危重病人的病情觀察及護(hù)理

關(guān)于危重病人的病情觀察及護(hù)理一、定義病情嚴(yán)重隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人稱危重病人。危重病人的病情嚴(yán)重隨時(shí)可能變化,如果搶救及時(shí),護(hù)理得當(dāng)，病人可能轉(zhuǎn)危為安,反之,即可發(fā)生生命危險(xiǎn)。因此對(duì)危重病人的護(hù)理是一項(xiàng)非常重要而嚴(yán)肅的工作，是爭(zhēng)分奪秒的戰(zhàn)斗第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天二、危重病人的分類(lèi)及共同特征年老體弱型神志不清型高熱譫妄型休克型第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天共同特征：①病情重、身體虛弱。②病情變化快、有時(shí)在幾分鐘內(nèi)即可死亡。③多有不同程度的意識(shí)障礙。④一般都是臥床病人。⑤一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。⑥多有食欲不振或不能進(jìn)食。第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天三、病情觀察的概念病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)，嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天四、病情觀察的意義（1）為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。（2）有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。（3）可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。（4）及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天五、病情觀察的方法1）視診：觀察病人全身的狀態(tài)，如年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環(huán)狀況，分泌物，排泄物的性狀，數(shù)量，以及病人的癥狀和體征等。第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察的方法2）聽(tīng)診：通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察的方法（3）觸診：用觸覺(jué)來(lái)了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。病情觀察的方法（4）叩診：通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無(wú)腹水及腹水的量等。第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病情觀察的方法（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各種異常氣味，可以協(xié)助判斷病人的疾病狀況。（6）間接觀察法：通過(guò)與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗(yàn)報(bào)告等了解病人的病情。第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天六、危重病人病情觀察要點(diǎn)1、體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)2）脈搏——觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈均說(shuō)明病情有變化。。第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次或少于8次都是病情嚴(yán)重的征象。第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)神志——正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完。全或部分障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識(shí)障礙?；杳裕菏亲钪氐囊环N意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以分為深昏迷和淺昏迷淺昏迷。深昏迷和淺昏迷。第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)瞳孔——正常直徑2~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)尿量——尿量正常＞30ml/h；；如果小于25ml/h稱為尿少、稱為尿閉，如果小于稱為尿少小于5ml/h稱為尿閉，稱為尿閉提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)皮膚黏膜——皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人病情觀察要點(diǎn)心理狀態(tài)的觀察對(duì)病人心理狀態(tài)的觀察應(yīng)從病人對(duì)健康的理解，對(duì)疾病的認(rèn)處理和解決問(wèn)題的能力，對(duì)疾病和住院的反應(yīng)、處理和解決問(wèn)題的能力，價(jià)值觀信念等方面來(lái)觀察其語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、情緒狀態(tài)、感知情況等是否處于正常。危重病人常會(huì)產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應(yīng)。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天七、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情：根據(jù)需要每15-30分鐘觀察一次并記錄內(nèi)容主要有生命體征，意識(shí)，瞳孔的變化。次。（2）保持呼吸道通暢：鼓勵(lì)病人進(jìn)行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出?；杳圆∪藨?yīng)頭偏向一側(cè)，用吸引器吸出痰液，定時(shí)進(jìn)行霧化吸入預(yù)防肺不張，墜積性肺炎等并發(fā)癥。（3）保證病人安全，對(duì)昏迷，譫妄病人應(yīng)注意安全，用床擋或保護(hù)用具。對(duì)于牙關(guān)緊閉者，可用張口器，舌鉗保護(hù)舌不被咬傷。第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（4）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：應(yīng)加強(qiáng)對(duì)口腔，皮膚，眼睛的護(hù)理。（如眼瞼不能閉合的病人容易發(fā)生角膜潰瘍及結(jié)膜炎，應(yīng)用凡士林紗布覆蓋。做好口腔護(hù)理，用生理鹽水擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次進(jìn)食后擦洗。為防止褥瘡發(fā)生，要常翻身，對(duì)身體受壓部位要用95％酒精或滑石粉按摩，或用氣圈、棉圈墊起，床單保持平整、干燥，無(wú)皺摺、無(wú)渣滓。）

第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（5）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)及水分：為保證危重病人營(yíng)養(yǎng)及水分的攝入，維持體液平衡應(yīng)設(shè)法增進(jìn)病人的飲食，不能進(jìn)食者，可采用鼻飼法勤務(wù)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)。（6）維持二便通暢：如有尿潴留可用無(wú)菌法導(dǎo)尿防止泌尿系統(tǒng)感染。如有便秘應(yīng)幫助解除。第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（7）保持各種管道的通暢：應(yīng)委善固定，安全放置，保持各種管道的通暢；防止出現(xiàn)扭曲，阻塞，受壓，脫落等現(xiàn)象。有些導(dǎo)管不得有逆流，以防感染（8）長(zhǎng)期臥床的病人容易發(fā)生墜積性肺炎，因此要協(xié)助病人經(jīng)常更換體位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止發(fā)生肺炎，同時(shí)長(zhǎng)期臥床的病人由于不活動(dòng)肌肉容易萎縮，應(yīng)經(jīng)常協(xié)助病人進(jìn)行四肢被動(dòng)活動(dòng)，并進(jìn)行肌肉按摩以防止肌肉萎縮。第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天危重病人的護(hù)理要點(diǎn)（9）保持病人的最佳心理狀態(tài)：危重病人會(huì)出現(xiàn)各種各樣的心理問(wèn)題，如恐懼，焦慮，悲傷，多疑，絕望等。必須采取有效護(hù)理措施保證病人的較好心理狀態(tài)第26頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天小結(jié)危重患者需要護(hù)理人員給予特別的觀察、及時(shí)的搶救與精心的護(hù)理。病情觀察是前提，搶救配合是關(guān)組織管理是必要保證。這些都對(duì)患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸起著