胃十二指腸疾病病人的護理課件

胃十二指腸疾病病人的護理

學(xué)習(xí)要求1.掌握手術(shù)治療的適應(yīng)證、外科治療方法的原理；2.熟悉胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥；3.掌握護理評估、護理診斷及護理措施；4.會對胃手術(shù)病人進行健康指導(dǎo)；5.熟悉胃癌的早期征象、診斷方法和處理原則。胃十二指腸疾病病人的護理目錄一、胃十二指腸潰瘍的外科治療二、胃癌三、護理胃十二指腸疾病病人的護理

一、胃十二指腸潰瘍的外科治療思考問題一、哪些病人需要到外科治療？二、外科是如何治療的？其原理是什么？三、外科治療能否達到治愈的目的？有什么并發(fā)癥？胃十二指腸疾病病人的護理手術(shù)適應(yīng)證內(nèi)科治療正規(guī)治療無效的頑固性潰瘍及出現(xiàn)有外科并發(fā)癥者。思考：1.什么是內(nèi)科正規(guī)治療？

2.常見的外科并發(fā)癥有哪些？

胃十二指腸疾病病人的護理外科并發(fā)癥急性穿孔；大出血；瘢痕性幽門梗阻；惡性變。思考：怎么知道病人發(fā)生了并發(fā)癥？胃十二指腸疾病病人的護理手術(shù)方式簡介手術(shù)方式：1.胃大部切除術(shù)2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)思考：1.切除多少是胃大部（范圍）？切除大部為什么能治愈潰瘍？

2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)可行嗎？有沒有其他影響呢？

3.手術(shù)能達到治愈潰瘍、消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)的目的嗎？胃十二指腸疾病病人的護理胃大部切除術(shù)定義：是切除胃的遠側(cè)2/3-3/4，包括胃體的大部、整個胃竇部、幽門和部分十二指腸球部，然后行胃腸道重建。（圖胃的分區(qū)和胃大部切術(shù)范圍示意圖）思考：為什么能治愈潰瘍？？理論依據(jù)是：①切除胃竇部，消除胃泌素引起的胃酸分泌；②切除胃體大部，使分泌胃酸和胃蛋白酶的腺體減少；③切除潰瘍本身；④切除了潰瘍好發(fā)部位。從而使出血、穿孔、癌變和慢性潰瘍得到治療。注意：胃大部切除術(shù)有兩種術(shù)式胃十二指腸疾病病人的護理胃大部切除的術(shù)式畢I式：將胃的殘端和十二指腸直接吻合。用于胃潰瘍。（示意圖）畢II式：將十二指腸殘端封閉，行空腸近端和胃殘端吻合。用于胃、十二指腸潰瘍。（示意圖）胃十二指腸疾病病人的護理2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)用于十二指腸潰瘍。理論依據(jù)：切斷迷走神經(jīng)，既消除神經(jīng)性胃酸分泌，又消除迷走神經(jīng)引起的胃泌素分泌，從而使體液性胃酸分泌減少。胃迷走神經(jīng)示意圖術(shù)式分為三種：（示意圖）（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)（truncalvagotomy[v?'g?t?mi]

）（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(selectivevagotomy)（3）高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highlyselectivevagotomy)胃十二指腸疾病病人的護理（2）高選性迷走神經(jīng)切斷術(shù)在左側(cè)分出肝支及右側(cè)分出腹腔支以后切斷。術(shù)后胃張力和蠕動力減弱，可出現(xiàn)胃滯留，故需加行幽門成形術(shù)、胃竇或半胃切除術(shù)，以促進胃的排空。切斷支配胃體、胃底的分支，保留胃竇部分支。簡單、安全，胃的形態(tài)和功能不受影響，手術(shù)后并發(fā)癥少。但可因神經(jīng)解剖變異和再生而復(fù)發(fā)。胃十二指腸疾病病人的護理在食管裂孔水平切斷左右迷走腹腔神經(jīng)，使肝、膽、胰、胃、小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，又稱全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。因能引起上述器官功能紊亂，如胃排空延遲、膽囊舒縮功能減退和膽結(jié)石、小腸吸收和運動能力減退及失調(diào)而出現(xiàn)頑固性腹瀉。（1）迷走神經(jīng)干切斷術(shù)胃十二指腸疾病病人的護理（一）胃十二指腸潰瘍急性穿孔臨床要點常見的嚴重并發(fā)癥。有潰瘍病史，90%穿孔前癥狀加重。思考：穿孔后給機體帶來什么影響？（1）癥狀：腹痛，突發(fā)刀割樣或燒灼樣，右上腹疼—蔓延全腹。伴隨惡心、嘔吐、休克；（2）體征：從表情、體位、腹部、全身體征分析？（3）輔助檢查：血常規(guī)、X線透視、超聲、腹穿結(jié)果如何？思考：如何治療？胃十二指腸疾病病人的護理急性胃穿孔的治療原則（1）非手術(shù)治療：適用于哪些人？什么措施呢？適用于癥狀輕、一般情況好、無其他并發(fā)癥、空腹小穿孔。措施同于腹膜炎非手術(shù)治療。（2）手術(shù)治療：適用于哪些人？采用什么術(shù)式？適用于非手術(shù)治療6-8小時無效；飽餐后穿孔；頑固潰瘍穿孔；伴有幽門梗阻、大出血、惡變等。術(shù)式：穿孔修補術(shù)，即縫合穿孔處并加大網(wǎng)膜覆蓋。其中2/3病人需要二次手術(shù)；徹底性手術(shù)：胃大部切除術(shù)、迷走神經(jīng)切斷術(shù)+胃竇部引流術(shù)、縫合穿孔后+迷走神經(jīng)切斷+空腸吻合術(shù)、高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾病病人的護理（二）胃十二指腸潰瘍急性大出血臨床要點：多數(shù)有潰瘍病史。多為胃小彎或十二指腸球部后壁的潰瘍蝕破基底血管所致。思考：出血后給機體帶來什么影響？出現(xiàn)哪些癥狀體征？（1）癥狀：急性發(fā)作，嘔血和柏油樣便，伴隨嘔血前惡心、便血前突感便意、出血后軟弱無力、頭暈眼黑、甚至昏厥或休克，（2）體征：從表情、腹部、全身體征分析？（3）輔助檢查：血常規(guī)結(jié)果如何？思考：如何治療？胃十二指腸疾病病人的護理潰瘍病大出血的治療原則（1）非手術(shù)治療：適用于哪種病人？什么措施？適用于絕大多數(shù)病人。措施鎮(zhèn)靜、臥床；輸液、輸血、止血劑；靜點甲氰咪呱；經(jīng)胃管行冷鹽水灌洗（4oC100ml，內(nèi)加去甲腎上腺素8mg，夾閉胃管30分鐘）；直視下止血，如局部注射去甲腎上腺素、電凝、噴霧黏合劑的功能。（2）手術(shù)治療：適用于哪種病人？什么措施？適用于出血快伴休克，或6-8小時內(nèi)輸血超過800ml方能維持血壓；年齡在60歲以上伴動脈硬化；近期發(fā)生過出血或有其他并發(fā)癥；藥物治療過程發(fā)生出血；胃潰瘍出血；纖維胃鏡發(fā)現(xiàn)有搏動性出血。措施：行包括潰瘍出血病灶在內(nèi)的胃大部切除術(shù)、胃空腸吻合+迷走神經(jīng)切斷術(shù)。胃十二指腸疾病病人的護理胃潰瘍惡變思考：怎么知道潰瘍病癌變了？癌變征象：胃痛規(guī)律改變，呈持續(xù)性疼痛，服用制酸藥無效；體重減輕，食欲減退，有嘔血或黑便；大便隱血（+）；X線鋇餐檢查潰瘍直徑大于1cm，周圍胃壁僵硬；胃鏡及活檢可證實診斷。處理原則：早期行根治手術(shù)，晚期采用姑息性手術(shù)或其他治療方法。胃十二指腸疾病病人的護理（三）胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻臨床要點：多為幽門附近潰瘍愈合后形成瘢痕所致。有長期的潰瘍病史。幽門梗阻帶來怎樣的病理生理改變？（1）癥狀：嘔吐為最突出的癥狀，常發(fā)生在晚間或下午；嘔吐量大，多為不含膽汁帶有酸臭味的宿食。（2）體征：上腹隆起，有胃型及蠕動波，有振水音；營養(yǎng)不良和水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂。（3）檢查：鋇餐顯示胃擴張、胃內(nèi)容物潴留，鋇劑不能或難以通過幽門（正常4小時排空）。思考：如何治療？胃十二指腸疾病病人的護理幽門性幽門梗阻的治療原則經(jīng)充分的手術(shù)前準備后行胃大部切除術(shù)，徹底解除梗阻。思考：為什么要充分準備，有哪些準備內(nèi)容？胃十二指腸疾病病人的護理（2）選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)在迷走神經(jīng)前干分出肝支，后干分出腹腔支后切斷迷走神經(jīng)，又稱全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)?？杀苊庑g(shù)后其他臟器功能紊亂，但術(shù)后胃張力減退，需加做幽門成形術(shù)或胃空腸吻合術(shù)或胃竇空腸吻合術(shù)。思考：為什么要充分準備，有哪些準備內(nèi)容？胃十二指腸疾病病人的護理三、護理（一）以入院后評估為例：1.健康史：哪些內(nèi)容？2.身體狀況：哪些內(nèi)容？3.心理社會狀況：哪些內(nèi)容？（二）護理診斷可能有哪些？潛在并發(fā)癥有什么？（三）護理措施（學(xué)習(xí)重點）1.手術(shù)前護理2.手術(shù)后護理（四）健康教育胃十二指腸疾病病人的護理2、身體狀況（1）急性穿孔者腹膜炎的嚴重程度（腹肌緊張、壓痛、反跳痛、血象），以及有無體液失衡、失液性休克。（2）急性大出血者出血的嚴重程度（面色、血壓、脈搏、大便顏色、血象），以及有無失血性休克。（3）.瘢痕性幽門梗阻者，梗阻的程度（嘔吐、胃型和蠕動波）以及有無營養(yǎng)、水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。胃十二指腸疾病病人的護理3、心理狀況極度緊張、焦慮、恐懼。胃十二指腸疾病病人的護理【護理診斷】1.體液不足(fluidvolumedeficit)：穿孔、出血、幽門梗阻術(shù)前。2.組織灌流量改變(alteredtissueperfusion)：穿孔和出血術(shù)前。3.焦慮和恐懼：穿孔、出血、幽門梗阻者術(shù)前。4.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。術(shù)前和術(shù)后。5.潛在（術(shù)后）并發(fā)癥：吻合口出血、梗阻、傾倒綜合征6.知識缺乏：缺乏保健、康復(fù)知識。胃十二指腸疾病病人的護理（1）心理護理（略）（2）擇期手術(shù)病人護理1）飲食和用藥管理：指導(dǎo)進食和使用藥物。2）營養(yǎng)支持：攝入不足者，靜脈營養(yǎng)。3）胃酸測定：迷走神經(jīng)切斷者，術(shù)前測定胃酸分泌量，包括夜間12小時基礎(chǔ)胃酸、最大胃酸及胰島素試驗分泌量。4）瘢痕性幽門梗阻，術(shù)前3天開始每晚用生理鹽水洗胃，以減輕胃粘膜的水腫；輸液糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。5）手術(shù)前常規(guī)進飲食、插胃管。（3）急癥手術(shù)病人的護理（你思考的內(nèi)容告訴大家）1.手術(shù)前護理胃十二指腸疾病病人的護理３、急癥手術(shù)的準備（1）急性穿孔：①如無休克，半臥位，勿過多搬動；②插胃管，持續(xù)胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物繼續(xù)溢入腹腔，有利于腹膜炎的好轉(zhuǎn)或局限；③輸液；④應(yīng)用抗生素；⑤嚴密觀察病情。

胃十二指腸疾病病人的護理（2）急性大出血：①取平臥位，使用鎮(zhèn)靜劑，禁飲食；②胃管內(nèi)注入冷去甲腎上腺素鹽水；③靜點甲氰咪胍（０.4g／次，q6h)；④輸液和輸血，維持血壓在稍低于正常水平;⑤每３０分鐘觀察癥狀和體征變化：如6-8h內(nèi)輸血600-800ml，不見好轉(zhuǎn)，表示失血多或仍在繼續(xù)出血，如輸血后雖有好轉(zhuǎn)，但輸血停止或減慢后又迅速惡化，或２４小時內(nèi)輸血超過1000ml，表示出血在繼續(xù)。胃十二指腸疾病病人的護理2.手術(shù)后護理—常規(guī)護理1.臥位：麻醉作用消失后取半坐臥位；2.觀察生命體征：每30分鐘一次，直至平穩(wěn)；3.禁飲食、胃腸減壓：禁飲食2-3日保持通暢，觀察引流液的量和顏色。胃腸減壓期間靜脈輸液，維持營養(yǎng)。胃腸蠕動恢復(fù)后拔除胃管，一般術(shù)后第３日開始進流質(zhì)，第６天進半流質(zhì)，第９天進普食；指導(dǎo)少食多餐，逐漸耐受正常飲食；4.鎮(zhèn)痛：用鎮(zhèn)痛泵者,注意尿潴留和惡心、嘔吐。5.輸液、使用抗生素；6.切口和腹腔引流管護理；7.活動和鍛煉。胃十二指腸疾病病人的護理2.手術(shù)后護理—并發(fā)癥的護理（1）胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥1）術(shù)后胃出血；2）十二指腸殘端破裂；3）胃腸吻合口破裂或瘺；4）殘胃蠕動無力（排空延遲）：5）術(shù)后梗阻（吻合口梗阻、輸入段梗阻、輸出段梗阻）6）傾倒綜合征（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥1）吞咽困難；2）胃潴留；3）胃小彎壞死穿孔；4）腹瀉。胃十二指腸疾病病人的護理1）術(shù)后胃出血臨床特點：發(fā)生在術(shù)后24h—48h；胃管內(nèi)引出大量鮮血（一般24h內(nèi)暗紅或咖啡色液<100-300ml)，或嘔血和黑便,尤其24小時后仍有癥狀者，應(yīng)考慮出血。處理原則：多數(shù)保守治療可愈，措施同于潰瘍病出血。必要時手術(shù)。胃十二指腸疾病病人的護理2）十二指腸殘端破裂臨床特點：發(fā)生在畢II式術(shù)后3-6日；上腹部突然疼痛和腹膜刺激征。處理原則：行殘端造口和腹腔引流術(shù)，并行TPN或空腸造口管飼營養(yǎng)，必要時多次少量輸入新鮮血；應(yīng)用抗生素；造瘺口周圍皮膚涂氧化鋅膏。

胃十二指腸疾病病人的護理5）術(shù)后梗阻吻合口梗阻：進食后嘔吐，不含膽汁。多經(jīng)保守治療可愈。輸入段梗阻：①急性完全梗阻，突發(fā)劇烈腹痛，嘔吐頻繁，量少，不含膽汁；上腹偏右有壓痛和可疑包塊；嚴重時有脫水表現(xiàn)。應(yīng)盡早手術(shù)治療。②慢性不全梗阻，食后數(shù)分鐘至30分鐘即發(fā)生嘔吐，嘔吐物主要為膽汁。多數(shù)用保守治療。輸出段梗阻：上腹部飽脹，嘔吐食物和膽汁?？上炔捎帽Ｊ刂委?，必要時手術(shù)。胃十二指腸疾病病人的護理3）胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生在術(shù)后5-7日。早期引起急性腹膜炎，需要急癥手術(shù)治療。晚期則形成腹腔膿腫或外瘺，行局部引流+胃腸減壓+支持療法。常在數(shù)周后外瘺自愈。若經(jīng)久不愈則手術(shù)治療。胃十二指腸疾病病人的護理①早期傾倒綜合征：進食高滲性食物后10-30分鐘發(fā)生；上腹部飽脹，心悸、出汗、頭暈、惡心、嘔吐以至虛脫；伴有腸鳴和腹瀉；可持續(xù)60-90分鐘，囑病人臥位進食或進食后平臥20-30分鐘，進餐時少飲水；以高蛋白、高脂肪和低碳水化合物為主，不食過甜、過熱的流質(zhì)。一年左右多好轉(zhuǎn)，否則改畢II式為畢I式。②晚期傾倒綜合征（低血糖綜合征）：餐后2-4小時發(fā)病，出現(xiàn)胃低血糖表現(xiàn)。進食軟食，尤其是糖類可緩解。指導(dǎo)病人減少食物中碳水化合物，增加蛋白質(zhì)的比例，少食多餐可減少發(fā)作。6）傾倒綜合征胃十二指腸疾病病人的護理1）吞咽困難見于迷走神經(jīng)干切除術(shù)后。出現(xiàn)在術(shù)后早期進食固體食物時，下咽時胸骨后有疼痛感。X檢查食管下段有狹窄，賁門痙攣。多在術(shù)后1-4月自行緩解。無需特殊處理。胃十二指腸疾病病人的護理2）胃潴留發(fā)生在各類手術(shù)后，但高選擇性迷走神經(jīng)切除術(shù)后少見。表現(xiàn)為術(shù)后3-4日拔出胃管后，出現(xiàn)上腹部不適、保脹、嘔吐膽汁和食物。X線見胃潴留。非手術(shù)治療，使用促胃動力藥物。術(shù)后10-14日自愈。胃十二指腸疾病病人的護理3）胃小彎壞死穿孔見于高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)后。表現(xiàn)為急性腹膜炎，手術(shù)治療。胃十二指腸疾病病人的護理4）腹瀉常見，與腸道功能紊亂，吸收減少，膽汁酸分泌增多、刺激腸蠕動的體液因子釋放有關(guān)。通過調(diào)整飲食或口服助消化藥物即收斂劑如易蒙停、考來烯胺治療。作好肛門護理。多數(shù)病人于術(shù)后數(shù)月癥狀逐漸減輕或消失。胃十二指腸疾病病人的護理4）殘胃蠕動無力（胃排空延遲）多發(fā)生在術(shù)后7-10日。進食半流質(zhì)時出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛、嘔吐胃液和膽汁，甚至表現(xiàn)為高位小腸梗阻癥狀。處理原則：按腸梗阻+促胃動力藥物。輕者3-4日自愈，重者持續(xù)3-4周，一般不需手術(shù)。胃十二指腸疾病病人的護理

胃癌（gastriccancer，carcinomaofstomach）病因；病理：1.大體類型：

2.組織學(xué)類型：

3.轉(zhuǎn)移途徑：

4.臨床分期（略）：臨床表現(xiàn)輔助檢查和診斷要點治療原則胃十二指腸疾病病人的護理病因1.最常見的消化道惡性腫瘤，40-60歲男性多見，男女之比為3：1。2.好發(fā)生于幽門區(qū)（50-70%），其次是胃小彎和賁門，胃大彎和前壁少見。3.可能與環(huán)境、生活、飲食習(xí)慣和遺傳因素有關(guān)；4.可能與胃良性慢性疾病和胃粘膜上皮異型增生等因素有關(guān)。（胃潰瘍、萎縮性胃炎、胃息肉）5.可能與胃幽門螺旋桿菌感染有關(guān)。胃十二指腸疾病病人的護理胃癌化學(xué)因子生活、飲食習(xí)慣胃幽門螺旋桿菌感染

胃良性慢性疾病環(huán)境

遺傳因素胃十二指腸疾病病人的護理病理1.大體類型（1）早期胃癌：有原位癌、小胃癌、微小胃癌之分。肉眼觀：I型隆起型（突出>5mm)、II型淺表型（微隆或凹陷<5mm)、III型凹陷型(深度>5mm)。(2)進展期胃癌：分結(jié)節(jié)型、潰瘍局限型和彌漫浸潤型。2.組織學(xué)分型（1）腺癌（占絕大多數(shù)）；（2）腺鱗癌；（3）鱗癌；（4）未分化；（5）未分化類癌。3.轉(zhuǎn)移途徑（1）直接蔓延；（2）淋巴轉(zhuǎn)移；（3）血行轉(zhuǎn)移；（4）腹腔種植。胃十二指腸疾病病人的護理Ⅰ型Ⅱa型Ⅱc型Ⅱb型Ⅲ型早期胃癌的分類胃十二指腸疾病病人的護理胃癌部位竇部50%賁門胃體胃十二指腸疾病病人的護理胃癌的浸潤與轉(zhuǎn)移直接轉(zhuǎn)移粘膜層癌細胞粘膜下層穿破漿膜層突破粘膜肌層相鄰器官擴散胃十二指腸疾病病人的護理淋巴轉(zhuǎn)移胃十二指腸疾病病人的護理血行轉(zhuǎn)移門脈毛細血管癌細胞腔靜脈肝臟和肺臟是最常見。肺臟胰腺、腎上腺骨肝臟胃十二指腸疾病病人的護理早期

不明顯、不典型，如捉摸不定的上腹不適、隱痛、噯氣、反酸、食欲減退、輕度貧血等，類似胃十二指腸潰瘍或慢性胃炎等癥狀臨床表現(xiàn)胃十二指腸疾病病人的護理發(fā)展期：腹疼痛、食欲減退、消瘦、體重減輕胃竇部癌可出現(xiàn)幽門部分或完全梗阻噴門癌可出現(xiàn)進食后梗阻癌腫破潰或侵襲血管，可出血或穿孔晚期

上腹腫塊，肝腫大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大消瘦、貧血明顯、呈惡病質(zhì)胃十二指腸疾病病人的護理輔助檢查和診斷要點不典型，類似慢性胃炎、胃潰瘍；出現(xiàn)典型癥狀已屬晚期。早期診斷是提高治愈率的關(guān)鍵——警惕下列情況：（1）40歲以上，以往無胃病史，突然出現(xiàn)上腹不適，隱痛，噯氣，反酸，食欲減退等，或有長期潰瘍病史而近來癥狀加重或規(guī)律改變。（2）有癌前期病變，如胃息肉、萎縮性胃炎、胃潰瘍等。（3）胃液中游離胃酸缺乏或減少，大便潛血持續(xù)陽性。對以上對象應(yīng)做鋇餐、胃鏡、大便隱血和胃液游離酸檢查。診斷早期胃癌的關(guān)鍵性措施是胃鏡獲取病理診斷。胃十二指腸疾病病人的護理胃癌的治療原則根治性手術(shù)：胃癌根治術(shù)、擴大根治術(shù)或聯(lián)合臟器切除術(shù)。姑息性手術(shù)：胃次全