急性腎小球腎炎大課

關于急性腎小球腎炎大課2小兒泌尿系統(tǒng)疾病的解剖生理特點腎小球疾病的主要實驗室檢查正常值及臨床意義腎小球疾病的分類臨床分類病理分類了解熟悉掌握主要內容-解剖生理基礎第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天3病理改變病因發(fā)病機制預后及預防臨床表現(xiàn)重癥病例識別實驗室檢查診斷鑒別診斷治療了解熟悉掌握主要內容-腎小球腎炎第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4雙語要求要求Kidney(腎臟)AcuteglomerulonephritisEdema(水腫)hematuria（血尿）hypertension拓展hypotensionanemiaEnteritis，gastritis第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天5水腫

1、水腫（edema）：過多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、過多的液體在體腔內積聚又稱為積水(液)(hydrops)

概念：第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天6水腫

第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天7病例

XXX9歲男孩，急性病程，主因“發(fā)現(xiàn)浮腫伴尿少4天”下行性浮腫每日尿量約300ml，呈醬油色無發(fā)熱，無頭痛及嘔吐，無視物模糊，2周皮膚“膿皰瘡感染”查體：Bp150/95mmHg，神清，精神可，心肺腹陰性，眼瞼浮腫，雙下肢非凹陷性腫輔查：血常規(guī)正常，尿蛋白+，尿紅細胞1000/hp，肝功能及白蛋白正常，腎功能正常，C3明顯降低，ASO增高第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天8腎臟的生理功能kidney終末代謝產物內分泌功能排酸保堿保持水電解質平衡腎臟、輸尿管、膀胱、尿道組成泌尿系統(tǒng)生理功能第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天9

臨床分類病理分類微小病變或輕微病變繼發(fā)性腎小球疾病的分類原發(fā)性腎小球疾病遺傳性腎病綜合征腎小球腎炎急性急進性遷延性慢性孤立性血尿及蛋白尿其他單純性腎炎性激素反應性？局灶性各/或節(jié)段性彌漫性腎小球病變硬化性腎小球病變第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天10水腫

1、水腫（edema）：過多體液在組織間隙或體腔中積聚的病理過程稱為水腫。Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces.2、過多的液體在體腔內積聚又稱為積水(液)(hydrops)

概念：第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天11水腫的發(fā)生機制

血管內外液體交換的失衡（分布異常）

機制：兩個平衡→失平衡身體內外液體交換的失衡(鈉水潴留)

第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天124淋巴回流受阻(Obstructionoflymphaticvessels)1毛細血管血壓↑(increasedcapillaryhydrostaticpressure)2血漿膠體滲透壓↓(Decreasedplasmacolloidosmoticpressure)3

微血管壁通透性↑(Increasedcapillarypermeability)第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天13血管內壓組織膠滲壓血漿膠滲壓組織靜水壓166.522.528-622.0mmHg0.5第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天14球-管失衡

glomerulotubularimbalance腎小球濾過率腎小管重吸收腎小球腎小管第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天15第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天16概述:定義：（Acuteglomerulonephritis,AGN）簡稱急性腎炎，是一組不同病因所致的感染后免疫反應性腎小球疾病臨床多為急性起病浮腫、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿高血壓或腎功能不全絕大多數(shù)為鏈球菌感染后所致(APSGN

急性腎小球腎炎第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天17概述:是兒科的一種常見病占同期小兒泌尿系統(tǒng)疾病53.7%以5-14歲多見，2歲以下少見男女之比為2：1

第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天18AGN和NS的患病率第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天19

分類

鏈球菌感染后（APSGN）感染性

除鏈球菌以外的細菌感染后、病毒非鏈球支原體、弓形蟲瘧原蟲梅毒螺旋體鉤端螺旋體第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天20病因由感染導致的腎臟免疫性損傷主要病原：A組β溶血性鏈球菌其他鏈球菌草綠色鏈球菌肺炎鏈球菌金黃色葡萄球菌等第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天21

特點急性、彌漫性、滲出性、增生性腎小球腎炎電鏡特征可見上皮細胞下電子致密物呈圓頂狀駝峰樣分布

病理第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天22上皮下駝峰狀沉積第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天23

主要發(fā)病機制為抗原抗體免疫復合物引起腎小球毛細血管炎癥病變鏈球菌哪個部位作為抗原？表位？？細胞壁上的M蛋白；內鏈球菌素；腎炎菌株協(xié)同蛋白）發(fā)病機制第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天24共同表位學說抗體、補體鏈球菌腎小球共同表位鏈球菌第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天25鏈球菌致腎炎菌株抗原成分誘發(fā)自身免疫激活補體形成循環(huán)免疫復合物原位免疫復合物腎小球炎癥病變腎小球基底膜破壞內皮細胞、系膜細胞增生毛細血管腔閉塞腎小球濾過率↓球管失衡鈉/水潴留血容量增加少尿，無尿高血壓、急性循環(huán)充血水腫蛋白尿血尿管型尿急性鏈球菌感染后腎炎發(fā)病機制示意圖C3降低ASO升高第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天26臨床表現(xiàn)水腫少尿高血壓水鈉潴留損傷血尿蛋白尿ASOC3氮質血癥第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天27前驅感染

臨床表現(xiàn)第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天28輕重不一（一）前驅感染

90％病例有鏈球菌的前驅感染，以呼吸道及皮膚感染為主

呼吸道6-12天（平均10天）發(fā)熱、頸淋巴結大、咽部滲出皮膚感染14-28天（平均20天）臨床表現(xiàn)第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天29典型表現(xiàn)123浮腫、少尿edema、oliguria

血尿高血壓第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天30浮腫、尿少（70%）始于眼瞼，下行性為輕～中度，非凹陷性水腫明顯時尿明顯減少甚至尿閉

1～2周尿量增多浮腫消退尿量多少是觀察腎功能的主要指征之一，與病情及預后密切相關（二）典型表現(xiàn)第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天31典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿hematuria高血壓第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天32血尿（hematuria）（1）起病時幾乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿（2）肉眼血尿1～2周消失轉為鏡下血尿，鏡下血尿一般持續(xù)1-3個月（3）可伴不同程度的蛋白尿：＜3g/d，有20%可達腎病水平第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天33典型表現(xiàn)123浮腫、少尿血尿高血壓hypertension第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天34

高血壓（

hypertension）（1）30%-80%病例有血壓增高

小兒高血壓標準：學齡兒童≥130/90mmHg

學齡前兒童≥120/80mmHg（2）一般在1～2周內隨著尿量增多血壓恢復正常（3）血壓過高或上升過快，要警惕高血壓腦?。?）血壓升高程度與腎實質損害輕重呈正比第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天35高血壓腦病急性腎功能衰竭嚴重循環(huán)充血嚴重表現(xiàn)一般在病程1-2周出現(xiàn)，病情嚴重，需進行搶救第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天36

A.水鈉潴留，血漿容量增加

B.毒素損害心肌，心肌間質水腫

C.高血壓加重心臟負擔主要不是心肌泵功能衰竭，而是水鈉潴留使血容量增多引起嚴重循環(huán)充血機理第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天37嚴重循環(huán)充血臨床表現(xiàn)呼吸增快、咳嗽、吐出粉紅泡沫痰、端坐呼吸、頸靜脈怒張、肺底可聞細小濕羅音，嚴重者吐出粉紅泡沫痰；煩躁不安、胸悶；水腫加重、尿少；心臟擴大、心率增快、奔馬律；肝短時間內增大、硬；常發(fā)生在起病一周內，少數(shù)突然發(fā)生第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天38高血壓腦?。?）機理由于腦血管痙攣，導致缺血、缺氧、血管滲透性增高而發(fā)生腦水腫血管調節(jié)紊亂，被動性腦血流，導致腦水腫（2）臨床表現(xiàn)BP≥140/90mmHg，伴視力障礙（復視或一過性失明、黑蒙）、驚厥、昏迷三項之一即可診斷第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天39急性腎功能衰竭

1、機理：腎實質嚴重損害

2、表現(xiàn)A.少尿學齡兒<400ml學齡前兒<300ml嬰幼兒<200ml無尿（尿閉）：尿量<50ml/日B.氮質血癥C.代謝性酸中毒D.電解質紊亂（高鉀、低鈉）E.持續(xù)時間：3-5天（＜10天）第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天40非典型表現(xiàn)030201腎外癥狀性腎炎無癥狀性急性腎炎具有腎病表現(xiàn)急性腎炎第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天41實驗室檢查第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天42

尿常規(guī)

尿蛋白+～+++鏡下見大量紅細胞++～++++管型尿尿常規(guī)4-8周恢復正常實驗室檢查第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天43

血常規(guī)多數(shù)病例早期紅細胞和血紅蛋白下降（稀釋性）尿量增多后恢復正常，若血紅蛋白持續(xù)下降應考慮慢性腎炎可能，EPO生成減少白細胞一般輕度升高或正常第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天44Addis計數(shù)（12小時尿）

紅細胞<50萬白細胞<100萬4～8月恢復正常血沉

增快僅表示疾病活動，增高程度與疾病嚴重程度無關多在2～3月恢復正常第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天45

ASO陽性率50%～80%。鏈球菌感染后50%3～6個月恢復75%于一年內恢復

ASO不高可能有兩個原因a.早期使用青霉素b.皮膚感染引起者陽性率低第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天46血補體Cз測定80～90%，于起病2周內Cз下降6-8周恢復正常，如>8周Cз仍低，應考慮為其它類型腎炎。Cз測定對急性腎炎鑒別診斷和非典型病例的診斷有重要意義。

腎功能檢查明顯少尿時BUN↑、Cr↑

第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天47前期鏈球菌感染史、少尿、血尿

病史、癥狀體征輔查水腫、高血壓尿常規(guī)：紅細胞、蛋白和管型血清Cз降低，伴或不伴ASO升高診斷要點第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天4814原發(fā)性腎病綜合征lgA腎病繼發(fā)性腎損害23急進性腎小球腎炎鑒別診斷第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天491原發(fā)性腎病綜合征鑒別診斷-1相同點：水腫，尿少，血尿，蛋白尿不同點：腎小球腎炎為非凹陷性水腫，伴有高血壓，蛋白尿不明顯腎病綜合征為凹陷性水腫，有明顯三高一低表現(xiàn)（高血脂、高度浮腫、大量蛋白尿，低蛋白血癥）腎穿病理不同第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天50IgA腎病2鑒別診斷-2相同點：血尿主要癥狀不同點：發(fā)作性血尿，多與呼吸道感染相關多無高血壓及水腫，血清C3正常腎穿病理確診第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天51繼發(fā)性腎損害

——肝炎性腎炎、狼瘡腎炎、紫癜性腎炎3鑒別診斷-3相同點：可出現(xiàn)急性腎炎相關表現(xiàn)不同點：多有明確基礎病腎穿病理不同第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天524急進性腎小球腎炎鑒別診斷-4相同點：可出現(xiàn)急性腎炎相關表現(xiàn)不同點：為急性進展性病程，進行浮腫，進行性腎功能損害等均與該病不符第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天53強調重癥病例的早期識別、早期干預治療治療輕癥病例對癥處理治療第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天54高血壓腎功能損害水腫輕癥病例降壓保腎利尿消腫臥床休息，1-2周治療對癥治療，無特異性治療第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天55水腫，尿量，肉眼血尿消失、BP正常。12小時尿Addiscount:紅細胞小于50萬，白細胞小于100萬下床活動

強調休息的重要性01恢復上學02恢復體力活動

ESR正?？苫謴蜕蠈W，但應避免劇烈活。03休息第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天56

水腫、高血壓者：限鹽、限水。食鹽：<1g/d或<600mg/(kg.d)水分：不顯性失水+尿量氮質血癥者：限蛋白

優(yōu)質動物蛋白0.5g/（kg.d）飲食第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天57用青霉素5萬μ/(Kg.d),10～14天目的①消除病灶內殘存的病菌

②阻斷抗原抗體反應如青霉素過敏改用紅霉素禁用腎毒性藥物抗生素第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天58

利尿

1）氫氯噻嗪1～2mg/（Kg.d）分2～3次口服

2）嚴重者：呋塞米1～2mg/（Kg.次）im或iv速尿劑量過大量時可導致一過性耳聾嘔吐等對癥治療第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天59降壓：①硝苯地平（首選）：系鈣通道阻滯劑劑量：0.25mg/（kg·d）最大劑量：1mg/（kg·d）舌下含服，3次/d②卡托普利：系血管緊張素轉換酶抑制劑初始劑量：0.3～0.5mg/(kg·d)

最大劑量：5～6mg/(kg·d)

與硝苯地平交替用效果更佳對癥治療第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天60嚴重表現(xiàn)的治療高血壓腦病的治療：降壓、止痙、脫水、利尿。（1）降壓硝普鈉（首選）：有降壓、利尿雙重作用注意事項：

A、濃度由小到大

5%葡萄糖100ml速度1μg/（kg·min）硝普鈉5～20mg<8μg/（kg·min）

B、停藥防反跳

C、用黑紙和黑布覆蓋滴注瓶以防遇光分解第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天61副作用：

惡心、嘔吐、情緒不安定、頭痛和肌痙攣（2）止痙：安定、10％水合氯醛、魯米那（3）脫水：20％甘露醇（腎衰時禁用）、

50％GS（4）利尿：呋塞米（5）給氧（6）難治病例：腹透或血透第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天62

嚴重循環(huán)充血的治療

限水、限鹽利尿：速尿血管擴張劑：酚妥拉明、硝普鈉透析（血透、腹透）第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天63

急性腎衰的處理

(1）治療原則保持水、電解質及酸堿平衡，供給足夠熱量，防止并發(fā)癥，爭