中國腦血管病影像應(yīng)用指南

關(guān)于中國腦血管病影像應(yīng)用指南腦血管病診治中的影像技術(shù)電子計算機體層掃描（CT）磁共振成像（MRI）數(shù)字減影血管造影（DSA）第2頁,共43頁，2024年2月25日，星期天電子計算機體層掃描CT平掃（NCCT）CT增強掃描CT灌注成像（CTP）CT動脈造影（CTA）第3頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CT是檢測腦出血的金標(biāo)準NCCT因其檢查時間短、掃描速度快、不受金屬器械及移植物影響等優(yōu)勢，可確定出血部位，估計出血量，判定出血是否破入腦室，并判斷有無腦疝形成，是目前臨床確診急性腦出血的首選方法急診鑒別缺血性卒中和出血性卒中、溶栓前排除腦出血最常規(guī)的篩查方法第4頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共43頁，2024年2月25日，星期天NCCTNCCT可以顯示直徑＞５ｍｍ呈高密度區(qū)的急性腦出血。急性期顱內(nèi)出血，NCCT呈高密度，系血液中血紅蛋白密度高于腦組織密度所致，多為圓形或卵圓形。約２４ｈ后，高密度血腫周圍常有一低密度環(huán)存在，由于血腫周圍的水腫和析出的血漿，通常在出血第５天最明顯。隨著時間的推移，NCCT上的特征性高密度影逐漸減弱、消失，大約在８～１０ｄ后變?yōu)榈兔芏扔?，出血１個月時，整個血腫呈等密度或低密度。第6頁,共43頁，2024年2月25日，星期天蛛網(wǎng)膜下腔出血的首選影像學(xué)手段

表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)高密度影臨床常根據(jù)出血部位推測顱內(nèi)動脈瘤的位置，如：鞍上池不對稱積血提示頸內(nèi)動脈段，外側(cè)裂積血提示大腦中動脈段，前間裂基底部積血提示前交通動脈段，腳間池和環(huán)池出血常常無動脈瘤第7頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

缺血性腦卒中診療中的作用

臨床上公認的急性缺血性腦卒中的常規(guī)檢查和首選檢查手段表現(xiàn)為低密度影，但在早期不一定都能顯示低密度改變，故其重要作用是排除腦出血在部分患者卒中超急性期（＜６ｈ），ＮＣＣＴ可表現(xiàn)為灰質(zhì)與白質(zhì)分界消失；急性期（＜３ｄ）可出現(xiàn)血管源性水腫，在缺血區(qū)的邊界顯示欠清低密度影，病灶局部會出現(xiàn)腦溝、腦裂變淺，大面積梗死則可因腦水腫而出現(xiàn)占位效應(yīng)，從而出現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)的移位；亞急性期（＜２周）即模糊效應(yīng)期；慢性期（１～２個月），由于病灶液化壞死，邊界清楚的軟化灶形成，而呈現(xiàn)出低密度影，病灶局部周圍腦溝、腦池增寬，鄰近腦室擴大，局部腦萎縮第8頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

腦梗死早期征象

高密度的大腦中動脈／基底動脈征腦溝消失基底節(jié)／皮質(zhì)下低信號皮質(zhì)灰質(zhì)白質(zhì)界限消失第9頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

缺血性腦水腫或出血轉(zhuǎn)化的診斷

惡性腦水腫以及出血轉(zhuǎn)化常為缺血性卒中不良預(yù)后的主要原因之一影像學(xué)表現(xiàn)為起病６ｈ以內(nèi)出現(xiàn)明顯的低密度影≥１／３大腦中動脈支配區(qū)，以及起病１～２ｄ內(nèi)出現(xiàn)大腦中動脈高密度影(HMCAS)、中線移位大于５ｍｍ，常提示惡性腦水腫以及預(yù)后不良第10頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

短暫性腦缺血發(fā)作

NCCT不能直接診斷TIA，而是通過NCCT檢查排除顱內(nèi)出血和腦梗死后，結(jié)合臨床表現(xiàn)方能確診TIA。因此，NCCT對TIA的診斷是起間接作用的。第11頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

腦靜脈竇血栓形成

直接征象是指血栓本身征象，即靜脈竇內(nèi)三角形或條樣高密度,約２０％～２５％患者可出現(xiàn),１～２周內(nèi)消失間接征象是指血栓形成后的繼發(fā)征象，包括腦水腫、腦梗死、腦出血、腦靜脈擴張以及大腦鐮、小腦幕異常強化第12頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CVST第13頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CVST第14頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CVST第15頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CVST第16頁,共43頁，2024年2月25日，星期天推薦意見（１）NCCT是腦出血和SAH的首選檢查（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（２）對急性缺血性腦卒中患者應(yīng)首先完成急診NCCT，以排除腦出血（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（３）在rt-PA溶栓治療前，應(yīng)完成NCCT檢查，以排除腦出血（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（４）NCCT是監(jiān)測腦梗死后惡性腦水腫及出血轉(zhuǎn)化的常用技術(shù)（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（５）NCCTＴ可作為CVST首選檢查技術(shù)，當(dāng)顯示雙側(cè)大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)下區(qū)腦水腫及腦出血時，應(yīng)考慮CVST的可能（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）第17頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MRIDWIT1WIT2WIFLAIRADC第18頁,共43頁，2024年2月25日，星期天

急性缺血性腦卒中診斷

ＤＷＩ在缺血數(shù)分鐘后即可出現(xiàn)異常高信號，是最精確診斷急性腦梗死病灶的技術(shù)。Ｔ２ＷＩ一般在６ｈ后出現(xiàn)病灶的高信號，Ｔ１ＷＩ出現(xiàn)病灶的低信號時間與ＮＣＣＴ相近。ＤＷＩ可區(qū)分缺血性腦卒中的新鮮病灶和陳舊病灶，起病２周內(nèi)為高信號，之后逐漸降低，可利用這一特征很好地對位置相近的新老病灶進行鑒別。第19頁,共43頁，2024年2月25日，星期天時間與信號第20頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ＴＩＡ診斷中的應(yīng)用

ＭＲＩ在ＴＩＡ診斷中的應(yīng)用基于ＤＷＩ對梗死灶的極高的敏感度，臨床診斷ＴＩＡ的患者也需要行ＭＲＩ-ＤＷＩ掃描，以排除腦梗死。第21頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腦出血診斷中的應(yīng)用

ＭＲＩ對于腦出血的診斷敏感度主要取決于出血時間及掃描序列，主要與血管內(nèi)紅細胞的完整性及血紅蛋白的演變有關(guān)。梯度回波成像技術(shù)（SWI）通過檢測脫氧血紅蛋白這一順磁性物質(zhì)在磁敏感序列梯度回波Ｔ２ＷＩ像上的顯像，可以在急性期觀察到低信號區(qū)內(nèi)混雜斑塊狀信號，用于腦出血的早期診斷。第22頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ＳＡＨ診斷中的應(yīng)用

ＳＡＨ亞急性期因腦池內(nèi)血中含有正鐵血紅蛋白，可以在Ｔ１ＷＩ和ＦＬＡＩＲ上表現(xiàn)為高信號。ＭＲＩ的ＦＬＡＩＲ序列可以通過抑制腦脊液信號從而得到抑水Ｔ２ＷＩ，對診斷ＳＡＨ具有明顯的特異性，在腦脊液和腦實質(zhì)周圍出現(xiàn)明顯的高信號區(qū)域第23頁,共43頁，2024年2月25日，星期天靜脈竇血栓形成診斷

起病早期血栓中的紅細胞內(nèi)以氧合血紅蛋白、脫氧血紅蛋白為主，Ｔ１ＷＩ呈現(xiàn)等信號，而Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ為高信號，但早期敏感度不高，多數(shù)患者影像學(xué)表現(xiàn)與正常的靜脈血流信號相似１～２周血栓成分轉(zhuǎn)變?yōu)檎F血紅蛋白，診斷的敏感度及特異度大大提高，ＭＲＩ上表現(xiàn)為Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ的高信號２周～２個月靜脈竇血栓出現(xiàn)再通，Ｔ１ＷＩ、Ｔ２ＷＩ及ＦＬＡＩＲ再次還原成等信號第24頁,共43頁，2024年2月25日，星期天靜脈竇血栓形成第25頁,共43頁，2024年2月25日，星期天推薦意見

（１）ＭＲＩ-ＤＷＩ診斷腦梗死的敏感度及特異度優(yōu)于ＣＴ及ＭＲＩ其他序列，有助于急性缺血性腦卒中的早期診斷（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（２）急性缺血性腦卒中癥狀出現(xiàn)超過３暢０ｈ或４暢５ｈ，在不耽誤靜脈溶栓的情況下，推薦完善ＭＲＩ-ＤＷＩ或血管成像及灌注成像，對于血管內(nèi)治療具有臨床指導(dǎo)意義（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（３）ＭＲＩ-ＤＷＩ可評估大腦前部的腦卒中嚴重程度和最終梗死體積，有助于預(yù)測最終的梗死灶大小（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）及臨床預(yù)后（Ⅱ級推薦，Ｃ級證據(jù)）（４）對于腦卒中亞急性期、慢性期及缺血后出血，ＭＲＩ檢查明顯優(yōu)于ＣＴⅡ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；（５）ＭＲＩ的梯度回波序列能夠早期檢測腦出血，對新發(fā)或陳舊的微出血灶的檢測優(yōu)于ＣＴ（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。第26頁,共43頁，2024年2月25日，星期天血管成像技術(shù)

ＣＴ血管成像（ＣＴＡ和ＣＴＶ）ＭＲ血管成像（ＭＲＡ和ＭＲＶ）、ＤＳＡ高分辨磁共振成像（ＨＲＭＲＩ）第27頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ＣＴＡ和ＣＴＶ

CTA對顱內(nèi)外動脈狹窄以及斑塊的評估CTA對顱內(nèi)外動脈夾層的診斷CTA對腦動脈瘤的診斷CTA對血腫擴大、預(yù)后的預(yù)測ＣＴＶ對靜脈竇血栓的診斷第28頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ＭＲＡ和ＭＲＶ

ＭＲＡ對顱內(nèi)動脈瘤的診斷ＭＲＡ對動脈夾層的診斷ＭＲＡ對腦動脈炎的診斷ＭＲＶ對顱內(nèi)靜脈血栓的診斷第29頁,共43頁，2024年2月25日，星期天ＤＳＡ

ＤＳＡ通過對血管造影進行數(shù)字化處理，保留血管影像，從而可以清晰觀察血管病變情況，為臨床提供真實的立體圖像，并為介入治療提供依據(jù)，為目前腦血管病診斷和治療不可或缺的一項影像技術(shù)，一直是多種腦血管疾病診斷的“金標(biāo)準”，其準確性、敏感度、特異度均較無創(chuàng)性檢查手段高第30頁,共43頁，2024年2月25日，星期天DSAＤＳＡ對顱內(nèi)外動脈狹窄和動脈瘤的診斷ＤＳＡ對腦靜脈竇血栓形成的診斷ＤＳＡ對動脈夾層的診斷第31頁,共43頁，2024年2月25日，星期天高分辨磁共振成像

ＨＲＭＲＩ應(yīng)用于顱外頸動脈，可以準確評估頸動脈狹窄程度、血管夾層、動脈斑塊的診斷。第32頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共43頁，2024年2月25日，星期天推薦意見（１）ＣＴＡ是顱內(nèi)動脈瘤引起的自發(fā)性ＳＡＨ的首選檢查（Ⅰ級推薦，Ｂ級證據(jù)），但“金標(biāo)準”仍然是ＤＳＡ（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（２）對急性腦梗死超過３ｈ的患者，特別是考慮血管內(nèi)治療的患者，可進行診斷性血管影像學(xué)檢查（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（３）ＣＴＡ可以預(yù)測血腫擴大，ＣＴＰ可以輔助評價周圍血腫血流灌注情況（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）（４）ＭＲＩ和ＭＲＶ是診斷ＣＶＳＴ無創(chuàng)、敏感和準確的首要檢查方法，并且是隨診的主要檢查方法（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）第34頁,共43頁，2024年2月25日，星期天推薦意見（５）ＤＳＡ是ＣＶＳＴ的診斷“金標(biāo)準”，可作為ＭＲＩ和ＭＲＶ的補充檢查手段（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（６）ＣＥ-ＭＲＡ能準確地評估顱外血管的狹窄程度，同時可檢測動脈瘤及動脈夾層（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）（７）急性腦卒中后需根據(jù)患者情況行影像學(xué)檢查（ＣＴＡ、ＭＲＡ、ＤＳＡ、ＴＣＤ、頸動脈超聲等）評估顱內(nèi)外血管情況（Ⅰ級推薦，Ａ級證據(jù)）。第35頁,共43頁，2024年2月25日，星期天腦灌注成像技術(shù)CTPMRP第36頁,共43頁，2024年2月25日，星期天CTP（１）ＣＴＰ聯(lián)合ＣＴＡ檢測可評估血管狹窄，根據(jù)峰值時間延遲等數(shù)據(jù)預(yù)測ＴＩＡ危險分級（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；（２）ＣＴＰ幫助臨床區(qū)分永久性的梗死和可逆轉(zhuǎn)的缺血半暗帶存在，有助于溶栓和預(yù)后的判斷（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；（３）ＣＴＰ可以輔助評價周圍血腫血流灌注情況（Ⅲ級推薦，Ｂ級證據(jù)）。第37頁,共43頁，2024年2月25日，星期天MRP（１）ＭＲＰ識別低灌注區(qū)域優(yōu)于ＣＴＰ，有助于擴大時間窗溶栓患者的選擇（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；（２）ＭＲＰ可幫助診斷ＴＩＡ（Ⅱ級推薦，Ｂ級證據(jù)）；（３）基線ＭＲＰ病變體積有助于預(yù)測臨床卒中的嚴重程度（Ⅲ級推薦，Ｃ級證據(jù)）。第38頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共43頁，2024年2月25日，星期天其他MRI成像技術(shù)的應(yīng)用

DTI彌散張量成像BOLD腦血氧水平依賴成像（功能）MRE磁共振彈性成像MRS磁共振波譜成像SWI，磁敏感加權(quán)成像第40頁,共43頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共43頁，2024年2月