急性缺血性腦卒中進(jìn)展

關(guān)于急性缺血性腦卒中進(jìn)展急性缺血性腦卒中進(jìn)展概述溶栓概念缺血卒中病理生理神經(jīng)保護(hù)治療急性卒中的并行治療溶栓治療關(guān)鍵第2頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天概述目前認(rèn)為對(duì)急性缺血性卒中最為有效的治療方法，首先是卒中單元（StrokeUnit）其次是溶栓治療。但是，絕大多數(shù)患者就診時(shí)間已超過(guò)6h。因此，預(yù)防卒中比治療更重要。第3頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐洲卒中單元病房走廊第4頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天StrokeUnitStrokeUnit工作人員包括：臨床醫(yī)生、專業(yè)護(hù)士、物理治療師、職業(yè)治療師、語(yǔ)言訓(xùn)練師和社會(huì)工作者。第5頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓概念溶栓治療時(shí)間窗及用藥美國(guó)及歐洲：時(shí)間：3小時(shí)以內(nèi)藥物：r-tPA0.9mg/kg中國(guó):時(shí)間:6小時(shí)以內(nèi)藥物:UK100-150萬(wàn)單位

r-tPA0.9mg/kg

第6頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓概念溶栓治療的對(duì)象:發(fā)病3-6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性卒中，CT掃描除外腦出血。

溶栓前血壓控制在180/110mmHg以下，溶栓中保持在180/95mmHg以下。

TIA階段積極使用抗凝、抗血小板甚至溶栓治療，特別是頻繁發(fā)作的TIA；目前認(rèn)為發(fā)作持續(xù)30分鐘以上的TIA應(yīng)視為急性卒中。

第7頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓概念我國(guó)陳清棠教授牽頭所做國(guó)產(chǎn)UK靜脈溶栓治療急性腦梗死1027例，結(jié)論提出6小時(shí)以內(nèi)應(yīng)用UK100-150萬(wàn)單位靜脈溶栓治療急性腦梗死效果滿意，相對(duì)安全，在嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥的情況下值得推廣應(yīng)用。第8頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓概念Maiza等發(fā)現(xiàn)r-tPA的溶栓效果與豆紋動(dòng)脈是否閉塞有關(guān)。豆紋動(dòng)脈不受累者，溶栓后效果良好率為85%，倘若豆紋動(dòng)脈閉塞，溶栓后效果良好率僅為45%。第9頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天非心源性腦梗死-大血管病變大血管病變：動(dòng)脈粥樣硬化是大血管病變的基礎(chǔ)，從主動(dòng)脈到外徑200微米的動(dòng)脈均可發(fā)生。沒有合并癥的動(dòng)脈硬化本身并不引起梗塞。頸動(dòng)脈或顱底較大的動(dòng)脈狹窄，伴隨血液動(dòng)力學(xué)改變或者動(dòng)脈壁斑塊脫落至

動(dòng)脈——?jiǎng)用}栓塞引起腦梗死；特點(diǎn)為梗塞區(qū)域符合顱內(nèi)較大血管分布區(qū)。第10頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

非心源性腦梗死-小血管病變小血管病變：顱內(nèi)穿通動(dòng)脈病變引起的腔隙性腦梗死；Binswanger腦病;CAA腦梗塞；CADASIL等都屬于小動(dòng)脈病。過(guò)去的概念認(rèn)為“腔?！笔恰傲夹怨Ｋ馈?，臨床研究提示，一年內(nèi)的死亡率很低，但5年內(nèi)的卒中死亡率是人群的4倍以上。第11頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天心源性腦梗死心源性腦梗死：由于房顫、風(fēng)濕性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房間隔未閉等引起的腦栓塞；目前對(duì)房顫的研究提出，隨年齡增長(zhǎng)比例增加。第12頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理

其它原因引起的腦梗死：包括夾層動(dòng)脈瘤、纖維肌營(yíng)養(yǎng)不良、血液成分改變、血凝障礙、外傷、血管炎、煙霧病、壓迫性血管疾病等引起腦梗死。

未明原因的腦梗死。第13頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理

臨床診斷腦梗塞的患者中有45%以上是動(dòng)脈-動(dòng)脈性腦梗塞。動(dòng)脈-動(dòng)脈腦梗塞是指AS斑塊破裂脫落后隨血流向遠(yuǎn)心端遷移，直至卡在直徑較小的動(dòng)脈內(nèi)無(wú)法再向前移動(dòng)。這就產(chǎn)生了臨床的腦梗塞。第14頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理微栓學(xué)說(shuō)：膽固醇碎片、血小板和纖維蛋白栓、小血塊等微小栓子，隨血流到達(dá)血管狹窄處。當(dāng)血流減慢時(shí)，微栓堵塞血管形成TIA，或在受損區(qū)域聚集，最終使管腔閉塞，血流中斷，形成腔隙性梗死或腦梗死。第15頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理

灌流動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間去穩(wěn)定栓子。在此期間（幾小時(shí)，幾天或幾周），小碎片從損傷處播散（膽固醇栓），損害遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管床。這些進(jìn)行性的遠(yuǎn)端損害伴隨著微栓形成過(guò)程，臨床并不出現(xiàn)癥狀，漸漸地造成缺血損傷。冠脈受損形成心肌病，腦小動(dòng)脈受損可形成血管性癡呆。第16頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理腦灌流的要求1.

腦組織所需血液占心輸出量的

10%；2.

經(jīng)頸內(nèi)動(dòng)脈流量 300-400ml/分3.

經(jīng)椎動(dòng)脈流量 200ml/分4.

心輸出量 5，000ml/分第17頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天腦重是體重的2%；

腦耗氧是全身耗氧的20%；腦血流量：CBF正常值 50ml-55ml/100g/mi其中灰質(zhì) 65-75ml/100g/min

白質(zhì) 35-40ml/100g/min第18頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理當(dāng)腦血管逐漸狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流漸進(jìn)性減少，一旦低于灌注域即可出現(xiàn)腦功能和結(jié)構(gòu)障礙：第19頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理

20ml/100g/min 缺氧，糖元無(wú)氧分解；

19ml/100g/min EEG活動(dòng)受抑制；

15ml/100g/min 皮層誘發(fā)電位消失；

8ml/100g/min 腦細(xì)胞內(nèi)鉀離子大量釋放，此時(shí)及時(shí)恢復(fù)灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，若不迅速恢復(fù)腦血流，則導(dǎo)致腦組織的不可逆損傷。第20頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理正常人動(dòng)脈壓降低1.3Kpa(10mmHg)，則CBF減少2-7%。局部腦缺血后，缺血中心區(qū)的腦細(xì)胞在5-8分鐘內(nèi)發(fā)生不可逆性壞死。此時(shí)周邊半暗帶區(qū)尚有大量休眠神經(jīng)元，這些神經(jīng)細(xì)胞雖然喪失了功能，但他們的損傷是可逆性的，倘若能在3-6小時(shí)內(nèi)獲得再灌流，大部分神經(jīng)元可獲修復(fù)。第21頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理超過(guò)6小時(shí)，周邊組織和側(cè)枝循環(huán)仍需足夠的血壓來(lái)維持灌流，這樣可以盡可能地使梗死面積達(dá)到最小限度。血栓自溶的功能：18小時(shí)后開始自溶；第22頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理發(fā)病6-24h的治療：由于組織破壞已達(dá)到細(xì)胞水平，血管再通會(huì)造成再灌流出血，因此不選擇溶栓。用脫水藥同時(shí)可應(yīng)用神經(jīng)保護(hù)劑（胞二磷膽堿、尼莫地平、ACE抑制劑）。第23頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理

3h

線粒體腫脹，星形膠質(zhì)細(xì)胞足突水腫，

<6h 腦組織改變尚不明顯，屬可逆行。

6-12h 細(xì)胞結(jié)構(gòu)破壞；

2d 局部水腫；

3d 梗死灶內(nèi)出現(xiàn)點(diǎn)狀出血；

第24頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天缺血卒中病理生理1w

出現(xiàn)中心壞死；

3w

梗塞灶出現(xiàn)中央液化、被吞噬、移走；

6w

小病灶形成膠質(zhì)瘢痕，大病灶形成中風(fēng)囊， 此期又稱為恢復(fù)期，可持續(xù)數(shù)月至1、2年。第25頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)治療

60-70年代，神經(jīng)保護(hù)主要是低溫、亞冬眠、巴比妥類藥物和能量合劑等。80-90年代，更多注意清理自由基、鈣離子和興奮性氨基酸拮抗劑。谷氨酸受體興奮性毒性引起神經(jīng)元死亡過(guò)程，需要線粒體攝取大量的鈣。第26頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)治療臨床研究：IIb/IIIa拮抗劑MK-801等NMDA受體拮抗劑的大樣本研究得出陰性結(jié)果。堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（bFGF）和各類單克隆抗體的臨床效果甚微。近來(lái)完成的甘氨酸拮抗劑、鉀通道協(xié)同劑和GABA拮抗劑的研究，均未得出理想的結(jié)果。第27頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)保護(hù)治療對(duì)于神經(jīng)保護(hù)劑的研究，國(guó)際上提出問題：是否還繼續(xù)研究單一的神經(jīng)保護(hù)劑？結(jié)論-應(yīng)該研究多種保護(hù)的聯(lián)合作用。單一保護(hù)劑的研究一去不復(fù)返了。第28頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天發(fā)病24-72h:此期腦水腫是主要矛盾，脫水應(yīng)加強(qiáng)。甘露醇、甘油果糖（固力壓）交替使用。倘若患者在此期間來(lái)就醫(yī)，建議暫時(shí)不用強(qiáng)擴(kuò)容劑，防止出血。此期間是溶栓和抗凝后的出血好發(fā)時(shí)間，臨床應(yīng)該引起重視。第29頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管老化老年人血管老化表現(xiàn)為管壁彈力纖維和平滑肌細(xì)胞變性，細(xì)胞外間質(zhì)內(nèi)大量膠原蛋白沉積，使血管壁增厚，彈性減低。血管擴(kuò)張能力下降，外周阻力增加。20-40歲外周阻力為132.3+-6.2Pa；60-70歲外周阻力為207.5+-12.2Pa第30頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天血管老化主動(dòng)脈內(nèi)膜隨年齡增加而增厚

40歲內(nèi)膜厚度為0.25mm 70歲內(nèi)膜厚度為0.50mm毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞隨年齡增長(zhǎng)而變薄，基底膜漸增厚，脆性增加，彈性降低第31頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性卒中的并行治療主要是：

控制血壓 治療腦水腫 注意體溫與卒中的關(guān)系 神經(jīng)保護(hù)劑和抗拴聯(lián)合治療這樣有可能延長(zhǎng)時(shí)間窗，為挽救腦細(xì) 胞活性爭(zhēng)取時(shí)間。第32頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性腦血管病

的血壓調(diào)控

第33頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控發(fā)生急性卒中時(shí)，大多個(gè)體血壓反射性升高，此時(shí)的血壓保持在什麼水平合適？是我們提出討論的問題。我們的意見：缺血性卒中急性期的血壓在一段時(shí)間內(nèi)應(yīng)維持在相對(duì)較高的水平。第34頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控為什麼急性缺血性卒中的血壓不主張快速積極降至平時(shí)理想的水平，而希望維持在一個(gè)相對(duì)較高的水平？介紹最近西班牙一項(xiàng)臨床研究結(jié)果：第35頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究對(duì)250例半球缺血性卒中患者發(fā)病后24小時(shí)內(nèi)的血壓波動(dòng)情況、CSS、CT容積及死亡率進(jìn)行研究，并與三個(gè)月后的結(jié)果做對(duì)照。研究發(fā)現(xiàn)發(fā)病當(dāng)日收縮壓最低組及最高組和舒張壓最低組及最高組患者病后3個(gè)月神經(jīng)功能損失最重，CT所示梗死體積最大。第36頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還發(fā)現(xiàn)： 發(fā)病早期（7-8h）收縮壓最低組和舒張壓最低組患者神經(jīng)功能損失最嚴(yán)重且死亡率最高。第37頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控研究提出，住院后24小時(shí)內(nèi)迅速降壓者，倘若收縮壓降低超過(guò)30mmHg，舒張壓降低超過(guò)20mmHg，同樣早期出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能損失且梗死體積大。第38頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天急性缺血性卒中的血壓調(diào)控該研究還提示： 血壓過(guò)高或過(guò)低，以及迅速降壓，都加重半球的缺血損傷。第39頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療對(duì)血壓的要求我國(guó)十五攻關(guān)項(xiàng)目，黃一寧教授所做腦血管病規(guī)范化治療中，UK溶栓治療6小時(shí)內(nèi)急性缺血卒中的要求，血壓在185/100mmHg時(shí)才考慮降壓治療。第40頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天溶栓治療對(duì)血壓的要求：既往有高血壓的患者維持血壓在

160-180/100-105mmHg水平；既往無(wú)高血壓的患者，血壓維持在

160-180/90-100mmHg;當(dāng)血壓高于200/105mmHg時(shí)，可以考慮謹(jǐn)慎降壓治療；第41頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天再灌流的條件：1.

血栓沒有完全阻塞血管，可能仍允許 少量血液灌流；2.

血栓前近心端動(dòng)脈內(nèi)的壓力；3.

近心端動(dòng)脈本身血流充足。第42頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天

美國(guó)學(xué)者Caplan

在Caplan’sStroke2000年版中指出：

Inpatientswithacutestroke,theeffectsofmanyyearsofhypertensiononbloodvesselwallscannotbereversedin1or2daysbypreciptouslyloweringbloodpressure.對(duì)于急性卒中，由于多年高血壓對(duì)血管壁的影響，迅速猛烈降低血壓并不能逆轉(zhuǎn)急性卒中。第43頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天Caplan’sStroke2000年Infact,radicaldecreaseinbloodpressuremayreducecerebralperfusion,whichcanleadtoprofoundworseningofneurologicdeficits.事實(shí)上，積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重。第44頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天Caplan’sStroke2000年Insomeindividualswithflow-dependentstroke,bloodpressurethatareusuallyexcessivemustbetoleratedduringtheweeksittakesforcollateralcirculationtobecomefirmlyestablished.有些血流依賴性卒中個(gè)體，對(duì)血壓的需求往往更迫切，在卒中發(fā)生后的一星期之內(nèi)必須保持足夠的灌流，直到側(cè)枝循環(huán)建立。第45頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天側(cè)枝循環(huán)開通的條件：

1.

近心端動(dòng)脈內(nèi)足夠的壓力2.

近心端動(dòng)脈內(nèi)足夠的血流3.

良好的側(cè)枝血管條件第46頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療高血壓55歲以下高血壓患者血壓降的“越低越好”。此年齡段青年卒中發(fā)病時(shí)的血壓也容易升高，且觀察到溶栓后出血的比例也高。第47頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療高血壓55-64歲年齡段根據(jù)個(gè)體差異，血壓在140-160/80-89mmHg；此年齡段患者部分合并有糖尿病和動(dòng)脈硬化，應(yīng)該根據(jù)個(gè)體條件做預(yù)防性治療和危險(xiǎn)因素干預(yù)。第48頁(yè),共56頁(yè)，2024年2月25日，星期天預(yù)防性治療高血壓65-82歲患者中70%以上有其他器官的功能損害和動(dòng)脈硬化，建議血壓不要降太低。首先，低灌流也是老年卒中的危險(xiǎn)因素之一，其次會(huì)造成其他臟器的間接損害。臨床研究還提示，本年齡組血壓降低與不降的發(fā)病率無(wú)差異。第49頁(yè),共56頁(yè)，202