兒科超高熱的診斷及處理

兒科超高熱的診斷及處理兒科超高熱的診斷及處理第1頁

發(fā)燒是兒科常見病，多發(fā)病，可能是因?yàn)閮嚎漆t(yī)生對發(fā)燒、甚至高熱病人看得太多了，以至于對兒科超高熱（Hyperpyrexia）也不引發(fā)應(yīng)有重視，其實(shí)兒科超高熱是兒科急危重情況之一。是需要臨床醫(yī)生及時(shí)、主動(dòng)地?fù)尵?，不然?jīng)常會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果，兒科超高熱的診斷及處理第2頁

對機(jī)體危害不論何種原因引發(fā)超高熱，對機(jī)體細(xì)胞膜和細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)都有直接損害作用。體溫高于41．1℃時(shí)線粒體氧化磷酸化及能量代謝發(fā)生障礙，體溫42～43℃連續(xù)數(shù)分鐘以上均可引發(fā)全身各種細(xì)胞不可逆損壞，腦、肝、心、腎改變最為突出，如連續(xù)2h以上不易恢復(fù)，如不死亡者，也可能發(fā)生言語意識(shí)障礙等后遺癥。甚至在昏迷后幾小時(shí)內(nèi)造成死亡。兒科超高熱的診斷及處理第3頁

據(jù)文件報(bào)道，兒童超高熱病死率為10%至29%，而且隨體溫增加，病死率會(huì)顯著增加，如體溫達(dá)42℃至44℃，則死亡率可達(dá)60%至70%，即使搶救成功，病人存活，但往往會(huì)引發(fā)不可逆腦部損害，而引發(fā)嚴(yán)重后遺癥，給病人、家庭及社會(huì)帶來巨大損失。所以，我今天來講兒童超高熱診療處理，目標(biāo)就是要引發(fā)咱們廣大兒科醫(yī)生及護(hù)士對兒科超高熱重視。兒科超高熱的診斷及處理第4頁先介紹四例超高熱病例兒科超高熱的診斷及處理第5頁

例1：患兒為4個(gè)月男孩，因患“先天性巨結(jié)腸”術(shù)后三月，再次手術(shù)而入院，因?yàn)榛純喝朐簳r(shí)有“上呼吸道感染”及“營養(yǎng)不良”而在入院后給予抗炎止咳及加強(qiáng)支持療法等治療。并于入院后第二十五天再次手術(shù)（關(guān)瘺），麻醉、手術(shù)均十分順利，兒科超高熱的診斷及處理第6頁

術(shù)后三小時(shí)起出現(xiàn)發(fā)燒，當(dāng)初測體溫38.3℃，并逐步升高，至術(shù)后12小時(shí)，體溫達(dá)41.5℃，患兒反應(yīng)差，面色蒼白，呼吸急促，呻吟，但無顯著抽搐，兩肺無干濕性羅音，心率210次/分，心音中等強(qiáng)度，心律齊，可聞及腸鳴音，前囟平軟，NS（—），血壓93/59mmHg，SPO2100%,馬上給予背部冰袋、酒精擦浴，復(fù)方冬眠靈、地塞米松及補(bǔ)液等處理，兒科超高熱的診斷及處理第7頁

但患兒體溫下降不理想，發(fā)生超高熱后一小時(shí)體溫仍為41.1℃，再次給予復(fù)冬，頭部冰枕，腹股溝部位冰袋及酒精擦浴各一次，及補(bǔ)液等，但患兒體溫下降仍不理想，超高熱后二小時(shí)體溫達(dá)40.9℃，請注意：超高熱二小時(shí)可引發(fā)腦部不可逆損害，后經(jīng)處理體溫稍有下降，但仍連續(xù)高熱，體溫維持在40℃左右，并在術(shù)后20小時(shí)出現(xiàn)血壓下降，皮膚花紋，呼吸不規(guī)則，點(diǎn)頭樣呼吸，雖馬上氣管插管，上呼吸機(jī)，抗休克等處理，終因搶救無效而于術(shù)后第二天死亡。兒科超高熱的診斷及處理第8頁

例2：患兒系2歲男孩，因“發(fā)燒二天伴輕咳“而就診，當(dāng)初測體溫41.2℃，患兒有寒戰(zhàn)，但無嘔吐、腹瀉，查體神清、精神萎，熱性面容，反應(yīng)尚可，咽充血，扁桃體Ⅱ°腫大充血，無膿性分泌物，心肺聽診（—），腹軟，余（—），頸軟，NS（—），試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血常規(guī)白細(xì)胞9.0×109/L,中性細(xì)胞0.55，淋巴細(xì)胞0.45，血色素129/L，血小板156×109/L，C反應(yīng)蛋白38mg/L，當(dāng)初診療“上感”而給予抗炎補(bǔ)液，退熱等處理，兒科超高熱的診斷及處理第9頁

但患兒體溫下降不顯著，并在輸液中出現(xiàn)“雙眼上翻凝視”，口唇紫，呼之不應(yīng)，但無顯著四肢強(qiáng)直性抽動(dòng)，連續(xù)2~3分鐘，注意：這已是超高熱危象，但仍未引發(fā)醫(yī)生重視（也可能是醫(yī)生不認(rèn)識(shí)），后復(fù)測體溫為41.6℃，馬上移交搶救室再次給予復(fù)方氨基比林退熱及10%水合氯醛灌腸止痙處理，后馬上收住院，患兒入院后給予抗病毒、補(bǔ)液、抗炎脫水等治療，患兒雖體溫下降，但病情急轉(zhuǎn)而下，于入院后八小時(shí)再次抽搐、神志不清，昏迷，雖經(jīng)主動(dòng)搶救，終因病情危重而搶救無效死亡。兒科超高熱的診斷及處理第10頁例3：男，11歲，因“發(fā)燒1天伴頭痛、神志不清1小時(shí)”入院，患兒于當(dāng)日凌晨1點(diǎn)出現(xiàn)發(fā)燒，初T：38度左右，有頭痛，但無畏寒、寒顫，不咳，無嘔吐，腹瀉，曾去當(dāng)?shù)匦^(qū)醫(yī)療站診治，經(jīng)“頭孢拉定、利巴韋林和地塞米松”等治療，患兒病情無好轉(zhuǎn)，仍發(fā)燒，頭痛，精神萎，納呆，至當(dāng)日下午出現(xiàn)高熱不退，即去另一家醫(yī)院（中醫(yī)院）就診，測體溫，T達(dá)42度，兒科超高熱的診斷及處理第11頁

并有嘔吐一次，很快出現(xiàn)雙眼上翻、凝視，四肢抽動(dòng)，神志含糊，口唇青紫，躁動(dòng)，時(shí)而胡言亂語，定向力喪失（表現(xiàn)為不認(rèn)識(shí)父母親），注意：這已是超高熱危象馬上予“水合氯醛，安定止痙，脫水，降溫及琥珀氫考”等，處理后轉(zhuǎn)入我院，入院時(shí)神志朦朧，P151次/分，R37次/分，BP99/41mmHg，T:39.7度，被動(dòng)體位，面色發(fā)灰，呼吸淺表，急促，咽紅，心肺(一)，腹平軟，肝臟不大，兒科超高熱的診斷及處理第12頁

未及包塊，頸強(qiáng)直，四肢肌張力高，布氏征(+)，巴氏征(一)，克氏征(一)，血WBC：7.7x，N：0.46，L：0.47，HS：125/L，PLT：177x，CRP＜1，入院后馬上做腰穿，腦脊液清，壓力高，CSF常規(guī)正常，CSF生化正常，入院后即給予脫水，降溫，激素及機(jī)械通氣治療，兒科超高熱的診斷及處理第13頁

但患兒于入院后2小時(shí)出現(xiàn)雙眼瞳孔不等大，深昏迷，血壓極不穩(wěn)定，呼吸不好，出血，凝血功效障礙，血色素進(jìn)行性下降，入院后第2天，血色素進(jìn)行性下降至96/L→75/L→67/L，肝功效異常，血小板進(jìn)行性下降177→21x，最終因出多臟器功效衰竭而死亡。兒科超高熱的診斷及處理第14頁例4：患兒系3歲男孩，因“發(fā)燒伴嘔吐腹瀉一天”就診，當(dāng)初患兒無咳嗽、無驚厥，查體：神清，精神尚好，無皮疹，淺表淋巴結(jié)無腫大，咽紅，心肺聽診（—），腹平軟，肝脾肋下未觸及，頸軟，NS（—），試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血WBC8.34*109/L，N0.83，L0.1，Hb112/L，血CRP7mg/L，考慮“上呼吸道感染（胃腸型）”，給予“二葉芬”抗炎治療及補(bǔ)液止瀉等處理，兒科超高熱的診斷及處理第15頁

患兒病情未緩解，并于當(dāng)日晚上出現(xiàn)煩躁不安，高熱不退，但無嘔吐、無抽搐，于晚上十點(diǎn)左右再次就診。PE：T：41℃，R：40次/分，P：150次/分，熱性病容，神清，精神萎，咽紅，心肺（—），腹平軟，肝脾不大，NS（—），考慮“上感，超高熱”，馬上給予安乃近0.12肌注，琥氫70mg靜滴及補(bǔ)液等處理，半小時(shí)后患兒出汗，體溫下降至38.9℃左右，兒科超高熱的診斷及處理第16頁

二小時(shí)后患兒體溫降至38℃（肛表），因家眷拒絕住院和留觀而回家，第二天患兒體溫未再次上升，二天后復(fù)診，病情顯著好轉(zhuǎn)，體溫正常。兒科超高熱的診斷及處理第17頁兒科超高熱患病率兒科超高熱的診斷及處理第18頁患病率：我國未見報(bào)。國外有報(bào)道，兒科超高熱患病率從0.02‰~0.4‰，有一組數(shù)據(jù)：130828例病人中發(fā)覺超高熱患者103例，患病率為0.7‰，另外有報(bào)道，由麻醉藥引發(fā)惡性高熱發(fā)病率0.06‰~0.02‰，而且這種惡性高熱，事先無法預(yù)見。McCarthg報(bào)道2l萬例小兒急診中發(fā)覺超高熱100例占0.448‰。兒科超高熱的診斷及處理第19頁兒科超高熱病因兒科超高熱的診斷及處理第20頁1、細(xì)菌感染2、病毒感染3、麻醉藥引發(fā)惡性高熱4、中毒（藥品中毒）5、中暑6、變態(tài)反應(yīng)7、手術(shù)創(chuàng)傷兒科超高熱的診斷及處理第21頁

引發(fā)超高熱原因頗為復(fù)雜，至今仍不十分清楚，但嚴(yán)重感染可能是超高熱常見原因。其次是體溫調(diào)整功效衰竭等也可能是主要原因，還有個(gè)別由麻醉藥或肌松藥引發(fā)惡性高熱，可能與遺傳相關(guān)，其遺傳因子位于19號(hào)染色體長臂上。兒科超高熱的診斷及處理第22頁Barbara.W.Trautner等報(bào)道，在2年中在急診就診共有130828，發(fā)覺超高熱103例，其中無陽性培養(yǎng)結(jié)果超高熱60例（占58.3%），病毒感染21例（占20.4%），細(xì)菌感染19例（占18.4%），SLE1例（占1%），死亡1例。兒科超高熱的診斷及處理第23頁StudiesCompletedfor103SubjectswithHyperpyrexiaStudyCompletedFrequency(N=103),n(%)PositiveFrequencyn(%)BacteriaBlood100(97.1)11(11.0)Urine80(77.7)8(10.0)CSF14(13.6)0(0.0)Stool13(12.6)1(7.7)ViralcultureNasophayngeal96(93.2)17(17.7)Stool20(19.4)4(20.0)RapidvitaltestsRSV20(19.4)3(15.0)influenza17(16.5)2(11.8)CXR52(50.5)18(34.6)兒科超高熱的診斷及處理第24頁FinalDiagnosesfor103SubjectsWithHyperpyrexiaDiagnosisFrequency(N=103),n(%)95%ClFebrileillnesswithoutpositivecultures60(58.3)48.8-67.8Viralillnesswithpositiveculture21(20.4)12.6-28.2Bacterialillnesswithpositiveculture19(18.4)10.9-25.9PositiveviralandBacterialcultures1(1.0)0.0-2.9Neuroleoticmalignantsyndome1(1.0)0.0-2.9Systemiclupuserythematosus1(1.0)0.0-2.9兒科超高熱的診斷及處理第25頁早期有呼吸道或消化道癥狀并有發(fā)燒，如有超高熱危象則可有抽搐、昏迷、休克等表現(xiàn)兒科超高熱的診斷及處理第26頁麻醉藥引發(fā)惡性高熱發(fā)病表現(xiàn)：SingsofearlyandlatemalignanthyperthermiaonsetEarlysingsLatesignsArrhythmiasAcuterenalfailureCyanosisCardiacarrestFasciculations(isolatedfinemuscletwiching)andrigidityDisseminatedintravascularcoagulation(DIC)FluctuatingbloodpressureElevatedcreationphosphokinaseIncreaseinendtidalcarbondioxideHypercalcaemiaSweatingHyperkalaemiaTachycardiaMetabolicandrespiratoryacidosisTachypnoeaMyoglobinuriaPyrexia(AdaptedfromHetrick1998,McNeil)兒科超高熱的診斷及處理第27頁早期表現(xiàn)晚期表現(xiàn)1、心律失常1、急性腎衰2、紫紺2、心臟停搏3、肌內(nèi)自發(fā)性收縮，肌內(nèi)強(qiáng)直3、DIC4、血壓波動(dòng)4、肌酸磷激酶上升5、CO2↑5、高鈣血癥6、出汗6、高鉀血癥7、心動(dòng)過速7、代酸呼吸8、呼吸急促8、肌紅蛋白尿9、發(fā)燒兒科超高熱的診斷及處理第28頁兒科超高熱診療兒科超高熱的診斷及處理第29頁我國《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》診療超高熱體溫T≥41℃，可診療為超高熱；國外文件報(bào)道T≥106℉（41.1℃），可診療為超高熱。兒科超高熱的診斷及處理第30頁兒科超高熱治療兒科超高熱的診斷及處理第31頁

超高熱可發(fā)生突然死亡，就要求確立診療之后，采取主動(dòng)有效、快速準(zhǔn)確治療辦法。首先能否將患者體溫降至38.5℃是關(guān)系到治療成敗關(guān)鍵問題。兒科超高熱的診斷及處理第32頁物理降溫：

(1)酒精擦?。河?0％～50％酒精重復(fù)擦拭大動(dòng)脈經(jīng)過處。促進(jìn)周身皮膚血管擴(kuò)張加速散熱。

(2)冰敷：用冰水袋置頸部兩側(cè)，兩腋下及腹股溝等大血管行經(jīng)部位。但要交叉間歇進(jìn)行并按摩局部以防凍傷。用冰帽、冰枕能減輕腦水腫，減慢或阻止腦細(xì)胞損害及控制腦細(xì)胞損害而產(chǎn)生反應(yīng)性高熱。兒科超高熱的診斷及處理第33頁 (3)浸?。簩Τ邿岚橛兴闹世湔?，可用溫水浴或用40～45℃溫酒精浴。

(4)冰鹽水灌洗胃，4℃生理鹽水250mL注入胃內(nèi)，5min后抽出，重復(fù)進(jìn)行。有學(xué)者證實(shí)注完500至1000mI可使體溫下降0.5℃。兒科超高熱的診斷及處理第34頁 (5)冰水灌腸：冰水加食鹽配成1％溶液灌腸，保留l0～20min排出，重復(fù)進(jìn)行。

(6)冰化輸液：用4℃5％葡萄糖生理鹽水注射液靜滴或用4℃冷甘露醇溶液靜滴，對頑固性超高熱見效快，普通2至3次體溫可降至38.5℃。

(7)降溫毯。兒科超高熱的診斷及處理第35頁藥品降溫：(1)解熱藥：阿司匹林較安全而有效，另外安乃近、消炎痛、撲熱息痛等藥可選取，但用量不宜過大，以免引發(fā)大汗促使低血容量性休克發(fā)生。(2)安眠藥品：冬眠靈，肌注或加5％葡萄糖生理鹽水靜滴，如體溫下降2h時(shí)后重復(fù)給藥，冬眠靈可抑制下丘腦體溫調(diào)整中樞，使周圍血管擴(kuò)張，加速散熱作用，降低機(jī)體代謝率和細(xì)胞耗氧量。如出現(xiàn)超高熱危象，可用冬眠療法，兒科超高熱的診斷及處理第36頁(3)硝普鈉(亞硝基鐵氧化鈉)能擴(kuò)張外周血管，對頑固性超高熱效果好，開始0.2ug／(kg·min)，用5％葡萄糖稀釋后靜脈點(diǎn)滴，以后每隔5min，可每分鐘增加0.1-0.2ug／kg，直到取得療效或血壓有所降低，最大劑量不得超出45ug／(kg·min)，用藥時(shí)注意觀察血壓。如血壓下降，應(yīng)減慢滴速。如血壓低則馬上停藥，并給新福林0.1ug／kg靜注