急性心力衰竭呼吸困難的評(píng)估和治療

關(guān)于急性心力衰竭呼吸困難的評(píng)估和治療2急性心力衰竭的分類急性左心衰竭（臨床多見(jiàn)）急性右心衰竭第2頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天3急性左心衰竭急性左心衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯下降，心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降，肺循環(huán)壓力突然升高，周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血，肺水腫并可伴有組織器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征。第3頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天4急性右心衰竭急性右心衰竭是指某些原因使右室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合癥。第4頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天5急性心力衰竭呼吸困難的評(píng)估呼吸困難的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：患者的自我感覺(jué)第5頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天6急性心力衰竭呼吸困難評(píng)估常用輔助檢查胸部x線檢查：可顯示肺淤血和肺水腫；超聲心動(dòng)圖：間接測(cè)量肺動(dòng)脈壓，左右心室充盈壓；動(dòng)脈血?dú)夥治觯簷z測(cè)動(dòng)脈氧分壓，二氧化碳分壓和氧飽和度以評(píng)價(jià)氧含量和肺通氣功能。床邊漂浮導(dǎo)管：可用來(lái)測(cè)定主要的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，如右心房壓力，肺動(dòng)脈壓力，PCWP.第6頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天7B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）心源性呼吸困難非心源性呼吸困難第7頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天檢測(cè)B型利鈉肽（BNP）或N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）有助于臨床醫(yī)師區(qū)分心源性及非心源性呼吸困難，并對(duì)急性心衰嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估。對(duì)于急性心衰的患者，如BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜400ng/L，急性心衰的可能性很小，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值約為90%，如BNP和NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以排除急性心衰。但仍需注意在有些非心源性疾病如腎衰竭，肝硬化也會(huì)增高，仍應(yīng)結(jié)合患者的癥狀，體格檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)綜合評(píng)估。第8頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天9急性心衰呼吸困難的治療目標(biāo)

短期：穩(wěn)定生命體征，避免心衰進(jìn)一步惡化，減輕患者呼吸困難癥狀；長(zhǎng)期：縮短重癥監(jiān)護(hù)室治療時(shí)間，減少住院時(shí)間，延長(zhǎng)再次住院間隔時(shí)間及死亡率的下降。第9頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天10急性心衰呼吸困難的治療一般處理藥物治療非藥物治療第10頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天11一般處理體位：靜息時(shí)有明顯呼吸困難的患者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷。四肢交換加壓吸氧：呼吸困難著盡早開(kāi)始，如鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧。對(duì)于肺水腫和低氧患者，要保證氣道通暢，如果無(wú)效可行氣管內(nèi)插管，對(duì)于肺水腫患者，短期心衰的患者應(yīng)嚴(yán)的正壓通氣是必須的可使靜脈回心血量減少。控制出入量：急性格控制飲水量和輸液量。保證每天出入量負(fù)平衡約500ml/d,嚴(yán)重肺水腫患者可負(fù)平衡約1000-2000ml/d,甚至達(dá)3000-5000ml/d，但應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)并注意有無(wú)低血容量，要結(jié)合中心靜脈壓的測(cè)定。第11頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天控制出入量：急性期控制飲水量和輸液量。保證每天出入量負(fù)平衡約500ml/d,嚴(yán)重肺水腫患者可負(fù)平衡約1000-2000ml/d,甚至達(dá)3000-5000ml/d，但應(yīng)注意復(fù)查電解質(zhì)并注意有無(wú)低血容量，要結(jié)合中心靜脈壓的測(cè)定。第12頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天13藥物治療鎮(zhèn)靜劑：?jiǎn)岱瓤纱龠M(jìn)內(nèi)源性組胺的釋放，擴(kuò)張靜脈并輕度擴(kuò)張外周動(dòng)脈，3.0mg緩慢靜脈注射，必要時(shí)可重復(fù)，可顯著改善急性心衰的呼吸困難癥狀，并可加強(qiáng)合并應(yīng)用無(wú)創(chuàng)通氣的效果。但在低血壓，休克，意識(shí)障礙，COPD禁用。支氣管解痙劑：如氨茶堿，二羥丙茶堿第13頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天利尿劑：適用于急性心衰伴肺淤血以及容量負(fù)荷過(guò)重者。應(yīng)首選袢利尿劑如呋塞米，布美他尼，呋塞米先靜脈注射20-40mg，然后靜脈滴注5-40mg/h.若袢利尿劑效果不佳，加用噻嗪類或醛固酮拮抗劑。我們必須看到袢利尿劑明顯降低腎灌注和腎小球?yàn)V過(guò)率，加重腎功能不全，還包括激活RAS和SNS，盡管有以上爭(zhēng)議但目前利尿劑仍是容量負(fù)荷過(guò)重的急性心衰的重要手段。避免過(guò)度利尿造成腎功能不全第14頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天硝酸酯類：不減少每搏輸出量和不增加心肌氧耗情況下減輕肺淤血。硝酸甘油起始劑量5-10ug/min，逐漸加量，最大劑量100-200ug/min，硝普鈉相似。第15頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天rhBNP(奈西立肽)屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體BNP完全相同。擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，降低前后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下增加心排血量，還可抑制RAS和SNS。第16頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天17藥物治療正性肌力藥：適用于血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張劑及利尿劑反應(yīng)不佳者洋地黃類:能增加心排血量和降低左心室充盈壓。毛花甘丙0.2-0.4mg緩慢靜脈推注多巴酚丁胺:降低交感神經(jīng)張力，導(dǎo)致血管阻力下降，降低肺動(dòng)脈壓及PCWP,短期應(yīng)用可緩解癥狀，100-250ug/min靜脈滴注，多巴胺使用方法類似，第17頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天磷酸二酯酶抑制劑：阻止環(huán)磷酸腺苷的降解而發(fā)揮正性肌力作用，以及擴(kuò)張血管作用，使用過(guò)程的副作用有心律失常和低血壓。米力農(nóng)，首劑25-50ug/kg緩慢靜脈注射，然后以0.25-0.5ug/(kgmin)靜脈滴注。第18頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天左西孟坦：一種鈣增敏劑，與肌鈣蛋白C結(jié)合，加強(qiáng)收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，增加心肌收縮力，但不增加細(xì)胞內(nèi)鈣濃度。還介導(dǎo)ATP敏感的鉀通道發(fā)揮血管舒張作用，增加心排血量，降低PCWP和肺血管阻力，緩解呼吸困難。注：對(duì)于SBP＞100mmHg并伴有肺淤血者，宜用呋塞米和血管擴(kuò)張劑。SBP85-100mmHg伴肺淤血者宜應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和正性肌力藥第19頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天松弛素：是人體自然存在的肽類，主要由卵巢黃體產(chǎn)生，是重要的妊娠相關(guān)激素，使心排血量和動(dòng)脈順應(yīng)性增高，全身血管張力下降，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎血流量增加。血管加壓素V2受體拮抗劑：可抑制血管加壓素對(duì)腎集合管的作用，增加游離水的排除，利尿作用取決于鈉水平，在低鈉時(shí)其作用增強(qiáng)。腺苷受體拮抗劑，心衰是腺苷增高，腺苷受體拮抗劑能夠減少近側(cè)腎小管鈉和水重吸收起到利尿作用，但不引起鉀的丟失。第20頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天21非藥物治療機(jī)械通氣主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）血液凈化治療第21頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天22機(jī)械通氣無(wú)創(chuàng)正壓通氣：包括持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）和雙相間歇?dú)獾勒龎和猓˙iPAP）兩種方式必要時(shí)氣管插管治療第22頁(yè),共25頁(yè)，2024年2月25日，星期天23主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）適用于心肌缺血伴頑固性肺水腫，有效改善心肌灌注，又降低心肌耗氧量和增加心排血量。第23頁(yè),共