呼吸內(nèi)科護理查房專家講座

呼吸內(nèi)科.04護理查房

病例資料：年4月19日查房時間：年4月21日呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第1頁主要內(nèi)容病情介紹體格檢驗護理問題、目標、辦法護理難點討論呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第2頁一、病情介紹

呼吸內(nèi)科-04-21呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第3頁病例基本情況患者：廖文波男性，70歲，已婚漢族，務(wù)農(nóng)，文盲，宗教信仰無病史陳說人：患者兒子、女兒入院日期：2017年3月18日呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第4頁入院診療1.肺部感染

2.慢性阻塞性肺病急性加重

3.禽流感

呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第5頁既往史

既往史否定高血壓、糖尿病、冠心病，否定膽結(jié)石、膽囊炎，否定傳染病史，否定輸血史、藥品過敏史、食物過敏史婚育史已婚已育，愛人及一子一女身體健康家族史否定與患者類似病史。家族三代直系親屬否定家族遺傳性病史呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第6頁現(xiàn)病史因發(fā)燒1周，加重并咳嗽3天于-3-18日入我院感染科。曾在當?shù)匦l(wèi)生院治療，效果不佳，最高體溫達39.6℃，發(fā)燒無規(guī)律，感胸悶、氣促，入院查體：T39.5℃，P103次/分，R20次/分，BP117/55mmHg。神清，皮膚、鞏膜未見黃染、皮疹及出血點，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頸軟，頸靜脈無怒張，兩肺呼吸稍粗，兩肺聞及干濕性啰音，左側(cè)顯著，心臟、腹部查體未見顯著異常，雙下肢不腫。

。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第7頁現(xiàn)病史入院時我院胸部CT示：兩肺炎癥，左側(cè)為重，展現(xiàn)斑片狀滲出影，肺氣腫。血常規(guī)：白細胞數(shù)目5.67*10^9/L，血紅蛋白133g/L，紅細胞壓積0.38↓，血小板數(shù)目70*10^9/L↓，中性粒細胞比率83.40%↑，淋巴細胞比率11.80%↓；腎功效：尿素氮8.82mmol/l，肌酐95.90umol/L；入院當日采樣咽拭子送檢CDC，并予磷酸奧司他韋抗病毒治療，同時給予哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星（后升級為莫西沙星）聯(lián)合抗感染以覆蓋陽性菌、陰性菌及不經(jīng)典菌。囑患者注意休息，加強營養(yǎng)，行補液、止咳、退熱等對癥及支持治療。

呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第8頁病情介紹3.20日接市疾控中心匯報：患者H7N9初篩陽性。胸部CT提醒左肺滲出影顯著加重并累及右肺，考慮患者病情進行性加重，收入我科ICU入科時患者呼吸急促，在面罩吸氧條件下氧飽和度為88-93%，行氣管插管接呼吸機輔助通氣，給予小潮氣量、高PEEP保護性通氣治療，選取A/C模式，參數(shù)設(shè)置為：潮氣量360ml，f20次/分，PEEP7cmH2O，F(xiàn)iO245%，氧飽和度維持在95%以上繼續(xù)給予達菲抗病毒，省內(nèi)調(diào)用帕拉米韋加強抗病毒治療，同時給予護胃、化痰、補液、營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療；加用丙種球蛋白，并使用中藥制劑調(diào)理。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第9頁治療3.20日晚上23點血壓下降，低至90/43mmHg，故馬上建立中心靜脈導(dǎo)管監(jiān)測血流動力學(xué)改變，給予去甲腎上腺素（0.16ug/kg/min）維持血壓在110-120/50-60mmHg；3月23日起天天行俯臥位通氣。3.25日痰培養(yǎng)提醒合并多重耐藥鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環(huán)素。3.25日痰培養(yǎng)提醒合并多重耐藥鮑曼不動桿菌，遂將抗生素改為舒普深+米諾環(huán)素。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第10頁治療3月31日間歇脫呼吸機，4月1日完全脫呼吸機，4月2日拔除氣管插管，4月4日轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第11頁評定患者自理能力10分跌倒墜床3分壓瘡難免評分10分導(dǎo)管風(fēng)險評定7分呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第12頁三、護理問題、目標、辦法呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第13頁護理評定系統(tǒng)評定內(nèi)容存在問題呼吸系統(tǒng)有創(chuàng)呼吸機輔助通氣SPO2在96%以上，脫機時血氧飽和度最高達90%兩肺呼吸音低胸部X線示兩肺炎癥，左側(cè)為重，展現(xiàn)斑片狀滲出影，肺氣腫黃綠色色粘痰不能自行咳出氣體交換受損：與缺氧及二氧化碳潴留、肺血管阻力增加及肺順應(yīng)性下降相關(guān)消化系統(tǒng)腹平軟，無壓痛反跳痛體型消瘦，三頭肌無皮下脂肪鼻飼管置管，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)一瓶勻漿膳一日三次營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與食欲缺乏、呼吸困難、機體消耗增加相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)神志清楚呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第14頁護理評定系統(tǒng)評定內(nèi)容存在問題皮膚Braden評分10分。全身皮膚稍干燥全身皮膚完好皮膚完整性受損運動與休息臥床，定時予翻身全身無力俯臥位通氣每日達4小時以上活動無耐力心理能正確面對疾病主動配合診治情感上家眷能給予關(guān)心和支持社會全家人共同參加護理過程，主動向醫(yī)生護士了解病情，耐心細致地與病人交流，表示盡全力救治患者家庭經(jīng)濟情況差呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第15頁患者存在主要護理問題

氣體交換受損：與肺組織有效換氣面積降低相關(guān)清理呼吸道低效：與痰液粘稠相關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與食欲缺乏、機體消耗增加相關(guān)有皮膚完整性受損危險：與患者長久臥床，長時間俯臥位通氣相關(guān)?；顒訜o耐力：與長久臥床相關(guān)呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第16頁氣體交換受損目標：十天后患者可拔除氣管插管無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，勉勵咳嗽、深呼吸促進肺復(fù)張。維持SPO2在90%以上，如有下降及時查找原因表現(xiàn)：人機協(xié)調(diào)及胸片顯示白肺遵醫(yī)囑予解痙平喘、抗感染藥品，并觀察用藥反應(yīng)。病情觀察：觀察患者痰液顏色，量，性狀進行俯臥位通氣，每日最少連續(xù)4小時確認目標、護理辦法、效果評價效果：患者于4月2日拔除氣管插管參考文件：呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第17頁低于機體需要量目標：患者體重?zé)o顯著改變，白蛋白正常監(jiān)測并統(tǒng)計患者出入液量監(jiān)測患者生化、白蛋白、血紅蛋白等情況表現(xiàn)：體型消瘦予腸內(nèi)營養(yǎng)及勻漿膳鼻飼遵醫(yī)囑使用靜脈營養(yǎng)治療。并使用白蛋白支持治療確認目標、護理辦法、效果評價結(jié)局：患者體重?zé)o顯著改變，患者白蛋白上升至32.50g/L，參考文件：呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第18頁有皮膚完整性受損危險

目標：患者在住院期間未發(fā)生壓瘡及時更換患者衣被，確?；颊叽矄挝徽R與干燥加強營養(yǎng)，提升機體質(zhì)量。輸注白蛋白使用氣墊床，每2小時予翻身，俯臥位時利用翻身枕，保護長久受壓皮膚。每日予溫水擦浴，確保皮膚干潔確認目標、護理辦法、效果評價效果評價：患者在住院期間未發(fā)生壓瘡呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第19頁活動無耐力目標：活動耐力逐步加強指導(dǎo)病人有效咳嗽、咳痰、深呼吸表現(xiàn)：主訴易疲乏、無力勉勵早期從床上坐起早期絕對臥床休息，降低熱量與蛋白質(zhì)消耗，水腫有所緩解后勉勵適當床上活動與翻身增強患者營養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素易消化半流質(zhì)食物確認目標、結(jié)局、和護理辦法效果評價：病人能在護士指導(dǎo)下翻身，稍活動四肢參考文件：呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第20頁四、護理查房重難點問題討論呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第21頁相關(guān)知識學(xué)習(xí)

人感染H7N9禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引發(fā)急性呼吸道傳染病。其中重癥肺炎病例?？珊喜⒓毙院粑狡染C合征、感染性休克，甚至多器官功效衰竭呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第22頁禽流感，是由甲型流感病毒一個亞型引發(fā)急性傳染性疾病。它通常只感染鳥類，少見情況會感染人、豬、馬、水貂和海洋哺乳動物。當前尚無確切證據(jù)顯示此次H7N9病毒能夠經(jīng)過人與人之間傳輸。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第23頁潛伏期普通為7天以內(nèi)。既往人感染高致病性禽流感病死率十分高，約為60%。這次H7N9禽流感病毒，也有很高病死率。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第24頁人感染H7N9禽流感病例起病急，普通表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)燒，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展快速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多連續(xù)在39℃以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征等。呼吸內(nèi)科護理查房專家講座第25頁（1）注意個人衛(wèi)生，保持勤洗手、室內(nèi)勤通風(fēng)換氣、注意營養(yǎng)，確保充分睡眠和休息