尿路感染的抗菌治療F

臨床主要性尿路感染為院外感染第2位原因，但最近資料顯示為第3位全球每年1.5億人罹患尿路感染，所消耗醫(yī)療費用約為60億美元美國每年超出800萬人就診（多為膀胱炎），超出10萬人住院（多為腎盂腎炎）尿路感染占院內(nèi)感染35-45％，為院內(nèi)GNB敗血癥首位原因院內(nèi)尿感約50-80％系留置導尿管或其它裝置所致尿路感染的抗菌治療F第1頁尿路感染發(fā)生率前瞻性研究顯示青年女性(18-35歲)發(fā)生率為0.5-0.7次/人.年40-50％女性一生中曾發(fā)生癥狀性尿路感染65歲以上老人尿路感染發(fā)生率女性為9.3％，男性為2.5－11％女性菌尿發(fā)生率65-70歲為10-15%，>80歲為15-20％ClinInfectDis,30:152-6尿路感染的抗菌治療F第2頁病原學單純性膀胱炎大腸桿菌80％、腐葡菌5－15％，偶見肺桿、奇變及其它病原菌單純腎盂腎炎大腸桿菌80％以上，其它為奇變、肺桿、腐葡等復雜性尿感多為較耐藥大腸桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、假單孢菌、沙雷菌、腸球菌、腐葡外CoNS院內(nèi)尿感G-b約占70％，主要為腸桿菌科和假單胞菌；G+c約占20％，主要為葡萄球菌和腸球菌；近年來真菌尿感呈增多趨勢尿路感染的抗菌治療F第3頁單純性膀胱炎病原學JAMA,1999;281:736-38尿路感染的抗菌治療F第4頁單純性腎盂腎炎病原學StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治療F第5頁復雜性尿感病原學

StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治療F第6頁院內(nèi)尿感病原學尿路感染的抗菌治療F第7頁導尿管相關尿感病原學StammWE.Clinicalinfectiousdiseases.OxfordUniversitypress,1999,649-659尿路感染的抗菌治療F第8頁AUC危險原因性交近期尿路感染史應用陰道隔膜-殺精子劑(或僅殺精子劑)性交后未及時排尿近期應用抗生素39thICAAC,Abstr1353,P769尿路感染的抗菌治療F第9頁RUTI危險原因母親或家庭尿路感染病史首次發(fā)病年紀<15歲非分泌型者：含有特異性大腸桿菌結合糖脂（glycolipid）指含有A、B型血清，但其唾液和其它分泌液中不含有特殊(A、B)物質人性交≥4次/月近期更換性搭檔應用殺精子劑39thICAAC,Abstr:1353,P769尿路感染的抗菌治療F第10頁絕經(jīng)后RUTI危險原因尿失禁膀胱膨出膀胱殘尿量增多尿流量減低絕經(jīng)前尿路感染病史泌尿科及婦科手術非分泌型者陰道菌群改變：乳酸桿菌缺失，大腸埃希菌寄殖增多局部應用雌激素效果顯著，UTI發(fā)生率自6次/年下降至0.5次/年ClinInfectDis,30:152-6尿路感染的抗菌治療F第11頁尿路感染復雜原因糖尿病耐藥菌感染尿路解剖及功效異常免疫功效損傷男性HIV/AIDS妊娠膀胱插管或其它裝置膀胱或尿路結石近期尿路器械操作腎移植應用免疫抑制劑InfectMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治療F第12頁CUTI解剖學異常尿路梗阻結石（腎、膀胱、前列腺）先天性異常前列腺梗阻（良性、腫瘤）囊腫狹窄（尿道、輸尿管）腫瘤（腎、膀胱、前列腺）膀胱輸尿管反流神經(jīng)性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性結石異物：尿道或尿路插管或其它引流裝置外科手術所致回腸襻InfectMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治療F第13頁尿路自然防御機制尿流方向低pH值高滲透壓高尿素氮濃度高有機酸濃度前列腺分泌抗黏附機制

-尿道黏液

-Tamm-Hosfall 蛋白免疫球蛋白吞噬作用尿路感染的抗菌治療F第14頁感染相關原因宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物數(shù)量尿路感染的抗菌治療F第15頁病原毒力原因黏附尿路上皮細胞

-纖毛溶血素尿路感染的抗菌治療F第16頁入侵路徑上行路徑：非常主要，絕大部分尿感有其所致血源路徑：見于敗血癥、心內(nèi)膜炎時，致病菌多為葡萄球菌和白色念珠菌淋巴路徑：非主要路徑尿路感染的抗菌治療F第17頁試驗室診療膿尿白細胞計數(shù)：WBC≥5/HP，WBC≥10/mm3白細胞酯酶：敏感性75－96％，特異性94－98％亞硝酸鹽試驗：高度特異性，但敏感性較差。部分抗生素可致假陽性，如亞胺培南、美羅培南、阿莫西林/克拉維酸尿細菌學檢驗鏡檢未離心標本1cfu/HP相當于培養(yǎng)105cfu/ml定量培養(yǎng)菌落計數(shù)≥105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培養(yǎng)條件菌≥104cfu/ml血培養(yǎng)：急性腎盂腎炎時約15－20％陽性尿路感染的抗菌治療F第18頁定位診療

臨床癥狀、體征輸尿管尿定量培養(yǎng)：最為可靠膀胱沖洗：最為慣用血清抗體：上尿路感染時產(chǎn)生高價血清抗體，但敏感性及特異性均不理想抗體包裹細菌（ACB）：敏感性88％、特異性76％腎濃縮功效測定：慢性腎盂腎炎時減低尿酶（LDH同功酶、AKP、過氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及β2微球蛋白測定C反應蛋白測定治療反應尿路感染的抗菌治療F第19頁影像學診療X線腹部平片X線靜脈腎盂造影超聲波檢驗CT檢驗同位素檢驗尿路感染的抗菌治療F第20頁尿路感染分類感染部位：下尿路、上尿路發(fā)作形式初發(fā)或孤立發(fā)作再發(fā)性感染：每年發(fā)作≥3次或每六個月發(fā)作≥2次復發(fā)：病原菌同前，多發(fā)生于停藥后2周之內(nèi)再感染：病原菌不一樣，多發(fā)生于停藥后2周之外病程：急性、慢性基礎疾患：單純性、復雜性無癥狀菌尿尿路感染的抗菌治療F第21頁尿路感染分類及診療標準分類標準臨床試驗室女性急性單純性膀胱炎尿急、尿頻、排尿困難、恥骨上疼痛，發(fā)作前4周無尿路癥狀≥10WBC/mm3≥103cfu/ml急性單純性腎盂腎炎發(fā)燒、寒戰(zhàn)、腰痛、除外其它疾患，無尿路異?！?0WBC/mm3≥104cfu/ml復雜性尿感及男性尿感上述癥狀＋復雜原因≥10WBC/mm3≥105cfu/ml(復雜性）≥104cfu/ml(男性）無癥狀菌尿無尿路感染癥狀≥10WBC/mm3≥105cfu/ml×2次再發(fā)性尿感女性，無尿路解剖、功效異常，每年發(fā)作超出3次≥10WBC/mm3≥105cfu/mlClinInfectDis1992,15:S216尿路感染的抗菌治療F第22頁尿路感染抗菌藥治療多數(shù)藥品口服或注射后，尿液中濃度遠遠高于抑制細菌生長最低抑菌濃度，用于治療尿路感染可取得良好臨床療效。β內(nèi)酰胺類與酶抑制劑合劑適合用于產(chǎn)酶菌所致耐藥菌株感染尿路感染的抗菌治療F第23頁急性單純性膀胱炎病原菌絕大多數(shù)為大腸埃希菌治療宜選取毒性低、口服方便、價格低廉藥品門診治療3日療法：選取SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸、1st口服頭孢菌素、氟喹諾酮類、多西環(huán)素等7日療法：呋喃妥因單劑療法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危險原因者，病原體常為沙眼衣原體，宜選取多西環(huán)素100mgbid×7日或阿奇霉素1.0g單劑口服尿路感染的抗菌治療F第24頁急性單純性膀胱炎7日療法適合用于癥狀連續(xù)時間>7日近期尿路感染史應用陰道隔膜或/和殺精子劑者年紀>65歲孕婦宜用青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素防止應用氟喹諾酮類及多西環(huán)素選取藥品同3日療法尿路感染的抗菌治療F第25頁AUC病原菌耐藥性JAMA1999,281:736-38尿路感染的抗菌治療F第26頁急性腎盂腎炎門診治療適合用于低熱、外周血白細胞正常或輕度升高、無惡心及嘔吐，且依從性良好輕、中度感染者選取口服氟喹諾酮類、SMZco、口服頭孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉維酸療程10-14天尿路感染的抗菌治療F第27頁急性腎盂腎炎住院治療適適用于高熱、外周血白細胞顯著升高、嘔吐、脫水、或有膿毒癥重度感染患者、門診治療無效者及孕婦依據(jù)尿液涂片革蘭染色結果給予經(jīng)驗治療可選取氟喹諾酮類、氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類、廣譜頭孢菌素或抗假單胞菌青霉素類±氨基糖苷類注射給藥腸球菌感染選取氨芐西林或氨芐西林/舒巴坦±氨基糖苷類，必要時給予萬古霉素銅綠假單胞菌感染給予抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類、氟喹諾酮類或氨基糖苷類，必要時聯(lián)合給藥孕婦需住院治療，靜脈應用青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南或磷霉素，必要時于仔細權衡利弊后適用氨基糖苷類熱退后（通常48-72h）序貫繼以口服制劑如氟喹諾酮類、SMZco，如為G+c給予阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸療程14日，傳統(tǒng)療法需靜脈給藥4-6周尿路感染的抗菌治療F第28頁復雜性尿路感染首要治療在于盡可能去除復雜原因因為復雜性尿路感染病原菌耐藥程度高，需依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選取抗菌藥品門診治療適合用于無惡心、嘔吐輕中度感染口服氟喹諾酮類、頭孢菌素類、阿莫西林、阿莫西林/克拉維酸，SMZco適合用于敏感菌所致感染療程10－14天孕婦宜選取青霉素類、頭孢菌素類、磷霉素7日療法對不能矯正尿路異常及不宜手術患者，感染控制后可給予長久小劑量抗菌藥品控制性治療尿路感染的抗菌治療F第29頁復雜性尿路感染住院治療適合用于重度感染或/和疑及菌血癥者首先尿液涂片革蘭染色結果給予經(jīng)驗治療靜滴青霉素類、頭孢菌素類、氟喹諾酮類、氨曲南、碳青霉烯類，必要時必要時聯(lián)合氨基糖苷類而后依據(jù)藥敏結果調(diào)整抗菌藥品腸球菌感染患者如對青霉素過敏，可給予萬古霉素治療熱退后序貫繼以口服劑總療程14－21天，最少10－14日尿路感染的抗菌治療F第30頁CUTI病原菌敏感性InfctMed1999,16:533-40尿路感染的抗菌治療F第31頁男性尿感50歲以下罕見，尤其是年紀〈40歲患者罹患尿路感染，細菌常累及前列腺或/和腎臟，且男性尿路感染常與前列腺肥大、結石、尿路梗阻或膀胱排空能力減退相關，所以男性尿路感染普通視為復雜性尿路感染易患原因：同性戀、包皮過長、性搭檔陰道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDSCD4<200/mm3SMZco、TMP、氟喹諾酮類、四環(huán)素類療程10－14日，最少7日禁用短程療法尿路感染的抗菌治療F第32頁導尿管相關尿感發(fā)生率3-10％/日，全美每年>100萬院內(nèi)GNB敗血癥首位原因預防預防感染：嚴格無菌操作、及時拔除、封閉集尿系統(tǒng)、集尿貸一直處于膀胱水平之下預防菌尿并發(fā)癥：抗生素效果有限預防導管插入：陰莖套導管、間歇導尿±聚維酮碘滴注、恥骨上導尿部分短程導尿患者（比如腎移植、泌尿科、婦產(chǎn)科手術或相關異物手術）全身預防應用抗生素可能有效長程導尿可局部或全身應用抗生素預防，但效果有限InfctDisClinPract1995,4:446尿路感染的抗菌治療F第33頁導尿管相關尿感治療無癥狀菌尿普通不用抗菌藥品治療治療對象：有感染臨床癥狀或懷疑和必定合并菌血癥者治療首選拔除或更換留置時間超出2周導尿管依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏結果選取抗生素經(jīng)驗治療方案同復雜性尿路感染念珠菌屬等真菌感染，可酌情應用吡咯類或氟胞嘧啶，必要時給予兩性霉素B靜脈繼以口服總療程14天InfctDisClinPract1995,4:446尿路感染的抗菌治療F第34頁無癥狀菌尿普通無癥狀菌尿造成進行腎損害少見，也不會出現(xiàn)腎功效衰竭，所以普通不需治療治療指征：孕婦、尿路診療操作前后、學齡前兒童、糖尿病及免疫缺點者依據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結果選取抗菌藥品5歲以下兒童，如存在膀胱輸尿管返流，若不治療可造成腎損害孕婦如不治療可引發(fā)腎盂腎炎、早產(chǎn)、低體重兒孕婦菌尿普通給予低毒、無致畸作用有效抗菌藥品治療，如口服青霉素類、頭孢菌素類、或磷霉素三日療法神經(jīng)性膀胱和老年性菌尿普通不需治療，但應定時隨訪尿路感染的抗菌治療F第35頁產(chǎn)脲酶菌感染產(chǎn)脲酶菌感染需引發(fā)關注，如可能應給予去除產(chǎn)脲酶菌有變形桿屬、普羅威登菌、假單胞菌屬、克雷伯菌屬、腐葡菌、D組棒狀桿菌及解脲脲原體脲酶分解尿素生產(chǎn)氨，后者對腎臟具直接毒性；并滅活腎髓質四種補體；堿化尿液，造成形成鳥糞石結晶并沉淀尿路感染的抗菌治療F第36頁再發(fā)性尿路感染治療策略發(fā)作時抗菌藥品治療長久預防：非育齡婦女尿路感染六個月發(fā)作≥2次或每年發(fā)作≥3次、5歲以下兒童3－4度反流，療程最少六個月性生活后預防絕經(jīng)后婦女陰道局部應用刺激素軟膏，可降低尿路感染發(fā)生率尿路感染的抗菌治療F第37頁再發(fā)性尿路感染NEnglJMed1993,329:1328-34尿路感染的抗菌治療F第38頁病原菌治療依據(jù)細菌藥敏結果進行針對性治療腸桿菌科菌可選取氟喹諾酮類、SMZco、廣譜青霉素類、頭孢菌素、氨曲南、氨基糖苷類、泰能綠膿桿菌可選取具抗綠膿桿菌活性藥品單用，或β內(nèi)酰胺類＋氨基糖苷類或氟喹諾酮類腸球菌可選取氨芐西林、慶大霉素、氟喹諾酮、萬古霉素、利福平、呋喃妥因葡萄球菌MSS選取耐酶青霉素、頭孢菌素或萬古霉素MRS選取萬古霉素、利福平、磷霉素、尿路感染的抗菌治療F第39頁膀胱炎治療方案（3-7日）SMZco2片bid×3日呋喃妥因100mgqid阿莫西林500mgtid阿莫/克拉625mgbid頭孢氨芐500mgqid頭孢拉定500mgqid頭孢克洛250mgtid頭孢呋辛酯250mgbid頭孢泊肟100mgbid頭孢羥氨芐500mgbid吡哌酸500mgtid環(huán)丙沙星250mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid洛美沙星400mgqd依諾沙星400mgbid磷霉素氨丁三醇2-4g

分2-4次，或3g頓服多西環(huán)素100mgbid米諾環(huán)素100mgbidNEnglJMed1993,329:1328-84尿路感染的抗菌治療F第40頁CUTI及腎盂腎炎治療方案

口服治療(療程10-14日)SMZco2片bid×3日頭孢泊肟200mgbid阿莫西林/克拉維酸500mgtid環(huán)丙沙星500mgbid諾氟沙星400mgbid氧氟沙星200mgbid依諾沙星400mgbid尿路感染的抗菌治療F第41頁CUTI及腎盂腎炎治療方案

靜脈給藥熱退后繼以口服(療