺陷病α1抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受排泄膽紅素障礙先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥膽管阻塞先天性膽道閉鎖、先天性膽總管囊腫、膽汁粘稠綜合癥第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病理性黃疸常見疾病的診斷及鑒別診斷第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：黃疸出現(xiàn)早、進(jìn)展快（生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)黃疸并迅速升高）化驗(yàn)檢查：①有血型特點(diǎn)：母親O型,患兒為A或B型；母親Rh陰性（D抗原）.②血常規(guī)：紅細(xì)胞及血紅蛋白減低及網(wǎng)織紅細(xì)胞增多；③肝功正?；蛏?；④未結(jié)合膽紅素升高；⑤溶血試驗(yàn)臨床及查體表現(xiàn)：黃疸、水腫（低蛋白）、貧血、骨髓外造血、肝脾腫大甚至心力衰竭并發(fā)癥：膽紅素腦?。ㄉ?周內(nèi)）1.新生兒溶血病第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天溶血實(shí)驗(yàn)①改良Coombs試驗(yàn)：用“最適稀釋度”的抗人球蛋白血清與充分洗滌后的受檢紅細(xì)胞鹽水懸液混合，如有紅細(xì)胞凝聚為陽性，表明紅細(xì)胞已致敏，主要測定患兒紅細(xì)胞上結(jié)合的血型抗體，為確診試驗(yàn)。

②抗體釋放試驗(yàn)：通過加熱使患兒致敏紅細(xì)胞結(jié)合的來自母體的血型抗體釋放于釋放液中，將該釋放液與同型成人紅細(xì)胞混合發(fā)生凝結(jié)為陽性，為確診試驗(yàn)。③游離抗體試驗(yàn)：測定患兒血清中來自母體的血型抗體，用于估計(jì)是否繼續(xù)溶血和換血效果，但不是確診試驗(yàn)。第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：黃疸出現(xiàn)與感染相一致，有感染表現(xiàn)：如發(fā)熱或體溫不升、吃奶減少、反應(yīng)差、皮膚發(fā)花、咳嗽、口吐泡沫、臍窩分泌物、皮膚破潰等；

化驗(yàn)：感染指標(biāo)：血常規(guī)（白細(xì)胞增高或減低），CRP、PCT升高；大部分肝功正常，未結(jié)合膽紅素增高，血培養(yǎng)，胸片，臍分泌物培養(yǎng)控制炎癥后黃疸很快消失2.感染（新生兒敗血癥、肺炎、臍炎）第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)：黃疸于3-8天出現(xiàn)，1-3周達(dá)高峰，6-12周消退，停母乳3-5天，黃疸明顯減輕或消退。機(jī)理：尚不明確：腸肝循環(huán)增加學(xué)說①母乳成分：母乳中的β—葡萄糖醛酸苷酶進(jìn)入患兒腸內(nèi)，使腸肝循環(huán)增加；②腸道菌群；遺傳因素?；?yàn)：一般情況良好、肝功正常、未結(jié)合膽紅素增高停母乳喂養(yǎng)3~5天，黃疸明顯消退，可以確診。3.母乳性黃疸第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天4.新生兒肝炎綜合癥病因：宮內(nèi)、新生兒期感染：如嗜肝病毒（乙肝、丙肝）、TORCH（CMV）、EB病毒、細(xì)菌、梅毒等。表現(xiàn)：常起病緩慢而隱匿，表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退或加劇，或退而復(fù)現(xiàn)，伴有嘔吐、厭食、體重增長緩慢，出生時(shí)可有正常顏色大便，以后逐漸轉(zhuǎn)為淺黃色、灰白色或陶土色，尿色深黃，腹脹、肝臟、腫大、觸診光滑、邊緣稍鈍，脾臟增大不明顯，若不及時(shí)治療，可發(fā)展為肝硬化、腹水。輔助檢查：肝功異常、結(jié)合及未結(jié)合膽紅素均增高，以結(jié)合膽紅素升高為主；血清膽汁酸升高（膽汁淤積的敏感指標(biāo)）；細(xì)菌培養(yǎng)（血、尿）；血清特異性抗原、抗體測定；懷疑膽道畸形可行彩超、CT等檢查。第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天新生兒肝炎最常見的病原體為巨細(xì)胞病毒感染，臨床表現(xiàn)為黃疸、肝臟腫大、肝功異常，甚至出現(xiàn)膽汁淤積。分為先天性感染（神經(jīng)系統(tǒng)、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜、耳、肝脾、畸形）和獲得性感染（肺、肝）。病原體檢測：

1.病毒分離

2.CMV標(biāo)志物檢測:血、尿、組織或脫落細(xì)胞中檢出巨細(xì)胞病毒包涵體。（DNA雜交技術(shù)，PCR體外擴(kuò)增等。）

3.抗體測定：血清中測出IgM抗體（生后2周內(nèi)），或IgG滴度持續(xù)6個(gè)月以上。治療:更昔洛韋5mg/kg,每12小時(shí)一次，靜滴，療程6周。第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天新生兒紅細(xì)胞增多癥：①毛細(xì)血管血細(xì)胞比容Hct>0.68可確診；②對癥治療：低血糖、光療呼吸窘迫、補(bǔ)液、部分換血療法。血管外溶血：頭顱血腫、顱內(nèi)出血紅細(xì)胞酶缺陷、紅細(xì)胞形態(tài)異常、血紅蛋白病5.膽紅素生成過多疾病第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天Crigler-Najjar綜合癥（葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏）Gilbert綜合癥（肝細(xì)胞攝取功能障礙）Lucey-Driscoll綜合癥（孕激素抑制酶的活性）先天性甲低（肝臟清除膽紅素需要甲狀腺素）6.膽紅素代謝障礙﹙先天性遺傳性疾?。┑?2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天表現(xiàn)：出生時(shí)大多無異常表現(xiàn)，生理性黃疸并不一定很重，常表現(xiàn)為黃疸持續(xù)不退，并日漸加深，皮膚為暗綠色（呈陰黃），大便逐漸變淡變白。輔助檢查：肝功早期正常、結(jié)合膽紅素增高，晚期肝功異常，結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高。核素掃描(ECT)：可以協(xié)助診斷。治療：手術(shù)治療。凡淤膽超過12~13周，膽汁性肝硬化已很嚴(yán)重，治療效果不佳，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。7.先天性膽道閉鎖和膽總管囊腫第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天糖原累積病、半乳糖血癥、果糖不耐受、酪氨酸血癥等可有黃疸及肝細(xì)胞損害，但很少見。8.先天性代謝缺陷病第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肝功正常、未結(jié)合膽紅素增高：新生兒溶血病、母乳性黃疸、感染、頭顱血腫、胎糞排出延遲等；肝功正常、結(jié)合膽紅素增高：膽道閉鎖、膽汁粘稠綜合癥；肝功異常、結(jié)合膽紅素及未結(jié)合膽紅素均增高：新生兒肝炎、膽道閉鎖等；四、病理性黃疸的診斷思路第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天五、新生兒黃疸的治療第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天㈠、高未結(jié)合膽紅素血癥治療：光照療法（phototherapy）簡稱光療，是降低血清未結(jié)合膽紅素簡單而有效的方法。⑴原理：未結(jié)合膽紅素在光的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樗苄援悩?gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出，膽紅素能吸收光線，以波長450~460nm光線作用最強(qiáng)，藍(lán)光波長425~475nm，綠光波長510~530nm，兩者均有效。⑵指征：①一般患兒血清膽紅素＞205umol/L(12mg/dl)VLBW＞103umol/L(6mg/dl)ELBW＞85umol/L(5mg/dl)②確診為溶血病的患兒，一旦出現(xiàn)黃疸，即可光療。第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天⑶禁忌癥：

肝功異常,血清結(jié)合膽紅素＞68umol/L(4mg/dl)，光療使皮膚成青銅色。⑷副作用：①發(fā)熱：熒光燈的熱能所致②腹瀉：大便稀薄、呈綠色，原因是光療分解產(chǎn)物經(jīng)腸道排出時(shí)刺激腸壁引起。③皮疹：表現(xiàn)為斑點(diǎn)皮疹或淤點(diǎn)④核黃素缺乏：光療可分解體內(nèi)核黃素⑤低血鈣：機(jī)理尚不明確。第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天⑸注意事項(xiàng)：①注意藍(lán)光箱內(nèi)溫度、濕度，若患兒體溫超過38℃，可暫停光療。因丟失水分較多，注意補(bǔ)水。②光療時(shí)將患兒雙眼用黑色眼罩保護(hù)，以免損傷視網(wǎng)膜，將會(huì)陰及肛門用尿布遮蓋，以免損傷外生殖器。其余皮膚均裸露，持續(xù)照射時(shí)間以不超過3天為宜。③補(bǔ)充核黃素：口服5mg/次，日3次，停光療后，每日一次，再口服3天。④注意補(bǔ)充鈣劑。第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天藥物治療⑴白蛋白：1g/kg，以增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)接，減少膽紅素腦病的發(fā)生，也可輸血漿每次10~20ml/kg；⑵堿性液：酸性環(huán)境不利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié)；⑶肝酶誘導(dǎo)劑：常用苯巴比妥每日5mg/kg，分2~3次口服，也可加用尼可剎米每日100mg/kg，共4~5日，可增加UDPGT的生成；⑷靜脈用免疫球蛋白：用于新生兒溶血?。贵w釋放試驗(yàn)、游離抗體試驗(yàn)陽性）。1g/kg，于6~8小時(shí)靜脈輸入，可阻斷單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)Fc受體，抑制吞噬細(xì)胞破壞致敏紅細(xì)胞。

第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天換血療法(exchangetr