失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座

失血性休克容量復(fù)蘇一直是創(chuàng)傷性休克救治重點。主動進(jìn)行液體復(fù)蘇能夠更加好地提升動脈壓，有利于改進(jìn)死亡率，盡管可能帶來血液稀釋和凝血功效減弱問題。歐洲最新指南要求，創(chuàng)傷失血患者救治開始時應(yīng)給予晶體液，也可給予高滲鹽液，之后若循環(huán)仍不穩(wěn)定才給予膠體液。主動容量復(fù)蘇并未能有效改進(jìn)死亡率，反而輕易造成凝血障礙和難以控制出血，并成為創(chuàng)傷患者高并發(fā)癥和高死亡率主要原因。這些新概念無疑為創(chuàng)傷性休克研究和治療帶來新思索。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第1頁新概念損傷控制性復(fù)蘇Damagecontrolresuscitation低血壓性復(fù)蘇Hypotensiveresuscitation輸液限制性復(fù)蘇Fluidrestrictionresuscitation止血性復(fù)蘇Haemostaticresuscitation大量輸血協(xié)議MassiveTransfusionProtocols，MTP失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第2頁一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇重心1.對休克與凝血認(rèn)識悄然改變在創(chuàng)傷早期即有凝血障礙發(fā)生率，而凝血障礙患者死亡率顯著增高，尤其是合并腦外傷者，而早期凝血障礙發(fā)生又與創(chuàng)傷或低血壓嚴(yán)重程度相關(guān)。當(dāng)前普通認(rèn)為創(chuàng)傷患者早期（入院時）凝血障礙發(fā)生率為25％～30％，并認(rèn)識到這種凝血障礙是創(chuàng)傷性休克早期體內(nèi)一個必定反應(yīng)，而凝血障礙又可使休克預(yù)后惡化。所以，早期監(jiān)測凝血和實施有效干預(yù)快速糾正凝血障礙應(yīng)有利于休克復(fù)蘇和改進(jìn)預(yù)后。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第3頁一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇重心2.創(chuàng)傷性休克凝血障礙機(jī)制主要是因為消耗所致。其次是稀釋，即休克復(fù)蘇過程中大量輸入液體和濃縮紅細(xì)胞（RBC）造成凝血因子稀釋性減低。低體溫和酸中毒產(chǎn)生凝血抑制協(xié)同作用。纖溶亢進(jìn)不利于形成穩(wěn)固血塊和止血。貧血不利于PLT在內(nèi)皮粘附和激活，形成穩(wěn)固血凝塊。創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)造成血漿活性蛋白C水平增高及內(nèi)皮功效受損是凝血障礙主要機(jī)制之一。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第4頁一、恢復(fù)凝血是休克復(fù)蘇重心3.創(chuàng)傷性休克凝血障礙診療采取PT、APTT和INR對凝血功效作監(jiān)測評定。高于正常值上限1.5倍時作出凝血障礙診療。PT或INR對創(chuàng)傷性凝血障礙診療可能會比APTT愈加敏感。PT和APTT難以完全反應(yīng)創(chuàng)傷性休克時復(fù)雜臨床狀態(tài)下凝血情況。難以早期對創(chuàng)傷性凝血障礙作確定性診療。新方法如血栓彈力圖（TEG）、旋轉(zhuǎn)式血栓彈力計（ROTEM）以及凝血與血小板分析儀（Sonoclot）。應(yīng)用TEG管理手術(shù)和創(chuàng)傷凝血可降低術(shù)中失血和輸血。定量分析Fib水平、PLT功效、纖維蛋白溶解強(qiáng)度及凝血酶生成速度，能夠提醒各凝血成份如凝血因子、Fib、PLT及紅細(xì)胞在止血中所起作用及其不足，為按需應(yīng)用血液成份糾正凝血障礙提供指導(dǎo)。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第5頁二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防范1.低血壓復(fù)蘇經(jīng)過延長允許性低血壓時間降低失血和防止稀釋性凝血障礙，認(rèn)為平均動脈壓（MAP）60mmHg或收縮壓（SAP）90mmHg可作為此目標(biāo)血壓。MAP在60mmHg時失血量、Hct、乳酸、復(fù)蘇后MAP、生存率、IL-6、IL-10及TNF-α水平與目標(biāo)MAP為70mmHg組無顯著差異，而輸液量顯著降低。歐洲復(fù)蘇指南提出，對無顱腦外傷創(chuàng)傷性休克患者采取靜脈滴定去甲腎上腺素，維持目標(biāo)SAP80～100mmHg。血壓達(dá)標(biāo)后再依據(jù)容量和代謝監(jiān)測掌握組織灌注情況調(diào)整容量復(fù)蘇速度。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第6頁二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防范2.限制液體使用對于創(chuàng)傷性休克當(dāng)前尚無清楚答案提醒晶體液或膠體液何者更加好。Bayer等在膿毒性休克中觀察到采取晶體液復(fù)蘇似乎優(yōu)于膠體液。Meagele研究顯示，創(chuàng)傷休克早期大量輸注晶體液使腹部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險增加，不利于預(yù)后。。另一份回顧分析提醒，在創(chuàng)傷性休克復(fù)蘇中應(yīng)用大劑量晶體液使整體存活率下降，所以復(fù)蘇時應(yīng)盡可能降低晶體液輸入。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第7頁二、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防范3.早期開啟大量輸血協(xié)議開啟了創(chuàng)傷救治MTP，其主要內(nèi)容是休克復(fù)蘇早期按1∶1輸注液體與血制品，而血制品中RBC、FFP和PLT也按一定百分比輸注。其中尤其強(qiáng)調(diào)提升FFP輸注百分比，以期防范凝血障礙和改進(jìn)生存預(yù)后。。所以相關(guān)RBC與FFP或PLT以何種百分比輸注至今尚無一致意見，而MTP最常使用RBC∶FFP∶PLT輸注百分比為1∶1∶1，即每輸注1單位RBC輸注1單位FFP和1單位PLT（注：1袋機(jī)采PLT為6單位）。研究表明MTP在大量輸血快速處理和凝血障礙防范是很有意義。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第8頁三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防治1.大量輸血早期輸注FFP非大量輸血患者給予FFP顯著增加ARDS等并發(fā)癥發(fā)生率，尤其是FFP與RBC或PLT與RBC輸注百分比大于1∶2者。當(dāng)FFP輸注超出6單位時ARDS發(fā)生風(fēng)險較未應(yīng)用者增高12倍。但凝血障礙應(yīng)用血液制品尤其是FFP和PLT至今仍是主要策略。為了改進(jìn)凝血又最大程度躲避輸血風(fēng)險，有必要從劑量到時機(jī)上合理設(shè)計血液制品使用。創(chuàng)傷性休克需要大量輸血救治患者在容量復(fù)蘇早期（6h）給予1∶1輸液與血液制品尤其是FFP及PLT，有利于早期糾正急性凝血障礙、降低失血和改進(jìn)預(yù)后。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第9頁三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防治2.及時糾正Fib及PLT不足按照MTP以1∶1輸注FFP恐難以恢復(fù)正常凝血所需Fib水平，因為每1單位FFP僅含0.5克Fib。當(dāng)血漿Fib低于1g/L時可同時應(yīng)用冷沉淀糾正。PLT是治療創(chuàng)傷性休克多重凝血障礙有效方法，普通病人需維持PLT在50×109/L以上，復(fù)合創(chuàng)傷嚴(yán)重出血或合并顱腦創(chuàng)傷病人應(yīng)維持到100×109/L以上水平。即使按照1∶1∶1單位配比輸注RBC、FFP和PLT，只產(chǎn)生60％正常凝血活性，并不能取得全血相同止血作用。但新鮮全血中白細(xì)胞輸入后激活炎癥反應(yīng)是引發(fā)MOF機(jī)制之一。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第10頁三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防治3.應(yīng)用抗纖溶藥品創(chuàng)傷性休克經(jīng)常出現(xiàn)纖溶亢進(jìn)，應(yīng)用抗纖溶藥品有利于降低纖溶活性、降低失血。鑒于氨甲環(huán)酸早期給藥風(fēng)險很小、性價比高和給藥簡便，有提議大量輸血患者應(yīng)盡早使用。但當(dāng)前還未完全清楚這類藥品效益到底有多大。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第11頁三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防治4.凝血酶原復(fù)合物及重組活化因子Ⅶ。與FFP相比凝血酶原復(fù)合物（PCC）優(yōu)勢是易存放、容積小給藥塊和無血型特異性。PCC還未作為大量輸血標(biāo)準(zhǔn)治療。重組活化因子Ⅶ因子（rⅦa）含有類似PCC優(yōu)勢。歐洲官方指南提出鈍挫傷患者大量失血常規(guī)處理后仍未改進(jìn)者能夠應(yīng)用rⅦa，但提議最好還是應(yīng)用血液制品。當(dāng)前不主張rⅦa用于外傷出血或作為MTP一部分使用。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第12頁三、創(chuàng)傷性休克凝血障礙防治5.保持正常體溫和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定為了改進(jìn)和維持凝血功效，創(chuàng)傷性休克救治中切記經(jīng)過保溫及給輸入液體加溫維持體溫正常。同時在親密動脈血氣監(jiān)測基礎(chǔ)上維持血液pH和電解質(zhì)在正常水平。失血性休克復(fù)蘇從復(fù)蘇容量到復(fù)蘇凝血專家講座第13頁四、問題與展望盡管當(dāng)