手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范課件

手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范主講：梁嬋手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范書寫的基本原則有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益避免醫(yī)療糾紛手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范書寫的要求：1.客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。2.簡明扼要、清楚動態(tài)、不重復(fù)記錄。3.護(hù)理措施得當(dāng)全面、承上啟下、反映?？铺攸c(diǎn)、體現(xiàn)護(hù)理行為、前后內(nèi)部不矛盾，有效果評價。4使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫或無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱可以使用外文。手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范5.書寫時間強(qiáng)調(diào)實時性，即隨時做隨時記，并由相應(yīng)護(hù)士及時簽全名，進(jìn)修護(hù)士、實習(xí)護(hù)士、試用期的護(hù)士書寫的護(hù)理記錄應(yīng)有注冊護(hù)士審閱并簽名。6.因搶救而未及時書寫護(hù)理記錄時，應(yīng)在搶救后6小時內(nèi)及時據(jù)時補(bǔ)記。7.書寫文字工整、字跡清晰、語句通順，使用黑筆或藍(lán)黑墨水書寫。8.明確權(quán)限和職責(zé)，誰執(zhí)行、誰簽名、誰負(fù)責(zé)。手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范修改要求：1.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，出現(xiàn)錯字應(yīng)用雙線劃在錯字上，護(hù)士本人寫錯5字以上要求重抄。2.護(hù)士長及上級護(hù)士審核修改下級護(hù)士的記錄時，要用紅色簽字筆并簽名修改時（每修改一處有修改者在本班段簽名和時間)修改時要保持原記錄清楚可辨。每頁修改5處以上須重抄，重抄時應(yīng)是原記錄者重抄并簽名。手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范與手術(shù)安全有關(guān)的手術(shù)?？谱o(hù)理文書包括：手術(shù)安全核對單

手術(shù)護(hù)理記錄單必須放在病例中，可復(fù)印。手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)安全核對單手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)清點(diǎn)記錄單填寫要求1.手術(shù)清點(diǎn)記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、姓名、年齡、住院病歷號、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所有各種器械和敷料數(shù)量清點(diǎn)核對、手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽名等。2.手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后及時完成，由手術(shù)器械護(hù)士和巡回護(hù)士簽全名。3.表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)必須用數(shù)字說明，不得用“√”表示。表格內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)目必須清晰，數(shù)字書寫錯誤時應(yīng)由當(dāng)事人即時重新書寫，不得刮、粘、涂手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范等方法涂改。4.空格處可以填寫其他手術(shù)物品。5.無菌包包外滅菌指示卡、植入體內(nèi)醫(yī)療器具的相關(guān)標(biāo)識、條形碼粘貼于手術(shù)清點(diǎn)記錄單背面指定處。手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范手術(shù)室護(hù)理書寫的規(guī)范