feno在慢性咳嗽診療的意義

feno在慢性咳嗽診療的意義feno在慢性咳嗽診療的意義第1頁(yè)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！?----《黃帝內(nèi)經(jīng)》我國(guó)專(zhuān)科門(mén)診中，咳嗽病人約占三分之一。

---咳嗽診療及治療指南（草案）feno在慢性咳嗽診療的意義第2頁(yè)慢性咳嗽經(jīng)典病例1患者，男，48歲，因“重復(fù)咳嗽、咳痰3月余”入院?？人远酁楦煽?，偶有少許白痰，咳嗽為陣發(fā)性，有咽喉部癢感，以睡前及晨起時(shí)癥狀顯著，與刺激性氣味及冷空氣無(wú)顯著相關(guān)性。既往史、個(gè)人史無(wú)特殊，吸煙10余年，已戒煙十余年。個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。查體：無(wú)顯著陽(yáng)性體征。feno在慢性咳嗽診療的意義第3頁(yè)入院診療：慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘？變應(yīng)性咳嗽？咳嗽評(píng)分：6分、6分feno在慢性咳嗽診療的意義第4頁(yè)檢驗(yàn)結(jié)果血常規(guī)、ESR等炎癥指標(biāo)無(wú)顯著異常。IgE無(wú)異常

。肺功效：未見(jiàn)顯著限制性、阻塞性通氣功效異常，彌散功效無(wú)異常。胸部CT：未見(jiàn)顯著異常。FeNO:168ppb。吸入物變應(yīng)原：對(duì)蝦、牛奶、淡水魚(yú)類(lèi)輕度過(guò)敏。feno在慢性咳嗽診療的意義第5頁(yè)修正診療：變應(yīng)性咳嗽（atopiccough）藥品治療：西替利嗪10mgqd順爾寧10mgqn蘇黃止咳膠囊1.35

tid同時(shí)給予祛痰、調(diào)整免疫力等藥品治療。患者無(wú)顯著感染證據(jù)，故未應(yīng)用抗生素。feno在慢性咳嗽診療的意義第6頁(yè)慢性咳嗽經(jīng)典病例1藥品治療：患者癥狀顯著好轉(zhuǎn)，咳嗽次數(shù)顯著降低。6天后復(fù)查FeNO:74ppb?；颊邘幊鲈骸？人栽u(píng)分：3分，3分feno在慢性咳嗽診療的意義第7頁(yè)feno在慢性咳嗽診療的意義第8頁(yè)feno在慢性咳嗽診療的意義第9頁(yè)慢性咳嗽經(jīng)典病例2患者，男，60歲，因“重復(fù)咳嗽六個(gè)月余”門(mén)診就診。現(xiàn)病史：咳嗽多為干咳，無(wú)痰，咳嗽為陣發(fā)性刺激性，夜間癥狀顯著，無(wú)顯著胸悶、喘息，接觸刺激性氣味及冷空氣后癥狀加重，院外間斷應(yīng)用抗感染、止咳等藥品治療，效果欠佳。既往體健，無(wú)吸煙、飲酒癖好。個(gè)人史：對(duì)牛奶過(guò)敏家族史：父親有“支氣管哮喘病史”。查體：無(wú)顯著陽(yáng)性體征。feno在慢性咳嗽診療的意義第10頁(yè)診療：慢性咳嗽咳嗽變異性哮喘咳嗽評(píng)分：9分、9分feno在慢性咳嗽診療的意義第11頁(yè)檢驗(yàn)結(jié)果CRP、PCT、ESR等炎癥指標(biāo)無(wú)顯著異常。嗜酸性粒細(xì)胞12.1%，WBC及N無(wú)異常IgE344IU/ml。肺功效：舒張?jiān)囼?yàn)陰性。胸部CT：未見(jiàn)顯著異常。FeNO:105ppb。feno在慢性咳嗽診療的意義第12頁(yè)化驗(yàn)檢驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果feno在慢性咳嗽診療的意義第13頁(yè)藥品治療：吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bid順爾寧10mgqn酮替芬1mgqn肺立咳膠囊1.2

tid同時(shí)給予祛痰、抗感染等藥品治療。feno在慢性咳嗽診療的意義第14頁(yè)治療前咳嗽評(píng)分9分，9分FeNO:105ppb8天后患者咳嗽評(píng)分6分，6分FeNO:69ppb吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bid順爾寧10mgqn25天后患者咳嗽評(píng)分3分，3分FeNO:39ppb吸入信必可（160ug/4.5ug）1吸bidfeno在慢性咳嗽診療的意義第15頁(yè)feno在慢性咳嗽診療的意義第16頁(yè)慢性咳嗽定義及病因定義：慢性咳嗽≥8周

原因:

初查X線胸片有明確病變者,如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等X線胸片無(wú)顯著異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱(chēng)慢性咳嗽)feno在慢性咳嗽診療的意義第17頁(yè)慢性咳嗽常見(jiàn)病因（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱(chēng)PNDS）（三）嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）（五）變應(yīng)性咳嗽（AC）中國(guó)咳嗽指南feno在慢性咳嗽診療的意義第18頁(yè)當(dāng)前氣道炎癥檢驗(yàn)方法有創(chuàng)檢驗(yàn)：

1、支纖鏡鏡下粘膜活檢

2、支氣管肺泡灌洗(BALF)無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)：

1、支氣管激發(fā)試驗(yàn)-氣道高反應(yīng)性測(cè)定(BHR)2、誘導(dǎo)痰檢測(cè)(SI)3、呼出氣冷凝物檢測(cè)(EBC)4、呼出氣一氧化氮（FeNO）feno在慢性咳嗽診療的意義第19頁(yè)

檢驗(yàn)氣道炎癥需要一把準(zhǔn)確“尺子”

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直接、客觀、準(zhǔn)確、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單、量化

feno在慢性咳嗽診療的意義第20頁(yè)NO起源和NO呼出氣測(cè)定炎癥介質(zhì)炎癥介質(zhì)促進(jìn)NOS，致使NO升高；NO是炎癥分子生物標(biāo)志物，可檢測(cè)炎癥相關(guān)疾病與療效。內(nèi)源性NO可經(jīng)過(guò)呼出氣測(cè)定口呼氣NO(eNO)主要包含大小氣道產(chǎn)生NO，鼻呼氣NO（nNO)則來(lái)自于鼻腔與鼻竇FeNO是氣道炎癥標(biāo)志物，可檢測(cè)哮喘等呼吸道疾病與療效FeNO測(cè)定需遵照美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)年共同制訂技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)feno在慢性咳嗽診療的意義第21頁(yè)FeNO測(cè)定臨床背景1993年發(fā)覺(jué)eNO由體內(nèi)細(xì)胞分泌產(chǎn)生，濃度正比于哮喘等氣道炎癥程度

1998年諾貝爾生物醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)授予體內(nèi)NO主要生物醫(yī)學(xué)作用發(fā)覺(jué)

年美國(guó)FDA同意eNO檢測(cè)設(shè)備用于哮喘等氣道炎癥疾病臨床檢測(cè)

年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)與歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)聯(lián)合制訂eNO臨床檢測(cè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

年起歐美及中國(guó)等國(guó)家先后將eNO檢測(cè)列為臨床檢測(cè)服務(wù)項(xiàng)目

年ATS與ERS聯(lián)合推薦eNO作為哮喘管理伎倆，藍(lán)盾藍(lán)十字列入醫(yī)保項(xiàng)目

年ATS與ERS聯(lián)合制訂eNO臨床指南，推進(jìn)eNO常檢應(yīng)用

eNO國(guó)際檢索文件超出篇，占?xì)獾兰膊∥募倲?shù)70%”

未來(lái)哮喘管理可能只需要eNO監(jiān)測(cè)

”

年美國(guó)國(guó)家《哮喘管理指南》

“

今天還有誰(shuí)不測(cè)量血壓就治療高血壓、不測(cè)量血糖就治療糖尿病？今后假如還有誰(shuí)不測(cè)量eNO就治療哮喘等氣道炎癥性疾病，那就太愚昧落后了

”

年歐洲呼吸學(xué)會(huì)兒科主席Bush教授文章“eNO技術(shù)正在將哮喘管理從后期被動(dòng)傳統(tǒng)方式轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙谥鲃?dòng)干預(yù)模式，開(kāi)創(chuàng)了個(gè)體化醫(yī)療新時(shí)代

”年底ATS/ERS教授共識(shí)申明feno在慢性咳嗽診療的意義第22頁(yè)年月日周呼出一氧化氮升高

(FeNO)肺功效異常

(氣道阻塞)出現(xiàn)癥狀氣道高反應(yīng)性陽(yáng)性

(支氣管激發(fā)試驗(yàn))

哮喘氣道炎癥標(biāo)志物出現(xiàn)次序

FeNO→癥狀→肺功效檢驗(yàn)→氣道激發(fā)試驗(yàn)(Piacentiniet.al.JACI1999)feno在慢性咳嗽診療的意義第23頁(yè)哮喘患者用激素治療后監(jiān)測(cè)指標(biāo)出現(xiàn)次序

FeNO→癥狀→肺功效檢驗(yàn)→氣道激發(fā)試驗(yàn)BatesAC.Exhalednetricoxideinasthma:frombenchtobedside.JAllergyClinImmunol,,111:256-262.feno在慢性咳嗽診療的意義第24頁(yè)FeNO與其它測(cè)定炎癥方法比較方法纖支鏡/肺泡灌洗肺功效/支氣管激發(fā)試驗(yàn)誘導(dǎo)痰檢測(cè)eNO測(cè)定原理組織細(xì)胞分析生理功效分析細(xì)胞分析分子診療/生化檢測(cè)優(yōu)點(diǎn)金標(biāo)準(zhǔn)無(wú)創(chuàng)間接方法藥品療效評(píng)價(jià)直接方法費(fèi)用低無(wú)創(chuàng)直接方法，快速方便可靠靈敏性特異性與金標(biāo)準(zhǔn)可比缺點(diǎn)侵入性檢測(cè)肺功效靈敏性低激發(fā)試驗(yàn)特異性低影響原因多個(gè)體差異大新技術(shù)碰到老問(wèn)題：使用、成本及應(yīng)用問(wèn)題應(yīng)用研究哮喘與慢阻肺常檢慢性咳嗽常檢炎癥、哮喘與慢性咳嗽常檢及研究feno在慢性咳嗽診療的意義第25頁(yè)一氧化氮呼氣測(cè)定(FeNO)

含有以下特點(diǎn)：準(zhǔn)確性高重復(fù)性好快捷、簡(jiǎn)便與支氣管粘膜活檢和激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)feno在慢性咳嗽診療的意義第26頁(yè)美國(guó)FeNO界值參考范圍:兒童5～20ppb

成人5～25ppb

提議界值分別為20ppb和25ppb我國(guó)一項(xiàng)臨床多中心研究結(jié)果顯示FeNO正常參考范圍（95%可信區(qū)間）：兒童(6-14歲):5～24ppb

成人（15歲）:5～30ppb

提議界值分別為24ppb和30ppb

呼出氣一氧化氮參考標(biāo)準(zhǔn)feno在慢性咳嗽診療的意義第27頁(yè)哮喘管理慢性咳嗽判別診療慢阻肺分型與急性加重監(jiān)測(cè)

FeNO臨床應(yīng)用feno在慢性咳嗽診療的意義第28頁(yè)臨床應(yīng)用理論及實(shí)踐基礎(chǔ)：eNO與嗜酸性氣道炎癥高度關(guān)聯(lián)（診療基礎(chǔ)）嗜酸性氣道炎癥與糖皮質(zhì)藥品高度關(guān)聯(lián)（預(yù)后基礎(chǔ)）eNO測(cè)定臨床應(yīng)用指南feno在慢性咳嗽診療的意義第29頁(yè)eNO臨床應(yīng)用eNO測(cè)定是國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化哮喘等氣道炎癥生化常檢分子診療技術(shù)

eNO測(cè)定系統(tǒng)是歐美兒科及呼吸科門(mén)診及病房等常檢標(biāo)準(zhǔn)配置成人<5ppb5–25ppb25–50ppb>50ppb兒童<12歲<5ppb5–20ppb20–35ppb>35ppb氣道炎癥異常正常輕微嚴(yán)重（慢性）早期診療PCD、CF、塵肺等肺部疾病其它可考慮中性粒哮喘、食道反流、鼻后滴漏、慢阻肺等也可能因感染/過(guò)敏引發(fā)，可采取ICS后監(jiān)測(cè)eNO改變哮喘ICS治療可深入經(jīng)過(guò)eNO監(jiān)測(cè)及鼻腔、肺泡/支氣管測(cè)定幫助判別診療預(yù)后監(jiān)測(cè)ICS治療后如癥狀消失，表明治療有效，可降低藥品用量或甚至停頓用藥ICS治療后如癥狀還在，可能需要復(fù)查考慮胃食道反流、鼻后滴漏、焦慮/換氣過(guò)分、心臟病等1.若病情穩(wěn)定，保持原治療方案，直到eNO降低到正常值范圍2.若病情不穩(wěn)定，檢驗(yàn)是否正確與及時(shí)用藥、是否接觸過(guò)敏原或病毒感染、是否有抗藥性，考慮增大藥量或調(diào)整改療方案3.eNO上升預(yù)測(cè)舊病復(fù)發(fā)或惡化，及時(shí)干預(yù)炎癥計(jì)：eNO濃度正比于炎癥程度，哮喘等炎癥早期診療及預(yù)后監(jiān)測(cè)有效伎倆處方計(jì)：eNO升高大于一定數(shù)值（成人及兒童分別是25及20ppb)，首選ICS治療預(yù)警器：eNO升高大于一定數(shù)值（成人及兒童分別是50與35ppb)，預(yù)警哮喘發(fā)作監(jiān)管器：監(jiān)測(cè)eNO改變并結(jié)合癥狀，制訂個(gè)體化哮喘階梯性治療與分級(jí)管理方案歐美ATS/ERS年聯(lián)合制訂《eNO臨床應(yīng)用指南》（見(jiàn)尚沃《臨床資料匯編》）feno在慢性咳嗽診療的意義第30頁(yè)feno在慢性咳嗽診療的意義第31頁(yè)feno在慢性咳嗽診療的意義第32頁(yè)CVA：誘導(dǎo)痰嗜酸性粒細(xì)胞增高和FeNO增高有利于CVA診療EB：FeNO檢驗(yàn)診療EB敏感性較低，增高（FeNO>32ppb）提醒嗜酸性粒細(xì)胞性相關(guān)性慢性咳嗽（如EB或CVA）feno在慢性咳嗽診療的意義第33頁(yè)FeNO用于慢性咳嗽病因判別診療咳嗽連續(xù)超出8周或間歇性重復(fù)咳嗽按哮喘“eNO測(cè)定監(jiān)測(cè)預(yù)后”，監(jiān)測(cè)療效與炎癥發(fā)展，指導(dǎo)增藥減藥或停藥等鼻呼氣nNO測(cè)定可幫助判別診療UACS慢性咳嗽炎癥分型診療是國(guó)際學(xué)術(shù)研究熱點(diǎn)方法比較CVA、EB、GERC與UACS是慢咳4大病因，當(dāng)前主要結(jié)合x(chóng)片/肺功效試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析，食道pH監(jiān)測(cè)與鼻竇片/鼻咽鏡等逐一檢驗(yàn)診療，繁瑣復(fù)雜。因?yàn)殡y以開(kāi)展全套服務(wù)，慢性咳嗽誤診誤治率超出70%，是藥品尤其是抗生素濫用主要原因。eNO無(wú)創(chuàng)安全、便捷易行，可結(jié)合病史癥狀快速篩查慢性咳嗽主要病因。CVA確診率90%，與肺功效激發(fā)試驗(yàn)相當(dāng)，優(yōu)于肺功效舒張?jiān)囼?yàn)（僅53%）；EB確診率與誘導(dǎo)痰細(xì)胞分析相當(dāng)。經(jīng)過(guò)排除CVA與EB，也能夠結(jié)合癥狀快速篩查GERC與UACS。胃食管反流性咳嗽(GERC)慢性咳嗽時(shí)間8周以上食管24小時(shí)pH值監(jiān)測(cè)Demeester積分≥14.72，和/或SAP≥75%經(jīng)過(guò)病史和相關(guān)檢驗(yàn)，排除CVA、EB、AC等疾病抗返流治療有效嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)慢性咳嗽，多為刺激性干咳X線胸片正常肺通氣功效正常，AHR陰性，PEF日間變異率正常痰細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)嗜酸細(xì)胞百分比≥2.5%排除其它嗜酸細(xì)胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效上氣道咳嗽綜合征(UACS)發(fā)作性或連續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解咳嗽變異性哮喘(CVA)慢性咳嗽，常伴有顯著夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或PEF變異率≥20％支氣管擴(kuò)張劑、糖皮質(zhì)激素有效排除其它原因引發(fā)慢性咳嗽feno在慢性咳嗽診療的意義第34頁(yè)非哮喘型嗜酸細(xì)胞性支氣管炎（NAEB）是引發(fā)慢性咳嗽一個(gè)主要病因，而且可被痰誘導(dǎo)試驗(yàn)診療。但痰誘導(dǎo)試驗(yàn)操作復(fù)雜且耗時(shí)長(zhǎng)缺點(diǎn)限制了它臨床應(yīng)用。本研究意在評(píng)定eNO對(duì)慢咳尤其是NAEB診療。經(jīng)過(guò)對(duì)211例咳嗽3周以上非吸煙患者進(jìn)行常規(guī)痰誘導(dǎo)試驗(yàn)，發(fā)覺(jué)117例陽(yáng)性患者（14例哮喘、21例NAEB、其它82例）。經(jīng)eNO和痰誘導(dǎo)試驗(yàn)測(cè)試，發(fā)覺(jué)哮喘組和NAEB組嗜酸性粒細(xì)胞高于其它組。這些結(jié)果證實(shí)，eNO可用于慢性咳嗽（尤其是NAEB）早期診療，低eNO提醒非哮喘型慢咳患者不大可能患NAEB。

長(zhǎng)久咳嗽是日常醫(yī)療工作中常見(jiàn)癥狀。因?yàn)檫^(guò)敏性咳嗽尤其是支氣管哮喘（BA）、咳嗽變異性哮喘（CVA）和非哮喘性嗜酸細(xì)胞支氣管炎（EB）患病率高，所以需要及時(shí)診療。咱們?cè)?jīng)報(bào)道呼出氣NO濃度（FeNO）可作為氣道過(guò)敏性炎癥無(wú)創(chuàng)檢驗(yàn)標(biāo)識(shí)。咱們深入研究其在長(zhǎng)久咳嗽診療中應(yīng)用價(jià)值。共71例長(zhǎng)久咳嗽患者簽署知情同意書(shū)后參加本項(xiàng)研究。全部患者均進(jìn)行FeNO、肺功效、支氣管高反應(yīng)性（BHR）、IgE、誘導(dǎo)痰中嗜酸細(xì)胞和周?chē)髾z驗(yàn)。依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，30例患者診療為BA，18例是CVA，8例是EB，15例是其它呼吸道疾病。FeNO與非特異性IgE、螨蟲(chóng)特異性IgE、FEV/FVC、BHR和嗜酸細(xì)胞顯著相關(guān)。EB患者特異性IgE水平顯著高于CVA患者。BA和