臨床標(biāo)本的留取

關(guān)于臨床標(biāo)本的留取微生物檢驗標(biāo)本的特殊性標(biāo)本采集時效性抗生素和消毒劑的干擾環(huán)境微生物和機(jī)體正常菌群的污染標(biāo)本送檢時間標(biāo)本來源多樣第2頁,共52頁，2024年2月25日，星期天檢驗過程中各階段

對檢驗結(jié)果的影響程度

檢驗結(jié)果出現(xiàn)誤差的原因并不全是來自于實驗室檢測環(huán)節(jié)而檢驗結(jié)果沒有正確指導(dǎo)診斷也不能完全歸咎于檢驗本身第3頁,共52頁，2024年2月25日，星期天微生物培養(yǎng)標(biāo)本采集送檢的基本原則1.及時采集微生物標(biāo)本作病原學(xué)檢查2.在抗菌藥物使用前采集標(biāo)本3.采樣時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作4.采樣后立即送檢5.標(biāo)本容器須滅菌處理，但不得使用消毒劑。6.送檢標(biāo)本應(yīng)注明來源和檢驗?zāi)康牡?頁,共52頁，2024年2月25日，星期天標(biāo)本采集與運送的正確、及時與否直接關(guān)系到微生物檢驗結(jié)果的可靠性和陽性率高低不合格的標(biāo)本或不合適的保存、運送方式必定導(dǎo)致不準(zhǔn)確的結(jié)果，從而影響臨床診斷，延誤患者治療業(yè)界共識：Garbagein,Garbageout!

因此有必要規(guī)范微生物標(biāo)本的采集與保存、運送方法，保證微生物檢驗的質(zhì)量。第5頁,共52頁，2024年2月25日，星期天臨床微生物標(biāo)本的種類帶菌體液痰尿液糞便咽拭子其他

無菌體液血液

腦脊液關(guān)節(jié)腔積液胸腹水其他微生物實驗室常被稱為3D實驗室（Dirty、Dump、Dangerous）第6頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集血培養(yǎng)指征患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)，體溫超過38℃或低體溫，懷疑血流感染時，尤其存在以下情況時，應(yīng)抽血做細(xì)菌和真菌培養(yǎng)：醫(yī)院內(nèi)肺炎；留置中心靜脈導(dǎo)管超過72h；感染性心內(nèi)膜炎；骨髓炎；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫缺陷伴全身感染癥狀；臨床醫(yī)生懷疑有血流感染可能的其他情況。第7頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采血時機(jī)一旦懷疑有血流感染可能，應(yīng)立即采血做血培養(yǎng)，最好在抗菌治療前或停用抗菌藥物24h后，盡可能在寒戰(zhàn)、發(fā)熱初期時采集。第8頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采血流程

（為防止血培養(yǎng)污染，請先執(zhí)行手衛(wèi)生?。?）消毒①培養(yǎng)瓶消毒程序：棄去瓶頂塑料帽，用75%乙醇棉球消毒培養(yǎng)瓶橡皮塞，待干燥60秒后使用。②皮膚消毒程序：用消毒液從穿刺點向外畫圈消毒，至消毒區(qū)域直徑達(dá)5cm以上，待消毒液揮發(fā)干燥后(常需30s以上)穿刺采血。第9頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集靜脈穿刺和培養(yǎng)瓶接種成人用注射器無菌穿刺取血后，排盡針頭內(nèi)空氣，直接注入血培養(yǎng)瓶，勿換針頭(如果行第二次穿刺或用頭皮針取血時，應(yīng)換針頭，先注于厭氧培養(yǎng)瓶，避免注入空氣，然后注入需氧培養(yǎng)瓶，輕輕混勻以防血液凝固。成人瓶每瓶8-10ml,兒童瓶每瓶1-3ml。采血量不足時應(yīng)優(yōu)注入需氧瓶中。近年來，臨床普遍采用負(fù)壓血培養(yǎng)瓶，使用采血器將血從患者靜脈直接吸入血培養(yǎng)瓶，減少污染環(huán)節(jié)（采血時培養(yǎng)瓶位置應(yīng)低于采血點，防止負(fù)壓不足時培養(yǎng)瓶內(nèi)液體倒流入血管）。第10頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集注意事項特殊部位或采集多套標(biāo)本時應(yīng)在血培養(yǎng)瓶上注明采血的部位（如中心V、左側(cè)肘V等）。從靜脈采血，不建議從動脈采血。采血部位通常為肘靜脈，疑為細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時以肘動脈或股動脈采血為宜，切忌在靜滴抗菌藥物的靜脈處采血。除非懷疑有導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，否則不應(yīng)從留置靜脈或動脈導(dǎo)管取血，因為導(dǎo)管易被皮膚正常菌群污染。采血過程中絕對不可用手指觸摸采血點第11頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采血次數(shù)：對于成年患者，應(yīng)該同時分別不同部位采集2-3套血標(biāo)本（一套為一瓶需氧一瓶厭氧），在不同部位分離到同樣菌種才能確定是病原菌。兒童由厭氧菌引起的血流感染非常罕見，一般無需常規(guī)做厭氧培養(yǎng)。采血后3-5天內(nèi)一般不需重復(fù)采血培養(yǎng)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎：在24h內(nèi)取血3次，每次間隔不少于30min；必要時次日再做血培養(yǎng)2次。采血套數(shù)及血量1套（20ml）2套（40ml）3套（60ml）檢出率65%80%96%CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程第12頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集采血量：成人每次每培養(yǎng)瓶采血8—10ml，嬰幼兒每次每培養(yǎng)瓶采血1-3ml。采血量過少會明顯降低陽性率。一定量范圍內(nèi)每多1ml血液，陽性率增加3.6%,并非越多越好，超過一定量血液會稀釋培養(yǎng)基，使之無法中和血中的抑制物質(zhì)（抗體、補(bǔ)體、抗生素等）第13頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集.運送要求所有標(biāo)本采集后都應(yīng)立即送往實驗室，最好在2h內(nèi)。如果不能及時送檢，宜置于室溫環(huán)境。血培養(yǎng)瓶送到檢驗科放入培養(yǎng)箱前，切勿暫存于冰箱內(nèi)。第14頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集送檢標(biāo)本條形碼請豎貼于培養(yǎng)瓶上的方框中瓶身本身的條碼是用來被機(jī)器識別之用，所以粘貼的條碼切勿完全遮蓋原有的瓶身條碼。不同部位采集的標(biāo)本應(yīng)在瓶身上手寫標(biāo)明位置。

第15頁,共52頁，2024年2月25日，星期天血液培養(yǎng)標(biāo)本的采集安全防護(hù)：放標(biāo)本的容器必須防漏，禁止將滲漏的標(biāo)本送往實驗室。第16頁,共52頁，2024年2月25日，星期天導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)送檢指征：疑似患者有動靜脈插管；血培養(yǎng)出細(xì)菌是皮膚正常菌或假菌血癥的常見菌；培養(yǎng)方案：1)拔除導(dǎo)管:至少兩份外周血培養(yǎng)+導(dǎo)管尖端培養(yǎng)；2)保留導(dǎo)管:至少1份外周血培養(yǎng)+1份導(dǎo)管血培養(yǎng)，采血間隔時間≦5min;診斷依據(jù)：外周血、導(dǎo)管血、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)是同一種菌;血培養(yǎng)有不同的陽性報警時間（≥2h）第17頁,共52頁，2024年2月25日，星期天CRBSI標(biāo)本采集

外周血培養(yǎng)：經(jīng)外周靜脈穿刺采血。

導(dǎo)管血培養(yǎng)：從導(dǎo)管中或靜脈留置口隔膜采血。導(dǎo)管尖端培養(yǎng)：

導(dǎo)管周圍皮膚消毒無菌剪切導(dǎo)管末端(約5cm)

標(biāo)本裝無菌管送檢無菌管應(yīng)立即送檢，防干燥；第18頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送

細(xì)菌室每天收到的標(biāo)本中，以咳痰標(biāo)本數(shù)量最多，這也是細(xì)菌檢驗人員花費時間，精力最多的標(biāo)本類型，但目前臨床上最不認(rèn)可的也正是痰的細(xì)菌檢驗報告第19頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送一般原則（1）采集標(biāo)本的最佳時機(jī)應(yīng)在使用抗菌藥物之前。（2）最好在清晨采集標(biāo)本。多數(shù)患者在清晨痰較多，且含菌量也多，尤其是對平時痰量少的患者，清晨采痰相對容易。（3）對于普通細(xì)菌性肺炎，如果能采集到比較理想的痰液時建議一個檢驗周期（4天）內(nèi)只送1次痰標(biāo)本，不必連續(xù)送檢，更不建議24h內(nèi)多次采樣送檢，除非痰液外觀性狀出現(xiàn)改變。（4）懷疑分枝桿菌感染者，應(yīng)連續(xù)收集3天清晨痰液送檢。第20頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送采集方法自然咳痰法與霧化導(dǎo)痰法

囑咐患者留取前摘去牙托，清潔口腔，如刷牙后反復(fù)用生理鹽水漱口；深吸氣后用力自氣管深部咳出痰液，置無菌容器內(nèi)，最佳痰液采集量為2-10ml,最低不少于1ml。應(yīng)盡可能防止唾液及鼻咽部分泌物混入樣品，不應(yīng)用紙巾包裹痰液無痰或痰量極少者可用3％—5％氯化鈉溶液5ml霧化吸入5min后留取痰液。第21頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送支氣管鏡法鼻或口腔插人支氣管鏡。常用采集方法有經(jīng)支氣管鏡吸引、支氣管肺泡灌洗、防污染毛刷采樣或防污染支氣管肺泡灌洗等。第22頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送經(jīng)人工氣道吸引法①用物準(zhǔn)備：負(fù)壓吸引器、生理鹽水、一次性吸痰管、無菌手套、無菌容器(試管)、化驗單。②核對患者床號、姓名等。③將患者頭部轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)。④進(jìn)行手衛(wèi)生后將一次性吸痰管末端拆開，連接吸引器，調(diào)節(jié)吸引器至適宜負(fù)壓(成人：40.0—53.3kPa；小兒：<40.0kPa)。⑤將一次性吸痰管外包裝去除，戴手套持吸痰管試吸生理鹽水，檢查管道是否通暢。⑥折疊一次性吸痰管末端，插人口腔或鼻腔或人工氣道至適宜深度，放開吸痰管末端，輕柔、靈活、迅速地左右旋轉(zhuǎn)上提吸痰管吸痰。見吸痰管內(nèi)有痰液吸出，即折疊一次性吸痰管退出，將一次性吸痰管與吸引器分離(使用人工呼吸機(jī)者，一次吸痰時間不超過15s，吸痰前后需吸入高濃度氧氣1—2min)。⑦將痰液注入無菌容器(試管)內(nèi)，如痰液黏稠可用一次性針筒向吸痰管末端注入少量生理鹽水，將痰液沖人無菌容器(試管)內(nèi)。第23頁,共52頁，2024年2月25日，星期天目測：黃色、灰色、血性、鐵銹色，渾濁、稠厚，呈現(xiàn)團(tuán)塊狀的標(biāo)本為合格標(biāo)本第24頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送而無色透明、有灰白片狀物或黑色小點，有明顯食物渣滓、紙屑灰塵的為不合格標(biāo)本。第25頁,共52頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送顯微鏡下篩選：在顯微鏡下凡膿細(xì)胞>25/LP且鱗狀上皮<10/LP的標(biāo)本為合格標(biāo)本，可進(jìn)入下一步程序；而膿細(xì)胞<10/LP或鱗狀上皮>25/LP的標(biāo)本為不合格標(biāo)本第27頁,共52頁，2024年2月25日，星期天痰標(biāo)本采集與運送標(biāo)本的運送1.標(biāo)本必須立刻送交實驗室，最好在2h以內(nèi)。少量標(biāo)本應(yīng)于采集后15~30min內(nèi)轉(zhuǎn)運。2.延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4℃冰箱保存(疑為肺炎鏈球菌感染、流感嗜血桿菌等苛養(yǎng)菌感染標(biāo)本不能冷藏)，以免雜菌生長，但不應(yīng)超過24h。3.對可疑烈性呼吸道傳染病（如SARS、肺炭疽、肺鼠疫等）的患者檢驗標(biāo)本，在采集、運送或保存過程中必須注意生物安全防護(hù)。第28頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送1.采集時機(jī)宜為抗菌藥物使用之前的清晨第一次尿液。對于已使用抗菌藥物，治療允許情況下，建議停藥３天后留取標(biāo)本送檢．第29頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送采集方法清潔中段尿①女性：采樣前用肥皂水沖洗外陰，再以滅菌水(或溫開水)沖洗尿道口，用手指分開陰唇，棄其前段尿，不終止排尿，留取中段尿10—20ml于無菌容器內(nèi)。②男性：采樣前先用肥皂水，再以滅菌水(或溫開水)清洗尿道口，擦干后上翻包皮，棄其前段尿，不終止排尿，留取中段尿10—20ml于無菌容器。第30頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送恥骨上膀胱穿刺主要用于厭氧菌培養(yǎng)或留取標(biāo)本困難的嬰兒、脊柱損傷患者的尿液采集。先用0.25％的聚維酮碘溶液等消毒液消毒穿刺部位皮膚，然后使用無菌注射器直接從恥骨聯(lián)合與臍連線上高于恥骨聯(lián)合2cm處刺入膀胱吸取尿液10—20ml于無菌容器內(nèi)。第31頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送導(dǎo)尿管尿①直接導(dǎo)尿法：使用0.05％—0.1％的聚維酮碘溶液等消毒劑消毒會陰局部，用導(dǎo)尿管直接經(jīng)尿道插入膀胱，先棄其前段尿液約15ml，再留取中段尿液10—20ml于無菌容器內(nèi)。第32頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送②留置導(dǎo)尿管法（需在更換導(dǎo)尿管24小時內(nèi)采集）：醫(yī)院內(nèi)尿路感染中，臨床最常用此法。采集前先夾住導(dǎo)尿管，采集時則松管棄其前段尿液，使用0.25％—0.5％的聚維酮碘溶液等消毒劑消毒導(dǎo)尿管的采樣部位，使用無菌注射器斜刺入導(dǎo)尿管(從采樣口或靠近尿道口的導(dǎo)尿管管壁)抽取10—20ml尿液于無菌容器內(nèi)。第33頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送回腸造口導(dǎo)尿管法：

摘除導(dǎo)管，棄去里面的尿液，先用0.05％—0.1％的聚維酮碘溶液等消毒劑消毒吻合口，再將導(dǎo)尿管插入到清潔的吻合口，直至筋膜的深部采集10—20ml尿液于無菌容器內(nèi)。第34頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送小兒收集包對于無自控能力的小兒可應(yīng)用收集包采集尿液，這種裝置由于很難避免會陰部菌群污染產(chǎn)生假陽性，所以只有在檢驗結(jié)果為陰性時才有意義。如果檢驗結(jié)果為陽性，應(yīng)結(jié)合臨床進(jìn)行分析，必要時可使用恥骨上膀胱穿刺或?qū)蚍羧∧蛞哼M(jìn)行復(fù)檢。第35頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送尿抗酸桿菌檢驗標(biāo)本留取懷疑結(jié)核分枝桿菌感染，作尿抗酸桿菌涂片檢查時，可用一清潔容器，留２４小時尿液送檢．第36頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送標(biāo)本運送標(biāo)本采集后應(yīng)及時送檢，室溫下保存時間不應(yīng)超過2h(夏季保存時間應(yīng)適當(dāng)縮短或冷藏保存)。如果不能及時運送或接種，應(yīng)4℃冷藏，但保存時間也不應(yīng)超過8h。第37頁,共52頁，2024年2月25日，星期天尿液標(biāo)本采集和運送注意事項（1）絕對禁止從集尿袋中采集尿液。（2）尿液中不應(yīng)加防腐劑或消毒劑。（3）若尿液培養(yǎng)前患者曾使用抗菌藥物，應(yīng)反復(fù)多次送檢。（4）多次采集或24h尿不應(yīng)用于尿液培養(yǎng)。（5）除非進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，不應(yīng)對長期留置導(dǎo)尿管患者常規(guī)進(jìn)行尿液培養(yǎng)。第38頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膿腫及創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集及運送開放傷口①首先用無菌生理鹽水徹底沖洗淺表部位，清除表面的滲出物和碎屑，以去除病灶表面的污染雜菌。②用無菌拭子先蘸少許無菌生理鹽水，然后深入傷口采集靠近組織部份膿液及病灶深部的分泌物(最好從膿腫底部或膿腫壁取樣)立即送檢，至少應(yīng)取兩個拭子標(biāo)本，分別用于培養(yǎng)和革蘭氏染色。第39頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膿腫及創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集及運送封閉性膿腫①建議注射器穿刺抽取膿液，不主張用拭子采集標(biāo)本。②若無法抽到膿液，應(yīng)先皮下注射少量無菌生理鹽水，再次穿刺抽吸膿液；若膿液過多，應(yīng)先切開引流，在基底部或膿腫壁采集標(biāo)本。膿液的量以大于1ml為宜。③排除注射器內(nèi)部及針頭的氣體，用無菌橡皮塞封閉針頭送檢.第40頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膿腫及創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集及運送（2）組織和活檢標(biāo)本①采集足夠大的組織，體積以1mm3為宜，避免在壞死區(qū)域采集。②將小塊的組織放在運輸培養(yǎng)基內(nèi)；較大的放在無菌容器中，并加入少量無菌生理鹽水。第41頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膿腫及創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集及運送4.標(biāo)本的標(biāo)識在送檢的容器貼上標(biāo)本申請條碼，并應(yīng)在標(biāo)本條碼上手工簡單標(biāo)識標(biāo)本的來源(腹腔、腿和上臂等)第42頁,共52頁，2024年2月25日，星期天膿腫及創(chuàng)傷感染標(biāo)本采集及運送標(biāo)本的送檢為了更好地分離病原菌，標(biāo)本應(yīng)在采集后的30min內(nèi)送到實驗室。送檢時應(yīng)保持標(biāo)本的濕潤(盡量采用運輸培養(yǎng)基，組織可以放在生理鹽水中)。在送檢前或運送過程中，禁止將標(biāo)本放于冰箱。若不能及時送檢，運輸培養(yǎng)基中標(biāo)本應(yīng)室溫保存，但最長不可超過24h。對于注射器送檢標(biāo)本，出于生物安全考慮，請妥善包裝，嚴(yán)防針刺傷。第43頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糞便標(biāo)本采集采集時間：

腹瀉病人應(yīng)在發(fā)病早期/急性期采集（3天以內(nèi)），盡量在用抗生素治療前采集；疑似傷寒或副傷寒沙門菌（腸道外）感染的患者，應(yīng)在發(fā)病2周后采集糞便送檢（但沙門菌感染引起的胃腸炎患者需在發(fā)病急性期采集糞便送檢）采集標(biāo)本量：水樣便不少于2ml，固體便不少于2g；采集頻次：每日最多1次第44頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糞便標(biāo)本采集采集方法1.自然排便法：自然排便后，挑取新鮮有膿血、黏液部分的糞便送檢，液狀糞便則取絮狀物注意：不能用掉在地上或便池里的大便，更不能有廁紙包裹。2.直腸拭子法：對排便困難者或嬰幼兒，可用直腸拭子?！緦⑹米忧岸擞脽o菌甘油水濕潤。然后插入肛門約4～5cm（幼兒約2～3cm）處，輕輕旋轉(zhuǎn)擦取直腸表面黏液后退出，置運送培養(yǎng)基內(nèi)送檢?！孔ⅲ撼龐雰汉突顒有愿篂a患者外不推薦用拭子做常規(guī)病原檢查第45頁,共52頁，2024年2月25日，星期天糞便標(biāo)本采集?

盡快送檢（室溫不超過2h)；延遲送檢標(biāo)本置4℃冰箱保存（不超過24h）；對于疑似霍亂弧菌患者標(biāo)本，采集運送接種處理全過程需注意生物安全！第46頁,共52頁，2024年2