白血病治療及護(hù)理評估

白血病治療及護(hù)理評估白血病治療及護(hù)理評估第1頁教學(xué)目標(biāo)了解白血病病因及發(fā)病機制；熟悉急、慢性白血病分類、臨床表現(xiàn)、治療關(guān)鍵點、護(hù)理評定；掌握主要護(hù)理診療及護(hù)理辦法。白血病治療及護(hù)理評估第2頁一、概述1、白血病(leukemia)：一類起源于造血干細(xì)胞（包含骨髓系和淋巴系）惡性疾病。2、特點：造血組織正常造血功效被抑制，末成熟白血病細(xì)胞廣泛增生，浸潤、破壞全身各組織器官。白血病治療及護(hù)理評估第3頁

一、概述3、臨床特點：貧血、出血、發(fā)燒和白血病細(xì)胞浸潤（肝、脾、淋巴結(jié)腫大等）表現(xiàn)4、發(fā)病率：我國白血病發(fā)病率為2.76/10萬,急性白血病顯著多于慢性。白血病治療及護(hù)理評估第4頁

三、分類1．據(jù)白血病細(xì)胞成熟程度和自然病程分：

急性和慢性。2．依據(jù)主要受累細(xì)胞系列，急性白血病：急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病慢性白血?。郝粤＜?xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病白血病治療及護(hù)理評估第5頁三、分類急性非淋巴細(xì)胞白血病FAB分類法：M0~M7，M0

急性髓細(xì)胞性白血病微分化型M1

急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2急性粒細(xì)胞白血病個別分化型M3

急性早幼粒細(xì)胞白血病M4

急性粒-單核細(xì)胞白血病M5

急性單核細(xì)胞白血病M6

急性紅白血病M7

急性巨核細(xì)胞白血病。白血病治療及護(hù)理評估第6頁四、病因及發(fā)病機制病毒：已證實C型RNA腫瘤病毒與人類白血病相關(guān)人類T淋巴細(xì)胞病毒-Ⅰ可引發(fā)成人T細(xì)胞白血病射線：射線引發(fā)染色體斷裂、重組，致基因突變；化學(xué)原因：各種化學(xué)物質(zhì)及藥品可誘發(fā)白血病遺傳原因：一些遺傳性疾病患者白血病發(fā)病率較正常人群高白血病治療及護(hù)理評估第7頁

免疫功效缺點已形成瘤細(xì)胞株不停增殖上述原因遺傳基因突變白血病細(xì)胞株形成白血病治療及護(hù)理評估第8頁五、急性白血病(acuteleukemia).臨床表現(xiàn):貧血、出血、發(fā)燒和感染、各器官浸潤。

白血病治療及護(hù)理評估第9頁（一）急性白血病-臨床表現(xiàn)1、發(fā)燒：常見癥狀，程度不等，熱型不定。2、出血：任何部位，顱內(nèi)出血常為致死原因。3.貧血：多首發(fā)

,進(jìn)行性加重。4、器官和組織浸潤(1)肝、脾、淋巴結(jié)腫大：輕、中度大，肝脾表面光滑，偶輕度觸痛；淋巴結(jié)無壓痛，急淋多見。白血病治療及護(hù)理評估第10頁（一）急性白血病-臨床表現(xiàn)(2)骨、關(guān)節(jié)：胸骨下端局部壓痛，骨痛和四肢關(guān)節(jié)疼痛，兒童多見。(3)皮膚及粘膜：牙齦增生、腫脹,皮膚出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑等。(4)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NS-L）：頭痛、頭暈、甚至昏迷，但不發(fā)燒。

(5)其它部位：眼、睪丸白血病治療及護(hù)理評估第11頁（二）試驗室及其它檢驗1、血象：①白細(xì)胞：多增高（原始和早幼細(xì)胞）在（20～50)X109／L

、正常或降低（無原始細(xì)胞）②RBC、Hb：降低，正細(xì)胞正色素性貧血，成熟紅細(xì)胞正常。③血小板：早期輕度少，晚期顯著少。白血病治療及護(hù)理評估第12頁（二）試驗室及其它檢驗2.骨髓象:確診白血病及其類型主要依據(jù)。增生活躍或顯著活躍，有核細(xì)胞顯著增生,主要是白血病原始細(xì)胞，多＞30％，正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞降低。白血病治療及護(hù)理評估第13頁（二）試驗室及其它檢驗3.細(xì)胞化學(xué)染色:組織化學(xué)染色區(qū)分白血病(急淋、急粒及急單白血病)原始細(xì)胞4.免疫學(xué)檢驗:區(qū)分急淋與急非淋白血病及T細(xì)胞與B細(xì)胞白血病5.其它:CNS-L時,腦脊液壓力增高,白細(xì)胞計數(shù)增多,蛋白質(zhì)增多,葡萄糖定量降低;涂片可找到白血病細(xì)胞。白血病治療及護(hù)理評估第14頁急性粒細(xì)胞性白血病白血病治療及護(hù)理評估第15頁急性早幼粒細(xì)胞性白血病白血病治療及護(hù)理評估第16頁急性單核細(xì)胞性白血病白血病治療及護(hù)理評估第17頁（三）診療關(guān)鍵點1、臨床表現(xiàn)：出血、發(fā)燒、貧血、骨痛等2、試驗室及其它檢驗：血象：白細(xì)胞計數(shù)增多骨髓象：骨髓增生活躍主要為原始和幼稚細(xì)胞等化驗檢驗白血病治療及護(hù)理評估第18頁（四）治療關(guān)鍵點治療標(biāo)準(zhǔn)：加強支持治療，恰當(dāng)選擇化療和骨髓移植，防治髓外白血病及其它并發(fā)癥，提升緩解率，延長生存期，爭取治愈。

1.支持治療；2、化學(xué)藥品治療；3、中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治；4、骨髓或造血干細(xì)胞移植。白血病治療及護(hù)理評估第19頁（四）治療關(guān)鍵點1、支持治療防治感染:加強消毒隔離，選取有效抗生素；(2)糾正貧血：最有效方法，嚴(yán)重貧血可輸注濃縮紅細(xì)胞或全血。(3)控制出血：血小板過低者輸注濃縮血小板懸液是最有效方法。(4)預(yù)防尿酸性腎病：多飲水、堿化尿液等；白血病治療及護(hù)理評估第20頁（四）治療關(guān)鍵點

2、化學(xué)藥品治療（化療）：當(dāng)前治療主要辦法。

化療標(biāo)準(zhǔn)：早期、聯(lián)合、充分、間歇；

化療過程：誘導(dǎo)緩解和鞏固強化。

誘導(dǎo)緩解：從化療開始到完全緩解階段?；熌繕?biāo)是到達(dá)完全緩解并延長生存期。鞏固強化：目標(biāo)是毀滅體內(nèi)殘余白血病細(xì)胞，預(yù)防復(fù)發(fā)。延長緩解期和無病生存期白血病治療及護(hù)理評估第21頁（四）治療關(guān)鍵點（1）誘導(dǎo)緩解：方案據(jù)血象、骨髓象、身體情況、年紀(jì)、對藥品反應(yīng)和毒性反應(yīng)選擇。兒童急淋：首選VP（長春新堿加潑尼松）；成人急淋：首選VLDP（長春新堿加柔紅霉素、潑尼松和門冬酰胺酶）。急非淋：首選DA（柔紅霉素和阿糖胞苷）

白血病治療及護(hù)理評估第22頁（四）治療關(guān)鍵點（2）鞏固強化：誘導(dǎo)緩解后體內(nèi)仍有白血病細(xì)胞108-109，應(yīng)實施鞏固強化階段4-6個療程后進(jìn)入維持階段。

急淋：誘導(dǎo)緩解2~4療程后強化治療1次/月,總療程3~4年,間歇期（巰嘌呤和甲氨蝶呤交替口服急非淋：誘導(dǎo)緩解后鞏固4~6療程,或用中劑量阿糖胞苷為主強化治療，1次/月,1~2年白血病治療及護(hù)理評估第23頁（四）治療關(guān)鍵點3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病防治:緩解后鞘內(nèi)注射甲氨蝶嶺l0mg+地塞米松5mg,2次/周,共3周，同時作頭顱和脊髓放射治療。4.骨髓或外周血干細(xì)胞移植：第一次完全緩解時進(jìn)行（除兒童急淋，小于50歲）。白血病治療及護(hù)理評估第24頁六、慢性白血病（一）概述：分類：按細(xì)胞類型分三型慢性粒細(xì)胞白血病慢性淋巴細(xì)胞白血病慢性單核細(xì)胞白血病我國以慢性粒細(xì)胞白血病多見。白血病治療及護(hù)理評估第25頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病1、特點：1）起源于多能干細(xì)胞。2）粒細(xì)胞顯著增多且不成熟,脾大顯著,病程較遲緩,大多因急變死亡，中年最多見。白血病治療及護(hù)理評估第26頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病2、臨床表現(xiàn)：分慢性期、加速期和急變期。1）慢性期：起病遲緩癥狀：早期無自覺癥狀,進(jìn)行性消瘦、乏力及蒼白，多汗或盜汗等表現(xiàn)。體征：脾大：最突出,質(zhì)地堅實、平滑,無壓痛。肝：中度大；淺表淋巴結(jié)：多正常，慢淋淋巴結(jié)腫大突出。胸骨壓痛：中下段，主要體征。慢性期可連續(xù)1~4年。白血病治療及護(hù)理評估第27頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病3、臨床表現(xiàn)2）加速和急變期：4年內(nèi)70%進(jìn)入加速期。原因不明高熱、虛弱、體重下降,脾快速腫大,骨、關(guān)節(jié)痛以及逐步出現(xiàn)貧血、出血。急變期同急性白血病類似。白血病治療及護(hù)理評估第28頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病4、試驗室及其它檢驗1）血象：白細(xì)胞：增高＞20X109／L，中性粒細(xì)胞顯著增多,見各階段粒細(xì)胞,以中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞為主。原始細(xì)胞不＜10%，嗜酸、嗜堿性粒細(xì)胞增多。紅細(xì)胞、血小板：早期計數(shù)正常；晚期可降低。白血病治療及護(hù)理評估第29頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病4、試驗室及其它檢驗2）骨髓象:增生顯著或極度活躍。以粒細(xì)胞為主，紅系細(xì)胞相對降低，粒紅百分比可增至10~50:1,其中中性中幼、晚幼和桿狀核細(xì)胞顯著增多。3）染色體：90%以上慢粒病人血細(xì)胞中出現(xiàn)Ph’染色體。白血病治療及護(hù)理評估第30頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病5、診療關(guān)鍵點：表現(xiàn)：貧血和脾顯著增大試驗室檢驗：血象和骨髓象，,Ph‘染色體陽性白血病治療及護(hù)理評估第31頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病6、治療關(guān)鍵點（1）化療：首選羥基脲，慢淋首選苯丁酸氮芥。1）白消安

(馬利蘭)：最常見,緩解率95%以上 2）羥基脲：起效快，毒副作用小，生存期比白消胺(馬利蘭)長且急變率低。3）靛玉紅：有效率87.5%4）小劑量Ara-C：控制病情,可使Ph‘染色體陽性細(xì)胞降低或轉(zhuǎn)陰白血病治療及護(hù)理評估第32頁（二）慢性粒細(xì)胞白血病6、治療關(guān)鍵點（2）骨髓移植：異基因骨髓移植需在緩解后盡早進(jìn)行,以45歲以下為宜。移植成功者普通可取得長久生存或治愈。（3）慢粒白血病急變：同急性白血病化療，但治療效果差。白血病治療及護(hù)理評估第33頁（三）護(hù)理評定1）病史評定：現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、2）身體評定：全身情況、皮膚、粘膜皮膚、心、肺及肝、脾、淋巴結(jié)、骨壓痛等3）試驗室及其它檢驗評定：血象、骨髓象白血病治療及護(hù)理評估第34頁（四）常見護(hù)理診療1）活動無耐力

與大量、長久化療，白血病引發(fā)代謝增高及貧血相關(guān)。2）有損傷危險：出血

與血小板降低、白血病細(xì)胞浸潤相關(guān)。3）有感染危險

與正常粒細(xì)胞降低、化療相關(guān)。4）潛在并發(fā)癥

化療藥品副作用。5）預(yù)感性悲傷

與患急性白血病相關(guān)。白血病治療及護(hù)理評估第35頁（五）護(hù)理辦法（1）基礎(chǔ)護(hù)理1）休息：自測脈搏大于100次/分,停頓活動2）飲食：高蛋白、高維生素、高熱量、清淡易消化食物、禁食過硬、粗糙食物，補充造血原料。3）環(huán)境：消毒、隔離、防止加重或誘發(fā)白血病原因。4）病情觀察：白血病治療及護(hù)理評估第36頁（五）護(hù)理辦法（2）癥狀體征護(hù)理—出血1）鼻出血：2）牙齦：3）消化道：4）顱內(nèi)出血：白血病治療及護(hù)理評估第37頁（五）護(hù)理辦法（2）癥狀體征護(hù)理—貧血

合理休息，補充分夠營養(yǎng)，有心悸氣促患者可給予氧氣吸入，做好輸血護(hù)理。（2）癥狀體征護(hù)理—發(fā)燒1）補充營養(yǎng)及液體2）降溫：物理降溫（禁用酒精擦?。⑺幤方禍匕籽≈委熂白o(hù)理評估第38頁（五）護(hù)理辦法（2）癥狀體征護(hù)理—感染1）保持環(huán)境清潔，定時空氣消毒。防止交叉感染。2）保護(hù)性隔離：白細(xì)胞低下，有條件者入無菌潔凈層流室；3）口腔、皮膚粘膜清潔、肛周及會陰部高錳酸鉀清洗。白血病治療及護(hù)理評估第39頁（五）護(hù)理辦法（3）用藥護(hù)理-化療藥品

局部反應(yīng)：靜脈炎

骨髓抑制：化療中必須定時查血象

消化道：用藥后1-3h惡心、嘔吐，癥狀連續(xù)數(shù)h到24h不等。治療前1-2h給予止吐藥品。肝腎功效損害脫發(fā)白血病治療及護(hù)理評估第40頁（五）護(hù)理辦法羥基脲：WBC降到20×109/L時劑量減半,降至10×109/L時改用0.5~1g/d維持治療。白消安(馬利蘭)

：白細(xì)胞降至20×109/L時改為2mg/1~3d,降至(10~15)×109/L時應(yīng)停藥觀察。用藥2~3周后外周血白細(xì)胞才開始降低,停藥后白細(xì)胞降低可連續(xù)2~4周。 白血病治療及護(hù)理評估第41頁（五）護(hù)理辦法

輸血或成份輸血護(hù)理：全血或濃縮紅細(xì)胞，但應(yīng)控制輸血速度少于1ml/kg/h,預(yù)防心臟負(fù)荷過重；白血病治療及護(hù)理評估第42頁4、心理護(hù)理：1）評定病人不一樣時期心理反應(yīng)2）幫助病人認(rèn)識不良心理狀態(tài)對身體康復(fù)不利3）指導(dǎo)病人和家庭組員正確對待疾?。ǘ┞粤＜?xì)胞白血病-護(hù)理辦法白血病治療及護(hù)理評估第43頁（五）護(hù)理辦法5、保健指導(dǎo):1）心理指導(dǎo)：樹立信心。家眷應(yīng)為白血病病人創(chuàng)造一個安全、平靜、舒適和愉悅寬松環(huán)境,說明堅持每個月鞏固強化治療主要性2）活動與飲食指導(dǎo)：緩解期應(yīng)保持良好生活方式（活動與休息）。飲食應(yīng)富含營養(yǎng),清淡、少剌激、防止辛辣食物。白血病治療及護(hù)理評估第44頁（五）護(hù)理辦法保健指導(dǎo)3.預(yù)防感染和出血指導(dǎo)：避免受涼,學(xué)會自測體溫,防止創(chuàng)傷等。定時復(fù)查血象,4.用藥指導(dǎo)：按醫(yī)囑用藥,不要使用對骨髓造血系統(tǒng)有損害藥品和含苯染發(fā)劑等。5.長久接觸放射性核素或苯類化學(xué)物質(zhì)工作人員,必須嚴(yán)格恪守勞動保護(hù)制度。白血病治療及護(hù)理評估第45頁預(yù)后急性白血病未經(jīng)治療者平均生存期僅3個月左右。多年來,白血病治療進(jìn)展快,包含化療、主動支持療法、骨髓移植,使療效大大提升,病人生