無創(chuàng)機械通氣技術(shù)課件

無創(chuàng)機械通氣技術(shù)中心醫(yī)院呼吸科無創(chuàng)機械通氣技術(shù)2概念廣義:無創(chuàng)通氣(Non-InvasiveVentilation,NIV)：是指不經(jīng)氣管插管或氣管切開而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱。包括體外負壓通氣、經(jīng)鼻面罩正壓通氣、人工氣囊、膈肌起博等。狹義:無創(chuàng)正壓通氣(Non-InvasivePositivePressureVentilation，NIPPV)：是目前最常用的無創(chuàng)通氣技術(shù)，主要是指經(jīng)鼻/面罩進行的正壓通氣。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)正壓呼吸機結(jié)構(gòu)模式圖空氣過濾大氣渦輪機(流量傳感器)病人管道壓力控制閥氣體釋放無創(chuàng)機械通氣技術(shù)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(一)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制無創(chuàng)機械通氣技術(shù)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(二)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣通氣模式A/CSIMVCPAPSS/TTCPAP通氣容量有保證無保證觸發(fā)靈敏度低高漏氣補償弱強大流量(L/min)低高(40~60)無創(chuàng)機械通氣技術(shù)有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別(三)有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣報警設(shè)置多少鎮(zhèn)定劑可用慎用痰液清除容易困難患者配合要求低必須配合無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)人工通氣的優(yōu)點

1.

減少氣管插管及其合并癥2.

減少病者的痛苦（不適）3.

無需用鎮(zhèn)靜劑4.

正常吞咽、進食5.

能講話6.

生理性咳嗽7.

保留上氣道加溫、濕化和過濾功能8.可以使用不同的通氣模式、間歇使用、容易脫機無創(chuàng)機械通氣技術(shù)適應(yīng)癥

輕度呼吸衰竭

呼吸衰竭前期已存在呼吸肌疲勞但未達到衰竭的標(biāo)準(zhǔn)

慢性呼吸衰竭：COPD

ARDS早期

心源性肺水腫

呼吸睡眠暫停

肺間質(zhì)纖維化無創(chuàng)機械通氣技術(shù)適應(yīng)癥呼吸困難，動用輔助呼吸肌肉，胸腹矛盾運動。血氣表現(xiàn)PH＜7.35，PaCO2＞45mmHg或SpO2＜90%，PaO2＜60mmHg。相對禁忌癥：嚴(yán)重低氧血癥PaO2<45mmHg嚴(yán)重酸中毒pH<7.20無創(chuàng)機械通氣技術(shù)NPPV臨床應(yīng)用AECOPDA心源性肺水腫A免疫功能受損合并呼吸衰竭BAECOPD等呼衰撤機（序貫、拔管后呼衰）A支氣管哮喘CALI/ARDSC肺炎C外科手術(shù)后呼衰B拒絕插管者C睡眠呼吸暫停綜合征B胸部外傷B無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識中華結(jié)核和呼吸雜志2009無創(chuàng)機械通氣技術(shù)絕對禁忌癥

心跳呼吸停止

昏迷

自主呼吸微弱，隨時可能呼吸停止者

誤吸可能性高

不合作

面部創(chuàng)傷、術(shù)后、畸形：不能佩戴面罩者

合并其他臟器功能衰竭禁忌癥無創(chuàng)機械通氣技術(shù)相對禁忌癥

氣道分泌物多，排痰障礙

嚴(yán)重感染

嚴(yán)重呼吸衰竭:嚴(yán)重的氧血癥（pao2<45mmHg,嚴(yán)重的酸中毒（pH<7.20)

上腹部手術(shù)

嚴(yán)重肥胖

肺大泡，氣胸

上氣道機械阻塞：肺癌

精神緊張，難以配合無創(chuàng)機械通氣技術(shù)13患者的選擇有自發(fā)性呼吸有足夠的意識來維持氣道通暢有清除氣道分泌物的能力可以較好的配合治療能夠較好的保持面罩的密閉性血液動力學(xué)較穩(wěn)定無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)呼吸機的操作原則循序漸進床旁監(jiān)測充分交流無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---準(zhǔn)備階段具備的條件

↓患者的評估：選擇適應(yīng)癥、禁忌癥

↓

患者教育:必要性；可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的措施；強調(diào)盡可能長時間戴呼吸機

↓

擺好體位:半臥位（30-45°）

↓

選擇合適的呼吸機、面罩，連接氧氣無創(chuàng)機械通氣技術(shù)16準(zhǔn)備階段--病人教育上機前對病人的教育，是能否成功實施的關(guān)鍵講明治療的目的連接和拆除的方法指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸消除恐懼心理有利于緊急情況下，患者能迅速拆除連接，提高安全性和依從性。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)17無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---連接階段

連接方式的選擇優(yōu)點缺點鼻罩死腔小(

105ml)；發(fā)音、進食、咳嗽不受影響；嘔吐時不易誤吸；患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機；輕癥患者首選張口呼吸時易漏氣，降低療效，增加不適面罩漏氣較少；血氣改善較快；重癥患者首選死腔大(

250ml)；發(fā)音、進食、咳痰需脫開呼吸機；嘔吐時易誤吸；面罩內(nèi)壓力>25cmH2O時，易發(fā)生胃腸脹氣無創(chuàng)機械通氣技術(shù)18無創(chuàng)機械通氣技術(shù)19NIPPV優(yōu)缺點吸氣相壓力較低不易密閉易漏氣死腔增大，重復(fù)呼吸局部壓傷：顏面、眼睛胃腸脹氣咽部發(fā)干胃內(nèi)容物吸入不便于氣道分泌物引流加溫、加濕、FiO2調(diào)節(jié)不充分保留加溫、濕化和免疫功能避免有創(chuàng)通氣并發(fā)癥避免口鼻粘膜、聲帶的損傷減少或避免VAP的發(fā)生保持說話、咳嗽、進食能力減少鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用痛苦小，易接受，易撤機可間斷使用、家庭使用和長期使用減少ICU費用及住院費用無創(chuàng)機械通氣技術(shù)20面罩不適是不耐受的主要原因解決方法：

（1）面罩與皮膚的接觸不宜過緊，允許有少量漏氣并不會導(dǎo)致氣道壓力的下降；（2）固定帶的松緊程度以能容納2個手指為宜；（3）用護墊可阻擋漏氣及減輕對皮膚和眼部的刺激；（4）當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時，應(yīng)降低壓力并插胃管，用膠帶密封胃管與面罩的交界處。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---連接階段開機設(shè)置呼吸機模式:S/T,PC-BIPaP，CPAP，參數(shù)：PEEP（4cmH2O），Pinsp（8~10cmH2O），EPAP(4cmH2O)，F(xiàn)IO2，Ramp，I：E等 ↓適應(yīng)性連接（佩戴面罩啟動呼吸機開始通氣利用固定帶固定面罩）

無創(chuàng)機械通氣技術(shù)22三、通氣模式的選擇單純低氧睡眠呼吸暫停/低通氣綜合征低氧合并CO2潴留COPD心力衰竭神經(jīng)肌肉疾病哮喘限制性胸肺疾病持續(xù)氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓BiPAPS/T模式無創(chuàng)機械通氣技術(shù)模式CPAP(continuouspositiveairwaypressure)持續(xù)氣道正壓

特點：只提供恒定的壓力IPAP=EPAP

CPAP需設(shè)定的值1.cpap:4—20cmH2O

適用于：阻塞性睡眠呼吸暫停的病人

無創(chuàng)機械通氣技術(shù)S(spont):自主呼吸模式

自主呼吸穩(wěn)定的患者

完全由患者觸發(fā)

每次自主呼吸都觸發(fā)IPAP和EPAP壓力支持

T(time):強制模式

給呼吸機設(shè)定一個呼吸頻率，呼吸周期完全由呼吸機決定S/T：自主/時間模式

自主呼吸穩(wěn)定但可能有呼吸暫停的患者

在有自主呼吸時以S模式為主

在設(shè)定的時間內(nèi)無自主呼吸時則強行通氣T無創(chuàng)機械通氣技術(shù)25四、通氣參數(shù)的設(shè)定吸氣相氣道內(nèi)正壓(IPAP)：幫助病人克服阻力，增大病人通氣量，減少病人呼吸作功；呼氣相氣道內(nèi)正壓(EPAP)：抵消病人的內(nèi)源性PEEP，防止持續(xù)過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減輕肺水腫；減少CO2重復(fù)呼吸。支持壓力(PS)：PS=IPAP-EPAP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PS越大，病人的潮氣量亦越大。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)正壓通氣參數(shù)的常用參考值

參數(shù)

常用值潮氣量5—10ml/Kg呼吸頻率16—30次/分吸氣流量遞減型，足夠可變，峰值：40—60L/分吸氣時間0.8—1.2秒吸氣壓力10—25cmH2O呼氣壓力（PEEP）3—5cmH2O（Ⅰ型呼吸衰竭時用4-8cmH2O）無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)通氣的應(yīng)用程序---上機療效判定（1-4小時復(fù)查血氣）并調(diào)整參數(shù)(低到高，一般從8cmH20開始，5-20min逐步增加到合適水平)

↓制定療程及應(yīng)用時間:每次用3~6小時，每天1~3次,主張夜間佩戴↓并發(fā)癥處理↓輔助治療:濕化.排痰.支持↓

關(guān)機（先調(diào)為待機模式）無創(chuàng)機械通氣技術(shù)療效判定---有效的指標(biāo)病人感覺舒適同步滿意呼吸頻率下降潮氣量增加心率下降，氧和改善。PaO2升高上機1-2小時后，PaCO2改善無創(chuàng)機械通氣技術(shù)療效判定---可能無效的指征肺性腦病加重病人煩躁不安不能自行清除分泌物沒有合適的鼻面罩血液動力學(xué)不穩(wěn)定氧合狀況惡化進行性高碳酸血癥無創(chuàng)機械通氣技術(shù)療效判定1.如果提示初始治療有效，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療。2.應(yīng)當(dāng)具有監(jiān)護和緊急插管的條件，當(dāng)無創(chuàng)通氣治療失敗后，有可能發(fā)展為嚴(yán)重的危及生命的呼吸衰竭。必須準(zhǔn)備好緊急插管的條件，治療后無改善者，應(yīng)及時插管，給予有創(chuàng)機械通氣。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)療程有關(guān)每天治療的時間和療程，目前尚沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)文獻報道每次用3~6小時，每天1~3次。也有報道夜間睡眠時應(yīng)用。急性呼吸衰竭治療3~7天，慢性呼吸衰竭每天治療＞4小時,2個月后作療效評價。如果有效者，可以長期應(yīng)用。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)撤機患者舒適，臨床穩(wěn)定>6小時，逐漸撤機：延長間隔時間，降低氧濃度或PS至5~8cmH20。馬上撤機：單純吸氧。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(一):不耐受原因處理面罩不合適換連機順序錯面罩→調(diào)機→連接同步性差減少漏氣恐懼勸;站在身邊參數(shù)設(shè)置不合理低壓力,Ramp無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(二):同步差患者因素:1.呼吸過快:放慢呼吸,練習(xí)腹式呼吸 2.低氧血癥糾正:提高FiO2,提高IPAP或EPAP 3.氣道阻力過高:排痰.解痙劑4.精神緊張呼吸機因素:1.漏氣過多: 2.參數(shù)設(shè)置不合理:S/T,Risetime,Ti3.觸發(fā)靈敏度不合適：對呼吸較快者設(shè)較高的觸發(fā)靈敏度；對呼吸較慢而無力者設(shè)較低的觸發(fā)靈敏度。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(三):口咽干燥減少經(jīng)口漏氣多喝水使用加溫濕化器：水溫50~70℃，管口30~35℃無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(四):面罩壓傷主要在鼻梁部，鼻梁、鼻翼放紗布墊可以減輕壓力,同樣可以減輕漏氣。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(五):恐懼獲得患者的信任無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(六):胃脹氣以最低的壓力保證PaO2＞50mmHg少說話胃腸減壓：在IPAP≥20cmH2O時可用胃腸減壓。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(七):誤吸有誤吸可能的患者盡量不用半臥位避免飽餐后立即無創(chuàng)通氣無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(八):排痰障礙鼓勵患者主動排痰振動排痰吸痰無創(chuàng)機械通氣技術(shù)常見問題及解決方法(九):睡眠性上氣道阻塞睡眠時上氣道肌肉松弛所致1.側(cè)臥位睡眠2.應(yīng)用下頜托3.應(yīng)用較高的EPAP無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)呼吸機的常見報警原因常見報警：1.未連接2.低分鐘通氣量3.窒息原因：1.漏氣量太大2.壓力監(jiān)測阻塞3.報警參數(shù)設(shè)置不合理無創(chuàng)機械通氣技術(shù)無創(chuàng)通氣過程中的監(jiān)護一般生命體征監(jiān)測：神志、血壓、一般狀態(tài)等呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸頻率、胸腹動度、輔助呼吸肌動用、肺呼吸音等呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量、人機同步性等血氧飽和度和血氣分析：體表SpO2、pH、PaO2、氧和指數(shù)等不良反應(yīng)：胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、漏氣、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等其他：心電監(jiān)護、胸部X線等無創(chuàng)機械通氣技術(shù)44治療失敗的原因分析⑴除了方法本身局限性外，需要注意下列原因：適應(yīng)證掌握不合適：由于基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重或某些特殊的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绱髿馔ㄗ枞龋?，NIPPV的成功率低。

2、通氣模式和參數(shù)設(shè)定不合理：潮氣量、通氣壓力過低，將無法達到理想的輔助通氣效果。無創(chuàng)機械通氣技術(shù)45治療失敗的原因分析⑵患者不耐受：使得治療時間過短或輔助通氣不足，造成治療失敗。面罩和管道的重復(fù)呼吸：面罩本