β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座

聚焦β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)實(shí)狀況及誤區(qū)分析β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第1頁(yè)目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防基石藥品之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)實(shí)狀況探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及處理方案β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第2頁(yè).O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.Jan29;61(4):e78-140

AHA/ACCSTEMI管理指南推薦4大類有充分循證證據(jù)藥品進(jìn)行常規(guī)治療0102PCI后，STEMI患者應(yīng)長(zhǎng)久使用阿司匹林(ⅠA)；STEMI患者行急診PCI時(shí)或盡早給予一個(gè)負(fù)荷劑量P2Y12受體抑制劑(ⅠB)0403抗血小板藥品β受體阻滯劑ACEI/ARB類藥品他汀類藥品若無(wú)禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑(ⅠB)推薦使用美托洛爾，如耐受，可逐步加至200mg/d若無(wú)禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)使用ACEI(ⅡB)；對(duì)于有適應(yīng)證不過(guò)不耐受ACEISTEMI患者，可使用ARB類藥品替換(ⅠB)若無(wú)禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)開(kāi)啟并堅(jiān)持使用高強(qiáng)度他汀類藥品(ⅠB)β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第3頁(yè)年美國(guó)穩(wěn)定性缺血心臟病指南推薦

起始β受體阻滯劑治療用于緩解心絞痛癥狀初始治療首選β受體阻滯劑當(dāng)β受體阻滯劑禁忌或者不耐受時(shí),可使用鈣拮抗劑或硝酸酯當(dāng)β受體阻滯劑初始治療控制不佳時(shí),聯(lián)合使用長(zhǎng)效CCB或長(zhǎng)效硝酸酯。Circulation.;126:e354-e471β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第4頁(yè)分類指南推薦ESCSTEMI管理指南1除禁忌癥外，全部STEMI患者在住院期間和住院后應(yīng)考慮β受體阻滯劑治療(ⅡaB)伴有心力衰竭或左室功效不全患者，應(yīng)口服β受體阻滯劑(ⅠA)ESCNSTE-ACS管理指南2存在缺血性癥狀且無(wú)禁忌證患者，應(yīng)早期靜注β受體阻滯劑(ⅠB)長(zhǎng)久服用β受體阻滯劑ACS患者，假如心功效Killip分級(jí)<Ⅲ，應(yīng)連續(xù)使用β受體阻滯劑治療(ⅠB)ACCF/AHASTEMI管理指南3無(wú)禁忌癥STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑，在住院期間和出院后均應(yīng)長(zhǎng)久服用β受體阻滯劑(ⅠB)AHA/ACCNSTE-ACS管理指南4除禁忌癥外，發(fā)病后最初二十四小時(shí)內(nèi)應(yīng)該服用β受體阻斷劑(ⅠA)對(duì)于LV功效正常NSTE-ACS患者，能夠考慮連續(xù)使用β受體(ⅠC)中國(guó)STEMI診療和治療指南5除禁忌癥外，患者盡可能在發(fā)病二十四小時(shí)內(nèi)服用β受體阻滯劑(提議口服美托洛爾，若耐受可改為長(zhǎng)久有效控釋制劑)(ⅠB)二級(jí)預(yù)防：β受體阻滯劑可改進(jìn)心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者臨床情況采取最大耐受劑量長(zhǎng)久治療(ⅠB)中國(guó)NSTE-ACS診療和治療指南6如無(wú)明確禁忌癥或?qū)Ζ率荏w阻滯劑不能耐受，NSTE-ACS患者應(yīng)常規(guī)使用β受體阻滯劑對(duì)心絞痛基本緩解、血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者，發(fā)病后二十四小時(shí)內(nèi)開(kāi)始β受體阻滯劑(慣用藥品包含美托洛爾)治療(ⅠB)1.GarbrielSteg,etal.EuropeanHeartJournal.;33:2569-2619.;2.BaumgartnerH,etal.EurHeartJ.Aug29.pii:ehv320.3.O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.Jan29;61(4):e78-1404.AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.Dec23;64(24):e139-228.5.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.;43(5):380-393;6.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.;40(5):353-367國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南推薦，除禁忌癥外，

全部ACS患者都需應(yīng)用β受體阻滯劑β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第5頁(yè)STEMI指南推薦，無(wú)禁忌證STEMI患者

應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑

年中國(guó)急性STEMI診療和治療指南2無(wú)禁忌證STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)發(fā)病早期有β受體阻滯劑使用禁忌證STEMI患者，應(yīng)在24h后重新評(píng)價(jià)并盡早使用

(Ⅰ，C)

年ACCF/AHASTEMI管理指南1

無(wú)禁忌癥STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后24h內(nèi)口服β受體阻滯劑(Ⅰ，B)O’GaraPT,etal.JAmCollCardiol.Jan29;61(4):e78-140中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.;43(5):380-393β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第6頁(yè)中國(guó)PCI指南推薦，β受體阻滯劑為一線用藥血運(yùn)重建后：不論其血脂水平怎樣，除非存在禁忌證，全部患者均應(yīng)使用他汀類藥品。β受體阻滯劑和ACEI應(yīng)作為一線用藥中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).,12(4):50-59β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第7頁(yè)目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防基石藥品之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)實(shí)狀況探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及處理方案β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第8頁(yè)然而，ChinaPEACE-回顧性AMI研究顯示臨床現(xiàn)實(shí)狀況不容樂(lè)觀LiJ,etal.Lancet.Jan31;385(9966):441-51中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目標(biāo)意在評(píng)定中國(guó)-年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面改變趨勢(shì)結(jié)果揭示，-十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)顯著改進(jìn)P趨勢(shì)<0.0001未調(diào)整百分比(%)P趨勢(shì)(未調(diào)整)經(jīng)調(diào)整OR(95%CI)P趨勢(shì)(調(diào)整)死亡0.00070.078.719.61.05(0.82-1.36)7.10.82(0.62-1.10)死亡或終止治療0.1040.8510.5112.51.17(0.94–1.45)10.21.03(0.80–1.33)復(fù)合并發(fā)癥0.490.8818.0121.11.20(0.98–1.47)18.51.08(0.87–1.35)0.51.02.0低風(fēng)險(xiǎn)高風(fēng)險(xiǎn)-十年間，我國(guó)STEMI患者住院率翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)顯著改進(jìn)β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第9頁(yè)詳細(xì)分析，-十年間我國(guó)β受體阻滯劑等二級(jí)預(yù)防藥品使用率無(wú)顯著增加P趨勢(shì)=0.58P趨勢(shì)<0.0001P趨勢(shì)<0.0001P趨勢(shì)=0.58P趨勢(shì)<0.0001中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(年28.1%患者行直接PCI，20.3%行非直接PCI，總體PCI治療率為48.4%)；目標(biāo)意在評(píng)定中國(guó)-年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面改變趨勢(shì)結(jié)果揭示，-十年間，我國(guó)STEMI住院患者人數(shù)翻了兩番，而院內(nèi)治療死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率未見(jiàn)顯著改進(jìn)年，β受體阻滯劑使用率僅維持在57.3%LiJ,etal.Lancet.Jan31;385(9966):441-51β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第10頁(yè)P(yáng)URE研究也發(fā)覺(jué)，在冠心病二級(jí)預(yù)防中，中國(guó)人群β受體阻滯劑使用率較歐美發(fā)達(dá)國(guó)家嚴(yán)重不足包含中國(guó)在內(nèi)中低收入國(guó)家β受體阻滯劑使用率低于世界平均水平，更遠(yuǎn)低于高收入國(guó)家農(nóng)村地域β受體阻滯劑使用率低于城市PURE研究：一項(xiàng)前瞻性城市農(nóng)村流行病學(xué)研究，納入不一樣收入國(guó)家(包含高收入國(guó)家、中高收入國(guó)家、中低收入國(guó)家、低收入國(guó)家)城市和農(nóng)村地域153,996例成年受試者(其中5650例有冠心病病史)，意在調(diào)查冠心病或卒中二級(jí)預(yù)防中藥品使用情況中低收入國(guó)家包含：中國(guó)、哥倫比亞、伊朗YusufS,etal.Lancet;378:1231-43.β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第11頁(yè)目錄指南推薦β受體阻滯劑為冠心病二級(jí)預(yù)防基石藥品之一β受體阻滯劑在冠心病治療中使用現(xiàn)實(shí)狀況探尋β受體阻滯劑使用誤區(qū)，原因及處理方案β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第12頁(yè)是什么影響了醫(yī)生在臨床上合理使用β受體阻滯劑？對(duì)ACS使用β受體阻滯劑有風(fēng)險(xiǎn)患者把握不到位對(duì)β受體阻滯劑安全性問(wèn)題過(guò)分擔(dān)憂怎樣依據(jù)患者動(dòng)態(tài)改變進(jìn)行用藥劑量合理調(diào)整β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第13頁(yè)誤區(qū)一：不清楚哪些患者該用β受體阻滯劑，哪些人不該用我以為ACS患者們應(yīng)該用β受體阻滯劑，就用了我以為ACS患者風(fēng)險(xiǎn)高，我拿不準(zhǔn)就不用了醫(yī)生甲醫(yī)生乙β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第14頁(yè)β-受體阻滯劑在理想患者中使用不足，僅為63.2%

而在高風(fēng)險(xiǎn)患者中使用率高達(dá)54.5%P趨勢(shì)=0.046P趨勢(shì)=0.28P趨勢(shì)=0.31(n=6426)(n=3419)(n=3007)ZhangHB,etal.AmHeartJ.;170(3):506-515.e1.一項(xiàng)β受體阻滯劑用于中國(guó)急性心?；颊咴缙谥委熑珖?guó)性評(píng)定—ChinaPEACE研究，共納入年、年及年3年在中國(guó)162家醫(yī)院就診6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評(píng)定AMI患者入院24h內(nèi)β受體阻滯劑使用率、使用類型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂忙率荏w阻滯劑治療人群特征結(jié)果發(fā)覺(jué)，我國(guó)AMI患者早期使用β受體阻滯劑治療情況不理想，在可獲益患者(排除最少伴有一項(xiàng)心源性休克危險(xiǎn)原因患者：年紀(jì)＞70歲，SBP＜120mmHg，或HR＞110次/分)中使用不足β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第15頁(yè)

ACC/AHA指南不推薦β受體阻滯劑用于高?；颊咴缙谥委煵缓喜⒁韵氯我豁?xiàng)患者，24h內(nèi)應(yīng)開(kāi)啟口服β受體阻滯劑：(I級(jí)推薦，A類證據(jù))心衰癥狀(如氣短、踝部水腫和疲乏)心輸出低證據(jù)心源性休克風(fēng)險(xiǎn)增加((年紀(jì)>70歲、收縮壓<120mmHg、竇性心率>110次/min)其它β受體阻滯劑禁忌癥(如PR間期>0.24s、無(wú)心臟起搏器植入時(shí)II度或III度房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘、反應(yīng)性氣道病)對(duì)于伴休克風(fēng)險(xiǎn)NSTE-ACS患者，靜脈注射β受體阻滯劑可能是有害(III級(jí)推薦，B類證據(jù))AmsterdamEA,etal.JAmCollCardiol.Dec23;64(24):e139-228.β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第16頁(yè)β受體阻滯劑禁忌癥及使用提議如有使用β受體阻滯劑禁忌癥患者使用提議使用β受體阻滯劑禁忌癥心功效狀態(tài)：心源性休克不穩(wěn)定、失代償性心力衰竭患者(肺水腫、低灌注或低血壓)心臟傳導(dǎo)異常，未行心臟起搏保護(hù)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯P-Q間期>0.24秒懷疑急性心肌梗死患者心率和血壓：有癥狀性心動(dòng)過(guò)緩癥狀性低血壓心力衰竭適應(yīng)癥患者,假如其平臥位收縮壓在屢次測(cè)量時(shí)均低于100mmHg,在開(kāi)始治療前應(yīng)對(duì)其是否適用本品進(jìn)行重新評(píng)定心率<45次/分或收縮壓<100mmHg懷疑急性心肌梗死患者其它：伴有壞疽危險(xiǎn)嚴(yán)重外周血管疾病患者。對(duì)本品中任何成份或其它β受體阻滯劑過(guò)敏者連續(xù)地或間歇地接收β受體激動(dòng)劑正變力性治療患者每24h評(píng)定患者病情，如禁忌癥消除，小劑量起始，遲緩調(diào)量出院前依據(jù)患者耐受性情況，調(diào)整至β受體阻滯劑最大耐受劑量β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第17頁(yè)醫(yī)生對(duì)獲益認(rèn)識(shí)不足我為何一定要用到200mg？對(duì)安全性擔(dān)憂我以為高劑量β受體阻滯劑不安全，還是少用點(diǎn)吧，反正我已經(jīng)用了，總能有些獲益吧誤區(qū)二：β受體阻滯劑用了就行，是否足量沒(méi)相關(guān)系β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第18頁(yè)

年中國(guó)急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管病雜志.;43(5):380-393國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥教授委員會(huì),中國(guó)藥師協(xié)會(huì).中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).;8(6):19-108.無(wú)禁忌癥STEMI患者應(yīng)在發(fā)病24h內(nèi)常規(guī)口服β受體阻滯劑(ⅠB)提議口服美托洛爾，從低劑量開(kāi)始，逐步加量。若患者耐受良好，2-3天后換用對(duì)應(yīng)劑量長(zhǎng)期有效控釋制劑減輕癥狀、改進(jìn)缺血藥品治療提議二級(jí)預(yù)防藥品治療提議β受體阻滯劑可改進(jìn)心肌梗死患者生存率，應(yīng)結(jié)合患者臨床情況采取最大耐受劑量長(zhǎng)久治療(ⅠB)冠心病合理用藥指南一樣推薦β受體阻滯劑應(yīng)逐步增加至最大耐受劑量Ⅰ類：使用β受體阻滯劑并逐步增加至最大耐受劑量，選擇劑型及給藥次數(shù)應(yīng)能夠24小時(shí)反抗心肌缺血(證據(jù)水平A)β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第19頁(yè)心絞痛指南也推薦美托洛爾可滴定至足劑量200mg中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華心血管雜志.3;35(3):195-206.

中國(guó)慢性穩(wěn)定型心絞痛診療與治療指南只要無(wú)禁忌癥，β受體阻滯劑應(yīng)作為穩(wěn)定型心絞痛初始治療藥品提議口服美托洛爾，慣用劑量25-100mg

bid美托洛爾緩釋片，慣用劑量50-200mg

qdβ阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第20頁(yè)但臨床實(shí)踐中β受體阻滯劑使用劑量不足并不鮮見(jiàn)陳韻岱,等.中華醫(yī)學(xué)雜志.;95(28):2272-2276.入院平均劑量出院平均劑量38

mg/d39

mg/d琥珀酸美托洛爾缺乏可操作規(guī)范流程擔(dān)心使用劑量大造成不良反應(yīng)臨床醫(yī)師對(duì)心率控制關(guān)注不足一項(xiàng)開(kāi)放、多中心觀察性研究，連續(xù)入組北京24家醫(yī)院年6月-9月間住院冠心病患者，總計(jì)1570例，調(diào)查入、出院時(shí)患者靜息心率及β受體阻滯劑使用情況(種類、頻率、劑量)造成劑量使用不足可能原因β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第21頁(yè)其它比索洛爾阿替洛爾美托洛爾>50mg/d美托洛爾>25-≤50mg/d美托洛爾≤25mg/dβ受體阻滯劑使用劑量嚴(yán)重不足ChinaPEACE-回顧性AMI研究：美托洛爾是使用最為頻繁β受體阻滯劑，而高達(dá)73.6%患者使用劑量?jī)H≤25mg一項(xiàng)β受體阻滯劑用于中國(guó)急性心?；颊咴缙谥委熑珖?guó)性評(píng)定——ChinaPEACE研究，共納入年、年及年3年在中國(guó)162家醫(yī)院就診6426例急性心肌梗死(AMI)患者；評(píng)定AMI患者入院24h內(nèi)β受體阻滯劑使用率、使用類型和劑量，并在理想患者和高?；颊咧蟹治鑫词褂忙率荏w阻滯劑治療人群特征；理想患者：排除最少伴有一項(xiàng)心源性休克危險(xiǎn)原因(年紀(jì)>70歲，SBP<120mmHg，或HR>110次/分)患者結(jié)果發(fā)覺(jué)，我國(guó)AMI患者早期使用β受體阻滯劑治療情況不理想，在可獲益患者中使用不足ZhangHB,etal.AmHeartJ.;170(3):506-515.e1.早期使用β受體阻滯劑治療患者β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第22頁(yè)為何臨床實(shí)踐中，醫(yī)生對(duì)β受體阻滯劑足劑量使用存在顧慮？對(duì)足劑量β受體阻滯劑獲益認(rèn)識(shí)不足擔(dān)心足劑量β受體阻滯劑安全性ABβ阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第23頁(yè)急性心?；颊呙劳新鍫柎髣┝拷M臨床獲益優(yōu)于小劑量組HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher.Dec;14(6):589-95.一項(xiàng)回顧性研究納入2161例AMI患者，73%患者出院時(shí)處方β受體阻滯劑，其中59%患者處方美托洛爾；在這59%患者中，有34%患者美托洛爾用量達(dá)200mg，46%患者用量達(dá)100mg，20%患者用量50mg或更低劑量；隨訪時(shí)間為5年；評(píng)定美托洛爾不一樣使用情況下患者出院后5年死亡率結(jié)果顯示，大劑量美托洛爾組臨床獲益高于小劑量組相較于≤美托洛爾50mg組44%P<0.0001200mg美托洛爾較50mg美托洛爾，可降低急性心?；颊?年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá)44%β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第24頁(yè)COMMIT/CCS-2研究證實(shí)，足量使用β受體阻滯劑可顯著降低急性心梗患者再梗風(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)撫慰劑對(duì)照研究，評(píng)定在高危心梗患者使用美托洛爾獲益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和撫慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開(kāi)始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周結(jié)果顯示，早期足量使用β受體阻滯劑治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)P=0.001P=0.001β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第25頁(yè)經(jīng)典研究一致證實(shí)，美托洛爾早期(48小時(shí))

足量(100-200mg)治療，可顯著改進(jìn)ACS患者預(yù)后1.HjalmarsonA,etal.Lancet.

1981;2(8251):823-7;2.M.T.R.Group.EurHeartJ.1985;6(3):199-226.3.RobertsR,etal.Circulation1991;83:422-437;4.ChenZ,etal.Lancet;366:1622-32.研究名稱研究例數(shù)研究對(duì)象研究藥品及劑量隨訪時(shí)間研究結(jié)果哥德堡美托洛爾研究11395急性心梗入院后馬上靜注美托洛爾15mg，入院后給予15mg美托洛爾，分3次靜注15min，之后48小時(shí)內(nèi)，口服美托洛爾50mgq6h，第3-90天，口服美托洛爾100mgbid3個(gè)月美托洛爾顯著降低急性心梗患者死亡率達(dá)36%MIAMI研究25778急性心梗入院二十四小時(shí)內(nèi)美托洛爾靜脈15mg，隨即口服200mg/天或撫慰劑治療15天15天美托洛爾治療顯著降低急性期高危患者(≥3個(gè)危險(xiǎn)原因)死亡率；降低急性期室上速發(fā)生TIMI

II-B研究31434急性心梗馬上美托洛爾治療組[馬上靜脈美托洛爾15mg，口服美托洛爾(首個(gè)二十四小時(shí)內(nèi)100mg/天，之后200mg/天)；延遲美托洛爾治療組(第6天100mg/天，之后200mg/天)1年早期美托洛爾治療可降低第1周再梗和心肌缺血發(fā)生率COMMIT/CCS-2研究445852急性心梗入院二十四小時(shí)內(nèi)靜注美托洛爾15mg，，15min后，改為口服美托洛爾200mg4周美托洛爾可降低再梗風(fēng)險(xiǎn)18%和室顫風(fēng)險(xiǎn)17%β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第26頁(yè)AMI研究薈萃5項(xiàng)臨床試驗(yàn)力證，足劑量美托洛爾(100-200mg/d)可顯著降低死亡風(fēng)險(xiǎn)19%OlssonGetal.,EuropeanHeartJ.

1992;13:28-32.匯總5項(xiàng)(歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究)采取美托洛爾治療研究聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心梗患者分別接收美托洛爾200mg/天，或撫慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)久治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)隨訪時(shí)間(年)美托洛爾撫慰劑19%P=0.036β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第27頁(yè)AMI薈萃分析：長(zhǎng)久使用美托洛爾200mg/d

可降低心梗患者3年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)達(dá)40%1201008060402000

1

2

3P=0.002隨訪時(shí)間/年累積死亡患者數(shù)(例)匯總5項(xiàng)（歌德堡美托洛爾、斯德哥爾摩研究、阿姆斯特丹研究、貝爾法斯特研究和Lopressor研究）采取美托洛爾治療研究聚合數(shù)據(jù)分析，納入5474例心?；颊叻謩e接收美托洛爾200mg/天，或撫慰劑同等治療，隨訪時(shí)間均在3年以上結(jié)果顯示，心肌梗死后患者使用美托洛爾長(zhǎng)久治療可顯著降低總體死亡風(fēng)險(xiǎn)，尤其降低猝死風(fēng)險(xiǎn)OlssonG,et.al.EurHeartJ.1992,Jan13(1)28-3240%美托洛爾(n=2753)撫慰劑(n=2721)β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第28頁(yè)β受體阻滯劑使用量不足原因之一是因?yàn)橐恍┡R床醫(yī)生過(guò)多顧慮其副作用因?yàn)橐恍┡R床醫(yī)生不能正確認(rèn)識(shí)β受體阻滯劑副作用，過(guò)多顧慮其可能出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過(guò)緩解房室傳導(dǎo)阻滯等，使得β受體阻滯劑在急性心梗中使用率偏低白毅.中國(guó)醫(yī)藥報(bào)./08/14.β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第29頁(yè)起始95mg琥珀酸美托洛爾不會(huì)帶來(lái)血壓、心率過(guò)低AmHeartJ1999;137:854-62.選擇穩(wěn)定性心絞痛患者，隨機(jī)分為三組，分別接收琥珀酸美托洛爾95mg（n=131），非洛地平10mg（n=129），和非洛地平10mg/美托洛爾95復(fù)方制劑（n=137），連續(xù)治療4周，主要療效終點(diǎn)包含：運(yùn)動(dòng)時(shí)間，胸痛發(fā)作時(shí)間，ST壓低時(shí)間基線治療后13.8%血壓心率基線

治療后95mg琥珀酸美托洛爾起始單藥治療組：血壓、心率降低幅度合理，不會(huì)帶來(lái)血壓心率過(guò)低β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第30頁(yè)研究表明，美托洛爾200mg

對(duì)可疑急性心?；颊卟粫?huì)引發(fā)心率過(guò)低一項(xiàng)研究納入27例可疑急性心梗患者，經(jīng)過(guò)2天常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛爾緩釋片組(200mg

QD)各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片AUC相同KarlsonBW,etal.Cardiology;127:73–82.56bpm美托洛爾緩釋片組心率改變情況：基線：71bpm；第二天最低心率中值：59bpm；第3天最低心率中值：61bpmβ阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第31頁(yè)研究表明，美托洛爾200mg

對(duì)可疑急性心?；颊卟粫?huì)引發(fā)血壓過(guò)低一項(xiàng)開(kāi)放、隨機(jī)平行研究，納入27例可疑急性心梗患者，經(jīng)過(guò)2天常規(guī)美托洛爾治療后，隨機(jī)開(kāi)放標(biāo)簽分組為美托洛爾平片組(50mgQ6h到100mgBID)，美托洛爾緩釋片組(200mg

QD)各組治療3天結(jié)果顯示，美托洛爾緩釋片血藥濃度平緩，與美托洛爾平片AUC相同美托洛爾緩釋片組血壓改變：基線：126/70mmHg；第二天：111/65mmHg；第3天：110/65mmHgKarlsonBW,etal.Cardiology;127:73–82.β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第32頁(yè)COMMIT/CCS-2研究證實(shí)，β受體阻滯劑未較撫慰劑顯著增加房室阻滯發(fā)生率COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)撫慰劑對(duì)照研究，評(píng)定在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柅@益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和撫慰劑組(n=22923)；美托洛爾組15mg美托洛爾分3次靜注，15min后至第1天，每6h口服美托洛爾50mg，第2天開(kāi)始，美托洛爾緩釋片200mgQD，隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周結(jié)果顯示，早期使用β受體阻滯劑治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)(370/22929)(357/22923)P=0.63β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第33頁(yè)Q：美托洛爾緩釋片是否會(huì)影響氣道阻力，糖脂代謝紊亂、勃起功效障礙？有研究指出，倍他樂(lè)克?緩釋片對(duì)氣道阻力影響輕微倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究顯示，倍他樂(lè)克?緩釋片對(duì)糖脂代謝無(wú)顯著影響；在倍他樂(lè)克?緩釋片說(shuō)明書中也沒(méi)有將ED列入不良反應(yīng)，且在歷屆男科學(xué)指南中均未將β受體阻滯劑列入對(duì)ED有影響藥品

回答關(guān)鍵點(diǎn)：β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第34頁(yè)劑量使用心臟選擇性BB對(duì)FEV1和呼吸道癥狀影響Meta分析結(jié)果FEV1呼吸道癥狀心臟選擇性β受體阻滯劑在COPD患者中耐受良好β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第35頁(yè)倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究，納入231例穩(wěn)定性心絞痛患者接收47.5mg倍他樂(lè)克緩釋片?治療一周；一周后隨機(jī)分入兩組，一組(n=116)繼續(xù)服用倍他樂(lè)克緩釋片?47.5mg，共2周，假如耐受性良好且收縮壓≥100mmHg，心率≥45bpm，則加量至95mg，并連續(xù)服用6周；另一組(n=115)服用95mg共2周，假如耐受性良好且收縮壓≥100mmHg，心率≥45bpm，則加量至190mg，并連續(xù)服用6周；結(jié)果顯示，倍他樂(lè)克緩釋片對(duì)糖脂代謝無(wú)顯著影響詳細(xì)說(shuō)明：年亞太心臟大會(huì)，長(zhǎng)城心臟病學(xué)會(huì)議.倍他樂(lè)克Ⅳ期臨床研究，ClinicalTIdentifier:NCT01213173β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第36頁(yè)首先，ED發(fā)生與心血管疾病發(fā)生密不可分；有研究表明1心血管疾病是ED危險(xiǎn)原因；其次，ED發(fā)生與心理原因關(guān)系親密，有研究表明2：在得知使用藥品會(huì)影響性功效時(shí)，ED發(fā)生率顯著高于不知道患者，且兩組患者使用西地那非或撫慰劑均能改進(jìn)ED癥狀，表明ED發(fā)生與心理原因相關(guān)；同時(shí)，在倍他樂(lè)克?緩釋片說(shuō)明書中也沒(méi)有將ED列入不良反應(yīng)；且在歷屆男科學(xué)指南中均未將β受體阻滯劑列入對(duì)ED有影響藥品詳細(xì)說(shuō)明：1.賈三慶.中國(guó)醫(yī)刊.,9(37):16-182.CoccoG.

Cardiology.;112(3):174-7.β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第37頁(yè)高選擇性β1受體阻滯—更多適宜人群HoffmannC,etal.ArchPharmacol.;369:151-9.LeopoldG,etal.BrJClinPharmacol.1986;22:293–300.FogariR,etal.JCardiovascPharmacol.1990;16(Suppl5):S76-80.DorowP.EurJClinPharmacol.1986;31:143-7.CastagnoD,etal.EurJHeartFail.;12(6):607-16.高β1受體選擇性1(美托洛爾63:1)基本不影響糖代謝2基本不影響脂代謝3基本不增加氣道阻力4可用于Ⅱ型糖尿病患者可用于脂代謝異?；颊呖捎糜谳p中度COPD患者基本不影響腎功效5可用于腎功不全心衰患者平衡去除β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第38頁(yè)相關(guān)β受體阻滯劑不良反應(yīng)認(rèn)識(shí)Safetyofperioperativeβ-blockeruse:howdoβ-blockerscompareintermsofsideeffects?ExpertOpin.DrugSaf.()10(4)β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第39頁(yè)醫(yī)生誤區(qū)三：中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑耐受性不夠好我以為中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑耐受性不夠好，假如用到足劑量話，擔(dān)心患者不能耐受β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第40頁(yè)A因?yàn)槟昙o(jì)增加會(huì)帶來(lái)身體各項(xiàng)機(jī)能退化，造成部分醫(yī)生認(rèn)為，高齡患者對(duì)β受體阻滯劑耐受性不如中青年患者因?yàn)橹形鞣饺巳涸隗w型和基因等方面存在差異，造成部分醫(yī)生認(rèn)為中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑耐受性不如西方人群B為何臨床實(shí)踐中，醫(yī)生認(rèn)為中國(guó)人群對(duì)β受體阻滯劑耐受性不夠好？β阻滯劑在冠心病治療中的誤區(qū)和處理專家講座第41頁(yè)大型研究表明，中、西方人群使用美托洛爾200mg時(shí)，用藥提前終止率無(wú)顯著差異TheMIAMITrialResearchGroup.EuropeanHeartJ.1985;6:199-226.COMMIT

CollaborativeGroup.Lancet;366:1622-32.COMMIT/CCS-2研究為一項(xiàng)2×2析因設(shè)計(jì)隨機(jī)撫慰劑對(duì)照研究，評(píng)定在高危心?；颊呤褂妹劳新鍫柅@益與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定；共納入45852例急性心梗后患者，入院后隨機(jī)分為美托洛爾組(n=22929)和撫慰劑組(n=22923)；隨訪時(shí)間為出院時(shí)或給藥4周；結(jié)果顯示，早期使用美托洛爾治療可降低急性心?；颊咴俟ｏL(fēng)險(xiǎn)和室顫風(fēng)險(xiǎn)MIAMI為一項(xiàng)隨機(jī)雙盲研究，納入5778例確診或疑似急性心?；颊撸蝗朐?4小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分為美托洛爾組(n=2877)和撫慰劑組(n=2901)；結(jié)果顯示