肺部彌漫小結(jié)節(jié)診斷思路

肺部彌漫小結(jié)節(jié)

診斷思路龔靜波內(nèi)容

一：基本概念二：解剖結(jié)構(gòu)三：病理類型四：HRCT影像表現(xiàn)五：分布特點(diǎn)六：診斷及鑒別診斷七：討論一：基本概念?肺彌漫性疾?。罕憩F(xiàn)為分布于雙側(cè)肺野或大部分肺野大小不等的結(jié)節(jié)狀、小片狀、線狀、索條狀或網(wǎng)格狀、蜂窩狀陰影，病理主要為肺間質(zhì)或?qū)嵸|(zhì)的彌漫性滲出、炎性細(xì)胞浸潤或/和纖維化。?結(jié)節(jié)：由含氣肺組織圍繞，長徑與寬徑之比小于2的局灶性軟組織密度病變，線性結(jié)構(gòu)的局限性增厚也可確定為結(jié)節(jié)。?小結(jié)節(jié)?微結(jié)節(jié)?粟粒結(jié)節(jié)二：解剖結(jié)構(gòu)?肺實(shí)質(zhì)：具有氣體交換功能的含氣間隙及結(jié)構(gòu)，包括肺泡和肺泡壁。?肺間質(zhì)：為結(jié)締組織鎖組成的肺支架和間隙，位于支氣管和血管周圍、肺泡間隔和臟層胸膜下。肺小葉示意圖三：病理類型?間質(zhì)結(jié)節(jié)?氣腔結(jié)節(jié)?小氣道結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)

間質(zhì)結(jié)節(jié)位于肺間質(zhì)內(nèi)，包括支氣管血管束、小葉中心、小葉間隔和胸膜下。為各種原因的肉芽腫、腫瘤、纖維組織及淀粉樣物質(zhì)等。

常見的間質(zhì)結(jié)節(jié)主要為淋巴管周圍病變，如癌性淋巴管炎、結(jié)節(jié)病、塵肺。血行播散性病變，如血行性轉(zhuǎn)移癌及血行播散性肺結(jié)核也可形成間質(zhì)結(jié)節(jié)。氣腔結(jié)節(jié)氣腔結(jié)節(jié)又稱為磨玻璃結(jié)節(jié)，是肺泡內(nèi)的實(shí)變影像。常見于各種炎癥，也見于出血及水腫。

常見的氣腔結(jié)節(jié)病變有過敏性肺炎、嗜酸性肉芽腫及支氣管播散性肺結(jié)核等。四：HRCT形態(tài)?間質(zhì)結(jié)節(jié)?氣腔結(jié)節(jié)?小氣道結(jié)節(jié)間質(zhì)結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)邊緣清楚、銳利。結(jié)節(jié)較小時，甚至在1-2mm即可在HRCT檢查時顯示。結(jié)節(jié)周圍一般無滲出病變，故邊緣清楚。左圖：粟粒性肺結(jié)核中的很小結(jié)節(jié)容易見到。右圖：結(jié)節(jié)病中的結(jié)節(jié)直徑數(shù)毫米，邊緣銳利。在融合區(qū)掩蓋了血管氣腔結(jié)節(jié)結(jié)節(jié)位于肺小葉中心，在肺外圍部較多見。結(jié)節(jié)質(zhì)地均勻，呈軟組織密度，CT值常低于鄰近的血管，表現(xiàn)為邊緣模糊的結(jié)節(jié)病灶，也可為束狀或梅花瓣。因其大小接近腺泡，又稱為腺泡結(jié)節(jié)。但在組織學(xué)上并不一定代表腺泡實(shí)變。氣腔結(jié)節(jié)可使鄰近的血管模糊不清。離體肺中的氣腔結(jié)節(jié)：箭頭所指氣腔性肺水腫的小葉中心結(jié)節(jié)。小葉性肺炎中的氣腔結(jié)節(jié)：呈軟組織密度影，掩蓋了血管，在胸膜下呈小葉中心性分布，在肺周圍部胸膜下或鄰近葉間裂不可見。一些結(jié)節(jié)中的小透亮影可能是小葉中心性細(xì)支氣管。閉塞性細(xì)支氣管炎機(jī)化性肺炎的氣腔結(jié)節(jié)：小的、邊緣模糊的磨玻璃結(jié)節(jié)影，彌漫分布（箭頭），有的為小葉中心性。小氣道結(jié)節(jié)HRCT可見3-5mm大小的結(jié)節(jié)狀和短線狀影像，并與支氣管血管束相連，使病變的支氣管樹如樹枝的枝芽，稱為"樹芽"（tree-in-bud）征，小氣道結(jié)節(jié)邊緣清楚，位于支氣管各級分支周圍，可達(dá)到小葉中心支氣管。雙肺沿支氣管血管束走行周圍滿布小結(jié)節(jié)影，呈"樹芽"征。五：分布特點(diǎn)根據(jù)與肺固有結(jié)構(gòu)的關(guān)系，分為：

?隨機(jī)分布結(jié)節(jié)

?淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)

?小葉中心結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)隨機(jī)分布結(jié)節(jié)常見疾?。?/p>

?粟粒性肺結(jié)核

?血行播散性轉(zhuǎn)移瘤淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)淋巴管周圍分布結(jié)節(jié)常見疾病：

?結(jié)節(jié)病

?煤工塵肺

?癌性淋巴管炎小葉中心分布結(jié)節(jié)小葉中心分布結(jié)節(jié)常見疾?。?/p>

?支氣管炎性病變

?支氣管播散結(jié)核

?過敏性肺泡炎六：診斷與鑒別診斷

?HRCT形態(tài)

?分布特點(diǎn)

?臨床表現(xiàn)HRCT形態(tài)結(jié)節(jié)的HRCT形態(tài)可提示結(jié)節(jié)的發(fā)生部位，即結(jié)節(jié)是發(fā)生于肺間質(zhì)內(nèi)，還是發(fā)生于氣腔或小氣道內(nèi)，如結(jié)節(jié)邊緣清楚銳利提示為間質(zhì)結(jié)節(jié)，常見于結(jié)節(jié)病、癌性淋巴管炎、塵肺等。分布特點(diǎn)不同疾病其結(jié)節(jié)分布特點(diǎn)不同。

?隨機(jī)分布結(jié)節(jié)見于血行性轉(zhuǎn)移瘤、血行播散性肺結(jié)核。

?上肺野分布為主：結(jié)節(jié)病、塵肺、肺嗜酸性肉芽腫。

?簇樣分布：塵肺、支氣管播散結(jié)核。臨床表現(xiàn)因結(jié)節(jié)的影像形態(tài)及分布特點(diǎn)均無特異性，故臨床表現(xiàn)至關(guān)重要。如患者同為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)，有結(jié)核癥狀者應(yīng)首先考慮血行播散性肺結(jié)核，如有原發(fā)腫瘤，則應(yīng)考慮為血行性轉(zhuǎn)移瘤。有助于肺彌漫性微小結(jié)節(jié)鑒別診斷的征象：

1.胸膜下結(jié)節(jié)

2.樹芽征

3.小葉間隔結(jié)節(jié)

4.支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)

5.小葉中心結(jié)節(jié)

6.結(jié)節(jié)大小

7.結(jié)節(jié)邊緣

8.結(jié)節(jié)在肺上、中、下肺野及內(nèi)、中、外帶的分布趨勢

9.是否合并肺纖維化最能提示為隨機(jī)分布結(jié)節(jié)的征象：

征象敏感性胸膜下結(jié)節(jié)52.7%支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)50.0%小葉間隔結(jié)節(jié)39.5%結(jié)節(jié)邊緣清楚38.6%最能提示為淋巴管周圍結(jié)節(jié)的征象

征象敏感性肺間質(zhì)纖維化90.6%小葉間隔結(jié)節(jié)60.5%肺中上野結(jié)節(jié)較多51.9%支氣管血管束周圍結(jié)節(jié)46.6%胸膜下結(jié)節(jié)44.1%

最能提示為小葉中心結(jié)節(jié)的征象征象敏感性樹芽征93.0%結(jié)節(jié)大小均勻55.6%結(jié)節(jié)較小（≤3mm）54.9%小葉中心結(jié)節(jié)38.2%肺彌漫性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷無胸膜下結(jié)節(jié)--小葉中心分布1.有樹芽征-支氣管炎性病變或支氣管播散結(jié)核

2.無樹芽征-過敏性肺炎肺彌漫性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷有胸膜下結(jié)節(jié)-隨機(jī)分布或淋巴管周圍分布1.有小葉間隔結(jié)節(jié)或合并肺間質(zhì)纖維化，則淋巴管周圍分布可能性大-可能為結(jié)節(jié)病、煤工塵肺或癌性淋巴管炎。2.無小葉間隔結(jié)節(jié)，也不合并肺間質(zhì)纖維化，鑒別隨機(jī)分布和淋巴管周圍分布比較困難。肺彌漫性小結(jié)節(jié)的鑒別診斷三類彌漫性微小結(jié)節(jié)病人均有一些特殊臨床表現(xiàn)：

肺轉(zhuǎn)移瘤有原發(fā)腫瘤。粟粒性肺結(jié)核常有典型的結(jié)核癥狀，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽性等。煤工塵肺患者均有明確的職業(yè)暴露史。結(jié)節(jié)病患者常有縱膈淋巴結(jié)增大，激素治療有效。支氣管炎性病變患者多有明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀。病例討論病例一

?男，16歲

?干咳一月余

?無發(fā)燒、咯血、氣短

?實(shí)驗(yàn)室檢查無特殊臨床及影像特征?青少年男性?臨床癥狀較輕，與影像表現(xiàn)不成正比?雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)，類似三均勻征?結(jié)節(jié)密度較高，