護(hù)理計(jì)劃單的書(shū)寫(xiě)

關(guān)于護(hù)理計(jì)劃單的書(shū)寫(xiě)概念

護(hù)理計(jì)劃是根據(jù)護(hù)理問(wèn)題或護(hù)理診斷而設(shè)計(jì)的使病人盡快、盡好地恢復(fù)健康的計(jì)劃，是臨床進(jìn)行護(hù)理活動(dòng)的依據(jù)。第2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理計(jì)劃單的要求與內(nèi)容（1）病危病重一級(jí)護(hù)理患者或護(hù)士長(zhǎng)指定的患者應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)護(hù)理計(jì)劃單。（2）用藍(lán)墨水鋼筆書(shū)，日期及停止日期，用X—X—X表示年、月、日，若需記錄時(shí)間則用24小時(shí)時(shí)間表示。如15：45表示15點(diǎn)45分。

（3）制定護(hù)理診斷/問(wèn)題：護(hù)理問(wèn)題均應(yīng)按急緩、時(shí)間順序編寫(xiě)，分條列出，記錄于護(hù)理計(jì)劃單中。切忌將醫(yī)療診斷、護(hù)理措施等作為護(hù)理問(wèn)題。（4)確定護(hù)理目標(biāo)：根據(jù)護(hù)理診斷/問(wèn)題，由責(zé)任護(hù)士制訂出護(hù)理目標(biāo)，即最理想的護(hù)理結(jié)果。第3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天（4）制訂護(hù)理措施：按護(hù)理診斷/問(wèn)題制訂出詳細(xì)的護(hù)理措施，護(hù)理措施要明確、具體、適應(yīng)病人的基本需要，不能千篇一律。同時(shí)要求嚴(yán)格、準(zhǔn)確地執(zhí)行醫(yī)囑。（5）效果評(píng)價(jià)：責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常注意實(shí)施過(guò)程中病人及家屬對(duì)效果的反饋，及時(shí)做出評(píng)價(jià)，并停止實(shí)施已完成的項(xiàng)目；對(duì)效果不好的護(hù)理措施應(yīng)予以修訂。（6）責(zé)任護(hù)士的臨床護(hù)理活動(dòng)應(yīng)按護(hù)理措施進(jìn)行，并簽全名，下班后交由值班護(hù)士繼續(xù)進(jìn)行。（7）病程中出現(xiàn)的新的護(hù)理問(wèn)題或診斷，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)措施，以滿足病人護(hù)理上需求。（8）護(hù)理計(jì)劃應(yīng)當(dāng)與護(hù)理記錄保持一致。（9）一次護(hù)理計(jì)劃只針對(duì)一個(gè)護(hù)理問(wèn)題。（10）責(zé)任組長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期進(jìn)行階段性評(píng)價(jià)。第4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天護(hù)理計(jì)劃單的格式日

期時(shí)

間護(hù)理診斷/問(wèn)題

護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者日

期時(shí)

間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者

第5頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天病例分析第6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

姜某，男性，15歲，高一學(xué)生。

咽痛，發(fā)熱2周，眼瞼及下肢浮腫2天入院。

2周前，因受涼后出現(xiàn)咽痛，咳嗽，并流涕伴發(fā)熱，服用感冒通，頭孢拉定膠囊等藥物后，癥狀好轉(zhuǎn)，仍有咽痛不適伴乏力，納差，入院前2日，病人晨起發(fā)現(xiàn)眼瞼明顯浮腫并伴雙下肢輕度浮腫，未予重視，次日出現(xiàn)尿色深紅，呈醬油樣色，尿量較平時(shí)也減少。約1000ML/d,到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)血壓升高160/100mmHg,尿常規(guī)檢查示紅細(xì)胞滿視野/HP,蛋白質(zhì)+++。為進(jìn)一步診治，2013年2月16日早八點(diǎn)收治入院。病人發(fā)病以來(lái)，常感乏力。近2日感惡心,頭暈。視力模糊，并伴有腰區(qū)酸脹，小便量減少，大便尚正常。

第7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天

心理社會(huì)評(píng)估：病人心理緊張，焦慮，對(duì)疾病的預(yù)后顧慮甚多。體格檢查：T:36.8℃P:76次/minR:20次/分BP160/100mmHg,發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。面部明顯浮腫及雙下肢輕度浮腫，全身皮膚無(wú)皮疹，出血點(diǎn)。鼻及外耳道未見(jiàn)異常，咽部充血扁桃體二度腫大，無(wú)膿性分泌物，微軟。未捫及甲狀腺及腫大淋巴結(jié)，氣管居中。胸廓平坦，兩肺呼吸音稍粗，未聞干濕羅音，心臟不擴(kuò)大，第一心音亢進(jìn)，未聞及其他病理性雜音。腹平軟，腹水征陰性，肝，脾未觸及，全腹無(wú)壓痛，無(wú)包塊。四肢及脊柱發(fā)育正常，活動(dòng)好。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹畸形，雙下肢踝關(guān)節(jié)處有凹陷性水腫，健反射正常,未引出病理反射。余無(wú)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。心電圖：正常。胸片：正常。

第8頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞滿視野/HP，蛋白質(zhì)+++；血沉：50MM/h;腎功能：BUN：6.22mmol/L，Scr：130umol/L;

咽拭于培養(yǎng)：溶血性鏈球菌陽(yáng)性。入院診斷：急性鏈球菌感染后腎小球腎炎。治療過(guò)程：入院后予臥床休息，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，予青霉素480萬(wàn)U+5%GS500ML，靜滴，每日一次。并于氫氯噻嗪利尿及降壓對(duì)癥支持治療后，病人浮腫逐漸減退。1周后，BP120/80mmHg,尿量達(dá)2500ML/d，查尿常規(guī)：紅細(xì)胞2~3/HP,蛋白質(zhì)陰性，腎功能：BUN：9mmol/L，

Scr：54.2umol/L.予出院隨訪。第9頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天如何制定護(hù)理計(jì)劃單？第10頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-168:00

排尿異常：與腎小球毛細(xì)血管受損有關(guān)?；颊?周后尿檢接近正常。1.囑患者臥床休息，避免血尿加重。2.嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。3.遵醫(yī)囑給予抗生素等治療，并觀察療效。4.保持室內(nèi)空氣清新，注意保暖，預(yù)防感冒?！痢痢?013-2-238:00尿量、尿檢均接近正常值?！痢痢恋?1頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-169:00體液過(guò)多：與腎小球率過(guò)濾降低，水鈉潴留有關(guān)?；颊?周后水腫消退。1.遵醫(yī)囑使用利尿劑。2.指導(dǎo)協(xié)助患者翻身，每2h一次，保持床單平整、干燥，預(yù)防壓瘡。3.指導(dǎo)病人低鹽飲食（2~3g/d）限制進(jìn)水量。4.準(zhǔn)確記錄出入量，了解水腫消退和發(fā)展的情況?！痢痢?013-2-238:00水腫消退，皮膚無(wú)破損?！痢痢恋?2頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-169:00疼痛：與炎癥反應(yīng)，感染有關(guān)患者3天內(nèi)炎癥好轉(zhuǎn)。1.遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。2.給予患者高維生素、高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白的半流質(zhì)飲食。3.給予患者口腔護(hù)理每日2次，預(yù)防感染。×××2013-2-1915:00咽痛好轉(zhuǎn)，扁桃體接近正常大小?！痢痢恋?3頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-1610:00有受傷的危險(xiǎn)：與血壓升高導(dǎo)致頭暈、視力模糊有關(guān)。

患者住院期間無(wú)受傷情況發(fā)生。1.囑患者臥床休息，起坐緩慢，床旁加護(hù)欄或拉床檔。2.監(jiān)測(cè)血壓變化，每4小時(shí)記錄一次。3.遵醫(yī)囑給予降壓藥，并注意觀察藥物療效的副作用。4.給予低鹽飲食?！痢痢?013-2-2316:00血壓恢復(fù)正常，無(wú)受傷情況發(fā)生?！痢痢恋?4頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-1616:00有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、身體浮腫有關(guān)?；颊咦≡浩陂g皮膚保持完整。1.加強(qiáng)患者的皮膚護(hù)理，受壓部位每日按摩2次，促進(jìn)血液循環(huán)。2.每2h翻身一次，避免局部組織長(zhǎng)期受壓。3.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力。4.每日觀察并記錄患者的皮膚情況，及時(shí)處理異常。×××2013-2-2316:00皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生。×××第15頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-179:00營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量。與蛋白尿、食納差有關(guān)患者1周內(nèi)體重增加直至正常。1.給予患者高熱量、高維生素，優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，增進(jìn)患者的食欲。2.遵醫(yī)囑用藥，減少蛋白尿的產(chǎn)生?！痢痢?013-2-239:00患者食納可，體重指數(shù)達(dá)標(biāo)?！痢痢恋?6頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天日期時(shí)間護(hù)理診斷/問(wèn)題護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施執(zhí)行者

日期

時(shí)間效果評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)者2013-2-1710:00焦慮：與肉眼血尿、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。

患者住院期間能自我調(diào)節(jié)心理感受。1.向患者介紹病房的環(huán)境，周?chē)牟∮?，主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，消除其陌生感，盡快適應(yīng)環(huán)境。2.給患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)，積極配合治療。×××2013-2-2310:00患者情緒良好，無(wú)焦慮緊張情緒?！痢痢恋?7頁(yè),共19頁(yè)，2024年2月25日，星期天常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題體液不足體液過(guò)多營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于/高于機(jī)體需要量體溫異常體溫過(guò)高或過(guò)低活動(dòng)無(wú)耐力低效性呼吸形態(tài)清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損意識(shí)障礙便秘腹脹腹痛腹瀉尿潴留排尿或排便形態(tài)異常舒適的改變有皮膚、黏膜受損的可能有誤吸的危險(xiǎn)有窒息的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)

有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)有廢用綜合征的危險(xiǎn)有周?chē)窠?jīng)血管功能障礙的危險(xiǎn)腦組織灌注異常組織灌注量少組織灌流量改變心排出量減少焦慮恐懼疼痛