兒科教學液體療法專家講座

第四章

液體療法

FluidTherapy兒科教學液體療法專家講座第1頁一、概述水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營養(yǎng)物質(zhì)是維持生命基本物質(zhì)，是機體內(nèi)環(huán)境基礎(chǔ)。如疾病發(fā)展到一定階段；都會影響到水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝，使之發(fā)生混亂，使疾病深入惡化、加重、甚至危及生命。所以液體療法日益成為治療疾病主要伎倆。2兒科教學液體療法專家講座第2頁定義：液體療法從廣義上講，是指凡是從靜脈、動脈、體腔等輸入液態(tài)物質(zhì)治療方法。經(jīng)過液體治療，使人體體液容量、成份、滲透濃度維持或恢復正常，機體需要營養(yǎng)物質(zhì)得到補充。是臨床上經(jīng)常使用和極為主要治療伎倆。3兒科教學液體療法專家講座第3頁液體療法發(fā)展歷史：液體療法有400多年發(fā)展史。1628年，WillianHarvey提出了血液循環(huán)理論，為液體療法奠定了解剖學基礎(chǔ)。1656年，SirChristopher用羽毛莖管給犬靜脈內(nèi)注藥，液體療法從此創(chuàng)建。1831年，ThomasLatta用煮弗滅菌復合鹽液治療霍亂取得成功，而且一直發(fā)展到今天平衡鹽液及滅菌消毒技術(shù)。4兒科教學液體療法專家講座第4頁二、小兒體液平衡特點

體液即人體內(nèi)所含液體，是人體主要組成部分。維持人體內(nèi)環(huán)境和生命活動正常進行。小兒代謝旺盛、調(diào)整能力差，輕易發(fā)生體液平衡失調(diào)。小兒體液平衡有幾大特點：1.體液總量相對較多：年紀越小，體液占體重比重越大，主要是間質(zhì)液量占百分比較高。液體總量：新生兒80%、1歲70%、成人55%2.水需要量大，交換率快：嬰兒天天水交換量為細胞外液1/2,而成人僅為1/7,所以病理情況下比成人更輕易脫水。5兒科教學液體療法專家講座第5頁3.不顯性失水較成人多：4.腎臟調(diào)整功效不成熟：水排泄慢，假如入水量過多輕易造成水腫和低鈉血癥；排泄氯、氫離子能力差，輕易酸中毒。5.消化道丟失水、電解質(zhì)機會較多：比成人更輕易因消化道能力障礙造成水、電解質(zhì)喪失。6兒科教學液體療法專家講座第6頁三、水、電解質(zhì)失衡水、電解質(zhì)是維持生命基本物質(zhì)組成部分。在機體調(diào)整功效控制下，細胞內(nèi)外體液容量、電解質(zhì)濃度、滲透壓、酸堿度維持在一個相對恒定范圍，這就是水、電解質(zhì)和酸堿平衡。疾病或者治療不妥，破壞了這種平衡，稱為水、電解質(zhì)和酸堿平衡混亂。7兒科教學液體療法專家講座第7頁三、水、電解質(zhì)失衡一）.脫水Dehydration

是指丟失體液各多和攝入量不足，使體液總量降低。因為腹瀉時水和電解質(zhì)二者丟失百分比不一樣，造成體液滲透壓改變，造成不一樣性質(zhì)脫水。按脫水程度分：輕、中、重度脫水按脫水性質(zhì)分：低滲、等滲、高滲性脫水。8兒科教學液體療法專家講座第8頁脫水程度及表現(xiàn)

輕度中度重度

失水量＜50ml/kg50～100ml/kg100～120ml/kg

（占體重）＜5%5%～10%＞10%

神志精神精神稍差萎靡極萎靡

皮膚彈性稍差彈性較差干燥、彈性極差

粘膜唇粘膜略干唇干燥唇極干

前囟眼窩稍凹顯著凹陷深度凹陷

眼淚有淚淚少無淚

尿量稍少顯著降低極少或無

末梢循環(huán)正常四肢稍涼四肢厥冷、脈弱、休克9兒科教學液體療法專家講座第9頁脫水伴鈉鹽失衡脫水性質(zhì)血清鈉特點等滲性脫水130～150mmol/L循環(huán)血容量和間質(zhì)液降低，細胞內(nèi)液無改變。低滲性脫水<130mmol/L口渴不顯著，脫水癥狀嚴重，輕易發(fā)生休克；高滲性脫水>150mmol/L

在失水量相同情況下，脫水癥較輕；口渴顯著10兒科教學液體療法專家講座第10頁二）鉀平衡混亂低鉀血癥高鉀血癥標準血鉀﹤3.5mmol/L血鉀＞5.5mmol/L病因摂入不足；腎臟排泄過多；堿中毒等腎衰、休克、溶血輸入鉀過多、過快臨床表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低:腸麻痹；心律失常、心衰；腎衰精神差、嗜睡、呼吸麻痹、心率減慢心電圖T波低寬、倒置、ST段下移出現(xiàn)U波、QT間期延長。高聳T波、P波消失、QRS波增寬心室顫動、心搏停頓11兒科教學液體療法專家講座第11頁三）酸堿平衡紊亂類型病因血氣分析臨床表現(xiàn)代謝性酸中毒產(chǎn)酸多，失堿多PH﹤7.4HCO3-↓深呼吸、發(fā)紺心率快、煩操代謝性堿中毒失H+多、摂堿多、血鉀低PH﹥7.4HCO3-↑呼吸抑制、精神軟、呼吸性酸中毒呼吸病變、中樞神經(jīng)病變PH﹤7.4PaCO2↑呼吸困難、低氧血癥、頭痛呼吸性堿中毒過分通氣貧血PH﹥7.4PaCO2↓原發(fā)疾病表現(xiàn)肢體感覺異常12兒科教學液體療法專家講座第12頁四、液體療法1.慣用補液溶液2.混合溶液3.補液標準與方法13兒科教學液體療法專家講座第13頁【一、慣用液體】：

1.非電解質(zhì)溶液：葡萄糖進入體內(nèi)氧化成水和二氧化碳，被認為是無張液體；用以補充水分和能量。

5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液液體特征：等張液高張液用途：補充丟失水分和生理需要水分供能：供熱量，糾酮癥，節(jié)約蛋白消耗14兒科教學液體療法專家講座第14頁2.電解質(zhì)溶液：①0.9%氯化鈉(NS)：為等滲液；含氯比血漿高，大量輸入可致高氯血癥；用途：補充體內(nèi)NaCl.使用方法：嬰兒、兒童生理鹽水占總量1/3—1/4;新生兒占1/5

②3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥；15兒科教學液體療法專家講座第15頁③5%碳酸氫鈉（NB)：特征：高滲堿性溶液，稀釋3.6倍1.4%溶液為等滲液；（5%（NB)100ml+5%GS250ml)用途：于糾正酸中毒，高鉀血癥注意：不能直接靜脈注射；用量不能過大16兒科教學液體療法專家講座第16頁④10%氯化鉀：特征：8.9張高滲液體用途：配制成混合溶液后，用于預防和糾正低鉀血癥使用方法：小兒每日需要10%氯化鉀1-2ml/kg給藥路徑：口服；靜脈滴注17兒科教學液體療法專家講座第17頁慣用補液溶液①0.9%NS，等張溶液②5%或10%GS無張溶液③5%Suda3.5張溶液④1.4%Suda等張溶液⑤11.2%乳酸鈉6張溶液⑥1.87%乳酸鈉等張溶液⑦10%氯化鉀8.9張溶液⑧0.9%氯化胺等張溶液18兒科教學液體療法專家講座第18頁3.混合溶液：慣用混合溶液成份和簡易配制溶液

成份百分比

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

19兒科教學液體療法專家講座第19頁3.混合溶液2:1等張含鈉液：搶救休克、快速擴張循環(huán)血量。1:1等張含鈉液：適合單純嘔吐和繼續(xù)丟失量補充。1:2含鈉液：用于嬰幼兒腹瀉治療。1:4（1:3）含鈉液：生理需要維持2:3:1液：用于嬰幼兒腹瀉治療4:3:2液：補充累積損失量20兒科教學液體療法專家講座第20頁4.口服補液鹽Oralrehydrationsalt(ORS)1．其理論基礎(chǔ)基于小腸納—葡萄糖偶聯(lián)轉(zhuǎn)運吸收機制，即小腸上皮細胞刷狀緣膜上存在著Na—葡萄糖共同載體，此載體上有Na-葡萄糖兩個結(jié)合點，當Na-葡萄糖同時與結(jié)合點相結(jié)合時即能運轉(zhuǎn)并顯著增加納和水吸收。21兒科教學液體療法專家講座第21頁2．WHO推薦年推薦低滲透壓ORS配方

成份 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L22兒科教學液體療法專家講座第22頁３．口服補液鹽(ORS)特點2％Glucose，確保鈉水吸收滲透壓靠近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸23兒科教學液體療法專家講座第23頁五、液體療法方法和標準.補充液體方法:一）口服補液二）靜脈補液三）骨髓補液24兒科教學液體療法專家講座第24頁一）口服補液療法（ORT)1.適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹2.方法：輕度:50~80ml/kg中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補足，少許屢次；25兒科教學液體療法專家講座第25頁口服補液療法（ORT)3.注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；新生兒、有顯著腹脹、休克、心、腎功效不全不宜用26兒科教學液體療法專家講座第26頁二）靜脈補液適應(yīng)證：中或重度脫水；經(jīng)口服補液不見好轉(zhuǎn)；嘔吐、腹脹嚴重者；主要用于快速糾正水電解質(zhì)平衡混亂標準：三定（定量、定性、定速）

三先（先鹽后糖、先濃后談、先快后慢）

兩補（見尿補鉀、見驚補鈣）

27兒科教學液體療法專家講座第27頁第一天補液：一、定量：補液總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理維持液

累積損失量繼續(xù)損失量生理維持液總量(ml)輕度脫水30-5010~3060~8090~120中度脫水50~10010~3060~80120~150重度脫水100~12010~3060~80150~180

先按1/2致2/3量給予，余量視病情決定取舍。28兒科教學液體療法專家講座第28頁累積損失量：

等滲性脫水：1/2張；慣用1:1液

低滲性脫水：2/3張；慣用4：3：2液

高滲性脫水：1/3張；慣用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2張液體，慣用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚蒸泄、肺呼吸1/3～1/5張液體，慣用生理維持液；二、定性：液體種類選擇：先鹽后糖

29兒科教學液體療法專家講座第29頁三、定速：先快后慢、先鹽后糖、先恢復血容量以糾正休克、然后逐步補足補液總量1/2應(yīng)該在頭8-12小時內(nèi)補完，速度每小時8-12ml/kg.有休克時先行擴容。1.擴容階段:對重度脫水有循環(huán)障礙者目標：快速補充循環(huán)血量和恢復或改進腎功效液體：用2:1等張含鈉液或1.4%碳酸氫鈉20ml/kg，總量不超出300ml；速度：30～60分鐘內(nèi)靜脈注入；

30兒科教學液體療法專家講座第30頁2.補充累積損失量：擴容后或不需要擴容者從本階段開始，目標是在8～12小時內(nèi)糾正脫水。

補充量：取決于脫水程度=總量-擴容直推量，

約為總量1/2；液體選擇：取決于脫水性質(zhì)；速度：8～12小時內(nèi)滴完，

約8～10ml/（kg·h）2-4滴/kg.min，

高滲性脫水補液速度宜稍慢31兒科教學液體療法專家講座第31頁3.維持補液階段：脫水已基本糾正補充生理和繼續(xù)損失量補充量：=總量-累積損失量（約為總量1/2）液體選擇：1/2~1/3張含鈉液速度：余下12~16小時輸完，約為5ml/（kg·h）。32兒科教學液體療法專家講座第32頁４.糾正酸中毒：簡易計算公式5%NBml=(40-CO2CP)

0.5

BW(kg)5%NBml=-ABE

0.5

BW(kg)*BW:體重。先給半量之后，可依據(jù)血氣分析進行調(diào)整；緊急情況下能夠給5%NB5ml/kg或1.4%NB20ml/kg均可提升HCO3-5mmol/L33兒科教學液體療法專家講座第33頁５.糾正低鉀：補鉀:補氯化鉀

輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg／d）

2~3ml/（kg／d）10%KCl

嚴重低鉀血癥：300~450mg/（kg／d）3~4.5ml/kg／d10%KCl輕癥患者可口服補鉀，較為安全。34兒科教學液體療法專家講座第34頁補鉀標準（注意事項）：“四不宜”不宜過早：見尿補鉀，或來診前6小時曾排過尿；不宜過濃：補鉀濃度0.15~0.3%（<0.3%）；不宜過多：小兒不超出1-2ml/kg(10%KCL);不宜過快：一日補鉀總量：靜脈輸液時間不能少于6~8小時；靜脈補鉀時間：4~6天禁忌：靜脈直推，可能引發(fā)心肌抑制、死亡（因鉀為細胞內(nèi)離子，為平衡細胞內(nèi)外液鉀補充）35兒科教學液體療法專家講座第35頁6.鈣、鎂、Vit B1補充出現(xiàn)抽搐：10%CalciumGluconate10ml+25%Glucose10mlIV抽搐無好轉(zhuǎn)：25%Mg.Sulfas0.2~0.4ml/kg深部imQ6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！與洋地黃間隔使用！不能皮下或肌肉注射！輸入水和葡萄糖后心臟負荷加重，可用維生素B150-100mg，肌注，每日1次。36兒科教學液體療法專家講座第36頁第二天補液：主要補充生理維持液和繼續(xù)損失量生理維持量：60~80ml/kg1/5張繼續(xù)損失量：丟多少補多少，隨時丟隨時補，1/2~1/3張液體12~24小時內(nèi)勻速滴入繼續(xù)補鉀和糾酸37兒科教學液體療法專家講座第37頁38兒科教學液體療法專家講座第38頁39兒科教學液體療法專家講座第39頁四、小兒輸液與成人不一樣點1.輸液總量計算與成人不一樣：年紀越小，天天需水越多。1歲內(nèi)120ml/kg.d;1-3歲100ml/kg.d；4-6歲80ml/kg.d;成人40-50ml/kg2.溶液配制不一樣：小兒用量小、病情改變快，為更符合實際情況，臨床常配制混合溶液。而成人脫水補液時，則可先輸一瓶500ml生理鹽水，在輸一瓶500ml糖水，然后再輸其它液體。40兒科教學液體療法專家講座第40頁3.液體張力選擇不一樣

高滲性脫水等滲性脫水低滲