糖尿病急性并發(fā)癥課件7

糖尿病急性并發(fā)癥內(nèi)分泌科張玲

糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病急性并發(fā)癥酮癥酸中毒高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征乳酸性酸中毒糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病酮癥酸中毒(DKA)

DKA是由于胰島素不足及升糖激素不適當升高，引起糖，脂肪，蛋白質(zhì)代謝紊亂，以致水，電解質(zhì)，酸堿平衡失調(diào)，以高血糖，高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。定義：糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病酮癥酸中毒－流行資料西方國家1995年，每1000個糖尿病入院患者中有4.6-8例多為年輕的1型糖尿病患者發(fā)達國家中總體死亡率為2－10％大于64歲的患者，死亡率達20％年輕人的死亡率為2－4％糖尿病急性并發(fā)癥-12_1發(fā)病機制誘因臨床表現(xiàn)治療護理糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病酮癥酸中毒發(fā)病機理升糖激素增加胰島素不足細胞外液高滲細胞內(nèi)脫水電解質(zhì)紊亂大量酮體產(chǎn)生代謝性酸中毒血糖升高FFA增加胰高血糖素腎上腺素皮質(zhì)醇等糖尿病急性并發(fā)癥-12_1

1型糖尿病患者有自發(fā)酮癥傾向

2型糖尿病患者在一定誘因作用下可發(fā)生DKA

常見誘因：感染胰島素治療中斷或劑量不足飲食不當創(chuàng)傷、手術(shù)妊娠、分娩精神緊張或嚴重刺激引起應(yīng)激狀態(tài)二、誘因：糖尿病急性并發(fā)癥-12_1三、臨床表現(xiàn)：糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病癥狀加重煩渴、尿量增多、疲倦乏力等。消化系統(tǒng)癥狀食欲不振、惡心、嘔吐、飲水后也可出現(xiàn)嘔吐。呼吸系統(tǒng)癥狀酸中毒時呼吸深而快，呈Kussmonl呼吸，可有顏面潮紅或唇呈櫻桃紅色。呼出氣體中可能有丙酮味（爛蘋果味）。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1顏面潮紅呼吸深大患者：徐雅鑫糖尿病急性并發(fā)癥-12_1脫水癥狀脫水量超過體重5％時，尿量減少，皮膚粘膜干燥，眼球下陷等。如脫水量達到體重15％以上，由于血容量減少，出現(xiàn)循環(huán)衰竭、心率快、血壓下降、四肢厥冷。眼球下陷糖尿病急性并發(fā)癥-12_1神志狀態(tài)有明顯個體差異，早期感頭暈，頭疼、精神萎糜。漸出現(xiàn)嗜睡、煩燥、遲鈍、腱反射消失，甚至昏迷。其他廣泛劇烈腹痛，腹肌緊張，偶有反跳痛，常被誤診為急腹癥?？梢蛎撍霈F(xiàn)屈光不正。

糖尿病急性并發(fā)癥-12_1實驗室檢查血糖明顯升高（多在16.7mmol/L以上多在16.7mmol/L---33.3mmol/L），有時可達55.5mmol/L以上HCO3-下降（在失代償期可降至15-10mmol/L以下）血PH下降尿糖強陽性尿酮體陽性（當腎功能嚴重損害時，腎閾升高，可出 現(xiàn)尿糖及尿酮體下降）血酮體（有條件）定性強陽性，定量>5mmol/L電解質(zhì)紊亂偶有血象升高（不一定提示感染），血液濃縮，應(yīng)激等也會升高血象。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1DKA的治療DKA是糖尿病的急性并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)應(yīng)以及時，合理，個體化的原則采取有效的治療措施。輕癥僅有酮癥，無酸中毒，無電解質(zhì)紊亂，能規(guī)律進食者—胃腸道補液，皮下注射常規(guī)胰島素糖尿病急性并發(fā)癥-12_1(一):大量補液治療(二):控制血糖，糾正酸中毒－胰島素應(yīng)用（補液的同時采用小劑量胰島素治療）(三):糾正電解質(zhì)紊亂，維持電解質(zhì)酸堿平衡(四):尋找病因并給予針對性治療（如抗感染）DKA治療原則糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

胰島素初始劑量為0.1單位/公斤/小時(平均1-12單位/小時)直到血糖降至<14mmol/L。隨后調(diào)整輸注5%葡萄糖時的胰島素輸注速度(通常為1-4單位/小時)以使患者血糖維持在10mmol/L左右，直到患者能進食為止肌肉注射(少用,主要用于輕型DKA)：初始劑量一般為8-10單位/小時，并根據(jù)血糖調(diào)節(jié)劑量持續(xù)靜脈輸注糖尿病急性并發(fā)癥-12_1

糖尿病酮癥酸中毒治療指南–水電解質(zhì)

液體量：

1升/小時，給3小時;此后根據(jù)需要調(diào)整：通 常治療的第一個24小時內(nèi)液體總量為4-6升液體種類：通常使用等滲鹽水； 當血糖降至14mmol/L后，每4-6小時使用1 升5%的葡萄糖 如果血PH值<7.0,使用碳酸氫鈉注意個體化原則糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病酮癥酸中毒治療指南–

補鉀只要患者尿量>30ml/h，血鉀<5.5mmol/L,補胰島素的同時即可開始補鉀若以后仍<5.5mmol/L,每增加1000ml液體加1-1.5克鉀監(jiān)測血鉀（通過心電圖、血鉀測定）必要時考慮胃腸道補鉀當血鉀≥6.0mmol/L或無尿(尿量每小時＜30ml)時暫不補鉀糖尿病急性并發(fā)癥-12_11、基礎(chǔ)護理：立即協(xié)助患者絕對臥床（昏迷者取平臥位，頭偏于一側(cè)，維持呼吸道通暢），吸氧，注意保暖，保持口腔、皮膚、會陰部清潔衛(wèi)生，積極預(yù)防肺部、泌尿系感染及壓瘡。四、護理：糖尿病急性并發(fā)癥-12_13、合理安排補液量、速度和順序：通常首先使用NS，補液總量按原體重10%估計，開始時補液速度應(yīng)較快。對年老、有心臟病變者，應(yīng)在中心靜脈壓監(jiān)護下調(diào)整輸液速度及輸液量，當血糖降至13.9mmol/L左右時改用5%GS。

2、快速建立兩條靜脈通路：一條用于輸入胰島素，另一條用于大量補液，抗感染，糾正電解質(zhì)及酸堿失衡。糖尿病急性并發(fā)癥-12_14、及時正確使用胰島素：采用小劑量（速效）胰島素治療方案（0.1u/h/kg），以血糖下降速度一般每小時降低3.9-6.1mmol/L為宜。根據(jù)血糖情況隨時調(diào)整胰島素劑量和滴速。糖尿病急性并發(fā)癥-12_15、糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：根據(jù)血鉀、心電圖、尿量（>40ml/h

）等，掌握補鉀的時間及量，做到見尿補鉀，點滴速度不宜過快，濃度不得大于3％，切忌靜推，不得滲出血管外；輕癥者經(jīng)補液及胰島素等治療后，酸中毒可逐漸得到糾正，不必補堿，當血pH低至7.1～7.0時才給適量碳酸氫鈉。糖尿病急性并發(fā)癥-12_16、鼓勵患者飲水：不能主動飲水者，可通過胃管補充溫開水，以后根據(jù)血液電解質(zhì)檢查結(jié)果，補充電解質(zhì)溶液。7、密切監(jiān)測病情：注意觀察患者神志、呼吸、血壓、心率、體溫及脫水狀況，記出入量；每1～2小時觀察血糖、電解質(zhì)、尿量、尿糖、尿酮，并做好護理記錄。糖尿病急性并發(fā)癥-12_18、心理護理：建立融洽和諧的護患關(guān)系，關(guān)心體貼患者，予心理支持，幫助其正確認識疾病，樹立戰(zhàn)勝疾病信心。9、健康教育：教育患者及家屬認識糖尿病酮癥酸中毒的誘因、先兆癥狀及預(yù)防方法。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1高滲性非酮癥高血糖性昏迷綜合征

特點:老年及外科手術(shù)后多見嚴重脫水，出現(xiàn)眼球凹陷等體征嚴重高血糖,通常≥33.mmol/L(600mg/dl)高血漿滲透壓,≥350mmol/L血清鈉≥155mmol/L無明顯酮癥伴有進行性意識障礙糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病非酮癥高滲性綜合征

誘發(fā)原因:感染藥物如利尿劑，

受體阻滯劑，糖皮質(zhì)激素、環(huán)胞霉素、大侖丁、西咪替丁、噻嗪衍生物飲用過多的含葡萄糖飲料醫(yī)源性糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病非酮癥高滲性綜合征--

發(fā)病率及死亡率:在美國，糖尿病非酮體高滲性綜合征占由高血糖引起的糖尿病急性并發(fā)癥的30%。糖尿病非酮癥高滲性綜合征的死亡率為31%糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病非酮癥高滲性綜合征

臨床癥狀:

糖尿病非酮癥高滲性綜合征典型的臨床癥狀有多尿、煩渴，躁動以及漸進性意識障礙等神經(jīng)精神癥狀。

其癥狀的出現(xiàn)有可能需要經(jīng)歷幾個星期的時間

糖尿病急性并發(fā)癥-12_1糖尿病非酮癥高滲性綜合癥診斷:顯著的高血糖(有時可大于33.3mmol/L)有效血漿滲透壓升高(>330mOsm/L)無顯著酮癥及酸中毒有效血漿滲透壓的計算法：

血漿有效滲透壓=2x(血鈉mmol/L+血鉀mmol/L)+血葡萄糖水平mmol/L血漿滲透壓單位：mOsm/L糖尿病急性并發(fā)癥-12_1治療—補液

本綜合征威脅生命的病變是高滲狀態(tài)引起腦細胞脫水，因此補液在治療過程中至關(guān)重要。估計患者失水量，決定補液總量補液速度宜先快后慢（前提是無明顯心臟疾患）：開始時可考慮每小時補1000ml，失水應(yīng)在24－48小時內(nèi)糾正。補液種類：首選生理鹽水（相對患者血滲透壓為低滲），可降低患者血滲透壓。補液途經(jīng)為靜脈輸注和胃腸道補液，胃腸道補液可以減少輸液量和速度，尤其對合并心臟病的患者有利。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1治療—胰島素應(yīng)用小劑量胰島素治療法，靜脈5u（4－12u）/小時滴注胰島素。之后根據(jù)情況調(diào)整胰島素用量。非酮癥性高滲性綜合癥得到糾正后，患者最好堅持皮下胰島素注射治療。為了避免糖尿病非酮癥高滲性綜合癥再次復(fù)發(fā)，糖尿病患者應(yīng)盡量避免使用利尿藥，并且禁飲用含葡萄糖的飲料。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1治療—補鉀HNKHC體內(nèi)失鉀相當多，可5-10mmol/L。輸注生理鹽水過程中可出現(xiàn)低血鉀。靜脈補鉀可按10－15mmol/小時；口服可以每天4－6克補氯化鉀或10％的枸櫞酸鉀40－60ml。糖尿病急性并發(fā)癥-12_1乳酸酸中毒

定義:

患者存在有代謝性酸中毒，并且血漿乳酸濃度超過2mmol/L誘因:

糖尿病人 －服用雙胍類藥物（尤其在腎功能不良或感染時）－體力過度消耗，脫水，或酗酒發(fā)生率、診斷率低，死亡率極高糖尿病急性并發(fā)癥-12_1乳酸酸中毒臨床癥狀:多有服用雙胍類藥物的歷史乳酸酸中毒的臨床癥狀：典型的代謝性酸中毒的癥狀，其中包括有Kussmaul呼吸，不同程度的意識障礙、嘔吐以及非特異性的腹部疼痛

糖尿病急性并發(fā)癥-12_1

實驗室主要檢查:

血漿乳酸測值:3~4mmol/L

死亡率50%

＞5mmol/L

死亡率＞80%

血AG測值(血清鈉+鉀-CO2結(jié)合力血清氯)＞18HCO3明顯降低，常<10mmol/L糖尿病急性并發(fā)癥-12_1乳酸酸中毒的治療乳酸酸中毒的治療包括補液，擴容，糾正脫水、休克、補堿應(yīng)盡早且充分。必要時透析治療。去除誘