解讀肥厚型心肌病診治指南

解讀肥厚型心肌病診治指南解讀肥厚型心肌病診治指南第1頁(yè)

肥厚型心肌?。℉CM）是年輕人猝死主要原因之一。多年來(lái)，我國(guó)肥厚型心肌病診療、治療和研究發(fā)展快速。12月3日，我國(guó)首部肥厚型心肌病診療與治療指南公布，標(biāo)志著我國(guó)成人肥厚型心肌病診療進(jìn)入“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”時(shí)代。

本文對(duì)上述指南關(guān)鍵點(diǎn)進(jìn)行分析解讀，以饗食者序言解讀肥厚型心肌病診治指南第2頁(yè)

目錄一、肥厚型心肌病定義和流行病學(xué)二、肥厚型心肌病分型三、肥厚型心肌病診療四、左心室流出道梗阻治療五、SCD預(yù)防解讀肥厚型心肌病診治指南第3頁(yè)一、肥厚型心肌病定義和流行病學(xué)解讀肥厚型心肌病診治指南第4頁(yè)

當(dāng)前認(rèn)為，肥厚型心肌病是一個(gè)以心肌肥厚為特征心肌疾病，主要表現(xiàn)為左心室壁增厚，通常指二維超聲心動(dòng)圖測(cè)量室間隔或左心室壁厚度≥15mm，或者有明確家族史者厚度≥13mm，通常不伴有左心室腔擴(kuò)充，需排除負(fù)荷增加如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄和先天性主動(dòng)脈瓣下隔膜等引發(fā)左心室壁增厚。解讀肥厚型心肌病診治指南第5頁(yè)二、肥厚型心肌病分型解讀肥厚型心肌病診治指南第6頁(yè)

依據(jù)超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)時(shí)測(cè)定左心室流出道與主動(dòng)脈峰值壓力階差（LVOTG），可將肥厚型心肌病患者分為梗阻性、非梗阻性及隱匿梗阻性3種類型。梗阻性：平靜時(shí)LVOTG≥30mmHg；隱匿梗阻性：平靜時(shí)LVOTG正常，負(fù)荷運(yùn)動(dòng)時(shí)LVOTG≥30mmHg；非梗阻性：平靜或負(fù)荷時(shí)LVOTG均<30mmHg。解讀肥厚型心肌病診治指南第7頁(yè)

另外，約3%患者表現(xiàn)為左心室中部梗阻性肥厚型心肌病，可能無(wú)左心室流出道梗阻，也無(wú)收縮期二尖瓣前向運(yùn)動(dòng)（SAM）征象。有研究認(rèn)為這類患者臨床表現(xiàn)及預(yù)后與梗阻性肥厚型心肌病相同，甚至更差。

梗阻性、隱匿梗阻性和非梗阻性肥厚型心肌病患者百分比約各占1/3。這種分型有利于指導(dǎo)治療方案選擇，是當(dāng)前臨床最常見分型方法。解讀肥厚型心肌病診治指南第8頁(yè)三、肥厚型心肌病診療解讀肥厚型心肌病診治指南第9頁(yè)1．癥狀：勞力性呼吸困難：是肥厚型心肌病患者最常見癥狀，有癥狀患者中90%以上有此表現(xiàn)。胸痛：25%-30%肥厚型心肌病患者有胸痛不適癥狀，多呈勞力性胸痛，也有不經(jīng)典疼痛連續(xù)發(fā)生且發(fā)生于休息時(shí)及餐后，但冠狀動(dòng)脈造影正常。

心悸：與心功效減退或心律失常相關(guān)。房顫是肥厚型心肌病患者常見心律失常之一，發(fā)生率約為22.5%。解讀肥厚型心肌病診治指南第10頁(yè)暈厥或先兆暈厥：15%-25%肥厚型心肌病患者最少發(fā)生過一次暈厥，另有20%患者有先兆暈厥，普通見于活動(dòng)時(shí)。心源性猝死：心源性猝死、心衰和血栓栓塞是肥厚型心肌病死亡三大主要原因。心源性猝死多與致命性心律失常相關(guān)，多為室性心動(dòng)過速（連續(xù)性或非連續(xù)性）、心室顫動(dòng)（室顫），亦可為停搏、房室傳導(dǎo)阻滯。約10％患者發(fā)生左心室擴(kuò)張，稱之為肥厚型心肌病擴(kuò)張期，為肥厚型心肌病終末階段表現(xiàn)之一，臨床癥狀類似于擴(kuò)張型心肌病，心肌組織缺失和纖維替換是其機(jī)制之一。解讀肥厚型心肌病診治指南第11頁(yè)2．體征

肥厚型心肌病典型體征與左心室流出道梗阻有關(guān)。心臟聽診常見兩種雜音與左心室流出道梗阻和二尖瓣反流相關(guān)。

左心室流出道梗阻通常由室間隔局部肥厚以及SAM引發(fā)，造成第一心音（S1）后出現(xiàn)顯著遞增遞減型雜音，在心尖和胸骨左緣之間最清楚。左心室流出道梗阻加重可使心臟雜音增強(qiáng)，常見于患者從蹲、坐、仰臥等姿勢(shì)變換為直立姿勢(shì)時(shí)，以及Valsalva動(dòng)作、室性早搏后代償性搏動(dòng)心肌收縮力增強(qiáng)或使用硝酸甘油后。解讀肥厚型心肌病診治指南第12頁(yè)3．輔助檢驗(yàn)：

心電圖：肥厚型心肌病患者心電圖改變出現(xiàn)較早，可先于臨床癥狀，全部患者都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢驗(yàn)（Ⅰ，B）。

超出90%肥厚型心肌病患者有心電圖改變，多表現(xiàn)為復(fù)極異常。

心電圖改變包含顯著病理性Q波，尤其是下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）和側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL或V4~V6）；異常P波；電軸左偏；心尖肥厚者常見V2~V4導(dǎo)聯(lián)T波深倒置。解讀肥厚型心肌病診治指南第13頁(yè)超聲心動(dòng)圖：全部肥厚型心肌病患者均應(yīng)進(jìn)行全方面經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)，包含二維超聲、彩色多普勒、頻譜多普勒、組織多普勒等（Ⅰ，B）。成人肥厚型心肌病超聲心動(dòng)圖診療標(biāo)準(zhǔn)：

左心室心肌任何節(jié)段或多個(gè)節(jié)段室壁厚度≥15mm，并排除引發(fā)心臟負(fù)荷增加其它疾病，如高血壓、瓣膜病等。解讀肥厚型心肌病診治指南第14頁(yè)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：全部肥厚型心肌病患者均應(yīng)行24~48h動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)，以評(píng)定室性心律失常和猝死風(fēng)險(xiǎn)，有利于判斷心悸或暈厥原因（Ⅰ，B）。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢驗(yàn)：對(duì)靜息時(shí)無(wú)左心室流出道梗阻而有癥狀患者，可做運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢驗(yàn)，以排除隱匿性梗阻。運(yùn)動(dòng)負(fù)荷檢驗(yàn)方法有限制Bruce方案，假如無(wú)法行該方案，則替換方法包含藥品激發(fā)（即亞硝酸異戊酯、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素）試驗(yàn)和Valsalva試驗(yàn)（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第15頁(yè)心臟磁共振成像：釓對(duì)比劑延遲強(qiáng)化（LGE）是識(shí)別心肌纖維化最有效方法，LGE與死亡、心源性猝死等風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)。約65%肥厚型心肌病患者出現(xiàn)LGE，多表現(xiàn)為肥厚心肌內(nèi)局灶性或斑片狀強(qiáng)化，以室間隔與右心室游離壁交界處局灶狀強(qiáng)化最為經(jīng)典。解讀肥厚型心肌病診治指南第16頁(yè)X線胸片：肥厚型心肌病患者X線胸片可見左心室增大，亦可在正常范圍，可見肺部瘀血，但嚴(yán)重肺水腫少見（Ⅰ，C）。解讀肥厚型心肌病診治指南第17頁(yè)

冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層成像或冠狀動(dòng)脈造影：適合用于有顯著心絞痛癥狀，冠狀動(dòng)脈情況將影響下一步治療策略患者或擬行心臟手術(shù)患者；對(duì)于有心臟停搏成年幸存者，或合并連續(xù)性室性心律失常患者也提議行冠狀動(dòng)脈評(píng)定（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第18頁(yè)

心內(nèi)導(dǎo)管檢驗(yàn)：疑診肥厚型心肌病，存在以下一個(gè)或各種情況，可行心內(nèi)導(dǎo)管檢驗(yàn)（Ⅱb，C）：（1）需要與限制型心肌病或縮窄性心包炎判別；（2）懷疑左心室流出道梗阻，但臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢驗(yàn)之間存在差異；（3）需行心內(nèi)膜活檢判別不一樣病因心肌??；（4）擬心臟移植患者術(shù)前評(píng)定。解讀肥厚型心肌病診治指南第19頁(yè)4．基因診療

基因突變是絕大個(gè)別肥厚型心肌病患者最根本原因。肥厚型心肌病致病基因外顯率（即攜帶致病基因患者最終發(fā)生肥厚型心肌病比率）為40%-100%，發(fā)病年紀(jì)異質(zhì)性也較大，對(duì)基因診療結(jié)果解釋應(yīng)慎重。解讀肥厚型心肌病診治指南第20頁(yè)四、左心室流出道梗阻治療解讀肥厚型心肌病診治指南第21頁(yè)1．藥品治療Ⅰ類推薦：（1）對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者，推薦一線治療方案為給予無(wú)血管擴(kuò)張作用β受體阻滯劑（劑量可加至最大耐受劑量），以改進(jìn)癥狀（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第22頁(yè)（2）對(duì)于靜息時(shí)或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻但無(wú)法耐受β受體阻滯劑或有禁忌證患者，推薦給予維拉帕米以改進(jìn)癥狀（小劑量開始，劑量可加至最大耐受劑量）。但對(duì)LVOTG嚴(yán)重升高（≥100mmHg）、嚴(yán)重心衰或竇性心動(dòng)過緩患者，維拉帕米應(yīng)慎用（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第23頁(yè)（3）除β受體阻滯劑外（或合并維拉帕米），丙吡胺能夠改進(jìn)靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）。

當(dāng)前我國(guó)尚無(wú)此藥，對(duì)有渠道購(gòu)得患者，可給予推薦（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第24頁(yè)（4）治療急性低血壓時(shí)對(duì)液體輸入無(wú)反應(yīng)梗阻性肥厚型心肌病患者，推薦靜脈用苯腎上腺素（或其它單純血管收縮劑）（Ⅰ，B）。解讀肥厚型心肌病診治指南第25頁(yè)Ⅱa類推薦：（1）靜息時(shí)或刺激后左心室流出道梗阻患者應(yīng)防止使用動(dòng)靜脈擴(kuò)張劑，包含硝酸鹽類藥品和磷酸二酯酶抑制劑（Ⅱa，C）。（2）對(duì)于β受體阻滯劑和維拉帕米不耐受或有禁忌證有癥狀左心室流出道梗阻患者，應(yīng)考慮給予地爾硫以改進(jìn)癥狀（劑量可加至最大耐受劑量）（Ⅱa，C）。解讀肥厚型心肌病診治指南第26頁(yè)Ⅱb類推薦：（1）對(duì)于靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻無(wú)癥狀患者，可考慮采取β受體阻滯劑或維拉帕米，以減小左心室壓力（Ⅱb，C）。（2）對(duì)于有癥狀左心室流出道梗阻患者，可考慮慎重采取低劑量襻利尿劑或噻嗪類利尿劑改進(jìn)勞力性呼吸困難（Ⅱb，C）。（3）可考慮給予丙吡胺作為單一療法，改進(jìn)靜息或刺激后出現(xiàn)左心室流出道梗阻患者癥狀。丙吡胺可增加房顫患者心室率，應(yīng)用時(shí)需注意（Ⅱb，C）。解讀肥厚型心肌病診治指南第27頁(yè)Ⅲ類推薦：（1）對(duì)梗阻性肥厚型心肌病患者，采取多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素和其它靜脈應(yīng)用正性肌力藥治療急性低血壓可能有害（Ⅲ，B）。（2）靜息時(shí)或刺激后左心室流出道梗阻患者應(yīng)防止使用地高辛（Ⅲ，C）。（3）對(duì)有靜息或可激發(fā)左心室流出道梗阻肥厚型心肌病患者，采取硝苯地平或其它二氫吡啶類鈣通道阻滯劑對(duì)癥（心絞痛或呼吸困難）治療有潛在危險(xiǎn)（Ⅲ，C）。（4）對(duì)有全身低血壓或嚴(yán)重靜息呼吸困難梗阻性肥厚型心肌病患者，維拉帕米有潛在危險(xiǎn)（Ⅲ，C）。解讀肥厚型心肌病診治指南第28頁(yè)2．經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)

經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)適應(yīng)證包含臨床適應(yīng)證、有癥狀患者血液動(dòng)力學(xué)適應(yīng)證和形態(tài)學(xué)適應(yīng)證，具備這些適應(yīng)證患者提議行經(jīng)皮室間隔心肌消融術(shù)（Ⅱa，C）；

提議在三級(jí)醫(yī)療中心由治療經(jīng)驗(yàn)豐富教授團(tuán)體進(jìn)行（Ⅰ，C）。解讀肥厚型心肌病診治指南第29頁(yè)3．外科室間隔心肌切除術(shù)

室間隔心肌切除術(shù)包含經(jīng)典Morrow手術(shù)和當(dāng)前臨床應(yīng)用較多改良擴(kuò)充Morrow手術(shù)。我國(guó)外大量隊(duì)列研究證實(shí)，肥厚型心肌病患者接收外科手術(shù)治療后，遠(yuǎn)期生存率靠近于正常人群。解讀肥厚型心肌病診治指南第30頁(yè)4．植入永久起搏器

植入DDD起搏器對(duì)有嚴(yán)重癥狀梗阻性肥厚型心肌病可能有效（Ⅱb，B）。對(duì)梗阻性肥厚型心肌病患者植入起搏器需注意兩點(diǎn)：

（1）心室起搏電極必須置于真正右心室尖；

（2）房室間期（AV間期）必須短于患者竇性心律PR間期。解讀肥厚型心肌病診治指南第31頁(yè)五、肥厚型心肌病預(yù)防解讀肥厚型心肌病診治指南第32頁(yè)肥厚型心肌病患者SCD危險(xiǎn)分層和預(yù)防是臨床上最為主要問題。當(dāng)前認(rèn)為安裝植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）是預(yù)防肥厚型心肌病患者SCD唯一可靠方法。肥厚型心肌病患者應(yīng)防止參加競(jìng)技性體育運(yùn)動(dòng)（Ⅰ，C），

預(yù)測(cè)SCD高危原因包含：

早發(fā)猝死家族史

非連續(xù)性室性心動(dòng)過速（NSVT）

左心室重度肥厚

不明原因暈厥以及運(yùn)動(dòng)血壓反應(yīng)異常。解讀肥厚型心肌病診治指南第33頁(yè)肥厚型心肌病患者初始評(píng)定時(shí)均應(yīng)進(jìn)行綜合SCD危險(xiǎn)分層，若存在下述情況任意一項(xiàng)均提議植入ICD（Ⅰ，B）：（1）含有室顫、連續(xù)性室性心動(dòng)過速或心跳驟停（SCD未遂）個(gè)人史；（2）早發(fā)SCD家族史，包含室性快速心律失常ICD治療史；（3）不明原因暈厥；（4）動(dòng)態(tài)心電圖證實(shí)NSVT；（5）左心室壁最大厚度≥30mm。肥厚型心肌病危險(xiǎn)分層和ICD植入提議解讀肥厚型心肌病診治指南第34頁(yè)

應(yīng)用肥厚型心肌病預(yù)測(cè)模型（HCMRisk-SCD）對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定，5年SCD風(fēng)險(xiǎn)≥6%提議植入ICD、<4%不提議植入ICD、4%~6%者依據(jù)詳細(xì)情況而定（Ⅰ，B）。

在評(píng)定了常規(guī)危險(xiǎn)原因后，具備下述潛在SCD危險(xiǎn)原因任意一項(xiàng)者可考慮植入ICD（Ⅱa，B）：（1）心臟磁共振成像LGE陽(yáng)性；（2）攜帶多個(gè)肥厚型心肌病致病基因突變（即致病突變個(gè)數(shù)>1）。解讀肥厚型心肌病診治指南第35頁(yè)對(duì)未行ICD植入患者，定時(shí)（每12-24個(gè)月1次）進(jìn)行SC