外科學(xué) 泌尿系統(tǒng)梗阻

泌尿系統(tǒng)梗阻

Obstructionofurinarytract泌尿外科掌握內(nèi)容良性前列腺增生的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷及治療尿潴留的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

1、泌尿系統(tǒng)梗阻的分類、病因及病理生理改變；2、腎積水的臨床表現(xiàn)、診斷與治療；3、良性前列腺增生的病因、病理、臨床表現(xiàn)、診

斷、鑒別診斷及治療；4、尿潴留的病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療；1、泌尿系統(tǒng)梗阻的病因和病理生理改變；2、良性前列腺增生的病因和病理及其引起的主要并發(fā)癥。重點(diǎn)內(nèi)容難點(diǎn)內(nèi)容腎積水前列腺增生癥急性尿潴留泌尿系梗阻概述

定義Definitions

尿路內(nèi)壓力異常

、尿液排出受阻。Whenthereisastructuralimpedancetotheflowofurineanywherealongthattract,itcanbedescribedasobstructiveuropathy.

解除尿路梗阻維持尿流通暢RemoveMaintain第一節(jié)概述泌尿外科任務(wù)

結(jié)石、腫瘤、畸形等神經(jīng)病變等（如：神經(jīng)源性膀胱功能障礙）尿路梗阻的原因與分類性質(zhì)Nature機(jī)械性machanical動(dòng)力性dynamicalCauseandClassify重點(diǎn)容量：男性400ml，女性500ml膀胱尿流動(dòng)力學(xué)

排尿的神經(jīng)支配

動(dòng)力性梗阻疾?。?/p>

為神經(jīng)或肌肉發(fā)育不良引起的功能紊亂，其管腔是通暢的，但喪失或減弱了蠕動(dòng)與收縮、舒張功能，同樣引起其上方尿路尿液的郁積與功能損害。如神經(jīng)源性膀胱功能障礙。

1、急性與慢性；

2、先天性與后天性；

結(jié)石程度

時(shí)間完全性與部分性

4、尿路內(nèi)與尿路外

inneror

outside?

5、上尿路與下尿路

upperorlower?部位Location腎部位：常見是腎盂輸尿管連接處先天性病變

輸尿管部位：

先天原因：輸尿管異位開口、輸尿管膨出、腔靜脈后輸尿管

后天原因：結(jié)石、炎癥、腫瘤

醫(yī)源性損傷：盆腔手術(shù)、輸尿管鏡檢查上尿路梗阻的常見病因膀胱梗阻：BPH，前列腺腫瘤，膀胱頸梗阻，膀胱內(nèi)結(jié)石、異物、腫瘤

尿道梗阻：狹窄最常見。

先天性：尿道外口狹窄、后尿道瓣膜

后天性：損傷、感染，尿道結(jié)石、異物等下尿路梗阻的常見病因兒童：先天性疾病，腎盂輸尿管連接處狹窄

青壯年：結(jié)石、損傷、炎性狹窄

婦女：盆腔內(nèi)疾病

老年男性：BPH，腫瘤泌尿系梗阻與年齡、性別的關(guān)系

1、

尿液重吸收

尿路梗阻

尿路內(nèi)壓力

腎盂尿液

尿路梗阻的病理生理腎盂腎小管腎盂淋巴管腎盞穹窿部靜脈腎盂腎間質(zhì)逆流Reflux重點(diǎn)難點(diǎn)

2、梗阻以上尿路擴(kuò)張（積水）

Dilatation尿路梗阻尿路內(nèi)壓力升高

腎實(shí)質(zhì)持續(xù)受壓

血管受壓、缺血腎實(shí)質(zhì)萎縮、尿路擴(kuò)張（積水）3、腎功能損害（尿路梗阻腎功能損害）

短期梗阻

長期梗阻

永久性損害

損害可逆轉(zhuǎn)

尿液返流

膀胱壁肥厚

4、

下尿路梗阻時(shí)膀胱內(nèi)壓力

膀胱收縮

上尿路擴(kuò)張（積水）下尿路梗阻

(1)、

膀胱壁肥厚；（膀胱內(nèi)壁肌束縱橫交錯(cuò)

——“小梁”）

下尿路梗阻（輸尿管口抗返流功能破壞、尿液返流）(2)、上尿路擴(kuò)張（積水）病理生理變化（小結(jié)）梗阻肌肉增生收縮力增強(qiáng)肌肉萎縮，管壁變薄收縮力減退擴(kuò)張代償期失代償期概述前列腺增生癥急性尿潴留泌尿系梗阻腎積水

hydronephrosis

【概念】

尿路梗阻引起腎盂、腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮。

巨大腎積水：＞1000ml

（小兒為＞其24h正常尿量）腎積水腎積水腎積水

【常見原因】

1、先天性病變（如：后尿道瓣膜、腎盂輸尿管連接部狹窄）；

腎積水

【常見原因】

2、結(jié)石；

腎積水

【常見原因】

3、腫瘤；

腎積水

【常見原因】

4、膀胱-輸尿管返流；

腎積水

【常見原因】5、妊娠

①子宮壓迫，

②黃體酮.腎積水

【臨床表現(xiàn)】無癥狀或癥狀不明顯：腎盂輸尿管交界處狹窄表現(xiàn)原發(fā)病的癥狀：結(jié)石，結(jié)核，腫瘤并發(fā)感染：發(fā)熱、寒顫及尿路刺激癥狀腎功能衰竭：尿毒癥之表現(xiàn)重點(diǎn)有無積水原發(fā)病程度部位并發(fā)癥診斷

腎積水

【診斷】1、B超：準(zhǔn)確簡便（首選）重點(diǎn)

腎積水

【診斷】

2、X線平片

靜脈尿路造影：

明確原因正常輸尿管癌輸尿管結(jié)石

腎積水

【診斷】3、逆行尿路造影；

腎積水

【診斷】

4、CT檢查。

腎積水

【治療】

1、解除梗阻（如腎盂切開取石……）；重點(diǎn)

腎積水

【治療】

2、腎穿剌引流或腎造瘺；

①梗阻暫時(shí)不能解除

②

嚴(yán)重感染

腎積水

【治療】3、逆行放置雙“J”支架引流管；

腎積水

【治療】4、腎切除（嚴(yán)重腎積水、腎功喪失）概述腎積水急性尿潴留泌尿系梗阻前列腺增生癥良性前列腺增生

Benignprostatichyperplasia(BPH)

（良性前列腺肥大）

前列腺增生

（前列腺肥大）

前列腺增生（前列腺肥大）

【發(fā)病特點(diǎn)與病因】1、發(fā)生于老年男性；

2、與性激素代謝失調(diào)有關(guān).

（老齡和有功能的睪丸是發(fā)病的基礎(chǔ)）重點(diǎn)

前列腺增生（前列腺肥大）【病理】1、圍繞尿道周圍的某些前列腺組織增生、其外周正常前列腺組織受壓、萎縮形成“外科包膜”。

（前列腺癌——多起源于外周區(qū)）重點(diǎn)難點(diǎn)【病理】

2、以間質(zhì)增生為主（正常前列腺組織由腺體和間質(zhì)組成）。3、尿道梗阻（原因）

（1）尿道受壓變窄。（2

）尿道張力

：膀胱頸、前列腺內(nèi)α受體、活性

，使平滑肌張力

、尿道阻力

。4、為克服阻力，膀胱逼尿肌增厚，肌束增粗形成——“小梁”。

5、膀胱過度擴(kuò)張、

逼尿肌無力；

6、膀胱內(nèi)殘余尿增多，甚至過度充盈

尿失禁（充溢性）；

7、輸尿管末端抗返流功能喪失，

尿液返流

腎積水、腎功能損害;8、膀胱頸粘膜充血；血管常破裂出血

血尿臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于50歲以上男性

腺體大小與癥狀不成比例

前列腺增生的病程:刺激期（尿頻）、代償期（排尿困難、尿急）和失代償期（尿頻、排尿困難加重，充盈性尿失禁）三個(gè)階段

尿頻：最早之癥狀，夜間為重

進(jìn)行性排尿困難：最重要之癥狀，進(jìn)展緩慢

尿潴留（殘余尿）：急性：受某些誘因作用而發(fā)生慢性：對腎臟損害大合并癥尿路結(jié)石：以膀胱結(jié)石為主泌尿系感染：尿路刺激癥狀疝氣脫肛

前列腺增生

（前列腺肥大）

【

診斷

】1、臨床表現(xiàn)；

2、直腸指診：前列腺增大，中央溝變淺或消失，表面光滑，質(zhì)韌，有彈性。重點(diǎn)3、經(jīng)腹壁或直腸前列腺B超：前列腺體積

，甚至突入膀胱內(nèi)；4、尿流動(dòng)力檢查：最大尿流率

（<15ml/s——排尿不暢）（<10ml/s——梗阻嚴(yán)重）5、殘余尿測定：排尿后，膀胱內(nèi)有殘余尿；

（大于60

ml有手術(shù)指征）

6、尿道膀胱鏡檢查：

①可觀察到后尿道變窄、膀胱頸后唇抬高、膀胱內(nèi)有小梁等。

②對有血尿者，排除膀胱癌。診斷前列腺增生后尿道狹窄延長膀胱小梁、陷窩診斷診斷膀胱憩室7、排泄性尿路造影：（判斷有無上尿路積水

）。鑒別診斷膀胱頸攣縮前列腺癌尿道狹窄神經(jīng)源膀胱

【治療

】1、藥物治療（適用于早期、癥狀較輕者）

1、α受體阻滯劑：使膀胱頸松弛；重點(diǎn)

2、女性激素

3、5α還原酶抑制劑

5α還原酶

睪酮雙氫睪酮

腺體萎縮

2、手術(shù)治療（適用于：增生梗阻嚴(yán)重、殘余尿多（>60ml）、癥狀明顯但藥物效果差、合并膀胱結(jié)石、腫瘤等。）

手術(shù)方式：1、恥骨上經(jīng)膀胱前列腺切除術(shù)

2、恥骨后膀胱外前列腺切除術(shù)

3、經(jīng)會(huì)陰前列腺切除術(shù)

4、經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)1、

恥骨上經(jīng)膀胱、前列腺摘除恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除2、恥骨后膀胱外、前列腺摘除

恥骨后膀胱外、前列腺摘除3、

經(jīng)會(huì)陰、前列腺摘除

經(jīng)會(huì)陰、前列腺摘除

經(jīng)會(huì)陰、前列腺摘除4、

經(jīng)尿道、前列腺切除前列腺等離子電切鏡及攝錄像系統(tǒng)經(jīng)尿道、前列腺電切PKRP（經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)）手術(shù)：PKEP（經(jīng)尿道前列腺等離子剜除術(shù)）手術(shù)：

【治療

】3、膀胱造瘺、睪丸切除

適用于：尿道梗阻嚴(yán)重（腎積水等）、