傷寒派腹診方法與經(jīng)方應(yīng)用

關(guān)于傷寒派腹診方法與經(jīng)方應(yīng)用第一部分腹診概念及源流簡(jiǎn)介第二部分傷寒派腹診方法第三部分腹診（象）辨證舉例

第2頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第一部分腹診概念及源流簡(jiǎn)介

腹診：即腹部的觸（切）診。通過觀察腹壁的緊張度、肌性防御反應(yīng)，以判斷虛實(shí)和決定病型。第3頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天從目前一般意義上來講，腹診指的是日本漢方醫(yī)學(xué)的腹診方法。

腹診的源流是《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》和《傷寒雜病論》，漢方醫(yī)學(xué)家通過對(duì)經(jīng)典中對(duì)腹部征候記述的領(lǐng)會(huì)，經(jīng)過臨床實(shí)踐探索，于江戶時(shí)代發(fā)掘、形成了腹診的理論與實(shí)踐方法，直至今日，仍是漢方醫(yī)學(xué)常用診法，其重要性甚至超過脈診。

同時(shí)，也可以是一種治療手段。第4頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天難經(jīng)派腹診：以《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》理論與方法為依據(jù)和基礎(chǔ)。傷寒派腹診：以《傷寒雜病論》理論與方法為依據(jù)和基礎(chǔ)。折衷派腹診：綜合借用難經(jīng)派、傷寒派腹診學(xué)術(shù)。目前以傷寒派腹診為主流。漢方醫(yī)學(xué)腹診流派：第5頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天按脈動(dòng)靜，循尺滑澀?！端貑枴し绞⑺フ摗穼徠涑咧徏薄⒋笮?、滑澀，肉之堅(jiān)脆，而病形定矣?！鹅`樞·論疾診尺篇》肝之積，名曰肥氣，在左脅下，如覆杯，有頭足?！闹e。脾之積。肺之積。腎之積?！峨y經(jīng)·五十六難》消息診看，料度臟腑?！秱摗て矫}法第二》腹診的依據(jù)與意義：第6頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心下部位：

心下濡心下痞心下痞，按之濡心下痞硬心下痞堅(jiān)心下痞鞕而滿心下續(xù)堅(jiān)滿按之心下滿痛

《傷寒論》《金匱要略》腹診證象描述

心下滿微痛心下滿而鞕痛正在心下，按之則痛心下痞鞕滿，引脅下痛心下痛，按之石硬從心下至少腹鞕滿而痛不可近心下支結(jié)心下悸第7頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸脅部位:胸脅苦滿胸脅逆滿胸脅支滿胸脅煩滿胸脅下滿胸脅滿微結(jié)

《傷寒論》《金匱要略》腹診證象描述胸下結(jié)鞕脅下痞鞕脅下鞕滿脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋第8頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹、少腹、臍下等部位：

腹濡腹?jié)M腹微滿腹脹滿腹?jié)M痛腹中痛

腹中急痛苦里急虛勞里急少腹?jié)M少腹硬少腹當(dāng)硬滿膀胱急，少腹?jié)M少腹?jié)M如敦狀內(nèi)拘急少腹拘急腹皮急按之濡少腹里急腹?jié)M少腹急結(jié)少腹堅(jiān)痛少腹腫痞按之即痛如淋少腹中急摩痛引腰背臍下悸臍下有悸《傷寒論》《金匱要略》腹診證象描述第9頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

如果從腹診角度來考察，上述腹證的一部分屬于患者自覺，但更多更重要的是醫(yī)者診察的他覺，或者是自他共覺（援引自龍野一雄著《漢方入門講座》）。其中包括性質(zhì)、形狀、程度、范圍等豐富的內(nèi)容，每一個(gè)描述用語均呈現(xiàn)出具有特點(diǎn)的一種“腹象”，幾乎不能互相代替使用。并且，顯然，這些腹診證候也不能用概念定義的方式來表示，只能在描述中把握特征、形成“腹象”，以“觸聯(lián)”證治的對(duì)應(yīng)與聯(lián)系。第10頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第二部分

傷寒派腹診方法第11頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天因?yàn)橹饕^察腹壁的緊張度和肌性防御反應(yīng)，所以需要讓患者平臥在檢查床上，雙腿伸直放松，將兩上肢置于軀干的兩側(cè)。一、腹診的一般注意事項(xiàng)檢查者立于患者的右側(cè)。檢查者在檢查前應(yīng)把手充分暖熱，以平靜的心情、謙和的態(tài)度來采集所見征候，這一點(diǎn)值得重視。

還有重要的一點(diǎn)是，為了不使患者注意力過度集中于自己的腹部，減少恐懼不安感，可以一面與患者談一些輕松的話題，給予安全感，一面輕柔地、仔細(xì)地進(jìn)行檢查。第12頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天1，腹壁的色調(diào)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)

皮膚色調(diào)具有健康的紅潤(rùn)，皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)好者，意味著氣血的量保持得良好。

若色調(diào)蒼白者表明寒的狀態(tài)或提示血虛。

若皮膚色素沉著、干燥或營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)低下者，提示瘀血、血虛等。二、外形的觀察

觸診之前進(jìn)行腹部的望診。第13頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2，肋弓角

以胸骨劍突處為頂點(diǎn)，左右肋弓形成的肋弓角若為銳角（120度以下）者，多是自幼先天脾胃虛弱，即有氣虛傾向。相反，肋弓角若為鈍角，多為生氣充實(shí)。

此為一般傾向，僅限于參考。第14頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3，腹壁的形狀腹部的形狀分為腹部較胸部

膨隆平坦凹陷

三大類型第15頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部膨隆的場(chǎng)合，表示:

半表半里氣血充實(shí)腹部氣滯腹部水滯在大柴胡湯和防風(fēng)通圣散（少陽(yáng)病期、實(shí)證）的適應(yīng)證病例，常用腹部膨隆型。

在分消湯（少陽(yáng)病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有腹部氣滯、水滯，腹部膨隆者為其典型。

在防己黃芪湯（太陰病期、虛證）的適應(yīng)證病例，有肥胖傾向者，多屬于腹部膨隆型。此種場(chǎng)合，呈腹壁緊張程度偏低的低緊張性外觀。第16頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部陷凹者，提示:

半表半里內(nèi)里氣血虛衰在柴胡桂枝干姜湯（少陽(yáng)病期、虛證）適應(yīng)證病例，多數(shù)腹部呈輕度陷凹。小建中湯、人參湯等太陰病期方劑適應(yīng)癥者多見腹部凹陷。第17頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天外形觀察后，便是腹部觸診。對(duì)腹壁出汗情況、皮膚溫、整體緊張度、局部緊張度、腹部大動(dòng)脈搏動(dòng)情況（臍下悸動(dòng)）、局部抵抗和壓痛、心窩部拍水音（胃部振水音）

等從整體至局部進(jìn)行觀察。三、腹診的方法第18頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天《臨床實(shí)用漢方診斷治療學(xué)》中使用的腹部劃分、局部名稱心下胸脅胸脅脅下脅下臍上臍旁臍旁小腹第19頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.腹壁汗出將手掌輕抵腹壁察看有無汗出。稀薄零落的汗出，在表之氣、血衰弱狀態(tài)時(shí)容易出現(xiàn)。桂枝湯、柴胡桂枝湯、苓桂術(shù)甘湯、防己黃芪湯等方劑的適應(yīng)證的患者多見此種汗出。

發(fā)粘的汗液多為里熱所致。麻杏甘石湯、白虎湯、大承氣湯等適應(yīng)證的患者多見此種汗出。第20頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.腹壁的皮膚溫腹壁皮膚有無汗出，有時(shí)也會(huì)與穿衣多少有關(guān)，但若將手掌置于同一部位數(shù)秒間卻能夠得知皮膚溫度的異常。人參湯和吳茱萸湯等方劑用于太陰病期心下痞鞕型患者，此型病例在心下痞鞕的同時(shí)心窩部皮膚溫低下者并不少見。當(dāng)歸芍藥散和薏苡附子敗醬散等方劑適用于太陰病期瘀血型病例，在這些病例中，亦多見臍旁部和回盲部處皮溫低下者。使用金匱腎氣丸和濟(jì)生腎氣丸的病例中，有時(shí)出現(xiàn)臍下部皮膚溫低下同時(shí)伴有小腹不仁。第21頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的有無在適宜于大建中湯的病例中，有時(shí)通過菲薄的腹壁可以看見消化道咕嚕咕嚕地蠕動(dòng)。將手掌稍置于腹壁上時(shí)，可以感到消化道內(nèi)氣體的活動(dòng)及伴隨的蠕動(dòng)亢進(jìn)。出現(xiàn)此種癥候的場(chǎng)合，則提示于少陽(yáng)病期使用半夏瀉心湯，太陰病期使用大建中湯等。第22頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.胃腸氣體的多少通過腹壁叩診，可以判斷腹腔內(nèi)氣體的多少。結(jié)腸的肝區(qū)部和脾區(qū)部氣體多的場(chǎng)合，多為柴胡疏肝湯、疏肝湯或柴胡劑、理氣劑（促進(jìn)氣機(jī)循行的方劑）的適應(yīng)證。確認(rèn)小腸氣體多的場(chǎng)合，宜于使用半夏瀉心湯、甘草瀉心湯等瀉心湯類方劑的病例也多見?？蓞⒖几共縓線平片所見。第23頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.腹力（腹壁緊張度）通過手掌按壓腹部，可以評(píng)估腹壁的緊張度

明顯充實(shí)者為5/5

中等程度者為3/5

明顯軟弱者為1/5介于它們之間者為4/5、2/5腹?jié)M第24頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天6.腹直肌的緊張度

使用2、3、4三指，從腹直肌肋弓付著部到恥骨聯(lián)合部，依次按壓，診察整個(gè)腹直肌的緊張度。

診察腹直肌的緊張狀態(tài)方法：

第25頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹直肌緊張度的異常有數(shù)種類型，在有些場(chǎng)合，腹直肌緊張度的某種類型明顯地提示某種特定的方劑。全腹直肌緊張，提示芍藥甘草湯、桂枝湯、桂枝加芍藥湯、小建中湯。下腹部腹直肌緊張，提示金匱腎氣丸、六味地黃丸。第26頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天7，心下痞鞕（心窩部抵抗、壓痛）診察方法：使用2、3、4三指，從胸骨劍突的下部至臍部，連續(xù)按壓正中部位，觀察有無抵抗和硬結(jié)，詢問患者有無壓痛。心下部的抵抗、壓痛稱為心下痞鞕。第27頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

在心下痞硬的范疇里，有些具有所在部位和分布的特征，據(jù)此又有一些特殊的名稱

痃癖心下支結(jié)心下硬（鞕）

第28頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

即使仰臥位時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)明顯的心下痞硬，但直立時(shí)仍有壓痛，此為典型的痃癖。此時(shí)的疼痛多表現(xiàn)為沿左肩胛骨的內(nèi)緣出現(xiàn)，該證候提示使用延年半夏湯、大柴胡湯、吳茱萸湯等方劑。痃癖：

在患者直立狀態(tài)下，用三指按壓心下部，如果出現(xiàn)向胸內(nèi)發(fā)散的明顯疼痛，即為痃癖。第29頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心下支結(jié)：在臍和右乳頭之間連線與右側(cè)腹直肌的交點(diǎn)附近所出現(xiàn)的肌肉攣縮和壓痛稱為心下支結(jié)。此證候提示使用良枳湯、柴胡桂枝湯等方劑。第30頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心下硬（鞕）：

心窩部腹壁出現(xiàn)的不伴有壓痛的局部肌緊張亢進(jìn)，稱為心下硬。可在半夏瀉心湯、人參湯適應(yīng)證中經(jīng)常見到。心下硬而特別范圍廣泛者稱為心下痞堅(jiān)，提示使用茯苓杏仁甘草湯、木防己湯治療。有時(shí)胸骨劍突和臍之間的中間部為中心，出現(xiàn)如網(wǎng)球大小范圍的抵抗，系提示使用桂姜棗草黃辛附湯的癥候。第31頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天8.胸脅苦滿（季肋下抵抗、壓痛）胸脅苦滿：左右肋弓附近有重壓感、壓迫感和肋弓下肌緊張和壓痛稱為胸脅苦滿。

由自覺要素和他覺所見形成。第32頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天此癥候是決定少陽(yáng)病胸脅苦滿型的重要癥候，在實(shí)證表現(xiàn)顯著，虛證表現(xiàn)輕微。大柴胡湯適應(yīng)證的病態(tài)最為顯著，小柴胡湯適應(yīng)證為中等程度，柴胡桂枝干姜湯適應(yīng)證則為輕微程度。

第33頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天方劑：大柴胡湯柴胡加龍牡湯四逆散小柴胡湯柴胡桂枝湯柴胡桂枝干姜湯胸脅苦滿：顯著較顯著中等中等中等輕微腹直肌攣急：無無顯著無中等無臍上悸動(dòng)：無有無無無有腹力：充實(shí)中等度～實(shí)中等度中等度中等度～軟軟少陽(yáng)病胸脅苦滿型方劑與胸脅苦滿、腹直肌攣急典型類型第34頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天9.臍上悸動(dòng)（腹主動(dòng)脈搏動(dòng)亢進(jìn)）臍上悸動(dòng)：

用手掌或手指，輕置于臍上正中線上或者正中線略偏左，可觸及到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)，稱為臍上悸動(dòng)。★★★★第35頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天有時(shí)在腹壁軟弱的患者通過望診即可看到腹主動(dòng)脈的搏動(dòng)。因?yàn)樗械娜硕加懈怪鲃?dòng)脈，所以容易被理解成所有患者都應(yīng)該有臍上悸癥候，其實(shí)并非如此，用指頭輕輕置于腹壁即可觸及搏動(dòng)的患者仍為少數(shù)。該癥候出現(xiàn)的機(jī)理尚不清楚。第36頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天臍上悸動(dòng)，被認(rèn)為是一種與氣逆兼水滯病態(tài)密切相關(guān)的癥候。臍上悸動(dòng)高頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：見于治療氣逆方劑適應(yīng)證，如苓桂術(shù)甘湯苓桂甘棗湯良枳湯桂枝加龍骨牡蠣湯等臍上悸動(dòng)一般頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：如柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、加味逍遙散等適應(yīng)證第37頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天10，胃部振水音（心窩部拍水音）胃部振水音：胸骨劍突和臍的中間部，或者臍周腹壁，用手指端輕輕叩擊時(shí)聽到水晃動(dòng)的聲音，稱為胃部振水音（心窩部拍水音）。有研究表明，這是在低緊張度的胃壁、胃腔內(nèi)，空氣、胃液或十二指腸液并存狀態(tài)下出現(xiàn)癥候。第38頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胃部振水音是一種表示

心下部有水滯的癥候。胃部振水音高頻率出現(xiàn)的場(chǎng)合：六君子湯苓桂術(shù)甘湯二陳湯茯苓飲等適應(yīng)證胃部振水音較常出現(xiàn)的場(chǎng)合：加味逍遙散人參湯半夏瀉心湯等適應(yīng)證第39頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天11，小腹不仁小腹不仁：

小腹是指腹部臍以下的領(lǐng)域，不仁是指內(nèi)里不充實(shí)，也就是說，該部位的腹壁緊張程度與其他部位相比，較為軟弱，常常伴有表面知覺低下的狀態(tài)。第40頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

此癥候意味著五臟中腎之機(jī)能的虛衰狀態(tài)。提示該病證適于金匱腎氣丸、六味地黃丸、濟(jì)生腎氣丸等方劑治療。第41頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天小腹拘急：腹直肌在恥骨聯(lián)合附著部附近出現(xiàn)的異常緊張稱為小腹拘急。該癥候與小腹不仁相同，也表示腎虛。第42頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天常伴有小腹不仁。該癥候也意味著腎的虛衰。臍上方也會(huì)出現(xiàn)類似條索狀物，意味著脾的虛衰。正中芯：小腹正中可觸及的豎狀（縱向）條索狀物抵抗。第43頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天12.臍旁部抵抗、壓痛這種壓痛有時(shí)會(huì)出現(xiàn)在正中線的臍下部（臍下部壓痛、抵抗）。這些均為提示瘀血病態(tài)存在的重要體征之一。多見于左側(cè)出現(xiàn)，但是如瘀血診斷標(biāo)準(zhǔn)所示，右側(cè)出現(xiàn)該體征時(shí)與瘀血狀態(tài)關(guān)聯(lián)的特異性較高。在桃核承氣湯、桂枝茯苓丸、當(dāng)歸芍藥散等方劑適應(yīng)證患者中，幾乎全部可見到該體征。臍的斜外方約2橫指處與腹直肌交叉點(diǎn)上可觸及肌肉的硬結(jié)，若用指端向脊柱方向按壓此部位，患者會(huì)有放射性劇痛，稱為臍旁部抵抗、壓痛。第44頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天13.回盲部抵抗、壓痛

此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也強(qiáng)烈地提示大黃牡丹湯、腸癰湯、薏苡附子敗醬散的適應(yīng)證。用手指輕輕觸診回盲部時(shí)觸及到的腹壁肌硬結(jié)，以及按壓此處時(shí)出現(xiàn)放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。第45頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天14.乙狀結(jié)腸部抵抗·壓痛此為提示瘀血病態(tài)存在的重要癥候之一。即使在活血化瘀方劑中，該癥候也特異性地提示桃核承氣湯、芎歸膠艾湯適應(yīng)證。用手指輕輕觸診左下腹部的乙狀結(jié)腸部時(shí)可觸及腹壁肌硬結(jié)，以及按搓該部位的乙狀結(jié)腸部時(shí)出現(xiàn)的放射性疼痛稱為回盲部抵抗、壓痛。第46頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天15.腹股溝部抵抗、壓痛

此癥候被認(rèn)為是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯適應(yīng)證的體征之一。有人認(rèn)為腹股溝部的腹股溝韌帶出現(xiàn)壓痛時(shí)，提示四物湯及其加減方的適應(yīng)證。有時(shí)用手指按壓腹股溝處的髂前上棘部時(shí)會(huì)出現(xiàn)疼痛。第47頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天臍旁、左右小腹、臍下部位抵抗、壓痛第48頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天第三部分腹診（象）辨證病案舉例第49頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心下痞鞕王○○，男，72歲，入院時(shí)間，○○年2月13日，立春。主訴：喘促，喀黃粘痰，納差。其他證象：神識(shí)清，神情差，形體瘦，面容正常，略潮紅。痰粘難喀，口干，噯氣，無明顯脘腹脹滿，眠可，平素乏力，畏寒，易出汗，腰骶部出涼汗，二便正常。舌象：質(zhì)紅，苔黃厚膩。脈象：左寸關(guān)沉弱尺弦細(xì)，右寸滑硬關(guān)尺沉弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈鈍角，腹力3/5，彈力可，可觸及心下痞硬，從心下至臍上呈覆鏟狀，邊緣較清晰，抵抗強(qiáng)，無壓痛，未觸及胸脅苦滿，可觸及腹直肌拘攣，無臍下及下腹按之疼痛，無振水音，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。腹診辨證：柴胡桂枝干姜湯證，半夏瀉心湯證。藥物：柴胡10g桂枝12g干姜10g天花粉12g黃芩10g黃連6g煅牡蠣15g清半夏10g黨參15g大棗10g炙黃芪15g茯苓30g炒白術(shù)30g焦三仙30g炙甘草6g

四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第50頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，2月18日。患者近二日便溏，日2-3次，疑與飲食有關(guān)。訴喘促、喀黃痰、口中粘膩感減輕，胸腹間通氣感較前舒暢，食欲略增，噯氣減輕，仍口干，乏力，畏寒，易出汗。舌象：質(zhì)紅，苔厚膩，黃轉(zhuǎn)白。脈象：左寸關(guān)沉弱尺弦細(xì)，右寸滑硬關(guān)尺沉弱。腹象：可觸及心下痞硬，但從心下至臍上覆鏟狀痞硬明顯減輕，邊緣變模糊，抵抗強(qiáng)，無壓痛

，余同前。治療：前方調(diào)整劑量，繼服。藥物：柴胡10g桂枝10g干姜10g天花粉12g黃芩6g黃連3g煅牡蠣15g清半夏6g黨參12g大棗10g炙黃芪12g茯苓30g炒白術(shù)30g焦三仙30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診、四診，略五診，3月11日?；颊咔榫w良好，口中粘膩感消失，有時(shí)口干，食欲正常，偶有噯氣，軟便，仍日2-3次，無不適感。仍訴乏力，畏寒，腰骶部出涼汗不適。舌象：質(zhì)暗紅，苔薄黃，有剝脫。脈象：左寸關(guān)沉弱尺弦細(xì)，右寸滑硬關(guān)尺沉弱。腹象：心下痞滿消失，彈力正常，無抵抗感，無壓痛，兩側(cè)腹直肌拘攣基本消失。治療：前方加煅龍骨，繼服。藥物：柴胡12g桂枝6g干姜3g天花粉12g黃芩6g黃連3g煅牡蠣12g清半夏6g黨參15g大棗6g炙黃芪15g茯苓15g炒白術(shù)15g焦三仙30g枳殼10g陳皮12g煅龍骨15g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第51頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天心下痞硬（劍突與臍之間網(wǎng)球大小抵抗）王○○，女，72歲，入院時(shí)間，○○年12月23日，冬至。主訴：胸痛，胸悶，心悸，氣短，。其他證象：神識(shí)清，神情正常，形體削瘦，面容晦暗。畏寒，乏力，納可，眠可，二便正常。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5略強(qiáng)，有抵抗感，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，可觸及鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球大小痞硬，輪廓清晰，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。辨證與選方：參考腹證辨證，選用桂姜棗草黃辛附湯（桂枝去芍藥合麻黃附子細(xì)辛湯）合丹參飲加減。藥物：桂枝10g生姜10g炙甘草6g大棗10g麻黃10g細(xì)辛3g制附片10g紫丹參30g

檀香6g砂仁6g三七3g紅花10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第52頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，12月27日?；颊卟∏闊o明顯變化。治療：調(diào)整藥物劑量。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g

檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，1月5日。患者胸痛胸悶減輕，仍有時(shí)氣短，余同前。舌象：舌暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取無力。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬輪廓模糊，范圍變小，無壓痛，無振水音，可觸及兩側(cè)腹直肌輕微拘攣，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：繼服原方。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g

檀香6g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，1月12日?；颊咝赝葱貝灮鞠ВV胸腹間通氣較前順暢，氣力增加，畏寒減輕，身體感覺舒服。舌象：舌暗紅，瘀點(diǎn)消失，苔薄白。脈象：左右弦硬，沉取脈力有所增加。腹象：平，削瘦，肋弓角呈銳角，腹力3/5，抵抗感減弱，彈力略差，未觸及胸脅苦滿，鳩尾與臍中間部位網(wǎng)球狀痞硬基本消失，無振水音，兩側(cè)腹直肌輕微拘攣基本消失，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。治療：原方調(diào)整劑量，出院帶藥繼服。藥物：桂枝12g生姜12g炙甘草10g大棗12g麻黃10g細(xì)辛6g制附片15g紫丹參30g

檀香3g砂仁6g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第53頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天腹部膨滿王○○，男，67歲，入院時(shí)間，○○年2月12日，立春。主訴：胸悶，心悸，憋氣。其他證象：神識(shí)清，顯疲憊，形體瘦，面色晄白，口唇淡暗，言語主動(dòng)有力,輕微亢奮。無明顯寒熱感，無乏力，無汗出，眠可，食欲一般，噯氣，無脘腹脹滿，大便平素正常，近日未排便，小便正常。舌象：質(zhì)紅，可見少許散在瘀點(diǎn)，少苔，略干燥。脈象：左滑兼弦，沉取寸關(guān)弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按無力。腹象：全腹部膨隆，脹滿，繃緊，肋弓角呈鈍角，腹力5/5，抵抗強(qiáng)，彈力差，無壓痛，未觸及腹直肌拘攣，無振水音，無臍旁及下腹按之疼痛，未觸及小腹不仁及正中芯。腹診辨證：柴胡桂枝干姜湯證。藥物：柴胡10g桂枝10g干姜10g天花粉12g黃芩10g煅牡蠣15g枳實(shí)10g厚樸10g炙甘草6g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第54頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，2月18日。服上藥無不適，訴有時(shí)胸悶，大便排出，余證同前。舌象：質(zhì)紅，可見少許散在瘀點(diǎn)，少苔，略干燥。脈象：左滑兼弦，沉取寸關(guān)弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按無力。腹象：全腹部膨隆及脹滿繃緊明顯減輕，腹力4/5，抵抗略強(qiáng)，無壓痛。治療：前方加黨參、麥冬、赤芍。柴胡12g桂枝12g干姜10g天花粉15g黃芩10g煅牡蠣30g枳實(shí)10g厚樸10g黨參12g麥冬15g赤芍10g炙甘草10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。

三診，2月25日。近日未出現(xiàn)胸悶、心悸、憋氣，余無不適主訴。舌象：質(zhì)紅，可見少許散在瘀點(diǎn)，苔轉(zhuǎn)薄白，干燥消失。脈象：左滑兼弦，沉取寸關(guān)弱尺弦。右中取弦，沉取滑，重按無力。腹象：腹膨隆，脹滿繃緊消失，腹力3/5，無明顯抵抗，彈力可，無壓痛。治療：要求出院，未繼續(xù)治療。第55頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天胸脅苦滿蘆○○，女，66歲，入院時(shí)間，○○年12月24日，冬至。主訴：發(fā)熱，惡寒，汗出，心悸。其他證象：神識(shí)清，神情焦慮，形體偏胖，面色偏潮紅。5天前開始出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，兩側(cè)脅下脹滿，有時(shí)疼痛，食欲一般，口干，平素便秘，小便正常。舌象：舌暗，尖邊紅，苔黃厚膩。脈象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略脹滿，肋弓角呈鈍角，腹力4/5，彈力可，未觸及心下痞滿，可觸及兩側(cè)胸脅苦滿，右脅下按之疼痛，未觸及腹直肌拘攣，無按之疼痛，無振水音，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。腹診辨證：桂枝湯證，大柴胡湯證。藥物：柴胡15g黃芩15g清半夏12g枳實(shí)10g白芍15g酒大黃6g生姜15g大棗10g桂枝15g黨參12g炙甘草10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第56頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，12月27日。患者服上藥無不適，已無發(fā)熱、惡寒，便秘減輕，面色仍偏潮紅，神情焦躁，仍訴心悸，汗出，兩側(cè)脅下脹滿，有時(shí)疼痛，食欲一般，口干。舌象：舌暗紅，苔黃膩，厚減。脈象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略脹滿，腹力4/5，可觸及兩側(cè)胸脅苦滿，右脅下按之疼痛。治療：前方去桂枝，加麥冬、五味子、三七、紅花、焦三仙，繼服。藥物：柴胡15g黃芩15g清半夏12g枳實(shí)10g白芍15g酒大黃6g生姜10g大棗10g黨參12g麥冬15g五味子10g三七10g紅花10g焦三仙30g炙甘草10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。

三診，1月7日。患者仍面色潮紅，但心悸、煩熱減輕，両脅脹滿減輕，食欲增加，口干，仍便秘。舌象：舌暗紅，苔薄白。脈象：左右沉弦滑略弱。腹象：膨隆，略脹滿，腹力4/5，兩側(cè)胸脅苦滿消失，右脅下按之疼痛消失。治療：前方加厚樸，茯苓、桂枝，繼服。藥物：柴胡15g黃芩12g清半夏12g枳實(shí)12g白芍15g酒大黃10g生姜10g大棗10g黨參30g麥冬30g五味子15g茯苓15g桂枝10g三七6g紅花10g厚樸12g焦三仙30g炙甘草10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。四診，1月11日。大便轉(zhuǎn)正常，仍有面潮紅、煩熱，余正常。舌脈同前，腹象基本正常。治療：出院，門診復(fù)診。第57頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天左下腹按之疼痛，臍下正中芯李○○，男，75歲，入院時(shí)間，○○年1月18日，大寒。主訴：胸悶，心悸，便溏，日2-3次。其他證象：神識(shí)清，神情可，形體偏胖，面色暗紅，口唇暗。約半年前始，便溏，日2-3次，治療無效。無乏力，無寒熱感，眠差，納可，小便正常。舌象：淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：膨滿，肋弓角呈鈍角，腹力3/5，彈力可，未觸及心下痞滿，未觸及兩側(cè)胸脅苦滿，未觸及左右腹直肌拘攣，無振水音，左下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，可觸及臍下正中芯。腹診辨證：桂枝茯苓丸證。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁6g炒白術(shù)30g炙甘草6g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第58頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，1月25日。服上藥無不適。胸悶、心悸減輕，便溏明顯減輕，接近正常，日1次。舌象：淡暗紅，暗減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之疼痛明顯減輕，可觸及臍下正中芯，余同前。治療：前方增加桃仁劑量，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。

三診，2月1日。無胸悶心悸，納差，食不知味，口干苦，大便日2次，成形。舌象：齒痕，淡暗紅，苔薄白。脈象：左右弦滑略數(shù)，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方增加加焦三仙，繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g炙甘草6g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第59頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天四診，2月8日。食不知味減輕，仍口干苦，近日大便基本正常，昨日出現(xiàn)便秘。舌象：齒痕，暗紅，淡減，苔薄白。脈象：左右弦滑，尺弱。腹象：左下腹按之輕微疼痛，可觸及臍下正中芯，但較前減弱，余同前。治療：前方加黨參黃芪，出院繼服。藥物：桂枝10g茯苓30g赤芍10g丹皮10g桃仁10g炒白術(shù)30g焦三仙30g黨參15g黃芪15g炙甘草6g十四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。轉(zhuǎn)歸:該患者后又因胸悶不適再入院月余，始終大便正常，或日排便2、3次，均為軟便。第60頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天

腹部膨滿，心下痞硬，胸脅苦滿，腹直肌拘攣，下腹按之疼痛王○○，男，87歲，入院時(shí)間，○○年2月7日，小寒。主訴：咳嗽，咯黃痰，喘息，發(fā)熱。其他證象：體溫37.7℃，神識(shí)清，回答問題準(zhǔn)確，神情萎頓，言語低微，形體瘦，面色偏萎黃色暗兼紅，口唇暗紅，左側(cè)脛骨按之疼痛，左足背略浮腫。現(xiàn)無明顯其他不適主訴，眠可，納可，口干，大便平素偏干燥，近日正常，小便正常。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，略干燥。脈象：左右弦細(xì)數(shù)腹象：全腹部膨隆，脹滿繃緊，肋弓角呈鈍角，腹力5/5，抵抗強(qiáng)，彈力差，可觸及心下痞硬，近臍部可觸及雞蛋大小卵圓形痞硬，無壓痛，可觸及兩側(cè)胸脅苦滿，可觸及腹直肌拘攣，無壓痛，無振水音，左右下腹按之明顯疼痛，未觸及小腹不仁，未觸及正中芯。腹診辨證：四逆散證，半夏瀉心湯證，桂枝茯苓丸。藥物：柴胡10g炙甘草10g枳實(shí)6g赤芍6g桂枝6g茯苓12g桃仁6g丹皮6g黃芩6g黃連3g清半夏10g干姜6g黨參12g大棗10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第61頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，2月11日。服上藥無不適，訴熱解，口干減輕，無其他不適。舌象：舌體大，質(zhì)暗紅，可見散在瘀點(diǎn)，苔薄黃濁，干燥消失。脈象：左右弦細(xì)，數(shù)減。腹象：全腹膨隆及脹滿繃緊程度明顯減輕，腹力4/5，抵抗減輕，彈力差，仍可觸及心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬明顯減輕，無壓痛，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，左右下腹仍按之明顯疼痛。治療：前方調(diào)整劑量，繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)10g赤芍10g桂枝10g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩10g黃連5g清半夏10g干姜10g黨參15g大棗10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，2月18日。仍訴口干，大便偏干燥，無其他不適。舌象：舌體大減輕，質(zhì)暗紅，瘀點(diǎn)減輕，苔薄黃，濁減。脈象：左右弦細(xì)略數(shù)。腹象：全腹仍脹滿，有抵抗，但繃緊狀態(tài)明顯緩解，腹力4/5，彈力差，仍可觸及輕微心下痞硬，近臍部雞蛋大小卵圓形痞硬消失，仍可觸及兩側(cè)胸脅苦滿及腹直肌拘攣，無壓痛，右下腹按之疼痛消失，左下腹仍按之疼痛，但程度減輕。治療：前方調(diào)整劑量，加三七、紅花，出院繼服。柴胡12g炙甘草10g枳實(shí)12g赤芍12g桂枝12g茯苓30g桃仁10g丹皮10g

黃芩12g黃連6g清半夏12g干姜10g黨參30g大棗10g三七6g紅花10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第62頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天臍上正中芯，臍下正中芯汪○○，男，79歲，入院時(shí)間，○○年2月17日，雨水。主訴：胸悶，心悸，氣短，肢體活動(dòng)不利，便秘。其他證象：神識(shí)清，神情略抑郁萎頓，言語緩慢，形體胖，面容略晦濁。左下肢活動(dòng)不利，畏熱，口干，欲冷飲，納可，眠可，小便正常。舌象：舌體略大，暗紅，略嫩，苔薄白，略干燥。脈象：左弦滑，沉取力減。右沉滑，重按極弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈鈍角，腹力4/5，有抵抗感，彈力略差，未觸及心下痞滿，未觸及胸脅苦滿，可觸及兩側(cè)腹直肌拘攣，臍下部分明顯，無臍旁及下腹按之疼痛，無振水音，未觸及小腹不仁，臍下略偏左可觸及如細(xì)鉛筆狀正中芯，較粗，長(zhǎng)約2-3cm，質(zhì)地較硬，無壓痛。腹證辨證：柴胡桂枝干姜湯證，小承氣湯證。藥物：柴胡12g桂枝10g干姜10g天花粉30g黃芩12g煅牡蠣30g赤芍12g黨參15g三七6g紅花10g枳實(shí)10g厚樸10g酒大黃6g炙甘草10g四付，顆粒劑，日一付，分兩次服。第63頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天二診，2月25日?；颊叻纤師o不適，病情無明顯變化，仍訴胸悶，心悸，氣短，肢體活動(dòng)不利，便秘，畏熱，口干，欲冷飲，余同前。舌象：舌體略大，暗紅，略嫩，苔薄白，略干燥。脈象：左弦滑，沉取力減。右沉滑，重按極弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈鈍角，腹力4/5，有抵抗感，彈力略減，未觸及心下痞滿，未觸及胸脅苦滿，可觸及兩側(cè)腹直肌拘攣，臍下部分明顯，無臍旁及下腹按之疼痛，無振水音，未觸及小腹不仁，新發(fā)現(xiàn)臍上略偏左如細(xì)鉛筆狀正中芯，較粗，長(zhǎng)約4-5cm，質(zhì)地較硬，無壓痛，臍下正中芯同前，長(zhǎng)約2-3cm。治療：據(jù)臍上正中芯，判斷為愈梗通瘀湯證，大柴胡湯證。藥物：黨參30g炙黃芪30g丹參30g當(dāng)歸15g元胡15g川芎15g藿香12g佩蘭12g陳皮15g半夏10g酒大黃10g柴胡15g枳實(shí)12g厚樸12g赤芍15g炙甘草10g七付，顆粒劑，日一付，分兩次服。三診，略

四診，3月7日?；颊叽蟊阏?，近日未出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短，口干、畏熱減輕，仍訴肢體活動(dòng)不利，納可，眠可，小便正常。舌象：舌體略大，暗紅，略嫩，苔薄白，略干燥。脈象：左弦滑，沉取力減。右沉滑，重按極弱。腹象：略膨隆，肋弓角呈鈍角，腹力4/5，有抵抗感，彈力略減，可觸及兩側(cè)臍下部分腹直肌輕微拘攣，可觸及臍上略偏左如細(xì)鉛筆狀正中芯，較粗，長(zhǎng)約4-5cm，質(zhì)地較硬，無壓痛。臍下正中芯明顯減輕，模糊，近似消失狀態(tài)。治療：前藥繼服，出院門診復(fù)診。第64頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天超長(zhǎng)正中芯一例王某某，男性，約六十余歲，身高約一米六左右，某縣中醫(yī)院住院患者，患食管癌、肺癌。一般情況：身體偏瘦，面色微黃，言語尚有力，因胸痛、食入即吐，而使用大劑量附子大半夏湯，其中附子曾用至200克，半夏至數(shù)十克，治療似有效，現(xiàn)胸痛緩解，嘔吐停止可進(jìn)少量流食。舌象：舌暗紅，苔黃膩，中根部厚。脈象：脈左右弦緊，沉取力減。腹象：腹平略凹，如膠塑狀，平滑無起伏，抵抗增加，彈力減弱，可觸及超長(zhǎng)正中芯，居腹部正中線，從鳩尾至臍上，從臍下至下腹如圓珠筆芯粗細(xì)索狀，質(zhì)硬，固定不移動(dòng)，按搓之無疼痛及不適感。腹象提示：臍上正中芯---脾虛臍下正中芯---腎虛第65頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天患口吃的少年

患者為八歲的男孩，口吃，由母親帶來看病。削瘦而面色蒼白，呈很重的類似神經(jīng)質(zhì)的表情。其母親說患兒挑食厲害，很為難。雖然還只是個(gè)孩子，可是從頸項(xiàng)到背部都很緊張強(qiáng)硬，腹診時(shí)觸及腹直肌也呈緊張狀態(tài)。大便一天一次，小便無異常。從頸項(xiàng)到背部的緊張狀態(tài)，看上去像葛根湯證，但我考慮該患者為虛證，不宜用含麻黃的方劑攻之，也從腹直肌痙攣這一點(diǎn)考慮，投予了小建中湯。服藥三十三天前后，面色轉(zhuǎn)有血色，看上去有胖起來的傾向。并且項(xiàng)背、腹部的肌肉緊張得以舒緩，口吃也減輕了。因?yàn)榭诔砸彩且环N急迫癥狀，所以推斷是小建中湯起效了。在小建中湯證，有時(shí)可見到腹直肌像兩條棒一樣繃突于臍兩側(cè)。也可見到像大建中湯證，全腹部軟弱無力，透過腹壁可觀察到腹部的蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第66頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天訴精力減退的五十二歲男性患者為一血色不佳、高個(gè)子、有些偏瘦的男性。訴近來感覺極其疲憊，精力減退，幾乎無性欲。

腹診，全腹部緊張，缺乏彈力。其下腹，好像越往下部越被削薄的感覺，失去厚度感。因?yàn)橛羞@些癥狀，我投予了腎氣丸治療。但服藥近一個(gè)月，卻無任何效果。再次仔細(xì)腹診時(shí)，觸摸到臍旁皮下有一個(gè)約二厘米長(zhǎng)的如鉛筆芯樣的硬物。這樣的腹證，有時(shí)可在桂枝加龍骨牡蠣湯證見到。于是，改投桂枝加龍骨牡蠣湯，從服藥第十天左右開始，精力迅速好轉(zhuǎn)，不再有疲勞感。治療二個(gè)月后，血色好轉(zhuǎn)，體重也增加了。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第67頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天主訴無月經(jīng)和外陰濕疹的婦人患者為三十歲的女性，約十個(gè)月前流產(chǎn)，其后月經(jīng)便停止了。不久又出現(xiàn)外陰濕疹。頭沉重，肩凝，四肢疲憊無力，腳心發(fā)熱。大便一天一次，但不通暢。

腹診觸得右側(cè)胸脅苦滿，季肋下有明顯抵抗和壓痛。左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直的索狀物，輕輕按壓即痛。這便是《傷寒論》所說的少腹急結(jié)，為瘀血的腹證。于是，投予大柴胡湯合桃核承氣湯。治療三個(gè)月左右，大部分胸脅苦滿癥狀消除，有了行經(jīng)期僅一天的月經(jīng)。接下來一個(gè)月的月經(jīng)也僅有一天，再一個(gè)月有三天左右。其后少腹急結(jié)減輕，濕疹也漸漸輕快了。這種狀態(tài)持續(xù)了一年多，一直服用前方，月經(jīng)變得規(guī)律起來，濕疹也治愈了。其后不久便懷孕，正常妊娠，順利地生產(chǎn)。

------大塚敬節(jié)《漢方診療三十年》第68頁(yè),共76頁(yè)，2024年2月25日，星期天五十肩男性，患右肩疼痛，一年來膏丹丸散、按摩針灸、刺血拔罐無效，勞動(dòng)力幾乎喪失，右手猛然用力時(shí)突然酸麻，痛得冷汗直冒。右肩不能抬手，不能負(fù)重，夜間痛得不能安睡。

診查發(fā)現(xiàn)右臂肌肉痿縮，對(duì)疼痛異常敏感。并伴有頭重、口苦、納呆、尿黃、便秘、脈澀、舌暗紅苔黃黏等痰瘀濕熱凝滯證候。翻閱歷次診療記錄，從診斷到方藥均合中醫(yī)理法，然而醫(yī)治無效，大家都認(rèn)為是疑難病癥。

怎樣抓主癥？患者平臥，通過腹診發(fā)現(xiàn)兩個(gè)很典