糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀

浙江省高血壓、2型糖尿病

高危人群健康管理工作規(guī)范

（年版）解讀

糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第1頁(yè)高危人群健康管理是針對(duì)個(gè)體與群體、與高血壓糖尿病相關(guān)危險(xiǎn)行為及其影響原因，采取一系列促使高危對(duì)象改變、降低和防止危險(xiǎn)行為，保持低?；蚪】敌袨檗k法和行動(dòng)。

管理目標(biāo)是干預(yù)，采取辦法以行為干預(yù)和指導(dǎo)為主，需要連續(xù)不停地采取各種方法進(jìn)行。概念

患者橋梁人群普通人群高危人群高危人群健康管理糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第2頁(yè)高危人群健康管理增強(qiáng)健康信念和高危行為意識(shí)，提升行為知識(shí)知曉率掌握行為改變技能，促進(jìn)高危人群改變危險(xiǎn)行為，采取或保持健康行為降低或預(yù)防高危人群患病危險(xiǎn)。目

危險(xiǎn)原因水平l

危險(xiǎn)原因水平lI

危險(xiǎn)原因水平lII危險(xiǎn)性譜危險(xiǎn)性譜遺傳基礎(chǔ)血壓超重肥胖飲食血糖疾病酗酒糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第3頁(yè)在懸崖邊上搭建堅(jiān)固護(hù)欄，遠(yuǎn)比在懸崖下準(zhǔn)備救護(hù)車主要——

預(yù)防為主，

防患未然高危人群健康管理糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第4頁(yè)高危人群健康管理

以高危人群為中心標(biāo)準(zhǔn)等同社會(huì)市場(chǎng)營(yíng)銷：區(qū)分不一樣高危人群；設(shè)計(jì)服務(wù)產(chǎn)品、吸引力、易取得和可接收，促進(jìn)原因小區(qū)參加標(biāo)準(zhǔn)小區(qū)能建立、維持和強(qiáng)化人與人之間行為準(zhǔn)則作用高危人群參加標(biāo)準(zhǔn)高危人群參加管理計(jì)劃地制訂、實(shí)施和評(píng)定是確保工作質(zhì)量和效率主要條件行為科學(xué)理論指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)行為動(dòng)機(jī)理論、社會(huì)認(rèn)知理論、行為轉(zhuǎn)化理論等

可連續(xù)性標(biāo)準(zhǔn)性別平等標(biāo)準(zhǔn)遵照標(biāo)準(zhǔn)糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第5頁(yè)高危人群健康管理

開展健康教育和健康促進(jìn)主要性：提升高危人群知識(shí)知曉率、防病意識(shí)和自我保護(hù)能力主要內(nèi)容：危險(xiǎn)原因、防治知識(shí)、疾病癥狀、預(yù)防辦法等方法與形式：培訓(xùn)、講座、小組討論、分發(fā)宣傳材料、放錄像等

開展行為干預(yù)，促進(jìn)健康行為形成和維持主要性：預(yù)防或降低高血壓、糖尿病發(fā)生內(nèi)容：需求評(píng)定、干預(yù)計(jì)劃制訂、技能培訓(xùn)、應(yīng)用不一樣行為模型

進(jìn)行個(gè)體危險(xiǎn)原因評(píng)定，提供咨詢和檢測(cè)服務(wù)必要性：確定個(gè)體危險(xiǎn)水平和情況，促使針對(duì)性開展干預(yù)內(nèi)容：個(gè)體危險(xiǎn)原因評(píng)價(jià)、咨詢、定時(shí)檢測(cè)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第6頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)實(shí)狀況糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第7頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作現(xiàn)實(shí)狀況年度全省小區(qū)高血壓、糖尿病高危人群管理情況糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第8頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范主要內(nèi)容

管理對(duì)象管理內(nèi)容

高危人群篩查

高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)與納入管理標(biāo)準(zhǔn)

隨訪評(píng)定健康體檢轉(zhuǎn)歸管理

管理要求

工作指標(biāo)職責(zé)分工

附件

高危人群隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表

高危人群指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容

高危人群健康管理等級(jí)評(píng)定指標(biāo)糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第9頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范管理對(duì)象

轄區(qū)內(nèi)常住高血壓、2型糖尿病高危人群常住是指在本小區(qū)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道）連續(xù)居住6個(gè)月以上居民，包含戶籍居民和非戶籍居民糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第10頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范高危人群篩查被動(dòng)篩查：以35周歲及以上常住居民為重點(diǎn)，提議其最少每2年測(cè)1次血壓和空腹血糖，提升血壓血糖知曉率主動(dòng)篩查：利用健康體檢、日常診療、建立健康檔案、小區(qū)診療、首診測(cè)血壓等路徑開展篩查準(zhǔn)備靠近認(rèn)可熟悉支持PreparationApproachAcknowledgementFamiliarSupport與目標(biāo)人群關(guān)系非常親密（父母、親人、朋友、熟人、醫(yī)生……)與目標(biāo)人群有一定聯(lián)絡(luò)，有可能支持工作（居委會(huì)、小區(qū)、轄區(qū)民警、小區(qū)醫(yī)生、企業(yè)主對(duì)目標(biāo)人群有一定了解，可能成為合作搭檔（民政、公安、街道、診所……)糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第11頁(yè)高血壓高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第12頁(yè)2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第13頁(yè)2型糖尿病高危人群判定浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第14頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪評(píng)定

建檔管理：對(duì)檢出高血壓、2型糖尿病高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，建立高危人群信息庫(kù)隨訪管理：每六個(gè)月最少進(jìn)行1次隨訪管理，給予個(gè)體化生活方式指導(dǎo)，開展危險(xiǎn)原因干預(yù)與評(píng)定定時(shí)監(jiān)測(cè)：高血壓高危人群每六個(gè)月測(cè)量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后血糖（或搜集血糖檢測(cè)信息），有條件每3年做1次口服葡萄糖耐量試驗(yàn)糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第15頁(yè)問(wèn)詢上次隨訪到此次隨訪期間危險(xiǎn)原因和癥狀測(cè)量血壓/血糖、體重和腰圍，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，提議糖尿病高危人群每年檢驗(yàn)1次血脂了解生活方式包含吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食、心理調(diào)整等，給予針對(duì)性指導(dǎo)干預(yù)判斷統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)歸情況每次隨訪均應(yīng)包含以上全部?jī)?nèi)容，在隨訪統(tǒng)計(jì)表中詳細(xì)填寫，不要隨意刪減！浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪管理內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第16頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第17頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第18頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第19頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第20頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范指導(dǎo)干預(yù)內(nèi)容糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第21頁(yè)對(duì)全部管理高血壓、2型糖尿病高危人群每?jī)赡赀M(jìn)行1次較全方面健康體檢基本體檢項(xiàng)目(必需檢驗(yàn)項(xiàng)目)

常規(guī)體格檢驗(yàn)：身高、體重、腰圍、血壓、心臟、肺部、

腹部檢驗(yàn)等提議有條件地域增加輔助檢驗(yàn)，包含血糖、血脂四項(xiàng)、心電圖等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范健康體檢糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第22頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范轉(zhuǎn)歸管理標(biāo)準(zhǔn)上每年開展1次危險(xiǎn)原因評(píng)定，依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)管理高危人群進(jìn)行重新判定糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第23頁(yè)本表為高血壓、2型糖尿病高危人群在接收隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫，主要用于動(dòng)態(tài)統(tǒng)計(jì)癥狀體征、生活方式、指導(dǎo)提議、轉(zhuǎn)歸等隨訪信息填寫注意事項(xiàng)：依據(jù)高危個(gè)體情況如實(shí)統(tǒng)計(jì)指導(dǎo)提議有針對(duì)性，防止千篇一律詳細(xì)統(tǒng)計(jì)、完整填寫，無(wú)缺漏項(xiàng)及時(shí)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)歸情況，按要求納入對(duì)應(yīng)人群管理及時(shí)更新，如聯(lián)絡(luò)電話等浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第24頁(yè)危險(xiǎn)原因：無(wú)危險(xiǎn)原因時(shí)填0，有相關(guān)危險(xiǎn)原因時(shí)依據(jù)實(shí)際情況填寫對(duì)應(yīng)1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)體征：斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)。如有其它陽(yáng)性體征請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?/p>

體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高2（m）

浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表填寫說(shuō)明糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第25頁(yè)生活方式指導(dǎo)：斜線前填寫當(dāng)前情況，斜線后填寫下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：不吸煙填0，吸煙者填天天吸煙量“××支”日飲酒量：不飲酒填0，飲酒者填天天飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩運(yùn)動(dòng)：填寫每七天幾次，每次多少分鐘主食情況：依據(jù)患者實(shí)際情況估算天天各餐主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）累計(jì)攝入量攝鹽/食用油攝入情況：依據(jù)家庭消耗量法預(yù)計(jì)心理調(diào)整/遵醫(yī)行為：依據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表填寫說(shuō)明糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第26頁(yè)輔助檢驗(yàn)：統(tǒng)計(jì)在上次到這次隨訪間各醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助檢驗(yàn)結(jié)果，如血脂檢測(cè)接收管理程度：是否按照要求完成監(jiān)測(cè)、干預(yù)和隨訪工作，由責(zé)任醫(yī)生選擇對(duì)應(yīng)選項(xiàng)此次隨訪分類：高血壓高?！翱刂茲M意”為血壓<130/85mmHg，糖尿病高?！翱刂茲M意”為空腹血糖<6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖<7.8mmol/L轉(zhuǎn)歸情況：高危管理對(duì)象是否向普通人群和患者進(jìn)項(xiàng)轉(zhuǎn)歸，依據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行登記并注明原因浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范隨訪服務(wù)統(tǒng)計(jì)表填寫說(shuō)明糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第27頁(yè)提升健康管理率和規(guī)范管理率：經(jīng)過(guò)多路徑篩查發(fā)覺高危人群，加強(qiáng)宣傳，通知服務(wù)內(nèi)容，使更多居民愿意接收服務(wù)；發(fā)揮健康教育和健康促進(jìn)作用，尤其是首診醫(yī)生門診健康教育和組織自我管理小組，對(duì)高危人群進(jìn)行有針對(duì)性行為干預(yù)，改進(jìn)危險(xiǎn)原因水平確保管理連續(xù)性：高危人群健康管理應(yīng)與簽約服務(wù)、門診服務(wù)相結(jié)合，隨訪和指標(biāo)檢測(cè)可采取各種方式。規(guī)范檔案管理：隨訪評(píng)定信息及時(shí)記入健康檔案，有條件可開展高危人群信息化管理

現(xiàn)階段高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理應(yīng)到達(dá)《高血壓、2型糖尿病高危人群健康管理等級(jí)評(píng)定》基本管理級(jí)要求，勉勵(lì)有條件參考標(biāo)準(zhǔn)管理級(jí)、綜合管理級(jí)開展管理浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范服務(wù)要求糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第28頁(yè)高危人群發(fā)覺率指標(biāo)涵義：考查高危人群篩查發(fā)覺工作情況計(jì)算方法：年末登記高危人群數(shù)÷轄區(qū)常住人口數(shù)×100%浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)高危人群健康管理率指標(biāo)涵義：考查高危人群實(shí)際管理數(shù)量計(jì)算方法：當(dāng)年管理高危人群數(shù)÷轄區(qū)估算高危人群總?cè)藬?shù)×100%健康管理含義：建檔、每年實(shí)施最少1次隨訪管理轄區(qū)估算高危人群數(shù)

：常住成年人口數(shù)×成年人高危人群患病率（經(jīng)過(guò)當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)調(diào)查、小區(qū)診療取得或是選取本省、全國(guó)近期患病率指標(biāo)）

依據(jù)年全省調(diào)查數(shù)據(jù)，成年人高血壓高?；疾÷?9.02%，糖尿病高危

患病率83.39%糖尿病高危人群健康管理工作規(guī)范解讀第29頁(yè)浙江省高危人群健康管理工作規(guī)范工作指標(biāo)高危人群規(guī)范管理率指標(biāo)涵義：考查高危人群管理質(zhì)量計(jì)算方法：當(dāng)年規(guī)范管理高危人群數(shù)÷當(dāng)年管理高危人群數(shù)×100%規(guī)范管理含義：建檔、定時(shí)隨訪管理（每六個(gè)月最少進(jìn)行1次隨訪管理，高血壓高危人群每六個(gè)月測(cè)量1次血壓，2型糖尿病高危人群每年測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后血糖，提議每?jī)赡?次較全方面健康體檢）和檔案填寫規(guī)范（信息真實(shí)、必填