冠心病介入治療的講解專家講座

冠心病介入治療策略冠心病介入治療的講解專家講座第1頁冠狀動脈介入治療（PCI）

基本知識冠心病介入治療的講解專家講座第2頁PCI成功定義血管造影成功：管腔顯著擴大，殘余狹窄<50%（理想<20%）TIMI3級血流操作成功：造影成功，住院期間無并發(fā)癥臨床成功：近期：1，2基礎上，心肌缺血緩解遠期：有益作用達6月以上再狹窄是近期成功和遠期不成功主要原因冠心病介入治療的講解專家講座第3頁病變特征ABC病變范圍

不足<10mm管狀，10-20mm

彌漫，>20mm病變形態(tài)同心性偏心性——是否輕易靠近易近段血管中度彎曲近段血管極度彎曲是否成角不成角（<45）中度成角（45-90）嚴重成角（>90）病變外形管壁光滑管壁不規(guī)則——鈣化程度無或輕度中重度——閉塞程度非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月病變部位非開口部開口部——分支受累無需要導絲保護有不能保護大分支血栓形成無有——靜脈旁路移植血管——脆性退行性病變成功率>85%60---80%<60%危險性低中等高冠脈病變形態(tài)學分類（1988ACC/AHA）冠心病介入治療的講解專家講座第4頁

低危險性中危險性高危險性孤立性短病變管狀病變（10-20mm）彌漫性病變（>20mm)對稱性病變偏心性病變瘤樣擴張非成角病變中度成角重度成角近段無彎曲近段輕至中度彎曲近端重度彎曲管壁光滑管壁不光滑非完全閉塞完全閉塞<3月完全閉塞>3月，有橋狀側枝非開口病變開口病變左主干病變無分支受累需要導絲保護有不能保護大分支無血栓形成少許血栓大量血栓或靜脈橋退行性病變病變危險度分級冠心病介入治療的講解專家講座第5頁心肌梗死溶栓試驗血流分級（TIMI分級）TIMI0級：血管完全閉塞，遠端血管無前向血流TIMI1級：少許造影劑經(jīng)過閉塞部位，血管床充盈不完全TIMI2級：造影劑能完全充盈冠脈遠端，速度慢TIMI3級：完全再灌注，造影劑在冠脈內(nèi)能快速充盈和排空冠心病介入治療的講解專家講座第6頁血運重建完全血運重建：全部>2mm血管全部>50%狹窄全部解除不完全血運重建：>1.5mm血管存在>50%狹窄僅擴張罪犯病變和血管一處或多處病變不能擴張或失敗常出現(xiàn)于年紀大，左室功效差和合并其它病變者冠心病介入治療的講解專家講座第7頁冠狀動脈支架冠心病介入治療的講解專家講座第8頁支架-血運重建主要伎倆支架后造影效果安全性操作更輕易，縮短時間降低再狹窄率復雜病變冠心病介入治療的講解專家講座第9頁支架植入適應癥PTCA發(fā)生急性或瀕臨閉塞OPUS研究：直接植入和PTCA出現(xiàn)問題再植入比后者6月主要不良心臟事件和靶病變血運重建顯著增加3mm以上冠脈血管病變再狹窄低STRESS和BENESTENT：（局限病變）降低再狹窄，降低臨床事件發(fā)生和再次血運重建該結論不適合長病變、多處病變、左主干和多個支架植入<2.6和>3.4mm血管支架植入與單純PTCA未受益局限靜脈橋血管病變SAVED：成功率高（92%），管徑大，主要事件降低，但再狹窄率并不降低。冠心病介入治療的講解專家講座第10頁完全閉塞性病變（SICCO）植入支架降低再閉塞和再狹窄，降低臨床事件主要不良心臟事件獨立預測因子病變長度前降支再閉塞和再狹窄影響原因：球囊后夾層支架后最小徑<2.54mm

支架血管段長>16mm

最終擴張支架球囊/血管徑比<1.0支架植入適應癥冠心病介入治療的講解專家講座第11頁支架植入適應癥急性心肌梗塞(PAMI研究)9個中心312例血管直徑>3mm和<4mm

成功率98%住院死亡,再梗塞,缺血復發(fā)低6個月再狹窄15.3%

冠心病介入治療的講解專家講座第12頁植入支架也可受益者PTCA術后再狹窄病變：但遜于原發(fā)性支架植入開口和左主干病變重新評價無保護左主干病變禁忌慎重選擇心功效正常左主干開口部和體部病變分叉部病變在主要血管植入支架分支血管大或分支顯著夾層影響血流并出現(xiàn)胸痛才在分支植入支架冠心病介入治療的講解專家講座第13頁直接支架植入年紀<70歲,新近發(fā)生心絞痛或ACS病變特點:A或B型,長度<15mm,直徑>3mm,

不成角,無大分支,無嚴重彎曲靶血管血流好(TIMI3級)冠心病介入治療的講解專家講座第14頁預擴張后支架植入慢性心絞痛病史6月以上，年紀>75歲靶血管或靶病變嚴重鈣化病變處成角.>45分叉病變，累及大分支小血管長病變復雜C型病變支架內(nèi)再狹窄靶血管血流TIMI0/1初學者和經(jīng)驗不足者冠心病介入治療的講解專家講座第15頁支架植入并發(fā)癥急性亞急性血栓形成出血和血管并發(fā)癥支架近段或遠段夾層分支受壓或閉塞支架釋放后無血流或血流遲緩球囊破裂感染支架內(nèi)再狹窄晚期冠狀動脈瘤形成支架脫落冠心病介入治療的講解專家講座第16頁

不銹鋼過敏出血疾患或傾向不宜抗凝治療者血管徑?。?.5mm）遠段血管嚴重鈣化、球囊未進行充分擴張病變大量血栓存在單純冠脈痙攣肌橋支架植入禁忌癥冠心病介入治療的講解專家講座第17頁放射同位素包被支架處理醫(yī)源性疾病支架內(nèi)再狹窄局限新病變邊緣效應(糖果效應)遲發(fā)性再狹窄遲發(fā)性血栓形成冠心病介入治療的講解專家講座第18頁紫杉醇類藥品包被支架

極強抗平滑肌細胞增殖及遷移作用TCT會議

ELUTEPacliaxelR包被V-Flex支架再狹窄率1/70

Pacliaxel包被NIR支架0/30多例（六個月）冠心病介入治療的講解專家講座第19頁作用特點：非細胞毒性抑制細胞增殖(干擾細胞周期)高效（ug劑量）長期有效（T1/260h）脂溶性臨床試驗

RAVEL:120:118例,再狹窄0:26%,6個月無事件生存97:73%

SIRUS400:1100例,8個月再狹窄2%,無事件生存91:81%雷帕酶素（Rapamycin）包被支架冠心病介入治療的講解專家講座第20頁慢性穩(wěn)定性心絞痛治療選擇目標：依次從預防死亡-梗死-癥狀緩解左主干：CABG可延長壽命輕微、單支、左室功效正常：藥品PCICABG選擇臨床反應能否預防心梗和死亡冠心病介入治療的講解專家講座第21頁危險分層影響死亡和梗死決定原因：左室功效病變血管支數(shù)和累及心肌面積新近冠脈斑塊破裂普通健康和伴隨疾?。ㄎｋU原因）冠心病介入治療的講解專家講座第22頁穩(wěn)定性心絞痛PCI或CABGI類指征嚴重左主干性CABG（A）三支病變CABG，改進左室功效不全(EF<50%)（A）兩支病變，包含LAD近端嚴重病變適于PCI術者，且左室功效正常未接收糖尿病治療病人（B）單支或兩支血管病變不包含嚴重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟停或連續(xù)室速復蘇成功后行CABG（B）單支或兩支血管病變不包含嚴重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗證實有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）PTCA術后再狹窄同時無創(chuàng)試驗證實有大面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（C）藥品療效差能承受血運重建術風險病人行PTCA/CABG（B）冠心病介入治療的講解專家講座第23頁慢性穩(wěn)定性心絞痛II類IIa多支大隱靜脈橋狹窄，尤其向LAD供血橋有嚴重狹窄可再次CABG，如CABG難以施行，有不足大隱靜脈橋病變或多處狹窄者行PTCA（C）單支或兩支血管病變不包含嚴重LAD近端病變，但無創(chuàng)試驗證實有中等面積存活心肌或高危病人行PTCA或CABG（B）LAD近端嚴重病變適單支血管病變可行PTCA或CABG（B）IIb類：LAD近端嚴重病變2支或3支血管病變，或已接收糖尿病治療病人兩支病變或左室功效異常病人并適合PTCA（B）嚴重左主干病變無CABG可能病人行PTCA（B）單支或兩支血管病變無嚴重LAD近端病變，但經(jīng)心臟驟?；蜻B續(xù)室速復蘇成功后行PTCA（B）冠心病介入治療的講解專家講座第24頁慢性穩(wěn)定性心絞痛III類：無嚴重LAD近端病變單支或2支血管病患者：只有輕微癥狀又不像心肌缺血或沒有經(jīng)過充分藥品治療、無創(chuàng)試驗僅有小面積存活心肌缺血證據(jù)病人或沒有缺血客觀證據(jù)者（C）對冠脈臨界病變（50-60%）（除外主干），和無創(chuàng)試驗無缺血證據(jù)病人（C）冠脈輕度狹窄（<50%）（C）對嚴重左主干病變又是CABG適應癥病人行PTCA（B）冠心病介入治療的講解專家講座第25頁血運重建選擇標準單支病變——PTCA優(yōu)于藥品藥品無效單支或雙支病變伴大面積存活心肌但不含LAD近端病變——選擇CABG或PCI嚴重左主干或三支血管病變首選CABG或三支血管病變?nèi)舭檎Ｐ氖夜π?、病變解剖適合——PTCA，若伴糖尿病，首選CABG含嚴重LAD近端病變二支病變伴心室功效障礙者，首選CABG優(yōu)于PTCA冠心病介入治療的講解專家講座第26頁無癥狀或CCS1者-PCI適應癥I類：無糖尿病同時1或2支有1支嚴重狹窄并適合PCI，成功率高，并發(fā)癥和死亡低危（B）IIa類中等面積受累，或糖尿病，臨床和解剖要求和I類同IIb類無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛，同時有>3支冠脈適合PCI，成功大，并發(fā)和死亡低（B）III類僅小面積存活心肌有受累危險者無心肌缺血客觀證據(jù)介入治療成功可能性小病變輕微癥狀不可能是因為心肌缺血所致有使并發(fā)癥或死亡率危險性增高原因左主干病變非嚴重狹窄<50%（C）冠心病介入治療的講解專家講座第27頁CCS2-4或UAP—PCI適應證藥品反應差，冠脈嚴重狹窄者適合PCI或CABG左室收縮功效減退者，PCI或CABG更能提升生存率單支或2支病變并有1處或多處病變作PCI成功可能性大非糖尿病者，優(yōu)選PCI前降支可使用乳內(nèi)動脈為搭橋者左主干病變者可選搭橋冠心病介入治療的講解專家講座第28頁穩(wěn)定性心絞痛介入和藥品比較ACME：212例單支病變、穩(wěn)定性心絞痛、平板運動評價為心肌缺血隨機對照介入和藥品PCI較藥品組癥狀控制更加好，運動能力更佳VAACME（未發(fā)表）101例2支血管病變者運動能力、無心絞痛發(fā)作和生活質(zhì)量相同RITA：1018例（大多數(shù)嚴重解剖形態(tài)學CAD）PCI組運動能力和缺血改進，但死亡和MI增加，7.9%需CABG藥品組3月CCS2者增多，隨訪23%需血運重建術，5.8%行CABGPCI對活動嚴重受限有癥狀更多需要PCI，但增加危險性冠心病介入治療的講解專家講座第29頁ACIP：558負荷試驗、動態(tài)EKG統(tǒng)計到無癥狀缺血CAD患者隨機：抗心絞痛，抗心絞痛+抗缺血，PTCA+CABGPTCA+CABG組效果優(yōu)于藥品治療但傾向于應用CABG，藥品組未廣泛主動降脂無癥狀缺血和嚴重CAD高危病人，完全血運重建優(yōu)于藥品AVERT：341例穩(wěn)定CAD、左室功效正常CCS1-2隨機：PTCA和他汀組PTCA組心絞痛改進更徹底但缺血事件較阿托伐他汀多低危病人血運重建較主動降脂并不提供更多益處COURAGE（3250）強化藥品和血管重建FRRISCII和TACTICSTIMI18：UAP和NSTEMI患者藥品和PCI冠心病介入治療的講解專家講座第30頁不穩(wěn)定性心絞痛PCI指征高危組：強化治療不能緩解心絞痛心絞痛連續(xù)達1小時，藥品治療不能緩解發(fā)作心絞痛發(fā)作時伴血流動力學障礙如低血壓、心功效不全或嚴重心律紊亂目標：快速開通罪犯病變主干病變或彌漫性病變宜行CABG盡力確保血流動力學穩(wěn)定，必要時IABP冠心病介入治療的講解專家講座第31頁UAP介入和藥品對比早期研究：TIMI3b試驗介入性治療與保守治療療效相同VANQWISH試驗介入組并發(fā)癥高、臨床事件發(fā)生率增高最近研究資料糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑和早期PCI安全可行，療效優(yōu)于保守方案。冠心病介入治療的講解專家講座第32頁ACTICS試驗

糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑及支架應用終點事件發(fā)生率低高危病人終點事件降低效果更顯著。TARGET試驗：

abciximab更有效地降低終點事件發(fā)生CADILLAC試驗（機械溶栓）2650人

AMI支架置入優(yōu)于單純PTCA

支架置入合并ReoPro，優(yōu)于單純支架置入冠心病介入治療的講解專家講座第33頁PCI時機FRISCII首次證實UA經(jīng)抗血小板、抗凝治療4-5天后行介入性治療優(yōu)于單純藥品治療普通以病情穩(wěn)定后48小時后行PCI安全冠心病介入治療的講解專家講座第34頁直接PTCA

AMI介入治療I級指征在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)左束支傳導阻滯AMI發(fā)病12h內(nèi)/超出12h但缺血癥狀仍連續(xù)時，對梗死相關動脈進行PTCA（ACC/AHA指南列為Ⅰ類適應證10個直接PTCA與溶栓治療隨機對照試驗匯總分析，30d病死率、腦卒中總發(fā)生率及出血性腦卒中發(fā)生率顯著降低心電圖改變不經(jīng)典伴血流動力學不穩(wěn)定或進展性胸痛AMI冠心病介入治療的講解專家講座第35頁直接PTCA

AMI介入治療I級指征SHOCK試驗:AMI并發(fā)心源性休克患者，直接PTCA顯著降低6個月病死率，＜75歲者主要終點指標降低15.4%，≥75歲者則結果較差。急性ST段抬高/Q波心肌梗死或新出現(xiàn)左束支傳導阻滯AMI并發(fā)心源性休克患者，年紀＜75歲，發(fā)病在36h內(nèi)，且血管重建術可在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，首選直接PTCA治療冠心病介入治療的講解專家講座第36頁實施標準能在入院90min內(nèi)進行球囊擴張；人員標準：獨立進行PTCA＞30例/年；導管室標準：PTCA＞100例/年，有心外科條件；操作標準：AMI直接PTCA成功率在90%以上；無急診冠狀動脈旁路移植術、腦卒中或死亡），在全部送到導管室患者中，實際完成PTCA者達85%以上冠心病介入治療的講解專家講座第37頁ACC/AHA指南列為Ⅱa類適應證：經(jīng)典AMI（伴ST抬高或新左束支傳導阻滯），適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌癥ACC/AHA指南列為Ⅱb類適應證：AMI患者非ST段抬高，但梗死相關動脈嚴重狹窄、血流減慢（TIMI血流≤2級），如可在發(fā)病12h內(nèi)完成可考慮進行PTCA。直接PTCAAMI介入治療II類指征冠心病介入治療的講解專家講座第38頁AMI非梗死相關動脈行選擇性PTCA發(fā)病12h以上且已無心肌缺血證據(jù)者已接收溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者缺乏有經(jīng)驗PTCA術者直接PTCA禁忌冠心病介入治療的講解專家講座第39頁馬上PCI—III類適應證溶栓后馬上（<3h）PCITIMI-II：對比延遲（18~48h）PTCA主要心臟事件（死亡、再梗死、急診CABG和輸血）增加左心功效相同出血性梗死和血管壁出血不降低再閉塞冠心病介入治療的講解專家講座第40頁補救性PCI對溶栓治療未再通患者使用PTCA恢復前向血流。RESCUE（N=151）溶栓失?。═IMI0~1級）前壁梗死隨機：補救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結果30d左心室射血分數(shù)（EF）顯著高30d死亡及心功效Ⅲ~Ⅳ級者顯著低GUSTO-I(N=464)溶栓失?。═IMI0~1級）AMI隨機補救性PTCA組和內(nèi)科保守治療組結果成功率高但30d死亡率增高冠心病介入治療的講解專家講座第41頁補救性PCI提議暫無定論：有待于大規(guī)模臨床試驗TAMI-5RESCUECORAMIGUSTO-IGUSTO-III成功率低于直接PCI（70-90%）/死亡率和再閉塞率高于直接PCI或溶栓提議對溶栓后臨床提醒未再通者——急診冠狀動脈造影如TIMI血流0~2級——補救性PTCA。更適合用于發(fā)病12h內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動力學不穩(wěn)定高?；颊吖谛牟〗槿胫委煹闹v解專家講座第42頁延遲PCI溶栓后18-48小時PTCA溶栓后延遲PTCA對照溶栓后保守治療試驗TIMI-IIB：（N=3262）t-PA溶栓后分18-48小時后PCI和保守治療6周后死亡率、再梗死無改進，EF相當1年，3年生存率、心絞痛程度及CABG均無差異SWIFT試驗：（N=800）APSAC溶栓后2-7天行PCI和保守治療12月后死亡率、再梗死無改進，EF和心絞痛分級相當住院時間延長TAMI-6：連續(xù)閉塞IRA于癥狀后7-48小時行PTCA和保守治療6月IRA通暢率相當6月后IRA再閉塞率較高左室功效、再梗死、再住院和死亡率相當冠心病介入治療的講解專家講座第43頁延遲性PCI無能為力左室重構進程自發(fā)和誘發(fā)心律失常預后缺乏依據(jù)溶栓后無自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血常規(guī)延遲PCI冠心病介入治療的講解專家講座第44頁易化PCI防止挽救性PCI缺點，采取減量溶栓劑和GPIIa/IIIb抑制劑后再行PCIPACT：（N=606）隨機：rt-PA（50mg）彈丸注射和撫慰劑組CAG：IRA通暢率rt-PA組高一倍，左室功效和卒中、出血相當結果：早期溶栓1/3達TIMI3級，無血流或慢血流者行補救性PTCA與直接PTCA再通效果相同冠心病介入治療的講解專家講座第45頁易化PCISPEED（GUSTO-4Pilot）n=323（易化PCI安全有效）在abcximab和不一樣劑量reteplase后63min行PCI使86%患者在90min恢復血流馬上PCI成功率高88%30日MACE（死亡、再梗死和緊急TVR）為5.6%優(yōu)點：價格-效應比導管室穩(wěn)定改進遠段血管可視性，降低導管操作提升TIMI血流分級，改進微循環(huán)冠心病介入治療的講解專家講座第46頁溶栓后PCI指征I類：溶栓后再次顯著梗死或缺血IIa類：合并CS或血流動力學不穩(wěn)定IIb類：心絞痛再發(fā)，但無缺血和再梗塞證據(jù)IIb類：成功溶栓后對無臨床和（或）誘發(fā)缺血依據(jù)無癥狀患者在數(shù)小時—數(shù)天內(nèi)對IRV行PCIIII類：常規(guī)溶栓失敗后48小時內(nèi)常規(guī)PCI常規(guī)溶栓后馬上對IRV行PCI冠心病介入治療的講解專家講座第47頁冠脈微循環(huán)栓塞改進心肌微血管循環(huán)(myocardialblush)藥品：IIb/IIIa受體拮抗劑、腺苷等遠端保護裝置：預防遠端血管栓塞過濾器：濾過白細胞、CD18等血栓溶解裝置：超聲溶栓、負壓吸引等冠心病介入治療的講解專家講座第48頁TMR及血管再生性治療傳統(tǒng)方法：機械/激光心肌打孔改進方法：機械/激光心肌打孔+生長因子注射機理：直接血流灌注局限：微小動脈新生網(wǎng)分子生物學：心肌組織損傷后非特異性炎癥刺激生長因子合成和分泌增加所造成冠心病介入治療的講解專家講座第49頁TMR及血管再生性治療

TMR有效性探討Yamamoto：非靜息狀態(tài)下局部血流灌注提升40%

Horath：左室游離壁缺血心肌灌注改進未行TMR

室間隔部位缺血心肌灌注一樣改進,活