合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的基本原則前言

據(jù)報(bào)道：日本的醫(yī)學(xué)專家在一名兒童的皮膚上分離出可抗所有抗生素的金黃色葡萄球菌，這種“超級(jí)細(xì)菌”毒性強(qiáng)，能夠通過傷口、褥瘡甚至皮膚接觸感染從而導(dǎo)致死亡。一般G＋耐藥菌株的唯一克星是超級(jí)抗生素——“萬古霉素”，但是該藥對這種金黃色葡萄球菌卻束手無策。

合理使用抗菌藥物第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

開發(fā)一種新的抗菌藥一般需要10年左右的時(shí)間，而一代耐藥菌的產(chǎn)生只要2年的時(shí)間濫用抗菌藥將使人類回到無抗菌藥的年代!!第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

因此，加強(qiáng)抗菌藥物合理使用的管理和對細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測和研究已是迫在眉睫否則明天我們將這樣生活!第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

抗菌藥的管理抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

內(nèi)容提要第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天一、抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則〈一〉診斷為細(xì)菌感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物．抗菌藥物用于細(xì)菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌.真菌所致的感染性疾病，不屬于這些感染原則上不用抗菌藥物.第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天〈二〉盡早確立病原學(xué)診斷

確立正確的病原學(xué)診斷是合理使用抗菌藥物的先決條件，只有查明感染病原，治療才能有的放矢．有條件的應(yīng)盡最大努力分離病原微生物和藥敏試驗(yàn)．衛(wèi)生部要求二甲以上的醫(yī)院接受抗菌藥治療的住院患者微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不得低于3０％.第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天〈三〉抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定１、品種選擇：根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物．２、給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥，嚴(yán)重感染和抗菌藥物不易到達(dá)的部位的感染，劑量宜大，選用治療劑量范圍高限，而治療單純性下尿路感染應(yīng)用較小劑量，治療劑量范圍低限．第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

臨床專業(yè)科室藥事管理層臨床醫(yī)師提供權(quán)威性循征醫(yī)藥學(xué)文獻(xiàn)依據(jù)抗菌藥物管理委員會(huì)討論同意醫(yī)院藥事管理與治療委員會(huì)和倫理委員會(huì)審核同意，寫入本機(jī)構(gòu)“藥品處方集”備案。應(yīng)向患者實(shí)行告知，并簽署“知情同意書”超說明書使用對于超適應(yīng)證、常規(guī)性超劑量使用或者改變給藥途徑等超說明書使用抗菌藥物第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天〈三〉抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制定3、給藥途徑:輕度感染口服給藥、重度感染一開始就應(yīng)靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)改為口服，稱為序貫治療?，F(xiàn)在提倡序貫治療。另外盡量避免局部用藥.4、療程:抗菌藥物療程因感染不同而異、一般宜用于體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)〈3～4天〉.5、給藥次數(shù)．第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間與濃度依賴抗生素的區(qū)分

特點(diǎn)與分類代表藥物建議投藥方法

時(shí)間依賴型β-內(nèi)酰胺類縮短投藥間隔，（殺菌作用與血藥濃度青霉素類、第1、2、3代盡量延長血藥濃度關(guān)系不大，無PAE或很短）頭孢菌素類、氨曲南、超過MIC的時(shí)間碳青霉烯類、克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素濃度依賴型氨基糖苷類提高血藥濃度，（殺菌作用與血藥峰濃度喹諾酮類延長投藥間隔時(shí)有關(guān)系，有較好PAE）

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴型抗菌藥物每天需要多次給藥，如青霉素G、碳青霉烯類每6—8小時(shí)給藥一次只有頭孢曲松和阿奇霉素例外頭孢曲松半衰期為8小時(shí)可一日一次阿奇霉素半衰期長達(dá)35-48小時(shí)可一日一次，也有人主張隔日一次濃度依賴型抗菌藥物每天1-2次給藥第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天時(shí)間依賴型殺菌劑β-內(nèi)酰胺類縮短投藥間隔

（timeaboveMIC%）

=血藥濃度高于MIC的維持時(shí)間（h）

/給藥間隔時(shí)間（h）

time＞MIC=40~50%good60~70%verygood!第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

6、抗菌藥的更換：一般感染用藥72小時(shí)（重癥感染48小時(shí)）后，可根據(jù)療效或者藥敏試驗(yàn)結(jié)果決定是否需要更換所用抗菌藥。7、按照患者的生理、病理、免疫等狀態(tài)合理選藥.

生理狀態(tài):新生兒及兒童、老人、孕婦.

病理狀態(tài):肝功能減退、腎功能減退.第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天8、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用

應(yīng)嚴(yán)格掌握抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用指征:（1）病因未明的嚴(yán)重感染（2）單一抗菌藥不能控制的需氧菌及厭氧菌引起的混合感染（3）單一抗菌藥不能有效控制的特殊部位的感染，如心內(nèi)膜炎（4）需長療程，但病原菌易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核。（5）由于藥物協(xié)同作用，聯(lián)合用藥后可以減少劑量，減輕不良反應(yīng)為了防止二重感染，延遲耐藥性的產(chǎn)生，一般用二聯(lián)即可，最多不超過三聯(lián)。第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則〈一〉內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥:

不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況:普通感冒、麻疹、水痘、昏迷、休克、中毒、心力哀竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等.第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)部位感染(surgicalsiteiinfection，SSI)SSI是指圍手術(shù)期(個(gè)別情況在圍手術(shù)期以后)發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染，如切口感染、腦膿腫、腹膜炎。SSI約占全部醫(yī)院感染的15％，占外科病人醫(yī)院感染的35％-40％。第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天常見致病菌最常見的病原菌是葡萄球菌(金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌)，其次是腸道桿菌科細(xì)菌(大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等)。SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來自病人本身的皮膚、粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū)，皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起﹗

第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性生殖道時(shí)，典型的SSI致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌(主要是脆弱類桿菌)，它們是這些部位器官／腔隙感染的主要病原菌。21第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌

——《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天二、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則〈二〉外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥:1、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染、以及清潔污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染.2、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇.

（衛(wèi)生部2009年38號(hào)文件已經(jīng)明確規(guī)定）第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天２、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇 頭頸外科手術(shù)第一代頭孢血管外科手術(shù)第一代頭孢、第二代頭孢乳房外科手術(shù)第一代頭孢腹外疝手術(shù)第一代頭孢經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù)第一代頭孢+甲硝唑心臟手術(shù)第一代,第二代頭孢神經(jīng)外科手術(shù)第一代,第二代,頭孢曲松應(yīng)用植入物或假體手術(shù)第一代,第二代頭孢骨科手術(shù)(螺釘.鋼板.第一代.第二代頭孢菌素．金屬.關(guān)節(jié)置換)

第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天２、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥藥物選擇 胸外科手術(shù)第一代,第二代頭孢菌素,頭孢曲松胃十二指腸手術(shù)第二代頭孢菌素膽道手術(shù)第二代頭孢菌素、有反復(fù)感染患者可選用頭孢曲松、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟＋甲硝唑結(jié)，直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)第一代、第二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭飽噻肟＋甲硝唑第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

注意：1、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素；

2、耐甲氧西林葡萄球菌發(fā)生率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果進(jìn)行異物植入手術(shù)（如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等），可選用萬古霉素預(yù)防感染。

3、除泌尿外科外，不得用喹諾酮類藥物來預(yù)防用藥

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天3、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥指征清潔手術(shù)：手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官?！ǔ２恍桀A(yù)防用抗菌藥物僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長、污染機(jī)會(huì)增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡、糖尿病或免疫缺陷者等高危人群。第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天清潔-污染手術(shù)：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)（如經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)），以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野引致感染，故此類手術(shù)_____需預(yù)防用抗菌藥物。

第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天污染手術(shù)：由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。______需預(yù)防用抗菌藥物。術(shù)前已存在細(xì)菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天4、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥時(shí)間

術(shù)前用藥時(shí)間

圍手術(shù)期預(yù)防用藥的最佳時(shí)機(jī)在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。術(shù)中用藥

如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。注：使用半衰期長的抗菌藥物如頭孢曲松除外第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天5、外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥給藥療程抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)清潔手術(shù)：總的預(yù)防用藥的時(shí)間不超過24小時(shí)個(gè)別情況可延長至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù)：總的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。污染手術(shù)：依據(jù)患者情況酌量延長。

對手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天三、抗菌藥物的管理（一）建立健全組織機(jī)構(gòu)醫(yī)院成立抗菌藥物管理委員會(huì)并明確職責(zé)第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

抗菌藥物管理委員會(huì)二級(jí)以上醫(yī)院：1）設(shè)立抗菌藥物管理工作組，建立健全工作制度2）工作組由醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、臨床、護(hù)理、院感、微生物檢驗(yàn)等部門負(fù)責(zé)人和高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格人員組成醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是抗菌藥物管理第一責(zé)任人工作組職責(zé)：1）制定本機(jī)構(gòu)管理制度，并監(jiān)督實(shí)施2）制定抗菌藥物處方集和供應(yīng)目錄；推動(dòng)臨床應(yīng)用相關(guān)技術(shù)文件的制定與實(shí)施3）對臨床應(yīng)用和耐藥監(jiān)測，定期分析、評(píng)估監(jiān)測數(shù)據(jù)并發(fā)布，提出干預(yù)和改進(jìn)措施4）對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，向公眾宣傳合理使用抗菌藥物知識(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人任主任委員，醫(yī)務(wù)和藥學(xué)部門負(fù)責(zé)人任副主任委員日常工作由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)組織機(jī)構(gòu)和職責(zé)第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天

具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師依據(jù)診斷和患者病情處方具有嚴(yán)格的臨床用藥指征或確鑿依據(jù)，經(jīng)抗菌藥物管理委員會(huì)認(rèn)定的抗感染或有關(guān)專家會(huì)診同意，由具有抗菌藥物處方權(quán)的高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及科主任處方具有抗菌藥物處方權(quán)的主治醫(yī)師（二）制定抗菌藥物分級(jí)管理制度非限制使用類特殊使用類限制使用類制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄，規(guī)定各級(jí)臨床醫(yī)師抗菌藥物的處方權(quán)限，認(rèn)定“特殊