雙腔支氣管插管應(yīng)用新進展

關(guān)于雙腔支氣管插管應(yīng)用新進展單肺通氣（肺隔離）適應(yīng)癥防止感染及溢出液

感染出血單側(cè)支氣管肺灌洗控制肺的氣體分配及PEEP

支氣管胸膜瘺單肺囊腫或肺大皰嚴重的不對稱性肺疾病導(dǎo)致的低氧血癥幫助外科暴露

全肺或肺葉切除胸動脈瘤修補食道切除胸腔鏡手術(shù)前縱膈暴露第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天單肺通氣（肺隔離）方法單腔管的支氣管內(nèi)置管支氣管阻塞管：Univent支氣管阻塞器雙腔支氣管插管

第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙腔支氣管插管怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管怎樣預(yù)防單肺通氣時缺氧

第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天怎樣正確選擇雙腔支氣管導(dǎo)管？第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙腔管“品牌”選擇兩個系列：隆突鉤的有無

Carlens導(dǎo)管(1949年)

Robertshaw導(dǎo)管(1962年)第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Carlens雙腔支氣管插管：左側(cè)雙腔管，最早用于臨床麻醉支氣管支附有套囊，斜向左側(cè)氣管套囊根部有一舌狀小鉤，稱隆突鉤插管時Carlens鉤騎跨于隆突部，便于定位White雙腔支氣管插管：右側(cè)雙腔管，類似Carlens管，帶有隆突鉤支氣管支附有套囊，斜向右側(cè)套囊上方開有側(cè)出氣孔，正對右肺上葉肺段支氣管開口材料為橡膠Carlens系列第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

優(yōu)點：有助于雙腔管正確插入，且可減少插管后雙腔管的活動潛在問題：增加插入難度

損傷呼吸道

雙腔管位置不當

影響支氣管的縫合結(jié)構(gòu)特點—隆突鉤第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Robertshaw支氣管雙腔插管分為左側(cè)及右側(cè)無隆突鉤，便于插管置入同樣利于全肺切除術(shù)或靠近隆突部位手術(shù)的操作管腔較大，降低了氣流阻力，便于支氣管內(nèi)吸引X線可顯示導(dǎo)管位置常用品牌有Sheridan、Rusch、Portex和Mallinckrodt

透明塑料大多為PVCRobertshaw系列第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天兩個管腔連接在一起，氣管腔開口于隆突之上，而支氣管導(dǎo)管延伸至相應(yīng)的主支氣管內(nèi)支氣管導(dǎo)管遠端口和套囊為藍色標示，便于觀察結(jié)構(gòu)特點第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天你有插破套囊的經(jīng)歷嗎？第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天新型的PU套囊支氣管導(dǎo)管超薄PU套囊：增強套囊彈性增強套囊強度減少誤吸發(fā)生第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PU套囊優(yōu)勢

材質(zhì)更堅韌，不易破損

在遭遇牙齒和其他骨性解剖結(jié)構(gòu)的情況下，PU套囊可以將損害降低最低PVC套囊平均耐受1.051KgfPU套囊平均耐受4.656Kgf

第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天PU套囊優(yōu)勢更薄，褶皺產(chǎn)生更少PU套囊壁厚(10微米)PVC套囊壁厚(50-80微米)

更好的預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥和呼吸機相關(guān)性肺炎**美國呼吸與危重監(jiān)護雜志2007年9月第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天兩個套囊，氣管套囊正好位于氣管開口之上，支氣管套囊位于支氣管導(dǎo)管前端的上方右肺獨特“S”形支氣管套囊結(jié)構(gòu)特點第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天右側(cè)支氣管套囊的獨特“S”形設(shè)計，離開上葉裂隙邊緣，使之具有良好的封閉性，不使套囊充氣后阻礙右上葉通氣，極大增強了在右肺上葉放置的安全性右側(cè)雙腔導(dǎo)管“S”型結(jié)構(gòu)第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙腔管“左右側(cè)”選擇

理論上：宜選用非手術(shù)側(cè)插管，即在左剖胸選右側(cè)插管，右剖胸選左側(cè)插管習慣上：左側(cè)開胸在不涉及左支氣管時多選用左側(cè)管！這是因為左側(cè)導(dǎo)管定位容易且安全范圍大，而右肺上葉支氣管開口具有明顯的解剖學(xué)變異，易發(fā)生右肺上葉通氣套囊阻塞除非有左側(cè)禁忌癥：左主支氣管狹窄、左主支氣管內(nèi)膜腫瘤、左側(cè)氣管支氣管斷裂、左主支氣管分叉角度過大達90。、左肺移植等

在美國，95%的臨床醫(yī)師使用左側(cè)雙腔插管第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天最佳大小：能通過聲門并正確到位的最大型號為佳型號偏?。禾啄覂?nèi)就需要注入更大容量的氣體，過高套囊壓會增加氣道黏膜接觸壓，引起黏膜損傷和壞死型號過大：可能引起聲帶氣道損傷、支氣管破裂或?qū)Ч茈y以到位雙腔管“大小”選擇

第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天身材矮小≤165cm選擇35～37F中等身材＞165cm≤178cm選擇37～39F身材高大＞178cm選擇39～41F

相同身高男性比女性呼吸道直徑略大研究后發(fā)現(xiàn)患者體形與氣管支氣管大小相關(guān)性差(r<0.5)，利用身高和性別選擇導(dǎo)管型號方法準確性差（EbedeB）根據(jù)身高、性別選擇導(dǎo)管大小

（BrodskyJB）第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)氣管徑測量值選擇導(dǎo)管大小胸部X線后前位平片鎖骨胸骨端水平氣管內(nèi)徑值(單位:mm）≥19mm時選擇41Fr≥17mm時選擇39Fr≥15mm時選擇37Fr≥13mm時選擇35Fr≥11mm時選擇30Fr9-11mm時選擇28Fr

歐陽葆怡等中華麻醉學(xué)雜志2001年6月第21卷第6期366-367第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天采用CT測量左主支氣管徑的方法選擇導(dǎo)管（修培宏）左主支氣管徑<1cm選35F左主支氣管徑1.0～1.1cm選37F左主支氣管徑>1.1cm選39F研究100例患者，臨床到位率100％，與以身高選管組比較準確性明顯較高根據(jù)左主支氣管管徑選擇導(dǎo)管大小

第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天怎樣正確定位雙腔支氣管導(dǎo)管？第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙腔支氣管導(dǎo)管定位方法聽診定位法吸痰管定位法纖維支氣管鏡(FOB)定位法身高回歸方程定位法氣泡溢出定位法氣道峰壓和肺順應(yīng)性定位法呼氣末C02分壓監(jiān)測定位法套囊壓力定位法X線胸片定位法第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“聽診”定位法先向氣管套囊注氣，行正壓通氣，兩肺呼吸音應(yīng)與置管前相同。再向支氣管套囊注氣，兩肺呼吸音應(yīng)與注氣前相同。然后行單側(cè)肺通氣，當氣道峰壓達25cmH2O時，通氣肺的上、下肺呼吸音應(yīng)正常，非通氣肺的呼吸音消失，提示導(dǎo)管位置理想如支氣管套囊注氣后單肺通氣雙肺均可聞及呼吸音，提示導(dǎo)管位置過淺如氣管套囊注氣后雙肺通氣僅聞及單側(cè)肺呼吸音、單肺通氣時氣道峰壓高于40cmH2O，提示導(dǎo)管位置過深第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“聽診”定位法聽診法是目前雙腔支氣管導(dǎo)管定位最常用、最簡便的方法但在聽診確認導(dǎo)管位置正確的情況下，國內(nèi)外有諸多學(xué)者報道顯示，后經(jīng)FOB檢視，導(dǎo)管有48％、64％、68％、左側(cè)78％及右側(cè)83％是錯位的有的錯位甚至是非常危險的所以以聽診法定位主觀性強、盲目性大、準確性低、可靠性差第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“吸痰管”定位法用配套的支氣管吸痰管探查并調(diào)整導(dǎo)管位置。如吸痰管能順利通過氣管導(dǎo)管端孔(麻醉前標記)后能再進入2～3cm(左支氣管導(dǎo)管)或再進入4～5cm(右支氣管導(dǎo)管)以上，即可確定雙腔管定位滿意如吸痰管不能通過側(cè)孔或通過阻力較大或受支氣管端套囊充氣的影響，則提示導(dǎo)管位置不良，定位過深或過淺，予以調(diào)整：在保證插管側(cè)上下肺呼吸音正常的前提下，在吸痰管輕往里通入指導(dǎo)下緩慢退管報道用吸痰管法指導(dǎo)左側(cè)雙腔支氣管導(dǎo)管定位，定位滿意率75％

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法-定位金標準第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—左雙腔先將FOB插入右側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、右支氣管開口及左支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入左側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到左支氣管腔、左上、下肺葉支氣管開口第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天“纖維支氣管鏡(FOB)”定位法—右雙腔先將FOB插入左側(cè)管，在導(dǎo)管開口處可見到氣管腔、隆突、左支氣管開口及右支氣管內(nèi)已充氣的套囊然后將FOB插入右側(cè)管，在支氣管導(dǎo)管端孔處可見到右支氣管，其前方可見右中、下肺葉支氣管開口，通過導(dǎo)管側(cè)孔可見到右上肺葉支氣管開口第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天怎樣預(yù)防單肺通氣時缺氧？第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天兩種通氣策略傳統(tǒng)肺通氣策略定義：

OLV期間采用接近雙肺通氣時的潮氣量評價：通氣側(cè)肺完全膨脹，有利于動脈氧分壓的改善和二氧化碳的排出

大潮氣量造成肺損傷？保護性通氣策略定義：

較小潮氣量和呼氣末正壓通氣（PEEP）評價：

--避免肺的過度膨脹和塌陷，降低通氣誘導(dǎo)肺損傷和和肺不張--降低氣道壓力和氣道阻力--減少炎性因子釋放、抑制炎癥反應(yīng)，減輕肺部和全身炎癥損傷--這一通氣方式允許高碳酸血癥(PV策略的一部分)，后者加強HPV，從而提高血氧

對動脈氧合功能影響?

尚未完全理解

BrJAnaesth.2010;105(S1):1108–16PaediatrAnaesth.2010;20(4):356-64第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天保護性通氣策略是否可取？正方53位食道癌手術(shù)患者.與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，肺功能障礙發(fā)生率低，患者拔管早9ml/kgwithoutPEEPVs.5ml/kg

with

5cmH2OPEEPAnesthesiology2006;105:911–9100名行肺葉切除術(shù)患者，與傳統(tǒng)通氣組相比，保護性通氣組術(shù)后預(yù)后較好，肺功能障礙（肺不張或PaO2/FIO2<300mmHg）發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)通氣組10ml/kg,ZEEP,Vs.6ml/kg,5cmH2OPEEPChest.2011;139(3):530-507第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天反方100名行開胸手術(shù)患者，兩種通氣方式對OLV期間動脈氧合以及肺內(nèi)分流的影響并無顯著差異10ml/kg+ZEEPVs.5ml/kg+5cmH2OPEEPMinervaAnestesiol.2012;47(10):626-35開胸手術(shù)OLV期間，在氣道平臺壓相同的情況下，較大潮氣量與較低PEEP結(jié)合，可以增加動脈氧合8ml/kg+5cmH2OVs.5ml/kg+>5cmH2OBrJAnaesth.2012;108;1022-17保護性通氣策略是否可??？第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天60名行胸腔鏡的患者。在OLV期間，與大潮氣量相比，小潮氣量（無論是否配合使用PEEP）都顯著降低PaO2/FiO2

比值，增加低氧血癥的發(fā)生率10ml/kgVs.6ml/kgVs.6ml/kg+5cmH2OJAnesth.2012;26(4);568-73反方保護性通氣策略是否可取？第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天Perioperativelungprotectionstrategiesincardiothoracicanesthesia:aretheyuseful?

Patientsareatriskforseveraltypesoflunginjuryintheperioperativeperiod.Theseinjuriesincludeatelectasis,pneumonia,pneumothorax,bronchopleuralfistula,acutelunginjury,andacuterespiratorydistresssyndrome.Anestheticmanagementcancause,exacerbate,oramelioratemostoftheseinjuries.Lung-protectiveventilationstrategiesusingm