呼吸衰竭護(hù)理分享

呼吸衰竭的護(hù)理查房主講人：01病例介紹02疾病相關(guān)知識(shí)介紹03治療原則04護(hù)理診斷及措施目錄Contents05健康指導(dǎo)01病例介紹添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字患者張新財(cái)，男，69歲，以“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，氣短3年，加重1周”之主訴于2018年3月28日入住呼吸內(nèi)科?；颊?0年前因受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽，咳痰，為白色泡沫痰，近3年來，咳嗽咳痰癥狀發(fā)作頻繁，且伴有胸悶、氣短，以活動(dòng)及咳嗽后為著，偶有呼吸困難，曾多次住院治療。1周前再次受涼后出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，為白色泡沫痰，不易咳出，靜息時(shí)感胸悶、氣短，夜間側(cè)臥休息，伴頭痛、頭暈，無畏寒、發(fā)熱，在社區(qū)醫(yī)院輸液治療后癥狀無緩解。病歷匯報(bào)COMPANYPROFILE病歷匯報(bào)COMPANYPROFILE實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血?dú)夥治觯簆H：7.37，PCO2：70mmHg，PO2：35mmHg，HCO3-：39.5mmol/L，BE：-8.5mmol/L，SPO2：62.5%。常量元素：K:3.8mmol/L，Na:140.3mmol/L,Ca：2.04mmol/L，Cl：93.3mmol/L.肝功：總蛋白：57.9g/L,白蛋白：37.2g/L，球蛋白：20.7g/L，總膽紅素：20.2umol/L凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間：15.3秒，凝血酶原時(shí)間比值：1.28，凝血酶時(shí)間：15.5秒，部分凝血活酶時(shí)間：30.5秒胸部CT示：胸廓對(duì)稱，肺窗示雙肺紋理增多、增粗，01疾病相關(guān)知識(shí)添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字一、定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺等。肺的解剖圖COMPANYPROFILE

按動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發(fā)致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以COPD最常見按發(fā)病機(jī)制泵衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現(xiàn)為Ⅰ型呼衰分類COMPANYPROFILE35124病因肺組織疾?。ǚ谓Y(jié)核、肺水腫胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）神經(jīng)肌肉病變(重癥肌無力)肺血管病變（肺栓塞）氣道阻塞性病變（慢性阻塞性嚴(yán)重哮喘）病因COMPANYPROFILE發(fā)病機(jī)制COMPANYPROFILE4.彌散障礙2.通氣/血流比例失調(diào)。5.氧耗量增加1.肺通氣功能障礙3.肺動(dòng)-靜脈樣分流增加在靜息呼吸空氣時(shí)，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓、肺泡二氧化碳Ⅱ型呼吸衰竭。肺通氣功能障礙COMPANYPROFILE通氣血流比例失調(diào)COMPANYPROFILEV/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時(shí)無效腔通氣。V/Q＜0.8時(shí)肺動(dòng)-靜脈樣分流。V/Q失調(diào)僅產(chǎn)生缺氧。嚴(yán)重V/Q失調(diào)也可導(dǎo)致CO2潴留。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進(jìn)行到氣體交換的機(jī)會(huì)，直接流入肺靜脈。肺動(dòng)-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實(shí)變等可引起肺動(dòng)-靜脈樣分流增加肺動(dòng)-靜脈樣分流增加COMPANYPROFILE肺內(nèi)氣體交換是通過彌散過程實(shí)現(xiàn)。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時(shí)間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細(xì)血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。彌散障礙COMPANYPROFILE15423五、臨床表現(xiàn)呼吸困難精神、神經(jīng)癥狀消化和泌尿系統(tǒng)癥狀酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂發(fā)紺呼吸頻率、節(jié)律和幅度的改變慢阻肺表現(xiàn)為呼氣性呼吸困難；嚴(yán)重時(shí)為淺快呼吸、點(diǎn)頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)；并發(fā)CO2麻醉時(shí)，則出現(xiàn)淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。是缺O(jiān)2的典型表現(xiàn)。當(dāng)SaO2<90%或PaO2<50mmHg時(shí)，可在口唇、指甲、舌等處出現(xiàn)發(fā)紺。發(fā)紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關(guān),貧血病人發(fā)紺不明顯。休克致末梢循環(huán)障礙引起的發(fā)紺（SaO2正常）稱為外周性發(fā)紺。SaO2減低引起的發(fā)紺稱為中央性發(fā)紺。呼吸困難COMPANYPROFILE發(fā)紺COMPANYPROFILE急性缺氧可迅速出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現(xiàn)為智力或定向力障礙CO2潴留常表現(xiàn)先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語(yǔ)。肺性腦病表現(xiàn)為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等CO2潴留體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結(jié)膜充血水腫心率增快、血壓升高腦血管擴(kuò)張，產(chǎn)生搏動(dòng)性頭痛嚴(yán)重缺氧、酸中毒周圍循環(huán)衰竭血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動(dòng)脈高壓右心衰竭體循環(huán)淤血。精神、神經(jīng)癥狀COMPANYPROFILE血液循環(huán)系統(tǒng)COMPANYPROFILE肝功能異常丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶應(yīng)激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細(xì)胞和管型。上述癥狀均可隨缺O(jiān)2和CO2潴留的糾正而消失呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡消化和泌尿系統(tǒng)癥狀COMPANYPROFILE酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂COMPANYPROFILE對(duì)中樞神經(jīng)的影響缺氧：反應(yīng)遲鈍煩躁意識(shí)障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對(duì)心臟、循環(huán)的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動(dòng)脈收縮對(duì)肝腎和造血系統(tǒng)的影響缺氧致組織損害PaO2、PaCO2>50mmHg時(shí)腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發(fā)RBC增加，增加循環(huán)血粘度 對(duì)呼吸的影響缺氧刺激外周化學(xué)感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學(xué)感受器急性CO2潴留出現(xiàn)Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時(shí)呼吸中樞抑制對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血?dú)夥治隹纱_定電解質(zhì)酸堿失衡類型！03治療原則添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道5、積極處理原發(fā)病或誘因12、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續(xù)低濃度鼻導(dǎo)管給(<35%)6、保護(hù)腦細(xì)胞功能3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時(shí)機(jī)械通氣7、并發(fā)癥的防治如休克、上消化道岀血等并發(fā)癥行相應(yīng)處理4、糾正電解質(zhì)酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！8、休息、營(yíng)養(yǎng)支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食2345678治療原則COMPANYPROFILE氧療的護(hù)理COMPANYPROFILE合理應(yīng)用氧療氧療有效指標(biāo)：病人煩躁不安轉(zhuǎn)為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)濕暖、發(fā)紺消失氧濃度高于60%，持續(xù)時(shí)間超過24小時(shí)，可能出現(xiàn)氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對(duì)Ⅱ型呼吸衰竭病人應(yīng)給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導(dǎo)管持續(xù)吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發(fā)紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識(shí)障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。04護(hù)理診斷及措施添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字氣體交換受損：與通氣和換氣功能障礙有關(guān)。知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。1清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)?；顒?dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與食欲下降、胃腸道淤血有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血2345678護(hù)理診斷及措施COMPANYPROFILE護(hù)理目標(biāo)患者缺氧和二氧化碳滯留癥狀得到改善?；颊叩暮粑劳〞?，呼吸形態(tài)得到糾正患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕?；颊邔⒛鼙ＷC攝入足夠的液體和電解質(zhì)患者能認(rèn)識(shí)增加營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入的重要性護(hù)理措施：1、囑病人絕對(duì)臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。2、遵醫(yī)囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤(rùn)表示給氧有效。3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸的頻率、節(jié)律、深度等。4、鼓勵(lì)和幫助病人進(jìn)行有效咳嗽，及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

（一）氣體交換受損：與肺泡通氣不足，呼吸肌疲勞、肺泡彌散功能減退有關(guān)(二)清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關(guān)。護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮，每日病室內(nèi)通風(fēng)1-2次，每次15-30min.2、指導(dǎo)并協(xié)助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時(shí)更換，以利排痰。3、給病人吸入濕化氧氣，提高動(dòng)脈血氧分壓，濕潤(rùn)呼吸道，促使痰液排出。4、對(duì)于神志清醒者，鼓勵(lì)其有效咳嗽排痰。5、對(duì)于身體虛弱而無咳嗽排痰者，宜助其定時(shí)翻身，由外向內(nèi)，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。

（三）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：1、評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及飲食習(xí)慣2、飲食指導(dǎo)：給予高熱量、高蛋白（優(yōu)質(zhì)蛋白）、高維生素飲食，補(bǔ)充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進(jìn)食欲：保持口腔清潔，進(jìn)餐前適當(dāng)休息，避免不良刺激，提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐后避免平臥。（四）、焦慮：與環(huán)境改變、疾病預(yù)后不佳有關(guān)。護(hù)理措施：1、心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給病人關(guān)心體貼，向病人及家屬講解呼吸衰竭的特點(diǎn)，鼓勵(lì)病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。2、緩解焦慮：聽音樂、看電視、看書等休閑活動(dòng)。3、家庭支持：指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性。（五）知識(shí)缺乏：與對(duì)疾病的病程和治療不了解、文化層次低有關(guān)。

(六)活動(dòng)無耐力:與長(zhǎng)期臥床、營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)

護(hù)理措施：1、鼓勵(lì)病人在能耐受的活動(dòng)范圍內(nèi)，堅(jiān)持身體活動(dòng)。2、根據(jù)病情或病人的需要協(xié)助其日常生活活動(dòng)，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。4、對(duì)于虛弱和疲乏的病人：①保證病人充足的睡眠；②與病人共同商量制定活動(dòng)計(jì)劃，先在床上活動(dòng)四肢，后在床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量，以病人能夠耐受為宜；③病人外出做檢查，護(hù)士應(yīng)陪同。

護(hù)理措施：

1、向病人講述和解釋疾病的起因、經(jīng)過及主要治療和護(hù)理方法。

2、指導(dǎo)病人如何預(yù)防和促使疾病早日康復(fù)，進(jìn)行肺功能鍛煉等。

3、教會(huì)病人如何配合治療和護(hù)理，如飲食、活動(dòng)對(duì)疾病的影響等

4、通過交談確認(rèn)病人對(duì)疾病和未來生活方式的顧慮，針對(duì)病人的顧慮，給予解釋和指導(dǎo)。(七)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協(xié)助翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，以防擦傷皮膚。2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。必要時(shí)給予氣墊床持續(xù)減壓護(hù)理皮膚。3、避免局部皮膚受刺激，保持床單位清潔干燥。（八）潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、上消化道出血、顱內(nèi)出血

護(hù)理措施：1、觀察呼吸困難的程度、呼吸頻率、節(jié)律和深度。2、觀察有無發(fā)紺、球結(jié)膜充血、水腫、皮膚溫暖多汗等缺氧和CO2潴留表現(xiàn)。3、監(jiān)測(cè)生命體征及意識(shí)狀態(tài)。4、監(jiān)測(cè)并記錄出入液量，血?dú)夥治龊脱瘷z查、電解質(zhì)和酸堿平衡狀態(tài)。5、觀察嘔吐物和糞便性狀病人呼吸困難緩解能通過有效的咳嗽、排痰，保持呼吸道通暢對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，減輕或消除焦慮改善營(yíng)養(yǎng)未發(fā)生并發(fā)癥積極配合治療睡眠質(zhì)量改善護(hù)理評(píng)價(jià)05健康指導(dǎo)添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字添加相關(guān)標(biāo)題文字1、

絕對(duì)臥床休息，病情恢復(fù)后，應(yīng)按照醫(yī)生及護(hù)士的指導(dǎo)進(jìn)行活動(dòng)，避免因活動(dòng)所造成呼吸困難等不良后果。2、

配合氧療，了解氧療在疾病治療中的作用，同時(shí)注意不要自行調(diào)整氧流量。（1-2升/分）3、

飲食上以高蛋白、高維生素，易消化飲食為宜。呼吸困難嚴(yán)重時(shí)，宜少食多餐。4、

盡可能地將痰液咳出，并在護(hù)士指導(dǎo)下，進(jìn)行有效咳嗽，掌握咳痰技巧。5、

預(yù)防感冒、戒煙，戒酒。6、

出院后，繼續(xù)避免誘因，可按出院指導(dǎo)進(jìn)行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，盡量避免與呼吸道感染患者接觸，減少感染的機(jī)會(huì)7、

若有咳嗽加劇，痰液增多和變黃，氣急加重等變化，應(yīng)盡早就醫(yī)。呼吸訓(xùn)練指導(dǎo)：為預(yù)防呼吸困難，患者必須學(xué)會(huì)調(diào)整自己的活動(dòng)量，學(xué)會(huì)放松技巧，避免呼吸困難的誘發(fā)因素，學(xué)會(huì)縮唇呼吸，讓氣體均勻地通過縮窄的口型呼出，腹部?jī)?nèi)陷，膈肌松弛，盡量將其呼出，呼氣與吸氣時(shí)間比為2:1或3:1，以不感到費(fèi)力為適度，每天2次，每次10～15分鐘，呼吸頻率每分鐘8～12次。指導(dǎo)患者咳嗽及呼吸功能的鍛煉指導(dǎo)有效咳嗽：病人盡可能采用坐位，先進(jìn)行淺而慢的呼吸5~6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3~5s，繼而縮唇，緩慢的通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3~5s，身體前傾，從胸腔進(jìn)行2~3次短促有力的咳嗽，咳嗽同時(shí)收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出，也可以讓病人去俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加腹壓，咳出痰液。呼吸衰竭治療新進(jìn)展：由于患者呼吸衰竭進(jìn)展快，缺氧嚴(yán)重，傳統(tǒng)做法是給予患者氣管插管機(jī)械通氣（有創(chuàng)通氣）以改善缺氧。但這個(gè)患者患有多發(fā)性骨髓瘤，應(yīng)用過大量化療藥物，身體免疫力低下，一旦插管后容易加重肺部感染，使治療難度加大。醫(yī)生選擇了無創(chuàng)正壓通氣，不用插管，通過面罩給予患者正壓通氣輔助呼吸，改善缺氧。

半臥位，頭抬高30度以上，注意上氣道通暢將鼻/面罩正確置于患者面部，指導(dǎo)患者扶持面罩，人-機(jī)協(xié)調(diào)性：觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否與呼吸機(jī)送氣相協(xié)調(diào)觀察通氣效果與患者交流，予以指導(dǎo)和鼓勵(lì)注意濕化無創(chuàng)通氣的護(hù)理123456感謝聆聽

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)每一個(gè)人都有自己的童年往事，快樂也好心酸也好，對(duì)于他都是心動(dòng)神移的最深刻的記憶。2祖父的園子初讀課文，整體感知自由讀課文，要求：讀準(zhǔn)字音，讀通課文。思考：課文主要寫了什么？字詞學(xué)習(xí)第一組：螞蚱蚌殼第二組：櫻桃谷穗倭瓜第三組：拔草鏟地割草第四組：圓滾滾明晃晃毛嘟嘟藍(lán)悠悠這幾組詞有什么特點(diǎn)？指導(dǎo)書寫“承”：最后兩筆不要連寫?！捌啊保河疫吺恰肮稀辈灰獙懗伞白Α?。“逛”：注意不要漏掉“辶”。櫻承瓢逛小組討論：這篇課文主要寫了什么？課文主要寫了園子里的景象以及園子里發(fā)生的趣事。走進(jìn)園子，感受美景作者記憶中的園子是怎樣的呢？快速瀏覽課文，找一找：文中哪幾個(gè)自然段直接描寫了園子中的景物？1～3自然段讀第1自然段，思考：這是一個(gè)怎樣的園子？動(dòng)物多：蜜蜂、蝴蝶、蜻蜓、螞蚱樣樣都有。顏色美：蝴蝶——白、黃、紅中帶著金粉；蜻蜓——金；螞蚱——綠。形態(tài)美：蜜蜂嗡嗡地飛著、滿身絨毛、胖乎乎、圓滾滾、像小毛球似的動(dòng)不動(dòng)作者在這段對(duì)園子的描寫中，不僅寫了好看的，還寫了不好看的，不僅寫了昆蟲的色彩還寫了昆蟲的樣子，讓我們感受到了這是一個(gè)五彩繽紛、豐富多彩的園子。齊讀第1自然段祖父的園子是一個(gè)大花園！僅僅只有這些小昆蟲嗎？還有天上飛的，地上長(zhǎng)的，果然是樣樣都有。走進(jìn)園子，感知趣事默讀課文第4～16自然段，說說“我”和祖父在園子里做了什么？栽花拔草種菜鏟地嬉戲澆水這六件事都體現(xiàn)了一個(gè)什么字？還體現(xiàn)了一個(gè)什么詞？樂自由祖父的園子有什么特別之處？祖父的園子不僅景色美，樣樣都有，而且給“我”帶來了無窮無盡的快樂和自由，難怪“我”對(duì)祖父的園子念念不忘！第2課時(shí)細(xì)讀課文，趣中品樂上節(jié)課我們學(xué)習(xí)了“我”跟著祖父在園子里做了六件事，是哪六件事？栽花拔草種菜鏟地嬉戲澆水瀏覽課文第4～16自然段，想一想“我”在園子里做的哪一件事最有趣，為什么？抓住關(guān)鍵詞句，談?wù)勛约旱母惺堋?/p>

祖父種小白菜的時(shí)候，我就跟在后邊，用腳把那下了種的土窩一個(gè)一個(gè)地溜平。哪里會(huì)溜得準(zhǔn)，不過是東一腳西一腳地瞎鬧。有時(shí)不但沒有把菜種蓋上，反而把它踢飛了。哪幾個(gè)詞讓你感到特別有趣？東一腳西一腳瞎鬧踢飛了01踢出的是泥土和種子，可飛出去的卻是快樂！快樂祖父鏟地，我也鏟地。因?yàn)槲姨?，拿不?dòng)鋤頭，祖父就把鋤頭桿拔下來，讓我單拿著那個(gè)鋤頭的“頭”來鏟。其實(shí)哪里是鏟，不過是伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。我認(rèn)不得哪個(gè)是苗，哪個(gè)是草，往往把韭菜當(dāng)作野草割掉，把狗尾草當(dāng)作谷穗留著。02我認(rèn)不得哪個(gè)是苗，哪個(gè)是草，往往把韭菜當(dāng)作野草割掉，把狗尾草當(dāng)作谷穗留著。想象“我”鏟過的地是什么樣的？該鏟的沒鏟，不該鏟的卻被鏟掉了。想象“我”鏟地的動(dòng)作是怎樣的？其實(shí)哪里是鏟，不過是伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。伏在地上，用鋤頭亂鉤一陣。03祖父澆菜，我也過來澆，但不是往菜上澆，而是拿著水瓢，拼盡了力氣，把水往天空一揚(yáng)，大喊著：“下雨啰！下雨啰！”作者揚(yáng)起的不僅是水，更是她的無憂無慮。把水往天空一揚(yáng)這一揚(yáng)，你看到了什么？感受到了什么？自由暢快04我并不細(xì)看，不過馬馬虎虎承認(rèn)下來就是了。一抬頭，看見一個(gè)黃瓜長(zhǎng)大了，我跑過去摘下來，吃黃瓜去了。黃瓜還沒有吃完，我又看見一只大蜻蜓從旁邊飛過，于是丟下黃瓜又去追蜻蜓了。蜻蜓飛得那么快，哪里會(huì)追得上？好在一開始我也沒有存心一定要追上，跟著蜻蜓跑了幾步就又去做別的了。采一朵倭瓜花，捉一個(gè)綠螞蚱，把螞蚱腿用線綁上，綁了一會(huì)兒，線頭上只拴著一條腿，而不見螞蚱了。作者想吃黃瓜就吃黃瓜，想追蜻蜓就追蜻蜓，想捉螞蟻就捉螞蟻，真是想做什么就做什么，要怎么樣就怎么樣。這一切讓你感受到了什么？自由不管是栽花、拔草、種菜、鏟地、嬉戲，還是澆水，作者都是在瞎鬧、亂鉤、亂鬧。從這里我們不難看出作者的童年生活是自由快樂的。這是一個(gè)__________的園子。自由快樂研讀課文，笑中悟愛思考：為什么“我”可以在園子里這樣自由自在、隨心所欲地玩耍、瞎鬧呢？因?yàn)樽娓笇?duì)“我”的寵愛。你從文中哪些詞句感受到祖父對(duì)“我”的寵愛呢？因?yàn)槲姨?，拿不?dòng)鋤頭桿，祖父就把鋤頭桿拔下來。為了“我”玩起來方便，對(duì)“我”的寵愛。（我）往往把韭菜當(dāng)作野草割掉，把狗尾草當(dāng)作谷穗留著。闖禍了不罵，反而笑，對(duì)“我”寬容之愛。祖父把我叫過去，慢慢講給我聽，說谷子是有芒針的，狗尾草卻沒有，只是毛嘟嘟的，很像狗尾巴。教“我”認(rèn)谷子，對(duì)“我”有耐心，對(duì)“我”教導(dǎo)之愛。抓住文中的細(xì)節(jié)描寫來體會(huì)祖父對(duì)“我”的愛。我說：“谷子?！弊娓复笮ζ饋?，笑夠了，把草拔下來，問我：“你每天吃的就是這個(gè)嗎？”我說：“是的?！?/p>

“我”在這園子里擁有的快樂和自由，都是源自祖父的愛。愛在《呼蘭河傳》中，作者是這樣回憶祖父的笑的：祖父的眼睛是笑盈盈的，祖父的笑，常常笑得和孩子似的。仿寫句子發(fā)揮你的想象，用“當(dāng)……的時(shí)候，祖父笑了”來說一句話。當(dāng)我東一腳西一腳地瞎鬧，把菜種都踢飛的時(shí)候，祖父笑了！品讀小詩(shī)祖父戴一頂大草帽，我戴一頂小草帽；祖父栽花，我就栽花；祖父拔草，我就拔草；祖父鏟地，我也鏟地；祖父澆菜，我也澆菜……祖父這一次又一次的笑，讓我們深切地感受到了祖父對(duì)“我”濃濃的愛，這愛組成了一首愛的小詩(shī)。齊讀這首小詩(shī)，詩(shī)句有什么特點(diǎn)呢？

“我”都是跟在祖父后面，祖父做什么“我”就做什么。這首詩(shī)還沒有寫完，請(qǐng)同學(xué)們?cè)囍灾魍瓿蛇@首小詩(shī)。作者為什么不厭其煩地重復(fù)著這樣的句子呢？作者是在一次次地回味著祖父的愛。在一遍遍的反復(fù)中，作者在一次次地回味著祖父的愛，祖父的愛就像涓涓細(xì)流，靜靜地滋潤(rùn)著作者，悄悄地在作者的心中流淌。這是一個(gè)__________的園子。充滿愛品讀重點(diǎn)，感悟表達(dá)正因?yàn)椤拔摇痹谶@園子里享受著快樂、自由，享受著祖父濃濃的愛，所以“我”看這個(gè)園子時(shí)，就感到這園子有一種特有的魅力。這種“魅力”可以從文中哪里看出來呢？花開了，就像睡醒了似的。鳥飛了，就像在天上逛似的。蟲子叫了，就像在說話似的。一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。倭瓜愿意爬上架就爬上架，愿意爬上房就爬上房。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結(jié)一個(gè)瓜，就結(jié)一個(gè)瓜。若都不愿意，就是一個(gè)瓜也不結(jié)，一朵花也不開，也沒有人問它。玉米愿意長(zhǎng)多高就長(zhǎng)多高，它若愿意長(zhǎng)上天去，也沒有人管。蝴蝶隨意地飛，一會(huì)兒從墻頭上飛來一對(duì)黃蝴蝶，一會(huì)兒又從墻頭上飛走一只白蝴蝶。它們是從誰(shuí)家來的，又飛到誰(shuí)家去？太陽(yáng)也不知道。自由讀第17自然段，用文中的一句話說說這園子特有的魅力是什么？一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。師生接讀老師：學(xué)生：鳥飛了，就像在天上逛似的。蟲子叫了，就像在說話似的。花開了，就像睡醒了似的。一切都活了，要做什么，就做什么。要怎么樣，就怎么樣，都是自由的。老師：倭瓜愿意爬上架就爬上架，愿意爬上房就爬上房。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結(jié)一個(gè)瓜，就結(jié)一個(gè)瓜。若都不愿意，就是一個(gè)瓜也不結(jié)，一朵花也不開，也沒有人問它。玉米愿意長(zhǎng)多高就長(zhǎng)多高，學(xué)生：它若愿意長(zhǎng)上天去，也沒有人管。蝴蝶隨意地飛，一會(huì)兒從墻頭上飛來一對(duì)黃蝴蝶，一會(huì)兒又從墻頭上飛走一只白蝴蝶。它們是從誰(shuí)家來的，又要飛到誰(shuí)家去？太陽(yáng)也不知道。黃瓜愿意開一朵花，就開一朵花，愿意結(jié)一個(gè)瓜，就結(jié)一個(gè)瓜。若都不愿意，就是一個(gè)瓜也不結(jié)，一朵花也不開，也沒有人問它。下面這段話運(yùn)用了哪些修辭手法？作者當(dāng)時(shí)的內(nèi)心感受是怎樣的？排比擬人自由快樂文中像這樣的句子還有很多，從文中找出類似的句子畫上橫線，和同學(xué)交流自己的感受。并仿照著這些擬人句寫一寫。蕭紅曾在《呼蘭河傳》中這樣寫：因?yàn)槲腋惺艿降氖亲杂煽鞓?，所以我看什么都是自由和快樂的。這種借其他的景物來寫自己心情的方法叫借景抒情、