早期目標指導治療

關于早期目標指導治療EarlyGoalDirectedTherapy:

EGDT

早期目標指導治療第2頁,共88頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)支持中的問題用什么指標判斷治療有效？用什么指標判斷治療是否充分？是否血壓、心率、尿量、神志狀況正常就足以認為循環(huán)支持已經(jīng)達到終點？第3頁,共88頁，2024年2月25日，星期天循環(huán)支持中的問題是否不同的指標對治療策略和結(jié)果有不同的影響？采取什么策略才能盡早盡快地達到終點從而降低死亡率？

第4頁,共88頁，2024年2月25日，星期天常用指標傳統(tǒng)指標——

新指標全身性指標——

局部性指標循環(huán)指標——

代謝指標床旁指標——

實驗室指標高技術需求——

低技術需求第5頁,共88頁，2024年2月25日，星期天理想指標?簡單、可靠、敏感、快捷為要求可以肯定的結(jié)論是沒有一個單一指標可以描繪休克的全貌第6頁,共88頁，2024年2月25日，星期天治療終點目標指導性治療

（GDT）預設目標治療措施量化調(diào)整及時監(jiān)測出現(xiàn)休克限時完成第7頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預設不同目標的GDT

以超正常氧輸送作為目標以其他PAC測量指標為目標以全身性代謝指標作為目標以局部組織灌注指標為目標早期目標指導性治療

第8頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以超正常氧輸送作為目標

超正常全身氧輸送指數(shù)超正常全身氧消耗指數(shù)超正常心指數(shù)第9頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以超正常氧輸送作為目標Heyland等回顧發(fā)現(xiàn)

“以達到超常DO2、VO2、CI為目標的治療方法，與標準治療相比較，不能顯著降低所有危重患者的死亡率，但是對那些在手術前就開始這樣治療干預的患者可能有益”

第10頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以超正常氧輸送作為目標綜合評價沒有得到一致結(jié)果，多數(shù)研究沒有改善死亡率，1個研究增加死亡率“目前沒有充足的證據(jù)支持在不加選擇的患者人群中常規(guī)應用最大化氧輸送策略”第11頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預設不同目標的GDT

以超正常氧輸送作為目標以其他PAC測量指標為目標以全身性代謝指標作為目標以局部組織灌注指標為目標早期目標指導性治療

第12頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以其他PAC測量指標為目標正常氧輸送、心輸出量、混合靜脈血氧飽和度、肺動脈嵌壓、動靜脈氧含量差第13頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以其他PAC測量指標為目標Gore1987Tuman1989Guyatt1991Connors1996

在外科、內(nèi)科、以及AMI患者中應用PAC，或沒有益處，或甚至可以增加死亡率

第14頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以其他PAC測量指標為目標Sandham20031994例年齡>60、ASA危險分層III–IV級的手術患者，隨機分組研究組術前放置PAC，對照組不放PAC，可以放置中心靜脈導管，醫(yī)生依據(jù)臨床判斷決定治療措施

第15頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以其他PAC測量指標為目標結(jié)果住院死亡率沒有差異（7.8%和7.7%）6個月和12個月存活率沒有差異急性心肌梗塞、急性心力衰竭、室上性心動過速、室性心動過速、肝功能衰竭、導管相關性感染、肺部感染的發(fā)生率也沒有差異但PAC組的PE發(fā)生率顯著增加（8%對0%）第16頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以其他PAC測量指標為目標綜合評價沒有得到一致結(jié)果，2個大型研究沒有顯示改善死亡率第17頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預設不同目標的GDT

以超正常氧輸送作為目標以其他PAC測量指標為目標以全身性代謝指標作為目標以局部組織灌注指標為目標早期目標指導性治療

第18頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標傳統(tǒng)指標＋血乳酸堿剩余第19頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標Boyd等對高危險因素圍手術期患者研究組53例應用多培沙明達到超常氧輸送DO2I>600，但是繼續(xù)增加直到乳酸正常對照組54例采用常規(guī)治療第20頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標結(jié)果兩組的血壓、氧飽和度、血色素、PAWP數(shù)值無差異氧輸送值為兩組分別為399和597

（P<0.001）研究組死亡率下降75%(5.7%和22.2%;P=0.015)，并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低第21頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標乳酸的產(chǎn)生和清除不僅僅與缺氧有關，很多其他因素可以混雜其中但大量研究認為乳酸及其衍生物作為預后指標的作用較氧相關指標為佳，重復測量乳酸觀察變化可以對治療提供更及時客觀的指導.第22頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標堿剩余也可以提示休克的嚴重程度和作為預后指標，但是其相關性似乎比乳酸差，且同樣由于受到多種因素干擾

第23頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以全身性代謝指標作為目標綜合評價顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少,規(guī)模小，干擾因素多第24頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預設不同目標的GDT

以超正常氧輸送作為目標以其他PAC測量指標為目標以全身性代謝指標作為目標以局部組織灌注指標為目標早期目標指導性治療

第25頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以局部組織灌注指標為目標

傳統(tǒng)指標＋胃粘膜內(nèi)pH

經(jīng)皮氧分壓和皮下氧分壓第26頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以局部組織灌注指標為目標采用這兩處觀察的假設前提是：重建了這兩處的灌注代表全身所有血管床的血流灌注都已充足第27頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以局部組織灌注指標為目標pHi可以發(fā)現(xiàn)掩蓋在正常全身性指標下的隱匿性休克狀態(tài)能夠在入院12-24小時內(nèi)迅速糾正pHi的患者死亡率低第28頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以局部組織灌注指標為目標由于缺乏有力的干預手段，大多數(shù)以pHi為目標GDT研究沒有得到陽性結(jié)果但作為預后指標和在全身血流動力學指標乃至乳酸正常時發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟器官缺血方面仍具有臨床價值第29頁,共88頁，2024年2月25日，星期天以局部組織灌注指標為目標綜合評價顯示出較好結(jié)果，但研究數(shù)量少,規(guī)模小，干擾因素多第30頁,共88頁，2024年2月25日，星期天預設不同目標的GDT

以超正常氧輸送作為目標以其他PAC測量指標為目標以全身性代謝指標作為目標以局部組織灌注指標為目標早期目標指導性治療

第31頁,共88頁，2024年2月25日，星期天早期目標指導性治療2001年RiversEP，etal.NEnglJMed,Vol.345,No.19.November8,2001；1368-1377第32頁,共88頁，2024年2月25日，星期天早期目標指導性治療1997.3——2000.3共263例嚴重感染或感染性休克患者第33頁,共88頁，2024年2月25日，星期天入選標準滿足2項SIRS標準在入急診室后經(jīng)過30分鐘內(nèi)補晶體液20-30ml/kg后

收縮壓仍≦90mmHg

或乳酸>4mmol/L第34頁,共88頁，2024年2月25日，星期天SIRS診斷標準：

（1）T＞38℃或＜36℃（2）P＞90次/分（3）R＞20次/分或PacO＜4.3kpa(32mmhg)（4）WBC＞12×109/l或＜4×109/l或未成熟粒細胞＞10%（除外化療和白血病）有以上二項可以診斷第35頁,共88頁，2024年2月25日，星期天排除標準<18歲、懷孕急性腦血管事件急性冠脈綜合征急性肺水腫哮喘持續(xù)狀態(tài)心律失常（作為主要診斷）不能放中心靜脈導管第36頁,共88頁，2024年2月25日，星期天排除標準活動性胃腸出血癲癇發(fā)作藥物過量燒傷、創(chuàng)傷需要急診手術腫瘤未治愈（化療期間）免疫抑制(因器官移植或全身疾病)未復蘇或上級命令限制protocol完成第37頁,共88頁，2024年2月25日，星期天目標

中心靜脈壓

8-12mmHg

平均動脈壓

≧

65mmHg

尿量

≧

0.5ml/kg

ScvO2

≧70%

第38頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對照組患者盡可能早地從急診室轉(zhuǎn)入住院治療（在急診室停留時間6.3±3.2小時）研究組在急診室立即進入GDT程序，并至少持續(xù)6小時后住院（在急診室停留時間8.0±2.1小時）P<0.001

第39頁,共88頁，2024年2月25日，星期天到達急診至入選時間平均(h)

1.5±1.7VS1.3±1.5第40頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共88頁，2024年2月25日，星期天ProtocolforEarlyGoal-DirectedTherapyRivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377第43頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在急診室治療后所有預設目標實現(xiàn)率：研究組為99.2%對照組為86.1%

第44頁,共88頁，2024年2月25日，星期天ScvO2>70%兩組實現(xiàn)率

60.2%VS94.9%(P<0.001)第45頁,共88頁，2024年2月25日，星期天6小時內(nèi)研究組的MAP、ScvO2和BE顯著高于對照組心率、CVP、乳酸、pH值沒有差異第46頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第48頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第49頁,共88頁，2024年2月25日，星期天7-72小時EGDT組ScvO2、乳酸、堿剩余、pH顯著好于對照組CVP相似第50頁,共88頁，2024年2月25日，星期天72小時后研究組的疾病嚴重程度低于對照組

13.0±6.3vs.15.9±6.4

住院死亡率研究組30.5%，對照組46.5%

第51頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第52頁,共88頁，2024年2月25日，星期天在急診室6小時內(nèi)研究組輸血量多輸液量高于對照組40%應用正性肌力藥多第53頁,共88頁，2024年2月25日，星期天但在72小時內(nèi)總體輸液量、應用正性肌力藥比率兩組相似即對照組在ICU內(nèi)輸液更多總輸血量差102ml第54頁,共88頁，2024年2月25日，星期天第55頁,共88頁，2024年2月25日，星期天兩組死亡原因比較對照組有更多死于突然心血管系統(tǒng)崩潰兩組死于MOF的無差異第56頁,共88頁，2024年2月25日，星期天早期目標指導性治療平均每7個severesepsisorsepticshock患者，采用EGDT治療，可以減少1個死亡第57頁,共88頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)疑的問題CVP不能很好的代表血管內(nèi)容量SmvO2andScvO2與心輸出量和組織氧合相關性不好應用紅細胞增加SVO2是否恰當

﹡紅細胞不增加氧利用

﹡陳舊紅細胞可能導致組織缺氧第58頁,共88頁，2024年2月25日，星期天質(zhì)疑的問題對照組死亡率(46.5%)過高近期兩個大型研究28天死亡率為30.8%和38.7%，分別包含1690和2314患者，而評分與本研究接近第59頁,共88頁，2024年2月25日，星期天作者的回答ScvO2低你管不管?SmvO2orScvO2下降和乳酸上升，不管CI多高,提示氧供依賴，需要進一步復蘇第60頁,共88頁，2024年2月25日，星期天作者的回答輸血有問題嗎?高危險因素老年患者并心血管疾病者，HCT>30%可改善死亡率.第61頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT組13.7%患者當CVP、MAP、HCT達標后,ScvO2仍低，提示存在心肌抑制，需要強心治療

作者的回答第62頁,共88頁，2024年2月25日，星期天中心循環(huán)不同血管內(nèi)血氧飽和度正常值

26名健康志愿人員吸室內(nèi)空氣時測的數(shù)據(jù)第63頁,共88頁，2024年2月25日，星期天ScvO2的意義反映的本質(zhì)是：

DO2&VO2關系第64頁,共88頁，2024年2月25日，星期天組織氧代謝

氧輸送氧消耗

DO2VO2

SVO2第65頁,共88頁，2024年2月25日，星期天SVO2的臨床應用其下降提示問題加重大量研究證明了在AMI、心臟、肺、血管、創(chuàng)傷等手術患者當中、兒科、感染性休克、心源性休克中有診斷、預后、決策治療作用第66頁,共88頁，2024年2月25日，星期天為什么用ScvO2約50%休克復蘇后患者，盡管常規(guī)監(jiān)測指標正常，仍存在組織缺氧非休克患者ScvO2上腔略低于心房，能準確反映SmvO2數(shù)值休克時ScvO2通常高于SmvO25-18%，高于內(nèi)臟血管15%第67頁,共88頁，2024年2月25日，星期天為什么用ScvO2二者具有良好的同向變化ScvO2低更說明SmvO2低雖然絕對數(shù)字不同，較多研究證實兩個指標具有同等的病理生理意義第68頁,共88頁，2024年2月25日，星期天為什么用ScvO2用ScvO2指標而不僅是生命體征能早期發(fā)現(xiàn)血流動力學異常的高危患者;可以目標指導性糾正血管調(diào)節(jié)紊亂、心肌抑制、低血容量;防止心血管意外;打斷全身組織缺氧引起的炎癥反應.第69頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT的目標及終點（原則）重建有效的tissueperfusioncellularmetabolism的正?；?第70頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT的目標及終點

（臨床指標）SCVO2》70％Rivers,E.et.al.NEnglJMed2001;345:1368-1377第71頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT的具體實施早期液體復蘇（fluidresusciation）血管活性藥物的應用(vasopressortherapy)糾正貧血強心藥物的應用(inotropictherapy)第72頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

EGDT操作流程第73頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程目標:

﹡中心靜脈壓（CVP）：8~12mmHg（機械通氣或腹高壓病人：12~15mmHg）

﹡平均動脈壓（MAP）：65~90mmH

﹡上腔靜脈血氧飽和度（SCvO2）：>=70%

﹡尿量（UO）：>=0.5ml/kg/h達標時間:入ICU確立休克診斷后6小時內(nèi)第74頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程達標次序:

CVP——MAP——SCvO2——UO治療措施的優(yōu)先次序:

﹡調(diào)節(jié)容量；

﹡調(diào)整血管活性藥物；

﹡輸血；

﹡正性肌力藥物；

﹡降溫、鎮(zhèn)靜、肌松；第75頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程CVP：擴容先使CVP達標；如收縮壓<80mmHg，可同時給予血管活性藥物；不管任何時間，只要CVP下降就重新調(diào)整容量；如CVP高于標準，暫不予特殊處理。

MAP:

滴定CVP達標后，如MAP仍小于65

mmHg，多巴胺2~20ug/kg/min泵入；如血壓仍不能維持或心率上升過快（HR>130），換去甲腎上腺素0.1~2ug/kg/min泵入。

第76頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程此時化驗項目：入室第2小時末，需獲得開始時的化驗結(jié)果（如存在嚴重貧血應盡快得到血常規(guī)結(jié)果，考慮是否輸血，低血容量性休克應更頻繁地監(jiān)測血常規(guī)）；完成CVP、MAP目標后立即復查靜脈血氣；考慮是否約血制品，輸血。

第77頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程SvO2：如未達標，HCT〈30%，輸血，盡快達到HCT>30%，輸完后復查靜脈血氣；如不需輸血（HCT>30%）但SvO2未達標，加多巴酚丁胺（3ug/kg/min起，每10分鐘加2ug/kg/min，如心率增快大于20次/分則停用；加至10ug/kg/min和20ug/kg/min后復查動靜脈血氣，滴定至SvO2達標（最大20ug/kg/min止）。第78頁,共88頁，2024年2月25日，星期天EGDT操作流程

化驗時間提示：置入上腔中心靜脈導管后留靜脈血SCvO2；CVP＋MAP達標后，查靜脈血氣SCvO2，追血常規(guī)結(jié)果；輸血完成時，查靜脈血氣SCvO2＋血常規(guī)；多巴酚丁胺至10ug/kg/min和20ug/kg/min查靜脈血氣SCvO2監(jiān)測乳酸水平變化，評估治療效果，力爭6小時內(nèi)乳酸清除率達20％以上。第79頁,共88頁，2024年2月25日，星期天對EGDT的評價Good?Better?Why?Best?第80頁,共88頁，2024年2月25日，星期天成人嚴重感染與感染性休克血流動力學

監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006

推薦級別分級推薦級別滿足條件A至少有2項I級研究結(jié)果支持B僅有1項I級研究結(jié)果支持C僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持D至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持E僅有IV級或V級研究結(jié)果支持第81頁,共88頁，2024年2月25日，星期天

研究文獻的分級及滿足條件Ⅰ級：大樣本、隨機研究，結(jié)論確定，假陽性或假陰性錯誤的風險較低Ⅱ級：小樣本、隨機研究，結(jié)論不確定，假陽性和/或假陰性錯誤的風險較高Ⅲ級：非隨機，同期對照研究Ⅳ級：非隨機，歷史對照研究和專家意見Ⅴ級：系列病例報道，非對照研究和專家意見

成人嚴重感染與感染性休克血流動力學

監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006第82頁,共88頁，2024年2月25日，星期天成人嚴重感染與感染性休克血流動力學

監(jiān)測與支持指南

中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會2006

推薦意見12:對嚴重感染與感染性休克患者應積極實施早期液體復蘇。(B級)推薦意見13:嚴重感染與感染性休克早期復蘇應達到:中心靜脈壓8