小兒化膿性腦膜炎護理查房

關于小兒化膿性腦膜炎護理查房病史介紹患兒61床，司XX，男，2月16天主訴：發(fā)熱1天現病史：患兒1天前無明顯誘因下出現發(fā)熱，最高體溫39.7℃，熱前無寒戰(zhàn)，熱時無抽搐，熱性不規(guī)則，予以藥物降溫后體溫下降，持續(xù)數小時后復升，有少許流涕，偶爾嘔吐白沫，無明顯咳嗽，無喘息，無皮疹，現患兒仍有發(fā)熱，為進一步治療來我院，12月20日門診擬“支氣管肺炎”收住我科。既往史：于11月20日至12月07日患兒患有化膿性腦膜炎和敗血癥第2頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹入院時查體：患兒神志清楚，精神尚可，雙肺呼吸音粗，咽充血，雙肺聞及少許干啰音。T:37℃P:120次/分R:40次/分體重:5kg12月20日門診血常規(guī)示：WBC20.3×109/LN38.14%L51.84%Hb100g/LPLT377×109/LCRP:1.76mg/L初步診斷：支氣管肺炎第3頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹

相關檢查血常規(guī)

日期項目12.2012.2112.2412.291.11.121.91.19正常值白細胞計數(WBC)×10920.319.713.236.917.910.0520.68.88–10.2×109∕LN%38.143041.251.752.9428.462.454.816–42%第4頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹

腦脊液檢查

項目日期外觀潘氏試驗有核細胞計數腦脊液/尿蛋白氯化物葡萄糖12.21無色透明+660

危急！1.171221.512.28無色透明+110.641212.41.19無色透明+580.621242.5正常值0-200-0.45115-1352.5-4.2第5頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

第6頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹相關檢查12.21頭顱MR顯示：雙側額葉、右側顳頂葉及右側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶形成，右側顳頂葉結節(jié)狀及片狀異常信號伴彌漫受限，考慮膿腫形成1.4頭顱MR顯示：右側額葉膿腫范圍較前縮小、彌散程度減輕。右側額葉、右頂枕葉膿腫部分膿腫壁形成；雙側額葉、右側顳頂葉及右側基底節(jié)區(qū)多發(fā)腦軟化灶；范圍變化不顯著。第7頁,共61頁，2024年2月25日，星期天住院期間體溫單第8頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹治療過程12.20頭孢替安消炎抗菌單磷酸阿糖腺苷抗病毒復方三維B營養(yǎng)支持治療VITK1預防出血微泵輸液控制輸液速度12月21日行腰椎穿刺術，取腦脊液送檢腦脊液呈米湯樣第9頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹根據腦脊液結果確診：

化膿性腦膜炎根據頭顱MR結果確診：

腦膿腫

第10頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療過程病史介紹12.21美羅培南、利奈唑胺抗感染地塞米松控制炎癥反應，降溫？神經節(jié)、奧拉西坦營養(yǎng)神經12.25患兒體溫正常病情好轉，地塞米松減少劑量12.28腰椎穿刺術，清亮腦脊液送檢腦脊液較前有明顯好轉，繼續(xù)原有方案治療第11頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹

治療過程12.31患兒于12月28日體溫升高，物理降溫和布洛芬降溫后體溫仍未降至正常仍不能排除真菌感染，加用氟康唑抗真菌1.1改口服利奈唑胺

50mgq8/h

第12頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹

治療過程1.5患兒哭鬧明顯，易激惹，查體后發(fā)現右側腹股溝疝氣，水腫明顯，請外科會診后，腹部彩超檢查后，遵醫(yī)囑予白蛋白5g靜脈滴注，后予呋塞米3mg靜脈推注，減輕水腫。1.6-1.7患兒疝氣仍未回納，因手術指針不足，繼續(xù)留于我科治療，分別輸入B型Rh（+）血漿80ml，予營養(yǎng)支持，減輕水腫。第13頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病史介紹治療過程1.8患兒晨起解暗紅色鮮血便數次，考慮腹溝斜疝嵌頓，請外科會診后，行右側嵌頓松解還納+疝囊高位結扎術，術后送入PICU繼續(xù)治療1.15患兒病情穩(wěn)定由PICU轉回我科，繼續(xù)治療。氯霉素抗炎利奈唑胺抗真菌磷酸肌酸保護心肌復合輔酶保肝第14頁,共61頁，2024年2月25日，星期天什么是化膿性腦膜炎

化膿性腦膜炎是小兒時期常見的由化膿性細菌引起的中樞神經系統(tǒng)急性感染性疾病，臨床以發(fā)熱、驚厥、意識障礙、顱內壓增高和腦膜刺激征、以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣?以嬰幼兒發(fā)病居多。第15頁,共61頁，2024年2月25日，星期天1、

腦膜炎雙球菌*流感嗜血桿菌肺炎鏈球菌

(*屬流腦)

其它：腸道 Gˉ桿菌(大腸桿菌┉)

金黃色葡萄球菌

B組－β溶血性鏈球菌2、機體免疫功能降低

占化腦2/3二、病因第16頁,共61頁，2024年2月25日，星期天*年齡特點

Gˉ桿菌，金葡菌，βˉ溶血性鏈球菌多見.

新生兒期尤其以大腸桿菌第一位。

流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌為主，3歲后金葡菌有增多

腦膜炎雙球菌，肺炎鏈球菌為主

＜2月2月－兒童期＞12歲第17頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

三、病理

腦膜充血、滲出→腦水腫、

(早期以腦頂部為主)顱內壓增高

治療不及時→慢性→粘連→CSF循環(huán)受阻→腦積水

腦膜腦炎、腦膿腫、腦室管膜炎第18頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

四、發(fā)病機理

1、血行感染

病灶（臍部、皮膚）

上呼吸道血流腦膜

臨床上上感敗血腦膜

三期期癥期炎期

第19頁,共61頁，2024年2月25日，星期天2、直接感染（鄰近組織感染）

中耳炎、乳突炎、頭顱外傷、腦膜膨出破損第20頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

五、實驗室檢查

1、血象：WBC↑N↑

可見中毒顆粒第21頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

腰椎穿刺

(確診的重要依據)第22頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腰椎穿刺注意事項成人與兒童對比：穿刺部位：成人首選腰3-4；兒童腰4-5穿刺深度：成人4-6cm；兒童2-4cm術后注意事項1、去枕平臥6小時，防止過早抬頭、起床，引起低顱內壓性頭痛；2、指導患兒家長保護局部皮膚，穿刺針眼處防止潮濕、污染，24h內不宜沐浴，以免引起感染第23頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

2、腦脊液(CSF)：

壓力↑、外觀混濁，

WBC↑1000×106/L以上以中性為主，

蛋白質明顯升高，糖和氯化物顯著下降。

涂片及培養(yǎng)陽性

第24頁,共61頁，2024年2月25日，星期天3、血培養(yǎng)(小嬰兒新生兒陽性率高）4、頭顱CT、MRI第25頁,共61頁，2024年2月25日，星期天

六、臨床表現

全身中毒癥狀：高熱、煩躁、萎靡、瘀斑、休克

腦膜刺激征：頸強直，克、布氏征陽性

顱內壓增高征：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫、

囟門隆起、腦疝

大腦功能障礙：嗜睡、驚厥、昏迷第26頁,共61頁，2024年2月25日，星期天全身中毒癥狀重、腦膜刺激征不明顯,

尖叫、凝視、面色蒼灰、前囟隆起、三不（不吃、不哭、不動）新生兒及3個月內的嬰兒（表現不典型）第27頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦膿腫：

通常所說的腦膿腫是指化膿性細菌感染引起的化膿性腦炎，腦化膿及腦膿腫包膜形成，少部分也可是真菌及原蟲侵入腦組織而致腦膿腫。常見的致病菌為金黃色葡萄球菌、變形桿菌、大腸桿菌和鏈球菌。

根據細菌來源分為五大類：

耳源性腦膿腫、鼻源性腦膿腫、隱源性腦膿腫、外傷性腦膿腫、血源性腦膿腫。第28頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腦膿腫形成是一個連續(xù)的過程，分為三個階段：腦膿腫包膜形成階段化膿階段急性腦炎階段123第29頁,共61頁，2024年2月25日，星期天保守治療采用抗生素治療為主，選易透過血腦屏障的強力殺菌類藥物，病灶〈2cm，并處在腦炎期者效果最佳。腦水腫患者脫水降顱壓穿刺或穿刺置管引流術膿腫位于功能區(qū)，膿腫較深，在手術全切難度大或兒童、老人及難以承受較大手術者。開顱顯微手術摘除耐受手術、膿腫位于非功能區(qū)、包膜形成好，位置表淺、壁厚多房、穿刺排膿不理想，或多次穿刺引流復發(fā)患者。治療重在預防膿腫形成后，手術時唯一有效的治療方法。第30頁,共61頁，2024年2月25日，星期天腹股溝斜疝腹內臟器或組織經腹股溝管突出即為腹股溝斜疝，約占腹股溝疝的90％，是最常見的腹外疝。腹股溝斜疝腹膜鞘狀突第31頁,共61頁，2024年2月25日，星期天病因與腹壁薄弱和腹內壓力有關：由于孩子還小，先天發(fā)育還沒有完全，腹壁比較的薄弱，日常生活沒有控制腹壓，引起腹壓過高，從而易沖破薄弱的腹壁，而引起腹股溝疝氣。此外，先天性發(fā)育不良導致腹股溝管生理掩閉機制缺陷亦是腹股溝斜疝的重要病因之一腹股溝斜疝第32頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現腹股溝管外環(huán)處出現可復性腫塊是最重要的臨床表現。最初在長期站立、行走或咳嗽時腫塊沿腹股溝管斜行突向外環(huán)口。以后，腫塊逐漸增大并延伸進入陰囊。腫塊上端狹小，下端寬大，形狀似梨，并似有一柄笠行伸入腹股溝管。腫塊突出時有下墜或輕度酸脹感。腹股溝斜疝第33頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現

檢查時，病人取平臥位，患側髖部屈曲、內收，松弛腹股溝部。順腹股溝管向外上方向輕按腫塊即可回納。如再在腹股溝韌帶中點上方2cm處按壓內環(huán)，并令病人站立咳嗽，可阻止腫塊突出，移去按壓手指，腫塊即復出。如為不完全性斜疝，疝內容物未突出外環(huán)，可用手指伸入外環(huán)口。令病人咳嗽即有沖擊感。腹股溝斜疝第34頁,共61頁，2024年2月25日，星期天臨床表現難復性疝，檢查時腫塊較難或只能部分回納。如腫塊突出后不能回納而發(fā)生嵌頓，突出的疝塊有劇烈疼痛，張力高，并有壓痛。如疝內容物為腸管，則有急性機械性腸梗阻的臨床表現。嵌頓未解除，疝內容物進而發(fā)生血運障礙，即轉為絞窄性疝，腸管缺血壞死，疝塊有紅、腫、熱、壓痛等急性炎癥表現，并有腹膜炎體癥，有時全身感染、高熱、畏寒等癥狀極為明顯，重者可并發(fā)感染性休克。

腹股溝斜疝第35頁,共61頁，2024年2月25日，星期天癥狀與危害消化系統(tǒng)：出現下腹部墜脹、腹脹氣、腹痛、便秘、吸收功能差、易疲勞和體質下降等癥狀。泌尿生殖：疝氣的擠壓而影響生殖系統(tǒng)的正常發(fā)育。還由于疝囊內的腸管或大網膜易受到擠壓或碰撞引起炎性腫脹，致使疝氣回納困難，導致疝氣嵌頓，引起腹部劇痛以及腸梗阻、腸管壞死等嚴重并發(fā)癥，不及時處理還有可能危及生命。腹股溝斜疝第36頁,共61頁，2024年2月25日，星期天治療措施斜疝不可能自愈，且可能發(fā)生嵌頓或絞窄，故應手術治療。但一周歲以內的患兒，腹壁隨生長發(fā)育，強度增高，有可能自愈，可暫緩手術。手術治療：疝囊高位結扎腹股溝斜疝第37頁,共61頁，2024年2月25日，星期天疝氣預防1、由于疝氣可在嬰兒期發(fā)生，故應在該時期經常注意觀察孩子的腹股溝部或陰囊處，是否腫，或是否存在時隱時現的塊物，遇有疑問及時請教醫(yī)生。2、雖然患疝氣的較多為男孩，但女孩也會發(fā)生疝氣。對女孩的疝氣更要提高警惕，因為常有卵巢、輸卵管進入疝囊。3、嬰兒期不要將孩子的腹部裹得太緊，以免加重腹內壓力。不要讓孩子過早的站立，以免腸管下墜形成腹股溝疝。4、吃些易消化和含纖維素多的食品，以保持大便通暢。孩子大便干燥時，應采取通便措施，不要讓孩子用力解大便。5、不要讓孩子大聲咳嗽，患咳嗽的小兒要在醫(yī)生指導下適當吃些止咳藥。避免孩子大聲啼哭，防止腹壓升高。腹股溝斜疝第38頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護理評估病史身體評估實驗室及其他檢查第39頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護理診斷（12.20-1.8內科）1、體溫過高與感染有關、體溫調節(jié)中樞發(fā)育不全有關2、營養(yǎng)失調低于機體需要量與發(fā)熱、攝入不足、機體消耗增多有關3、有皮膚完整性受損的危險與反應差，自主活動減少皮膚抵抗力弱有關4、有感染的危險與機體抵抗力降低、使用抗菌藥物有關5、潛在并發(fā)癥水電解質酸堿平衡紊亂抽搐休克第40頁,共61頁，2024年2月25日，星期天預期目標患兒體溫恢復正?；純耗軘z入足夠的營養(yǎng)，維持正常體重患兒皮膚完整無破損患兒無二重感染發(fā)生患兒能保持水電解質平衡、未抽搐、休克發(fā)生第41頁,共61頁，2024年2月25日，星期天123P1:體溫過高與感染有關、體溫調節(jié)中樞發(fā)育不全有關O：患者術后情緒較前穩(wěn)，能配合治療。O：O1：在感染控制情況下，患兒體溫正常4調節(jié)合適的病房溫度，保持患兒安靜舒適狀態(tài)密切觀察患兒體溫變化，q4h測量體溫≥38.5℃時給予藥物降溫，減少大腦氧消耗，可以預防驚厥發(fā)生及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑處理護理措施第42頁,共61頁，2024年2月25日，星期天P2:營養(yǎng)失調低于機體需要量與發(fā)熱、攝入不足、

機體消耗增多有關O2：患兒住院期間體重未減輕。1.維持水電解質平衡3.必要時靜脈補液的方式維持液體量與能量攝入2.保證足夠的奶量供應護理措施第43頁,共61頁，2024年2月25日，星期天P3有皮膚損傷的危險與反應差，自主活動減少皮膚抵抗力弱有關

做好臀部護理，避免發(fā)生紅臀留置針穿刺時防壓傷固定骨關節(jié)及受壓處給予保護保持床單位整潔及皮膚清潔干燥及時更換尿不濕4321O3：患兒住院期間皮膚完整護理措施第44頁,共61頁，2024年2月25日，星期天P4有感染的危險與機體抵抗力降低

抗菌藥物有關O4：患兒無二重感染發(fā)生123

4遵醫(yī)囑合理使用抗生素。安置單人病房，預防交叉感染做好衛(wèi)生清潔工作，定期清潔皮膚做好無菌操作，嚴格醫(yī)務人員手衛(wèi)生護理措施第45頁,共61頁，2024年2月25日，星期天.2、遵醫(yī)囑用藥措施：1、密切觀察患兒病情變化，生命體征及面色、神志、瞳孔、囟門、小便、四肢肌張力等變化；O5:患兒無并發(fā)癥發(fā)生P5潛在并發(fā)癥水電解質酸堿平衡紊亂抽搐、休克護理措施第46頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護理診斷（術前）1、疼痛與疝氣嵌頓有關2、潛在并發(fā)癥腸管壞死腹膜炎3、體溫過高與感染、機體應激有關4、焦慮與家長擔心疾病預后及患兒病情復雜有關5、知識缺乏缺乏疾病與術前準備的相關知識第47頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術后護理措施護理診斷P:疼痛與疝氣嵌頓有關I:遵醫(yī)囑完善術前準備；遵醫(yī)囑用藥；盡量避免碰觸嵌頓的疝氣；避免患兒哭鬧。O

:患兒術前準備完善，減輕患兒痛苦第48頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術后護理措施護理診斷P:潛在并發(fā)癥腸管壞死腹膜炎I:遵醫(yī)囑用藥盡快聯(lián)系外科手術密切觀察患兒病情變化，有無腹膜刺激征，大便性質、顏色、量、次數。

O

:未出現腸管壞死，腹膜炎

第49頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術前護理措施護理診斷

P:焦慮與家長擔心疾病預后及患兒病情復雜有關I:與患兒家長多進行溝通交流，給與心理疏導，取得患兒家長的理解并積極配合O

:患兒家長焦慮減輕，積極面對手術第50頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術前護理措施護理診斷

P:知識缺乏缺乏疾病與術前準備的相關知識I:

向患兒家長講解疾病的相關知識向患兒家長做好術前宣教O

:患兒家長了解疾病并充分做好術前準備第51頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術前護理措施護理診斷P:體溫過高與感染、機體應激有關I:遵醫(yī)囑用藥，減少大腦氧的消耗予冰力降溫貼物理降溫；調節(jié)室內溫度，穿適量的衣物O

:患兒手術前體溫恢復正常第52頁,共61頁，2024年2月25日，星期天護理診斷（術后）1、疼痛與手術切口有關2、有脫管的危險與手術后患兒煩躁有關3、有排尿困難的可能與切口疼痛有關4、潛在并發(fā)癥：感染、陰囊水腫5、知識缺乏缺乏預防腹內壓增高的相關知識第53頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術后護理措施護理診斷P:疼痛與手術切口有關I:患者平臥,膝下墊一軟枕,使髖關節(jié)微屈，減少腹壁張力;轉移患者注意力，必要時遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜、止痛藥。O

:患兒煩躁、哭鬧減少第54頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術后護理措施護理診斷P:有脫管的危險與手術后患兒煩躁有關I:

妥善固定導管，保證通暢遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜藥物給予患兒相應的約束防脫管標識明顯標注各種護理操作時，避免牽拉脫出

O

:患兒未發(fā)生脫管

第55頁,共61頁，2024年2月25日，星期天術后護理措施術后護理P:

有排尿困難的可能

I:觀察術后患兒有無