腦梗死疾病查房-課件

腦梗死護(hù)理疾病查房

十病區(qū)腦梗死疾病查房-

患者男性，68歲，小學(xué)文化，農(nóng)民，已婚，育有1子2女。

基本資料

腦梗死疾病查房-

主訴

口角歪斜、雙下肢乏力10天。腦梗死疾病查房-

現(xiàn)病史

患者于10天前無(wú)明顯誘因下逐漸出現(xiàn)口角歪斜、雙下肢乏力加重，雙下肢不能站立，口齒含糊，飲水嗆咳，無(wú)明顯頭昏、頭痛，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)二便失禁，在家繼續(xù)服阿司匹林片、二甲雙胍片，上述癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，遂至我院就診入院。腦梗死疾病查房-入院時(shí)神志清，反應(yīng)遲鈍，言語(yǔ)不暢，呈非流利型，兩側(cè)瞳孔等大等圓直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，口角向左歪斜，伸舌偏右，頸軟，右側(cè)上下肢肌力4-級(jí)，左側(cè)上肢肌力4-級(jí)，下肢肌力3級(jí)，四肢肌張力增高，病理征雙側(cè)陽(yáng)性。跌到危險(xiǎn)因子評(píng)分>4分。吞咽功能障礙評(píng)估為：中度吞咽困難。T：36.5℃、P：80次/分、R；20次/分、BP160/95mmHg。

現(xiàn)病史腦梗死疾病查房-既往史患者原有“高血壓”病史10年，未規(guī)律服用降壓藥物及監(jiān)測(cè)血壓，血壓控制不詳。發(fā)現(xiàn)“糖尿病”

8年余，服用“二甲雙胍片”降糖治療，未監(jiān)測(cè)血糖。9年、5年前分別有“腦梗死”病史，遺留雙側(cè)肢體功能障礙，飲水嗆咳，言語(yǔ)欠流利。否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。腦梗死疾病查房-腦梗死高血壓病2型糖尿病診斷腦梗死疾病查房-功能性健康型態(tài)健康感知—健康管理型態(tài)：無(wú)飲酒、吸煙病史。無(wú)吸毒史?，F(xiàn)神志清楚。營(yíng)養(yǎng)—代謝型態(tài)：平時(shí)食欲佳，以米食為主，住院來(lái)胃納良好，飲水嗆咳。排泄型態(tài)：平時(shí)小便正常，大便五天一次。住院后大便秘結(jié)。腦梗死疾病查房-

功能性健康型態(tài)

活動(dòng)—運(yùn)動(dòng)型態(tài)：室內(nèi)輪椅活動(dòng)居多，能在攙扶下行走。睡眠—休息型態(tài)：患者一般晚上10點(diǎn)入睡，早上5:30起床，無(wú)午睡習(xí)慣。入院來(lái)能適應(yīng)環(huán)境，安心入睡。認(rèn)知—感知型態(tài)：患者聽(tīng)力，視力正常，無(wú)感知異常。目前對(duì)疾病稍有了解。自我感知—自我概念型態(tài)：目前自我感覺(jué)欠佳，肢體活動(dòng)障礙。腦梗死疾病查房-功能性健康型態(tài)角色—關(guān)系型態(tài)：口齒欠清，能作簡(jiǎn)單溝通家庭關(guān)系和睦，鄰里關(guān)系、病友關(guān)系良好。性—生殖型態(tài)：妻子體健，育1子2女。應(yīng)對(duì)—應(yīng)激耐受型態(tài)：遇較大問(wèn)題時(shí)多與子女商量，此次住院醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)壓力不重，尚可應(yīng)付。腦梗死疾病查房-客觀(guān)資料醫(yī)院頭顱CT（10-9-15）：右側(cè)頂葉腦梗死，左側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，老年性腦病。心電圖：竇性心律，T波改變。頸部血管B超：兩側(cè)頸動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成。生化：甘油三酯1.91mmol/L,總膽固醇4.55mmol/L。腦梗死疾病查房-主要的護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙：與腦梗塞引起偏癱有關(guān)語(yǔ)言溝通障礙：與大腦語(yǔ)言中樞功能受損有關(guān)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)便秘：與長(zhǎng)期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)有失用綜合征的危險(xiǎn)：與偏癱所致長(zhǎng)期臥床有關(guān)焦慮/抑郁：與腦部病變導(dǎo)致偏癱、失語(yǔ)或缺少社會(huì)支持等有關(guān)

腦梗死疾病查房-概述定義腦梗死又稱(chēng)缺血性卒中。是腦血液供應(yīng)障礙引起缺血、缺氧，導(dǎo)致局限性腦組織缺血性壞死或腦軟化。臨床可分為腦血栓形成、腔隙性梗死、腦栓塞。

腦梗死疾病查房-腦血栓形成與腦栓塞的區(qū)別

1、定義：腦血栓形成稱(chēng)為本地郎，指腦動(dòng)脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動(dòng)脈管腔狹窄，進(jìn)而因多種因素使局部血栓形成。腦栓塞又稱(chēng)泊來(lái)客，是各種栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈使血管腔急性閉塞引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。

2、發(fā)病年齡：腦血栓發(fā)病年齡多較大，多在55歲以上。而腦栓塞則多發(fā)生在20～40歲的中青年身上。

腦梗死疾病查房-

3、病史：腦血栓多有高血壓、動(dòng)脈硬化、短暫腦缺血發(fā)作及糖尿病等病史，而腦栓塞患者多有心臟病，特別是風(fēng)濕性心臟病、心房纖顫等病史。腦血栓形成之前，常有短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)，而腦栓塞則很少有短暫性腦缺血發(fā)作病史。

4、起病形式：腦血栓多為緩慢發(fā)病，常在安靜狀態(tài)下如睡眠中發(fā)病。而腦栓塞往往是在活動(dòng)中多見(jiàn)，特別是在用力或情緒激動(dòng)情況下突然發(fā)病。

5、癥狀表現(xiàn)：腦血栓多無(wú)頭痛、嘔吐等高顱壓癥狀，其偏癱、失語(yǔ)等癥狀逐漸加重。而腦栓塞可有頭痛、嘔吐及意識(shí)障礙等腦梗死疾病查房-

按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞有可分為：1.大梗塞：超過(guò)一個(gè)腦葉，5cm以上。2.中梗塞：小于一個(gè)腦葉，3.1～5cm。3.小梗塞：1.6～3cm。4.腔隙梗塞：1.5cm以下。5.多發(fā)性梗塞：多個(gè)中、小及腔隙梗塞。

腦梗死疾病查房-病理解剖缺血腦血管損害腦細(xì)胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害腦梗死疾病查房-

臨床的病理基礎(chǔ)缺血腦神經(jīng)細(xì)胞損害腦血管微循環(huán)損害水腫變性壞死血容量減少腦能量代謝障礙神經(jīng)傳遞系統(tǒng)代謝紊亂神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)機(jī)能障礙腦功能障礙的癥狀、體征腦梗死疾病查房-

前驅(qū)癥狀:可有頭暈、頭痛，部分病人發(fā)病前可有TIA發(fā)作。起病形式:起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或1～2天內(nèi)達(dá)到高峰。癥狀:常見(jiàn)有失語(yǔ)、偏癱、偏身感覺(jué)障礙、共濟(jì)失調(diào)等局灶性神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。

臨床表現(xiàn)腦梗死疾病查房-

為什么安靜時(shí)易發(fā)生腦梗死

在顱內(nèi)血管病變的基礎(chǔ)上，如動(dòng)脈內(nèi)膜損傷破裂或形成潰瘍，在睡眠、心律失常的情況下，出現(xiàn)血壓下降、血流緩慢，膽固醇易于沉積在內(nèi)膜下層，引起血管壁脂肪透明變性，血小板及纖維素等血液中有形成分黏附、聚集、沉著、形成血栓。栓子逐漸擴(kuò)大，使動(dòng)脈管腔變狹窄，最終引起動(dòng)脈完全閉塞。

.腦梗死疾病查房-失語(yǔ)癥的類(lèi)型

1、Broca失語(yǔ)：以往稱(chēng)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)或表達(dá)性失語(yǔ)，口語(yǔ)表達(dá)障礙為其突出的臨床特點(diǎn).典型非流利型口語(yǔ)、電報(bào)樣言語(yǔ)。2、Wernicke失語(yǔ)：流利型口語(yǔ)，口語(yǔ)理解嚴(yán)重障礙，語(yǔ)法完好，有新語(yǔ)、錯(cuò)語(yǔ)和詞語(yǔ)堆砌。如將“帽子”說(shuō)成“襪子”。3、傳導(dǎo)性失語(yǔ)：復(fù)述不能，理解和表達(dá)完好。如將“鉛筆”說(shuō)成“先北”。4、命名性失語(yǔ)：命名不能。5、完全性失語(yǔ)：所有語(yǔ)言功能明顯障礙。腦梗死疾病查房-臨床分型

1、可逆性缺血性神經(jīng)功能缺失：此型病人的癥狀和體征持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，但在1-3周完全恢復(fù)，不留任何后遺癥。2、完全型：起病6小時(shí)內(nèi)病情達(dá)高峰，為完全性偏癱，病情重，甚至出現(xiàn)昏迷，多見(jiàn)于腦栓塞。3、進(jìn)展型：癥狀逐漸進(jìn)展，階梯式加重，可持續(xù)6至數(shù)日。腦梗死疾病查房-治療一、急性期治療

調(diào)控血壓220/110mmhg

防治腦水腫早期溶栓治療(TPA、UK、SK)抗凝(速碧凝、肝素、華法令)降纖維蛋白元(東菱、蛇毒)抗血小板聚集治療活血化瘀(丹參等)清除自由基（依達(dá)拉奉）神經(jīng)保護(hù)外科治療（去骨瓣減壓術(shù)）血管內(nèi)介入治療

二、康復(fù)治療腦梗死疾病查房-一、嚴(yán)密觀(guān)察病情，及時(shí)搶救處理病情監(jiān)測(cè)：嚴(yán)密觀(guān)察患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、生命體征、肢體肌力及伴隨癥狀。準(zhǔn)備好急救用物，防治腦水腫保持呼吸道通暢腦梗死疾病查房-二、促進(jìn)功能恢復(fù)，防止并發(fā)癥

1.防止癱瘓肢體失用性綜合癥的危險(xiǎn)

注意肢體的功能位擺放（錄像），加強(qiáng)患肢被動(dòng)、主動(dòng)功能訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練，增強(qiáng)自我照顧的能力2.保證皮膚的完整性，防止壓瘡的發(fā)生3.保證患者的安全，防止墜床跌倒的發(fā)生4保證喂養(yǎng)合適，防止誤吸的危險(xiǎn)5.其它：腦梗死疾病查房-三、給予心理支持，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

由于起病急驟，癱瘓嚴(yán)重，病者常易產(chǎn)生精神憂(yōu)郁，故要安慰開(kāi)導(dǎo)關(guān)心患者，協(xié)助其調(diào)節(jié)情緒，保持樂(lè)觀(guān)向上的良好心態(tài)。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)耐心解釋病情的和預(yù)后，家屬要配合醫(yī)護(hù)人員悉心照顧病人，幫助病人建立疾病的信心。做好基礎(chǔ)護(hù)理，減輕不適，增加患者舒適感。腦梗死疾病查房-康復(fù)訓(xùn)練康復(fù)方面，可行針灸，做做理療。更主要的是，必須要在有人保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，每天堅(jiān)持手和足的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。如手練習(xí)握拳、伸指、屈指……訓(xùn)練手撿黃豆、抓撲克牌、端茶杯、擰毛巾、扣衣扣等，練習(xí)雙足長(zhǎng)時(shí)間站立。能站穩(wěn)以后，再練單腿站立，平地行走；平地能行走后，可加練上下樓梯。訓(xùn)練要循序漸進(jìn)，運(yùn)動(dòng)量可逐漸加大，但每次不宜過(guò)疲勞，如有胸悶、頭痛等則應(yīng)暫停?？祻?fù)鍛煉要持之以恒，堅(jiān)持訓(xùn)練，配合治療。腦梗死疾病查房-

用藥護(hù)理

使用抗凝劑的觀(guān)察①應(yīng)觀(guān)察病人是否有胃腸道反應(yīng)，如：惡心、嘔吐，便血情況；②注重觀(guān)察是否有皮膚出血情況，經(jīng)常觀(guān)察是否有皮下瘀斑瘀點(diǎn)；③注重觀(guān)察是否有過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、過(guò)敏性休克或哮喘。④長(zhǎng)期服用定期查腎功能；⑤年老體弱老年病，盡量避免腦梗死疾病查房-

用藥護(hù)理

使用擴(kuò)血管藥的觀(guān)察使用擴(kuò)血管藥尤其是尼莫地平等鈣通道阻滯時(shí)，因能產(chǎn)生明顯的擴(kuò)血管作用，松弛血管平滑肌，使腦血流量增加，可導(dǎo)致病人頭部脹痛、顏面部發(fā)紅、血壓降低等。應(yīng)檢測(cè)血壓變化、減慢輸液滴速（一般小于每分鐘30滴），指導(dǎo)病人和家屬不要隨意自行調(diào)節(jié)輸液速度，出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)護(hù)人員。腦梗死疾病查房-健康指導(dǎo)

1.疾病知識(shí)和康復(fù)指導(dǎo)2.合理飲食3.日常生活指導(dǎo)4.預(yù)防復(fù)發(fā)腦梗死疾病查房-預(yù)防1、腦梗塞的預(yù)防分為一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防、三級(jí)預(yù)防，一級(jí)預(yù)防是指病人沒(méi)有發(fā)病前就進(jìn)行預(yù)防，二級(jí)預(yù)防是指病人發(fā)病后防止復(fù)發(fā)，三級(jí)預(yù)防是防止腦梗塞并發(fā)癥，其中二級(jí)預(yù)防意義重大，我國(guó)腦梗塞5年復(fù)發(fā)率高達(dá)40%，是國(guó)際平均水平10%的3倍多，主要原因是對(duì)二級(jí)預(yù)防觀(guān)念的普及不夠，目前已經(jīng)得到國(guó)家有關(guān)部門(mén)的重視。腦梗死疾病查房-哪些人易患腦梗塞

1．有腦梗塞家族史的人；2．高血壓及某些低血壓病人；3．糖尿病病人；4．腦功脈硬化病病人；5．肥胖病人；6.多血質(zhì)人(指紅細(xì)胞增高、紅細(xì)胞比積增高的人)；7．高凝狀態(tài)及血脂增高的病人；8．低纖溶狀態(tài)(指自身溶解血栓的功能下降)；9．高粘血癥(指纖維蛋白原、血脂、紅細(xì)胞增高、高凝等原因造成的血液粘滯度增高的病人)；10．大量吸煙的人(每天10支以上，超過(guò)10年)；11．血栓前狀態(tài)(泛指曾有一過(guò)性腦缺血發(fā)作或心絞痛發(fā)作等)；12．高齡。

腦梗死疾病查房-以上易患人群中，有以下誘因常導(dǎo)致腦梗塞發(fā)?。杭竟?jié)變化，腦梗塞常年均可發(fā)病，但多在季節(jié)變化比較顯著的時(shí)期形成發(fā)病高峰，如：溫度、氣壓、濕度等變化較劇烈時(shí)，因此在一年中形成兩個(gè)小高峰，分別為秋冬和冬春交接情緒波動(dòng)時(shí)，如精神郁悶、長(zhǎng)期壓抑、精神激動(dòng)、過(guò)分緊張等生活習(xí)慣和環(huán)境改變時(shí)，如長(zhǎng)途跋涉或熬夜后長(zhǎng)期臥床或睡眠中長(zhǎng)時(shí)間禁水、禁食導(dǎo)致血液濃縮時(shí)

腦梗死疾病查房-

經(jīng)典飲水試驗(yàn)

試驗(yàn)條件：患者神志清楚，并能按照指令完成試驗(yàn)試驗(yàn)過(guò)程：患者端坐或床頭抬高≥45°，按習(xí)慣喝下30毫升溫開(kāi)水后觀(guān)察所需時(shí)間及嗆咳情況試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：A：一飲而盡，無(wú)嗆咳；B：2次以上喝完，無(wú)嗆咳；C：一飲而盡，有嗆咳；D：2次以上喝完，有嗆咳；E:嗆咳多次發(fā)生，不能將水喝完。（1）正常：A5