彌散性血管內(nèi)凝血dic

彌散性血管內(nèi)凝血dic彌散性血管內(nèi)凝血dic第1頁第一節(jié)病因和發(fā)病機理第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展原因

第三節(jié)DIC分期、分型第四節(jié)DIC機能代謝改變和臨床表現(xiàn)第五節(jié)防治標(biāo)準(zhǔn)彌散性血管內(nèi)凝血dic第2頁概念：是以微血管內(nèi)廣泛性血栓形成為主要特征，同時一系列凝血因子消耗，血小板降低，并繼發(fā)有纖維蛋白溶解病理過程；臨床上主要表現(xiàn)為出血、休克、貧血、器官功效障礙。彌散性血管內(nèi)凝血dic第3頁凝血系統(tǒng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)激活

1、凝血酶原激活物形成

2、凝血酶原凝血酶

見圖示３、纖維蛋白原纖維蛋白彌散性血管內(nèi)凝血dic第4頁外源性凝血系統(tǒng)激活

組織因子（TF）釋放血管外層平滑肌細(xì)胞、成纖維、星狀細(xì)胞等可恒定表TF.血管內(nèi)皮、單核、巨噬和中性粒等不表示.TF+VII（含γ-羧基谷氨酸）+Ca++

復(fù)合體

VIIVIIa

開啟凝血系統(tǒng)組織因子路徑凝血反應(yīng)受TFPI抑制，防止凝血反應(yīng)擴散彌散性血管內(nèi)凝血dic第5頁彌散性血管內(nèi)凝血dic第6頁抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)

細(xì)胞抗凝系統(tǒng)（單核系統(tǒng)對凝血因子、組織因子、凝血酶原激活物、纖維蛋白單體等吞噬）

體液抗凝系統(tǒng)

——絲氨酸蛋白酶類抑制物AT-III

（滅活Xa或凝血酶,抑制IXa、XIIa、纖溶酶、胰蛋白酶和KK),肝素輔因子

（抗凝血酶），肝素（經(jīng)過肝素依賴性抗凝蛋白實現(xiàn)抗凝，抑制血小板、TF和單核細(xì)胞）

——蛋白Ｃ為主體蛋白酶類抑制物

——組織因子路徑抑制物（TFPI）,內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，廣泛存在于肺、肝、腎、胎盤.滅活Xa和VIIa.彌散性血管內(nèi)凝血dic第7頁纖溶系統(tǒng)１、纖溶酶原激活物形成——內(nèi)源性激活（激肽釋放酶、fXIIa、XIa、凝血酶）——外源性激活（組織纖溶酶原激活物tPA、尿激酶uPA）２、纖溶酶原纖溶酶

３、纖維蛋白（原）纖維蛋白降解產(chǎn)物纖溶酶又可水解凝血酶、fXII、Ⅴa、Ⅷa

抗凝水解凝血酶fXIIfVfVIII彌散性血管內(nèi)凝血dic第8頁抑制纖溶活性物：——纖溶酶原激活物抑制物－１，抑制tPA和uPA——補體Ｃ１抑制物，抑制纖溶酶原激活——ａ２抗纖溶酶，抑制纖溶酶——ａ２巨球蛋白，抑制纖溶酶

凝血酶激活纖溶酶抑制物（TAFI）高濃度凝血酶可使其激活.經(jīng)過其羧肽酶活性，去除纖維蛋白羧基端賴氨酸殘基，妨礙纖溶酶原與纖維蛋白結(jié)合，從而發(fā)揮抗纖溶作用彌散性血管內(nèi)凝血dic第9頁纖溶酶原纖溶酶激肽釋放酶原（PK)激肽釋放酶fXIIa 凝血酶、XIa組織纖溶酶原激活物(tPA)、尿激酶(uPA)補體C1抑制物纖維蛋白原、纖維蛋白FDP纖溶酶原激活物抑制物1,PAI-1a2抗纖溶酶A2巨球蛋白TAFI彌散性血管內(nèi)凝血dic第10頁第一節(jié)病因和發(fā)病機理一、血管內(nèi)皮損傷，開啟內(nèi)原性凝血系統(tǒng)（一）固相激活細(xì)菌、病毒AgAb、高熱內(nèi)皮損傷，暴露膠原，Ⅻ活化—內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（損傷血管內(nèi)皮

帶負(fù)電荷物質(zhì)+Ⅻ（精AA中胍基構(gòu)型改變、暴露絲AA殘基）彌散性血管內(nèi)凝血dic第11頁（二）液相激活激肽釋放酶纖溶酶胰Pr酶Ⅻ—Ⅻa—Ⅻf（激肽釋放酶原激活物）—酶元酶Ⅻ活化

激活Ⅺ，加速內(nèi)凝過程激活纖溶——出血（血小板與膠原接觸后——促凝活性增加，另Ⅻ可直接激活）彌散性血管內(nèi)凝血dic第12頁二、組織因子入血，開啟外源性凝血系統(tǒng)大手術(shù)、創(chuàng)傷產(chǎn)科意外（胎盤早剝宮內(nèi)死胎、人流、羊水栓塞）燒傷、腫瘤等組織因子入血—Ⅶ活化—Ⅴ活化Ⅶ+Ca++（+）Ⅶa+TFⅩ—Ⅹa凝血酶、Ⅻa（+）彌散性血管內(nèi)凝血dic第13頁Ⅶ以酶元形式存在，其帶負(fù)電荷γ羧基谷氨酸可與Ca++結(jié)合與TF而活化三、血細(xì)胞受損1.紅細(xì)胞破壞——紅細(xì)胞素（類似PF3）—血小板聚集—ADPPF3血凝膜磷脂濃縮增強凝血反應(yīng)凝血酶DIC溶血激活凝血系統(tǒng)彌散性血管內(nèi)凝血dic第14頁2.粒細(xì)胞受損——釋出促凝物(組織因子樣物質(zhì)）——OFR破壞生物膜完整性——IL-1粒細(xì)胞和內(nèi)皮粘著開啟凝血TNFa內(nèi)毒素IL-1TF３.血小板激活血管內(nèi)皮膠原

GPIb血小板激活vW凝血酶、腎上腺素、PAF、ADP5-HT、TXA2受體凝血因子激活凝血酶纖維蛋白原GPⅡb/Ⅲa彌散性血管內(nèi)凝血dic第15頁

蛇毒凝血酶原凝血酶激活X，V活性，促進DIC

補體

C3aC5a

肥大細(xì)胞釋組胺，5HT等，

血小板聚集——大量凝血酶，凝血酶受體——血小板聚增加——內(nèi)皮表示TF羊水、轉(zhuǎn)移癌細(xì)胞入血內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

胰Pr酶凝血酶原凝血酶四、其它促凝物質(zhì)入血彌散性血管內(nèi)凝血dic第16頁第二節(jié)影響DIC發(fā)生發(fā)展原因一、單核吞噬系統(tǒng)功效下降單核吞噬系統(tǒng)具去除凝血酶、纖維Pr、纖溶酶、FDP、內(nèi)毒素功效施瓦茨曼反應(yīng)：一次注內(nèi)毒素不發(fā)生DIC二次注內(nèi)毒素（24h后）—DIC、休克彌散性血管內(nèi)凝血dic第17頁如第一次用二氧化釷代替，再次注內(nèi)毒素同樣發(fā)生休克、DIC，認(rèn)為第一次起封閉，單核吞噬系統(tǒng)功效下降—滅活內(nèi)毒素下降。二、血液凝固調(diào)控與失調(diào)血管內(nèi)壁或血漿主要存在兩種抗凝機制1、以蛋白C為主體蛋白酶類凝血抑制機制（以酶原形式）彌散性血管內(nèi)凝血dic第18頁蛋白C凝血酶

APC——抑制Ⅸ、Ⅷ、Ca++和Ⅹ、Ⅴ、Ca++——滅活Ⅴa、Ⅷa——抑制Ⅹa與血小板結(jié)合——激活纖溶酶原激活物——滅活纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）●血管內(nèi)皮細(xì)胞膜及血小板膜上蛋白S（γ-羧基谷AAPr）作為蛋白C輔酶——促進PrC去除Ⅹa、Ⅴa、Ⅷa彌散性血管內(nèi)凝血dic第19頁●

血栓調(diào)整蛋白（TM）——凝血酶受體之一TM+凝血酶（+）PrC（降低凝血活性）（是一個凝血抑制成份，使凝血酶由促凝轉(zhuǎn)為抑凝）2、抗凝血酶Ⅲ為主體蛋白酶類凝血抑制物——絲AA蛋白酶抑制物家族，眾多因子Ⅱa、Ⅶa、Ⅸa、Ⅹa、XIa、Ⅻa均屬絲氨酸蛋白酶，有絲AA殘基，所以具顯著抗凝作用，（肝素可增加AT-Ⅲ活性）彌散性血管內(nèi)凝血dic第20頁

AT-Ⅲ+肝素增加抗凝作用，（滅活活化凝血因子速度增加１０００倍）其分子異?？芍卵ú　

組織因子路徑抑制物（TFPI）-Pr酶類抑制物主要抑制VII、Ⅹa、Ⅻa而抗凝彌散性血管內(nèi)凝血dic第21頁肝損——去除凝血物質(zhì)能力下降——合成抗凝血酶Ⅲ能力下降，Prc下降——肝炎病毒能激活凝血因子——處理乳酸能力下降—酸中毒—內(nèi)皮損——肝細(xì)胞壞死釋放組織因子樣物質(zhì)——Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa在肝滅活三、肝功效嚴(yán)重障礙彌散性血管內(nèi)凝血dic第22頁四、血液高凝狀態(tài)妊娠者血小板及II、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ，而抗凝物下降（胎盤早剝、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞易發(fā)在DIC）酸中毒——損傷內(nèi)皮——PH—肝素抗凝活性下降——Bpc聚集彌散性血管內(nèi)凝血dic第23頁本身免疫性疾病——抗磷脂綜合征——產(chǎn)生抗磷脂抗體（APA）APA——損傷血小板，血管內(nèi)皮

——抑制蛋白C活性及其激活高凝五、微循環(huán)障礙微循環(huán)障礙血流遲緩、淤滯血量下降去除凝血、纖溶物質(zhì)能力下降促成DIC彌散性血管內(nèi)凝血dic第24頁六、纖溶系統(tǒng)過分抑制不恰當(dāng)長久使用纖溶抑制劑（6-氨基己酸、對羥基卞胺等）長時期使用α受體興奮劑—易DIC（機理不明）彌散性血管內(nèi)凝血dic第25頁第三節(jié)DIC分期、分型一、分期（按發(fā)展過程）1、高凝期（凝血系統(tǒng)激活凝血酶量血液高凝狀、血栓形成2、消耗性低凝期（凝血因子、血小板消耗出血）3、繼發(fā)性纖溶期纖溶酶原——纖溶酶，F(xiàn)DP生成，出血彌散性血管內(nèi)凝血dic第26頁二、分型（按發(fā)生速度）1、急性數(shù)小時至1-2天內(nèi)，兇險、嚴(yán)重出血、血壓，休克（常大出血死亡，多見G-敗血癥，異型輸血，嚴(yán)重創(chuàng)傷，移植反應(yīng)等）2、亞急性數(shù)天內(nèi)逐步發(fā)生，栓塞較為嚴(yán)重，多見腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等彌散性血管內(nèi)凝血dic第27頁3、慢性較少見，常發(fā)生于慢性疾病、臨床表現(xiàn)輕、不經(jīng)典。以局部栓塞癥狀為主，多見腫瘤、膠原病，巨大血管瘤等。臨床癥狀不顯，試驗室部份異常，病檢時發(fā)覺按代償情況分型代償型失代償型過分代償彌散性血管內(nèi)凝血dic第28頁第四節(jié)DIC機能代謝改變和臨床表現(xiàn)一、出血（一）凝血物質(zhì)降低（又稱消耗性凝血?。á?、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ）消耗出血彌散性血管內(nèi)凝血dic第29頁1、激肽釋放酶纖溶酶原纖溶酶（二）纖溶系統(tǒng)激活2、內(nèi)皮受損、缺O(jiān)2，激活纖溶水解凝血因子V、Ⅷ、凝血酶、Ⅻα纖維PrFDP血管內(nèi)皮釋放纖溶酶原激活物彌散性血管內(nèi)凝血dic第30頁l

FDP功效：（1）抗凝血酶作用（Y、E片段）（2）抑制纖維Pr單體聚合（D、X、Y）（3）抑制血小板聚合（4）抑制凝血酶元激活物形成（故為強大抗凝血作用是DIC出血主要原因）彌散性血管內(nèi)凝血dic第31頁纖溶酶纖維Pr原（Fbg）——A、B（+）XD、Y纖維Pr原

凝血酶穩(wěn)定纖維Pr多聚體（Fbn）

纖溶酶

X、Y、D、E及二聚體、多聚體等DE原發(fā)性纖溶亢進時FDP增高繼發(fā)性纖溶亢進時D-二聚體增高彌散性血管內(nèi)凝血dic第32頁l

三P試驗：魚精Pr+FDP纖維Pr單體可與FDP結(jié)合形成可溶性復(fù)合物（SFMC）。在體外加入魚精Pr后（或乙醇），纖維Pr單體與FDP分離后能自行聚合，這種無酶作用纖維Pr形成稱“副凝”。l

D—二聚體試驗?zāi)阜纸饫w維Pr原—纖維Pr多聚體纖溶酶

D-二聚體

（反應(yīng)繼發(fā)纖溶主要指標(biāo)）彌散性血管內(nèi)凝血dic第33頁二、器官功效障礙（主要由栓塞造成）微栓塞——阻塞對應(yīng)部位微血流——局灶性壞死——臟器功效衰竭栓塞在腎——急性腎功效不全—少尿、血尿、Pr尿栓塞在肺——呼吸功效不全—肺出血、水腫、呼吸困難—呼衰彌散性血管內(nèi)凝血dic第34頁栓塞在肝——肝功效不全—黃疸栓塞在腎上腺——腎上腺皮質(zhì)衰竭—皮質(zhì)出血壞死栓塞在垂體——席漢氏征栓塞在腦——NS病變—神志不清、嗜睡、昏迷彌散性血管內(nèi)凝血dic第35頁三、休克（二者互為因果，形成惡性循環(huán)）發(fā)生率５０－８０％1、DIC—微血栓—微循環(huán)通路受阻回心血量下降—血壓下降2、激肽——通透性血漿高滲、血流遲緩3、補體激活，C3a、C5a肥大細(xì)胞脫顆?！M胺彌散性血管內(nèi)凝血dic第36頁4、DIC出血—循環(huán)血量血壓5、DIC心肌受損（缺O(jiān)2）心輸量——心源性休克四、微血管病溶血性貧血纖維Pr血栓形成，網(wǎng)羅血小板，紅細(xì)胞。經(jīng)過時被切割成不規(guī)則紅細(xì)胞——裂體細(xì)胞（盔狀、三角、芒刺狀、星狀），紅細(xì)胞被“擠”壓變形。（裂體細(xì)胞在心辦膜病時也能見到）彌散性血管內(nèi)凝血dic第37頁第五節(jié)防治標(biāo)準(zhǔn)一、去除病因和誘因控制感染、改進缺O(jiān)2、糾正酸中毒、保持水電介質(zhì)酸堿平衡、改進微循環(huán)二、抗凝（肝素應(yīng)用）（肝素是酸性多糖8-17KD，臨床上應(yīng)用肝素治療DIC還有爭議，多數(shù)人認(rèn)為是正確，但必須合理應(yīng)用）彌散性血管內(nèi)凝血dic第38頁當(dāng)DIC正處于微血栓形成時，治療肝素可阻止凝血和血栓形成，但急性DIC發(fā)病快速，臨床發(fā)覺時已轉(zhuǎn)為消耗性低凝或繼發(fā)纖溶，再用肝素可能加重出血危險，使用肝素治療DIC標(biāo)準(zhǔn)上為宜早勿晚。以下情況不主張肝素治療：1、僅三P陽性，其它試驗室指標(biāo)無顯著異常2、DIC