內(nèi)科精簡(jiǎn)版第八章骨髓增生異常綜合征

第八章骨髓增生異常綜合征

骨髓增生異常綜合征(myelodysplasticsyndromes,MDS)是一組異質(zhì)性疾病，起源

于造血干細(xì)胞，以病態(tài)造血，高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化為特征，表現(xiàn)為難治性一系或多系

細(xì)胞減少的血液病。任何年齡男、女均可發(fā)病，約80%患者大于60歲。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

原發(fā)性MDS的病因尚不明確，繼發(fā)性MDS見(jiàn)于烷化劑、放射線、有機(jī)毒物等密切

接觸者。

通過(guò)G6PD同工酶、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析等克隆分析技術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，MDS是

起源于造血干細(xì)胞的克隆性疾病。異常克隆細(xì)胞在骨髓中分化、成熟障礙，出現(xiàn)病態(tài)造

血，在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，導(dǎo)致無(wú)效造血。部分MDS患者可發(fā)現(xiàn)有原癌

基因突變(如N—ms基因突變)或染色體異常(如+8、-7),這些基因的異常可能也參與

MDS的發(fā)生利發(fā)展。MDS終末細(xì)胞的功能，如中性粒細(xì)胞超氧陰離子水平、堿性磷酸酶

也較正常低下。

【分型及臨床表現(xiàn)】

FAB協(xié)作組主要根據(jù)MDS患者外周血、骨髓中的原始細(xì)胞比例、形態(tài)學(xué)改變及單核

細(xì)胞數(shù)量，將MDS分為5型：難治性貧血(refractoryanemia,RA)、環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞性

難治性貧血(RAwithringedsideroblasts,RAS)＞難治性貧血伴原始細(xì)胞增多(RAwith

excessblasts,RAEB)^難治性貧血伴原始細(xì)胞增多轉(zhuǎn)變型(RAEBintransformation,

RAEB—t)、慢性?！?單核細(xì)胞性白血病(chronicmyelomonocyticleukemia,CMML),

MDS的分型見(jiàn)表6—8—1。

表6-8-1MDS的FAB、WHO分型

FAB類型外周血骨髓WHO

RA原始細(xì)胞＜1%原始細(xì)胞＜5%RA(僅紅系病態(tài)造血)

RCMD

5q-綜合征

RAS原始細(xì)胞VI%原始細(xì)胞＜5%,環(huán)形鐵幼粒細(xì)RAS(僅紅系病態(tài)造血)

胞〉全慟有核細(xì)胞15%RCMD-RS

RAEB原始細(xì)胞＜5%原始細(xì)胞5%?20%RAEB-I（骨題原始細(xì)胞5%?9%）

RAEBH（骨?|原始細(xì)胞10%?19%）

RAEM原始細(xì)胞＞5%原始細(xì)胞＞20%而V30%,或幼AML(骨前原始細(xì)胞，20%)

檢細(xì)胞出現(xiàn)Auer小體

CMML原始細(xì)胞V5%,單核細(xì)胞原始細(xì)胞5%?20%MDS/MPD

絕對(duì)值＞1XK)9/L

u-MDS

WHO提出了新的MDS分型標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)為骨髓原始細(xì)胞達(dá)20%即為急性白血病，將

RAEB-t歸為急性髓系白血病(AML),并將CMML歸為MDS/MPD(骨髓增生異常綜合

征/骨髓增殖性疾病)，保留了FAB的RA、RAS、RAEB；并且將RA或RAS中伴有2

系或3系增生異常者單獨(dú)列為難治性細(xì)胞減少伴多系增生異常(refractorycytopeniawith

multilineagedysplasia,RCMD),將僅有5號(hào)染色體長(zhǎng)臂缺失的RA獨(dú)立為5q—綜合征；

還新增加了MDS未能分類(u-MDS)。目前臨床MDS分型中平行使用著FAB和WHO

標(biāo)準(zhǔn)，見(jiàn)表6—8—1。

幾乎所有的MDS患者有貧血癥狀，如乏力、疲倦。約60%的MDs患者有中性粒細(xì)

胞減少，由于同時(shí)存在中性粒細(xì)胞功能低下，使得MDS患者容易發(fā)生感染，約有20%的

MDS死于感染。40%?60%的.[VIDS患者有血小板減少，隨著疾病進(jìn)展可出現(xiàn)進(jìn)行性血

小板減少。

RA和RAS患者多以貧血為主，臨床進(jìn)展緩慢，中位生存期3?6年，白血病轉(zhuǎn)化率

約5%?15%。RAEB和RAEB—t多以全血細(xì)胞減少為主，貧血、出血及感染易見(jiàn)，可伴

有脾腫大，病情進(jìn)展快，中位生存時(shí)間分別為12個(gè)月、5個(gè)月，白血病轉(zhuǎn)化率高達(dá)

40%、60%。

CMML以貧血為主，可有感染和出血，脾腫大常見(jiàn)，中位生存期約20個(gè)月，約30%

轉(zhuǎn)變?yōu)锳MIL,。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）血象和骨髓象

50%?70%的患者為全血細(xì)胞減少。一系減少的少見(jiàn)，多為紅細(xì)胞減少。骨髓增生度

多在活躍以上，1/3?1/2達(dá)明顯活躍以上，少部分呈增生減低。多數(shù)MDS患者出現(xiàn)兩系

以上病態(tài)造血，見(jiàn)表6—8—2。

?6-8-2MDS的常見(jiàn)病態(tài)造血

紅系粒-單核系巨核系

骨便紅系比例過(guò)多（＞60%）或過(guò)少（V原幼細(xì)胞比例增高，檀分葉過(guò)多出現(xiàn)淋巴樣小巨核細(xì)胞、單圓

15%）,奇效核、核碎裂、核出芽、核或過(guò)少.可見(jiàn)Pelge「HMt樣畸核小巨核細(xì)胞、多圓核小巨核

間橋，核漿發(fā)育不平管，巨幼樣變；成形，核漿發(fā)育不平衡；粒系細(xì)胞細(xì)胞、大單圓核巨核細(xì)胞

熟紅細(xì)胞大小、染色不均.有點(diǎn)彩和多顆粒過(guò)少

嗜性?RAS環(huán)形鐵幼粒細(xì)胞＞15%

外周血可出現(xiàn)有核紅細(xì)胞、巨大紅細(xì)胞出現(xiàn)幼稚粒細(xì)胞,并有骨中同巨大血小板

樣異常改變

（二）細(xì)胞遺傳學(xué)改變

40%?70%的MDS有克隆性染色體核型異常，多為缺失性改變，以+8、一5/5q…、

一7/7q-、20q一最為常見(jiàn)。

（三）病理檢查

正常人原粒和早幼粒細(xì)胞沿骨小梁內(nèi)膜分布，MDS患者在骨小梁旁區(qū)和間區(qū)出現(xiàn)3?

5個(gè)或更多的呈簇狀分布的原粒和早幼粒細(xì)胞，稱為不成熟前體細(xì)胞異常定位（abnormal

localizationofimmatureprecursor,AL1P）。

（四）造血祖細(xì)胞體外集落培養(yǎng)

MDs患者的體外集落培養(yǎng)常出現(xiàn)集落“流產(chǎn)”，形成的集落少或不能形成集落。粒一

單核祖細(xì)胞培養(yǎng)常出現(xiàn)集落減少而集簇增多，集簇/集落比值增高。

【診斷】

根據(jù)患者血細(xì)胞減少和相應(yīng)的癥狀，及病態(tài)造血、細(xì)胞遺傳學(xué)異常、病理學(xué)改變、體

外造血祖細(xì)胞集落培養(yǎng)的結(jié)果，MDs的診斷不難確立。雖然病態(tài)造血是MDS的特征，但

有病態(tài)造血不等于就是MDS。MDS的診斷尚無(wú)“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一個(gè)除外性診斷，常應(yīng)與

以下疾病鑒別：

（一）再生障礙性貧血（AA）

常須與RA鑒別。RA的網(wǎng)織紅細(xì)胞可正?；蛏?，外周血可見(jiàn)到有核紅細(xì)胞，骨髓

病態(tài)造血明顯，早期細(xì)胞比例不低或增加，染色體異常，而AA無(wú)上述異常。-

（二）陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥（PNH）

也可出現(xiàn)全血細(xì)胞減少和病態(tài)造血.，但PNH檢測(cè)可發(fā)現(xiàn)CD55+、CD59+細(xì)胞減少，

卜tam試驗(yàn)陽(yáng)性及血管內(nèi)溶血的改變。

（三）巨幼細(xì)胞性貧血

MDS患者細(xì)胞病態(tài)造血可見(jiàn)巨幼樣變，易與巨幼細(xì)胞性貧血混淆，但后者是由于葉

酸、維生素Bp缺乏所致，補(bǔ)充后可糾正貧血，而MDS的葉酸、維生素52不低，以葉酸、

維生素Bp治療無(wú)效。

（四）慢性粒細(xì)胞性白血?。–ML）

CML的，Ph染色體、BCR-.ABL融合基因檢測(cè)為陽(yáng)性，而CMML則無(wú)。

【治療】'

MDS尚無(wú)滿意的治療方法，MI-）S國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）是依據(jù)患者血細(xì)胞減少

的數(shù)量、骨髓中原始細(xì)胞比例及染色體核型評(píng)價(jià)預(yù)后，是指導(dǎo)治療的一個(gè)基本工具，低危

0分；中危一l（Int-l）O.5~1分；中危一2（Int-2）1.5~2分；高?！?.5分（表6—8—

3）。

對(duì)于低危或者Int—1級(jí)患者治療主要是改善生活質(zhì)量，采用支持治療、促造血、誘導(dǎo)分化

和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑等治療，而Int—2級(jí)和高危組M12）S主要是提高存活，采用AML。的

聯(lián)合化療方案和造血干細(xì)胞移植。

?6-8-3MD6的國(guó)際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS）

預(yù)后變量標(biāo)準(zhǔn)積分

骨前原始細(xì)胞V5%0

5%?10%0.5

11%?20%1.5

21%?30%2.0

染色體核型好[正常.-Y.del(5q).del(20q)]0

中度（其余異常）0.5

差［復(fù)雜個(gè)異常）或7號(hào)染色體異常］1.0

血細(xì)胞減少-沒(méi)有或1系0

2系或3系0.5

注：?中性粒細(xì)胞＜1.5X10,/L,血紅蛋白＜100g/L,血小板V100X10，/L

（一）支持治療

對(duì)于嚴(yán)重貧血和有出血癥狀者可輸注紅細(xì)胞和血小板。粒細(xì)胞減少和缺乏者應(yīng)注意防

治感染。長(zhǎng)期輸血者應(yīng)注意使用除鐵治療。

（二）促造血治療

能使部分患者改善造血功能。可使用雄激素，如司坦哇醇、11一庚酸睪丸酮等；造血

生長(zhǎng)因子，如G—CSFr、紅細(xì)胞生成素（Epo）等。

（三）誘導(dǎo)分化治療

可使用全反式維A酸和1,25-（0H）2—D3,少部分患者血象改善。造血生長(zhǎng)因子（如G

一CSF聯(lián)合Epo）也有誘導(dǎo)分化劑作用。

（四）生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑

沙利度胺及其衍生物對(duì)5q綜合征有較好療效。免疫抑制治療低危組MDS目前尚有

爭(zhēng)論。

（五）去甲基化藥物

MDs抑癌基因啟動(dòng)子存在DNA高度甲基化，可以導(dǎo)致基因緘默，去甲基化藥物5-氮

雜胞甘能夠減少患者的輸血量，提高生活質(zhì)量，延遲向AML轉(zhuǎn)化，但對(duì)總生存率沒(méi)有影

響j地西他濱作用機(jī)制與5—氮雜胞昔類似，CR率約14%。

（六）聯(lián)合化療

對(duì)于臟器功能良好的MDs患者可考慮聯(lián)合化療，如意環(huán)類抗生素聯(lián)合阿糖胞甘，預(yù)

激化療部分患者能獲一段緩解期。MDs化療后骨髓抑制期長(zhǎng)，要注意加強(qiáng)支持治療和隔

離保護(hù)。

（七）異基因造血干細(xì)胞移植

這是目前唯一能治愈MDs的療法。由于MDs多為老年患者，移植相關(guān)死亡率偏高，

低?；颊呒韧^少移植。近來(lái)隨著降低強(qiáng)度的非清髓性造血干細(xì)胞移植技術(shù)日益成熟，移

植能用于更多低危MDs患者。IPSXlnt-2和高危者，尤其是年輕、原始細(xì)胞增多和伴有

預(yù)后不良染色體核型者首先應(yīng)考慮是否移植。

（吳德沛）

第九章白血病

第一節(jié)概述

白血病（leukemia）是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，因白血病細(xì)胞自我更新增

強(qiáng)、增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血

組織中，白血病細(xì)胞大量增生累積，使正常造血受抑制并浸潤(rùn)其他器官和組織。

根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，將白血病分為急性和慢性兩大類。急性白血

?。ˋL）的細(xì)胞分化停滯在較早階段，多為原始細(xì)胞及早期幼稚細(xì)胞，病情發(fā)展迅速，自然病

程僅幾個(gè)月。慢性白血病（CL）的細(xì)胞分化停滯在較晚的階段，多為較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)

胞，病情發(fā)展緩慢，自然病程為數(shù)年。其次，根據(jù)主要受累的細(xì)胞系列可將

AL分為急性淋巴細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱急淋白血病或急淋，actltelymphoblasticleukemia,ALL）

和急性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱急粒白血病或急粒，actltemyeloidleukemia,AML）?

CL則分為慢性髓細(xì)胞白血?。ê?jiǎn)稱慢粒白血病或慢粒，chronicmyeloidleUkemia,

CML）,慢性淋巴細(xì)胞白血病（簡(jiǎn)稱慢淋白血病或慢淋，chroniclymphoblasticlellkemia,CLL）

及少見(jiàn)類型的白血病如：毛細(xì)胞白血?。╤airycellleukemia,HCL）、幼淋巴細(xì)胞白血病

（prolymphocyteleukemia,PLL）等。

【發(fā)病情況】

我國(guó)白血病發(fā)病率約為2.76/10萬(wàn)。在惡性腫瘤所致的死亡率中，白血病居第6位

（男）和第8位（女）；兒童及35歲以下成人中，則居第1位。

我國(guó)AL比CL多見(jiàn)（約5.5：1）,其中AML最多（1.62/10萬(wàn)），其次為ALL

（0.69/10萬(wàn)），CMI,（0.36/10萬(wàn)）,CLL少見(jiàn)（0.05/10萬(wàn)）。男性發(fā)病率略高于女性（1.81：

l）o成人AL中以AMI.多見(jiàn)。兒童以ALL多見(jiàn)。CML隨年齡增長(zhǎng)而發(fā)病率逐漸升高。CLL

在50歲以后發(fā)病才明顯增多。

我國(guó)白血病發(fā)病率與亞洲其他國(guó)家相近，低于歐美國(guó)家。尤其是CLL不足白血病的

5%,而在歐美國(guó)家則占25%?30%。

【病因和發(fā)病機(jī)制】

人類自血病的病因尚不完全清楚.

（一）生物因素

主要是病毒和免疫功能異常。成人T細(xì)胞白血病/淋巴瘤（AFL）可由人類T淋巴細(xì)

胞病毒I型（humanTlymptlocytot.roptlicvirus-1,HTLV-1所致。病毒感染機(jī)體后，

作為內(nèi)源性病毒整合并潛伏在宿主細(xì)胞內(nèi)，?旦在某些理化因素作用下，即被激活表達(dá)而

誘發(fā)白血?。换蜃鳛橥庠葱圆《居赏饨缫詸M向方式傳播感染，直接致病。部分免疫功能異

常者，如某些自身免疫性疾病患者白血病危險(xiǎn)度會(huì)增加。

（二）物理因素

包括X射線、7射線等電離輻射。早在1911年首次報(bào)道了放射工作者發(fā)生白血病的

病例。據(jù)國(guó)外調(diào)查的資料證實(shí)，1929—1942年放射科醫(yī)師白血病的發(fā)病率為非放射科醫(yī)

師的10倍，而后隨著對(duì)防護(hù)的重視和防護(hù)措施的不斷完善，發(fā)病率漸減少。日本廣島及

長(zhǎng)崎受原子彈襲擊后，幸存者中自血病發(fā)病率比未受照射的人群高30倍和17倍，患者多

為AL和CML。此外，過(guò)去對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎用放射治療，真性紅細(xì)胞增多癥用32P治療，

其白血病發(fā)病率也較對(duì)照組高。研究表明，大面積和大劑量照射可使骨髓抑制和機(jī)體免疫

力下降，DNA突變、斷裂和重組，導(dǎo)致白血病的發(fā)生。

（三）化學(xué)因素

多年接觸苯以及含有苯的有機(jī)溶劑與白血病發(fā)生有關(guān)。早年制鞋工人（接觸含苯膠水）

的發(fā)病率高于正常人群的3?20倍。有些藥物可損傷造血細(xì)胞引起白血病，如氯霉素、保泰

松所致造血功能損傷者發(fā)生白血病的危險(xiǎn)性顯著增高；乙雙嗎琳是乙亞胺的衍生物，具有極

強(qiáng)的致染色體畸變和致白血病作用，與白血病發(fā)生有明顯關(guān)系?？鼓[瘤藥物中烷化劑和拓?fù)?/p>

異構(gòu)酶II抑制劑被公認(rèn)為有致白血病的作用?；瘜W(xué)物質(zhì)所致的白血病以AML為多。

（四）遺傳因素

家族性白血病約占白血病的千分之七。單卵攣生子，如果一個(gè)人發(fā)生白血病，另一個(gè)

人的發(fā)病率為1/5,比雙卵字生者高12倍。Downs綜合征（唐氏綜合征）有21號(hào)染色體

三體改變，其白血病發(fā)病率達(dá)50/10萬(wàn)，比正常人群高20倍。先天性再生障礙性貧血

（Fanconi貧血）、Bloom綜合征（侏儒面部毛細(xì)血管擴(kuò)張）、共濟(jì)失調(diào)一毛細(xì)血管擴(kuò)張癥及

先天性免疫球蛋白缺乏癥等臼血病發(fā)病率均較高，表明白血病與遺傳因素有關(guān)。

（五）其他血液病

某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓

瘤、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥等。

一般說(shuō)來(lái)，白血病發(fā)生至少有兩個(gè)階段：①各種原因所致的單個(gè)細(xì)胞原癌基因決定性

的突變，導(dǎo)致克隆性的異常造血細(xì)胞生成；②進(jìn)?步的遺傳學(xué)改變可能涉及一個(gè)或多個(gè)癌

基因的激活和抑癌基因的失活，從而導(dǎo)致白血病。通常理化因素先引起單個(gè)細(xì)胞突變，爾

后因機(jī)體遺傳易感性和免疫力低卜，病毒感染、染色體畸變等激活了癌基因（如ras家

族），并使部分抑癌基因失活（如p53突變或失活）及凋亡抑制基因（如bcl—2）過(guò)度表

達(dá)，導(dǎo)致突變細(xì)胞凋亡受阻，惡性增殖。

第二節(jié)急性白血病

AL是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞（白

血病細(xì)胞）大量增殖并抑制正常造血，廣泛浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器。表現(xiàn)為貧血、

出血、感染和浸潤(rùn)等征象。

【分類】

國(guó)際上常用的法美英FAB分類法將AL分為ALL及AML兩大類。

AML共分8型。

Mo（急性髓細(xì)胞白血病微分化型，minimally出ffel。entiatedAML）骨髓原始細(xì)

胞＞30%,無(wú)嗜天青顆粒及AHer。小體，核仁明顯，光鏡下髓過(guò)氧化物酶（MPO）及蘇丹

黑B陽(yáng)性細(xì)胞＜3%；在電鏡下，MP（）陽(yáng)性；CD33或CD13等髓系標(biāo)志可呈陽(yáng)性，淋系

抗原通常為陰性。血小板抗原陰性。

M1（急性粒細(xì)胞白血病未分化型，AMI.withoutmaturation）原粒細(xì)胞（I型+II

型，原粒細(xì)胞漿中無(wú)顆粒為I型，出現(xiàn)少數(shù)顆粒為II型）占骨髓非紅系有核細(xì)胞（NEC,

指不包括漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織嗜堿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及所有紅系有核細(xì)胞的骨髓有核細(xì)

胞計(jì)數(shù)）的90%以上，其中至少3%以上細(xì)胞為MPO陽(yáng)性。

M2（急性粒細(xì)胞白血病部分分化型，AMLwithmaturation）原粒細(xì)胞占骨髓NEC

的30%?89%,其他粒細(xì)胞＞10%,單核細(xì)胞＜20%。

M3（急性早幼粒細(xì)胞白血病acutepromyelocyticleukemia,APL）骨髓中以顆粒增多

的早幼粒細(xì)胞為主，此類細(xì)胞在NEC中＞30%。

M4（急性粒一單核細(xì)胞白血病，acutemyelomonocyticleukemia,AMML）骨髓中原

始細(xì)胞占NEC的30%以匕各階段粒細(xì)胞占30%?80%,各階段單核細(xì)胞＞20%。

M4EO（AMLwitheosinophilia）除上述型各特點(diǎn)外，嗜酸性粒細(xì)胞在NEC中、5%。

M$（急性單核細(xì)胞白血病acutemonocyticleukemia,AMoL）骨髓NEC中原單核、

幼單核及單核細(xì)胞》80%。如果原單核細(xì)胞280%為：M5a、cl-.80%為M5b。

M6（紅白血病，erythroletlkemia,EL）骨髓中幼紅細(xì)胞250%,NEC中原始細(xì)胞

（I型+H型）230%。

M7（急性巨核細(xì)胞白血病，acutemegakaryoblasticleukemia.AMeL）骨髓中原始巨

核細(xì)胞與30%。血小板抗原陽(yáng)性，血小板過(guò)氧化酶陽(yáng)性。

ALL共分3型。

L"原始和幼淋巴細(xì)胞以小細(xì)胞（直徑W12um）為主。

L2：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞（直徑＞12um）為主。

L3（Burkitt型）：原始和幼淋巴細(xì)胞以大細(xì)胞為主，大小較一致，細(xì)胞內(nèi)有明顯空

泡，胞漿嗜堿性，染色深。

WHO髓系和淋巴腫瘤分類法C001）將患者I臨床特點(diǎn)與形態(tài)學(xué)（motphology）和細(xì)

胞化學(xué)、免疫學(xué)（immunology）、細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics）和分子生物學(xué)（'molectalar。

biology）結(jié)合起來(lái)，形成MICM分型。如APL的診斷，更強(qiáng)調(diào)染色體核型和分子學(xué)結(jié)

果。在FAB分類基礎(chǔ)上增設(shè)了有特定細(xì)胞遺傳學(xué)和基因異常的AML、伴多系增生異常的

AML和治療相關(guān)的AML等三組白血病亞型。

【臨床表現(xiàn)】

AL起病急緩不一。急者可以是突然高熱，類似“感冒”，也可以是嚴(yán)重的出血。緩慢

者常為臉色蒼白、皮膚紫瘢，月經(jīng)過(guò)多或拔牙后出血難止而就醫(yī)時(shí)被發(fā)現(xiàn)。

（一）正常骨髓造血功能受抑制表現(xiàn)

1.貧血部分患者因病程短，可無(wú)貧血。半數(shù)患者就診時(shí)已有重度貧血，尤其是繼

發(fā)于MDS者。

2.發(fā)熱半數(shù)患者以發(fā)熱為早期表現(xiàn)?？傻蜔?，亦可高達(dá)39?40℃以上，伴有畏寒、

出汗等。雖然白血病本身可以發(fā)熱，但高熱往往提示有繼發(fā)感染。感染可發(fā)生在各個(gè)部

位，以口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見(jiàn)，可發(fā)生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、肛旁膿

腫亦常見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可致敗血癥。最常見(jiàn)的致病菌為革蘭陰性桿菌，如肺炎克雷伯桿菌、銅

綠假單胞菌、大腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌等；革蘭陽(yáng)性球菌的發(fā)病率有所上升，如金黃包葡萄球

菌、表皮葡萄球菌、糞鏈球菌、腸球菌等。長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素者，可出現(xiàn)真菌感染，如念珠

菌、曲霉菌、隱球菌等。因患者伴有免疫功能缺陷，可發(fā)生病毒感染，如單純皰疹病毒、

帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒感染等。偶見(jiàn)卡氏肺抱子蟲病。

3.出血以出血為早期表現(xiàn)者近40%。出血可發(fā)生在全身各部位，以皮膚瘀點(diǎn)、瘀

斑、鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過(guò)多為多見(jiàn)。眼底出血可致視力障礙。APL易并發(fā)凝血異

常而出現(xiàn)全身廣泛性出血。顱內(nèi)出血時(shí)會(huì)發(fā)生頭痛、嘔吐、瞳孔大小不對(duì)稱，甚至昏迷而

死亡。有資料表明AL死于出血者占62.24%,其中87%為顱內(nèi)出血。大量白血病細(xì)胞在

血管中淤滯及浸潤(rùn)、血小板減少、凝血異常以及感染是出血的主要原因。

（二）白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)的表現(xiàn)

1.淋巴結(jié)和肝脾腫大淋巴結(jié)腫大以ALL較多見(jiàn)?？v隔淋巴結(jié)腫大常見(jiàn)于T細(xì)胞

ALLo白血病患者可有輕至中度肝脾大，除CML急性變外，巨脾罕見(jiàn)。

2.骨骼和關(guān)節(jié)常有胸骨下段局部壓痛?？沙霈F(xiàn)關(guān)節(jié)、骨骼疼痛，尤以兒童多見(jiàn)。

發(fā)生骨髓壞死時(shí)，可引起骨骼劇痛。

3.眼部粒細(xì)胞白血病形成的粒細(xì)胞肉瘤（granulocyticsarcoma）或綠色瘤（chlo-

roma）常累及骨膜，以眼眶部位最常見(jiàn)，可引起眼球突出、復(fù)視或失明。

4.口腔和皮膚AL尤其是M4和Ms，由于白血病細(xì)胞浸潤(rùn)可使牙齦增生、腫脹；皮

膚可出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹，局部皮膚隆起、變硬，呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)。

5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（（CNSL）CNSL可發(fā)生在疾病各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在治療

后緩解期，這是由于化療藥物難以通過(guò)血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能

被有效殺滅，因而引起CNSL。以ALL最常見(jiàn)，兒童尤甚，其次為M4、Ms和M2。臨床

上輕者表現(xiàn)頭痛、頭暈，重者有嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷。

6.睪丸睪丸出現(xiàn)無(wú)痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無(wú)腫大，但在活檢時(shí)往往也

發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。睪丸白血病多見(jiàn)于ALL化療緩解后的幼兒和青年，是僅次于

CNSL的白血病髓外復(fù)發(fā)的根源。

止匕外，白血病可浸潤(rùn)其他組織器官。肺、心、消化道、泌尿生殖系統(tǒng)等均可受累。

【實(shí)驗(yàn)室檢查】

（一）血象

大多數(shù)患者白細(xì)胞增多，超過(guò)10X103L以上者，稱為白細(xì)胞增多性白血病。也有白

細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少，低者可L,稱為白細(xì)胞不增多性白血病。血涂片分類檢

查可見(jiàn)數(shù)量不等的原始和幼稚細(xì)胞，但白細(xì)胞不增多型病例血片上很難找到原始細(xì)胞?；?/p>

者常有不同程度的正常細(xì)胞性貧血，少數(shù)患者血片上紅細(xì)胞大小不等，可找到幼紅細(xì)胞。

約50%的患者血小板低于60X109/L,晚期血小板往往極度減少。

（二滑髓象

是診斷AL的主要依據(jù)和必做檢查。FAB協(xié)作組提出原始細(xì)胞》骨髓有核細(xì)胞

（ANC）的30%為AL的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO分類將骨髓原始細(xì)胞》20%定為AL的診斷標(biāo)

準(zhǔn)。多數(shù)病例骨髓象有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主，而較成熟中間階段細(xì)胞缺如，

并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形成所謂“裂孔”現(xiàn)象。呱以多顆粒的異常早幼粒細(xì)胞為主，

此類患者的原始細(xì)胞也可能＜30%,正常的巨核細(xì)胞和幼紅細(xì)胞減少。在原始和幼稚紅細(xì)

胞250%時(shí)，若非紅系有核細(xì)胞（NEC）中原始細(xì)胞》30%,即可診斷為EL,不管這些

原始細(xì)胞在ANC中是否大于30%o少數(shù)骨髓增生低下但原始細(xì)胞仍占30%以上者稱為低

增生性AL。Auer小體僅見(jiàn)于AML,有獨(dú)立診斷意義。

（三）細(xì)胞化學(xué)

主要用于協(xié)助形態(tài)鑒別各類白血病。常見(jiàn)白血病的細(xì)胞化學(xué)反應(yīng)見(jiàn)表6-9-1。

?6-9-1常見(jiàn)AL的如18化學(xué)整別

急淋白血病急粒白血病急單白血痛

過(guò)氧化物薛（MPO）(-)分化差的原始細(xì)胞(一)-(+)

分化好的原始細(xì)胞

（+）-《+++）

特原染色（PAS）（+）成塊或籟粒狀（-）或（+），彌漫性淡紅色或（+）,彌漫性

淡紅色或顆粒狀

非特異性酷酶（NEC）(-)(-)或(+),NaF抑制V50%(+),NaF抑制250%

中性熱細(xì)胞喊性磷酸酶（NAP）增加減少或（-）正常或增加

（四）免疫學(xué)檢查

根據(jù)白血病細(xì)胞表達(dá)的系列相關(guān)抗原，確定其系列來(lái)源。造血干/祖細(xì)胞表達(dá)CD34.

抗原，其他常用的免疫分型標(biāo)志見(jiàn)表6—9—2o.APL除CD13和CD33陽(yáng)性外，還表達(dá)CD9

和CD68,而HLA-DR陰性。急性淋巴細(xì)胞白血病的免疫分型見(jiàn)表6—9一3。急性混合細(xì)胞

白血病包括急性雙表型（白血病細(xì)胞同時(shí)表達(dá)髓系和淋系抗原）、雙克?。▋扇簛?lái)源各自

干細(xì)胞的白血病細(xì)胞分別表達(dá)髓系和淋系抗原）或雙系列（除白血病細(xì)胞來(lái)自同?干細(xì)胞

外余同雙克隆型）白血病，其髓系利一個(gè)淋系積分均＞2（表6—9—2）。

S6-9-2白血病免疫學(xué)積分系統(tǒng)（EGIL.1998）

5HSB系T系制系

2CD79aCD3CyMPC)

CyCD22TCIM

CylgMTCR-yb

1CD19CD2CD13

CD20CD5CD33

CD10CD8CDw65

CD10

0.5TdTTdTCD14

CD24CD7CD15

CDlaCD64

CD117

表金43ALL亞型和分布

免疫表型兒童（%）成人（％）FAB分型

B系TdT*,CD19+,HLA-DR-8876

早前&ALLCD1O-5nLi、Lt

普通B-ALLCD1O+6551Li、L：

前&ALLCD】O+,Cylg*1510Li

成照B-ALLTdT",CD10**Sig*34Lj

T系TdT*,CyCD3-,CD7*1224

WT-ALLCD2-,CDla",sCDi17Li、Lt

T-ALLCD2*.CD5-,CD8-,CD4±1117Li、L2

（五）染色體和基因改變

白血病常伴有特異的染色體和基因改變。例如90%的M3有t（15：17）（q22：q21）,

該易位使15號(hào)染色體上的PML（早幼粒白血病基因）與17號(hào)染色體上RARa（維A酸

受體基因）形成PML-RARa融合基因。這是M3發(fā)病及用全反式維A酸治療有效的分子

基礎(chǔ)。常見(jiàn)AML的染色體異常見(jiàn)表6—9—4,

（六）血液生化改變

血清尿酸濃度增高，特別在化療期間。尿酸排泄量增加，甚至出現(xiàn)尿酸結(jié)晶。患者發(fā)

生DIC時(shí)可出現(xiàn)凝血象異常。M5和M4血清和尿溶菌酶活性增高，其他類型AL不增高。

出現(xiàn)CNSL時(shí)，腦脊液壓力升高，白細(xì)胞數(shù)增加，蛋白質(zhì)增多，而糖定量減少。涂片

中可找到白血病細(xì)胞。

【診斷和鑒別診斷】

根據(jù)臨床表現(xiàn)、血象和骨髓象特點(diǎn)，診斷白血病一般不難。但因白血病細(xì)胞類型、染

色體改變、免疫表型和融合基因的不同，治療方案及預(yù)后亦隨之改變，故初診患者應(yīng)盡力

獲得全面MICM資料，以便評(píng)價(jià)預(yù)后，指導(dǎo)治療，并應(yīng)注意排除下述疾病。

W6-9-4AML常見(jiàn)的染色體異常和預(yù)E

后染色體異常融合基因常見(jiàn)白血病亞型

低危t(8121)(q22)q22)AML1-ETOMz

t(15?17)(q22iq21)PML-RARa網(wǎng)

inv(16)(pl3q22)CBFp-MYHllM4E0

t(I6116)(p13iq22)CBFp-MYHllM4E0

del(16)

中危正常核型

t(9i11)(p22)q23)

del(9q),del(llq).del(20q)

-Y、+8、+11、+13、+21

高危復(fù)雜核型

inv(3)(q21q23)/t(3i3)(q21iq26)

t(619)(p23iq34),t(6111)(q27iq23)

del-5、del(7q),-7

（一）骨髓增生異常綜合征

該病的RAEB及RAEB—t型除病態(tài)造血外，外周血中有原始和幼稚細(xì)胞，全血細(xì)胞減

少和染色體異常，易與白血病相混淆。但骨髓中原始細(xì)胞小于20%。WHO分類法已將

RAEB—t（原始細(xì)胞20%?30%）劃為AL。

（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常

如傳染性單核細(xì)胞增多癥，血象中出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞，但形態(tài)與原始細(xì)胞不同，血清

中嗜異性抗體效價(jià)逐步上升，病程短，可自愈。百日咳、傳染性淋巴細(xì)胞增多癥、風(fēng)疹等

病毒感染時(shí)，血象中淋巴細(xì)胞增多，但淋巴細(xì)胞形態(tài)正常，病程良性。骨髓原幼細(xì)胞不

增多。

（三）巨幼細(xì)胞貧血

巨幼細(xì)胞貧血有時(shí)可與紅白血病混淆。但前者骨髓中原始細(xì)胞不增多，幼紅細(xì)胞PAS

反應(yīng)常為陰性，予以葉酸、VilBn治療有效。

（四）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期

在藥物或某些感染引起的粒細(xì)胞缺乏癥的恢復(fù)期，骨髓中原、幼粒細(xì)胞增多。但該癥

多有明確病因，血小板正常，原、幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體及染色體異常。短期內(nèi)骨髓成

熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常。

【治療】

白血病確診后，醫(yī)生應(yīng)權(quán)衡患者知情權(quán)和保護(hù)性醫(yī)療制度，以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊吆?/p>

家屬。根據(jù)患者的MICM結(jié)果及臨床特點(diǎn)，進(jìn)行預(yù)后危險(xiǎn)分層，按照患方意愿、經(jīng)濟(jì)能

力，選擇并設(shè)計(jì)最佳完整、系統(tǒng)的方案治療?？紤]治療需要及減少患者反復(fù)穿刺的痛苦，

建議留置深靜脈導(dǎo)管。適合行異基因造血干細(xì)胞移植（HSCT）者應(yīng)抽血做HLA配型。

（一）一般治療

I.緊急處理高白細(xì)胞血癥當(dāng)循環(huán)血液中白細(xì)胞數(shù)＞200X1（）9/L,患者可產(chǎn)生白細(xì)

胞淤滯（LeLlkostasis）,表現(xiàn)為呼吸困難，低氧血癥，呼吸窘迫，反應(yīng)遲鈍、言語(yǔ)不清、

顱內(nèi)出血等。病理學(xué)顯示白血病血栓栓塞與出血并存，高白細(xì)胞不僅會(huì)增加患者早期死亡

率，也增加髓外白血病的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率。因此當(dāng)血中白細(xì)胞＞100X1（）9/L時(shí)，就應(yīng)緊

急使用血細(xì)胞分離機(jī)，單采清除過(guò)高的白細(xì)胞（M3型不首選），同時(shí)給以化療和水化。可

按白血病分類診斷實(shí)施相應(yīng)化療方案，也可先用所謂化療前短期預(yù)處理：ALL用地塞米

松10mg/m。，靜脈注射；AML用羥基胭1.5~2.5g/6h（總量6?10g/d）約36小時(shí)，然

后進(jìn)行聯(lián)合化療。需預(yù)防白血病細(xì)胞溶解誘發(fā)的高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、凝血

異常等并發(fā)癥。

2.防治感染白血病患者常伴有粒細(xì)胞減少，特別在化療、放療后粒缺將持續(xù)相當(dāng)

長(zhǎng)時(shí)間。粒缺期間，患者宜住層流病房或消毒隔離病房。GCSF可縮短粒缺期，用于

ALL,老年、強(qiáng)化療或伴感染的AML。發(fā)熱應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，并迅速進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)

性抗生素治療。詳見(jiàn)本篇第七章。

3.成分輸血支持嚴(yán)重貧血可吸氧、輸濃縮紅細(xì)胞維持Hb＞80g/L,白細(xì)胞淤滯時(shí)，

不宜馬上輸紅細(xì)胞以免進(jìn)一步增加血黏度。如果因血小板計(jì)數(shù)過(guò)低而引起出血，最好輸注

單采血小板懸液。在輸血時(shí)為防止異體免疫反應(yīng)所致無(wú)效輸注和發(fā)熱反應(yīng)，可以采用白細(xì)

胞濾器去除成分血中的白細(xì)胞。擬行異基因HSCT者及為預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病

（TA-GVHD）,輸注前應(yīng)將含細(xì)胞成分血液輻照25?30Gy,以滅活其中的淋巴細(xì)胞。

4.防治高尿酸血癥腎病由于自血病細(xì)胞大量破壞，特別在化療時(shí)更甚，血清和尿

中尿酸濃度增高，積聚在腎小管，引起阻塞而發(fā)生高尿酸血癥腎病。因此應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲

水。最好24小時(shí)持續(xù)靜脈補(bǔ)液。使每小時(shí)尿量＞150ml/m2并保持堿性尿。在化療同時(shí)給

予別喋醇每次lOOmg,每日3次，以抑制尿酸合成。少數(shù)患者對(duì)別喋醇會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重皮膚過(guò)

敏，應(yīng)予注意。當(dāng)患者出現(xiàn)少尿和無(wú)尿時(shí)，應(yīng)按急性腎衰竭處理。

5.維持營(yíng)養(yǎng)白血病系嚴(yán)重消耗性疾病，特別是化療、放療的副作用引起患者消化

道黏膜炎及功能紊亂。應(yīng)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)平衡，給患者高蛋白、高熱量、

易消化食物，必要時(shí)經(jīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。

(二)抗白血病治療

抗白血病治療的第一階段是誘導(dǎo)緩解治療，化學(xué)治療是此階段白血病治療的主要方

法。目標(biāo)是使患者迅速獲得完全緩解(completeremission,CR),所謂CR,即白血病的

癥狀和體征消失，外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)值》1.5X109/L,血小板》100X1()9/L,白細(xì)

胞分類中無(wú)白血病細(xì)胞；骨髓中原始粒I型+H型(原單+幼單或原淋+幼淋)<5%,M.a型原

粒+早幼粒W5%,無(wú)Auer小體，紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系列正常，無(wú)髓外白血病。理想的CR

為初診時(shí)免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)異常標(biāo)志消失。

達(dá)到CR后進(jìn)入抗白血病治療的第二階段，即緩解后治療，主要方法為化療和造血干

細(xì)胞移植(HSCT)。誘導(dǎo)緩解獲CRB,體內(nèi)仍有殘留的白血病細(xì)胞，稱之為微小殘留病

灶(MRL)。此時(shí)，AL體內(nèi)白血病細(xì)胞的數(shù)量大約由發(fā)病時(shí)的10,。?10?z降至10s?10。；

同時(shí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼眶、睪丸及卵巢等髓外組織器官中，山于常規(guī)化療藥物不易滲透，

也仍可有白血病細(xì)胞浸潤(rùn)。為爭(zhēng)取患者長(zhǎng)期無(wú)病生存(DFS)和痊愈，必須對(duì)MRD進(jìn)行-

CR后治療，以清除這些復(fù)發(fā)和難治的根源。

1.ALL治療隨著支持治療的加強(qiáng)、多藥聯(lián)合方案的應(yīng)用、大劑量化療和HSCT的

推廣，成人ALL的預(yù)后已有很大改善，CR率可達(dá)到80%?90%。ALL治療方案選擇需

要考慮年齡、ALL亞型、治療后的MRD和耐藥性、是否有干細(xì)胞供體及靶向治療的藥

物等。

(1)誘導(dǎo)緩解治療：長(zhǎng)春新堿(VCR)和潑尼松(P)組成的VP方案是急淋誘導(dǎo)緩

解的基本方案。VP方案能使50%的成人ALL獲CR,CR期3?8個(gè)月。vCR主要毒副

作用為末梢神經(jīng)炎和便秘。VP加慈環(huán)類藥物(如柔紅霉素DNR)組成DVP方案，CR

率可提高至70%以上，但意環(huán)類藥物有心臟毒性作用，對(duì)兒童尤甚。DNR、阿霉素、去

2

甲氧柔紅霉素(IDA)、表柔比星的累積量分別達(dá)lOOOmg/n?、500mg/300mg/mo和

900mg/m2?時(shí)，心臟毒性風(fēng)險(xiǎn)為1%?10%。DVP再加左旋門冬酰胺酶(L-ASP)即為

DVLP方案，L-ASP提高患者DFS,是大多數(shù)ALL采用的誘導(dǎo)方案。LASP的主要副作

用為肝功能損害、胰腺炎、凝血因子及白蛋白合成減少和過(guò)敏反應(yīng)。

在DVLP基礎(chǔ)上加用其他藥物，包括環(huán)磷酰胺(CTX)或阿糖胞甘(Ara-C),可提

高T-ALL的CR率和DFS。成熟BALL和ALL-L3型采用含大劑量(HD)CTx和HD

MTx(甲氨蝶嶺)方案反復(fù)短程強(qiáng)化治療，總生存率已由不足10%達(dá)50%以上。伴有t

(9；22)的ALL可以合用伊馬替尼進(jìn)行靶向治療。

C)緩解后治療：緩解后強(qiáng)化鞏固、維持治療和中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病(CNSL)防治十分必

要。如未行異基因HSCT,ALL鞏固維持治療一般需3年。定期檢測(cè)MRD并根據(jù)

亞型決定鞏固和維持治療強(qiáng)度和時(shí)間。LASP和HDMTX已廣為應(yīng)用并明顯改善了治療

結(jié)果。HDMTX的主要副作用為黏膜炎，肝腎功能損害，故在治療時(shí)需要充分水化、堿

化和及時(shí)甲酰四氫葉酸鈣解救。大劑量慈環(huán)類、依托泊昔和Ara.C在鞏固治療中作用，尤

其是遠(yuǎn)期療效仍待觀察。對(duì)于ALL,即使經(jīng)過(guò)強(qiáng)烈誘導(dǎo)和鞏固治療，仍需維持治療。筑喋

吟(6MP)和MTX聯(lián)合是普遍采用的有效維持治療方案。一般控制白細(xì)胞在3X103L以下,

以控制MRD。為預(yù)防CNSL,鞘內(nèi)注射MTXIOmg,每周一次，至少六次。

復(fù)發(fā)指CR后在身體任何部位出現(xiàn)可檢出的白血病細(xì)胞，多在CR后兩年內(nèi)發(fā)生，以骨

髓復(fù)發(fā)最常見(jiàn)。此時(shí)可選擇原誘導(dǎo)化療方案再誘導(dǎo)，如DVP方案，CR率可達(dá)29%?69%。

若選用HDAra-C聯(lián)合米托慈酸(NVT)或其他藥物如氟達(dá)拉濱，效果更好。如復(fù)發(fā)在首次

CR期18個(gè)月后，再次誘導(dǎo)化療緩解幾率相對(duì)高。但ALL一旦復(fù)發(fā)，不管采用何種化療方

案和再緩解率多高，總的二次緩解期通常短暫（中位2?3個(gè)月），長(zhǎng)期生存率<5%。

髓外白血病中以CNSL最常見(jiàn)。單純髓外復(fù)發(fā)者多能同時(shí)檢出骨髓MRD,血液學(xué)復(fù)

發(fā)會(huì)隨之出現(xiàn)。因此在進(jìn)行髓外局部治療的同時(shí)，需行全身化療。對(duì)CNSL預(yù)防有顱脊椎

照射和腰穿鞘注兩種方法。顱有椎照射療效確切，但其不良反應(yīng)：繼發(fā)腫瘤、內(nèi)分泌受

損、認(rèn)知障礙和神經(jīng)毒性限制了應(yīng)用。現(xiàn)在多采用早期強(qiáng)化全身治療和鞘注預(yù)防CNSL發(fā)

生，以省略顱脊椎照射，將其作為CNSL。發(fā)生時(shí)的挽救治療。一旦發(fā)生CNSL,未接受過(guò)

照射者采用HDMTX域HDAra-C）聯(lián)合CNS照射，至少半數(shù)病例有效；否則可聯(lián)合

鞘內(nèi)給藥。不過(guò)，有照射史的CNSL,鞘內(nèi)給藥的有效率僅30%。要注意此類治療的中樞

神經(jīng)毒性（如白質(zhì)腦病）作用。對(duì)于睪丸白血病患者，即使僅有單側(cè)睪丸白血病也要進(jìn)行

雙側(cè)照射和全身化療。

HSCT對(duì)治愈成人ALL至關(guān)重要。異基因HSCT可使40%?65%的患者長(zhǎng)期存活。主

要適應(yīng)證為：①?gòu)?fù)發(fā)難治ALL：②CR2期ALL；③CR1期高危ALL：如染色體為t（9；22）、

1（4；11）,+8者；wBC>30X109/L的前BALL和100X1（）9/L的T-ALL；獲CR時(shí)間>4?6

周，CR后.MRD偏高，在鞏固維持期持續(xù)存在或仍不斷增加。詳見(jiàn)本篇第二十章。

2.AML治療近年來(lái)，由于強(qiáng)烈化療、HSCT及有力的支持治療，60歲以下AML患者

的預(yù)后有很大改善，約30%?50%的患者可望長(zhǎng)期生存。

（I）誘導(dǎo)緩解治療：①DA（3+7）方案：DNR45mg/（m2?d）靜脈注射，第1?3天；Ara—

C100mg/（m。?d）,持續(xù)靜脈滴注，第1?7天。60歲以下患者，總CR率為63%（50%?

80%）。用NVT8?12mg/（m2?d）替代DNR,效果相等,但心臟毒性低。用IDA12mg/（m。?d）

代替DNR,年輕患者中CR率增加。IDA+Ara—C+vP16聯(lián)合應(yīng)用可使年輕AML?；颊攉@得

80%CR率。HDAra-C方案不增加CR率，但對(duì)延長(zhǎng)緩解期有利。劑量增加的誘導(dǎo)化療能提

高療程CR率和緩解質(zhì)量，但相關(guān)毒性亦隨之增加。國(guó)內(nèi)創(chuàng)用HoAP或HA（H高三尖杉酯

堿3?6mg/d,靜脈滴注5?7天）方案誘導(dǎo)治療AML,CR率為60%?65%。1療程獲CR

者DFs長(zhǎng)，經(jīng)過(guò)2個(gè)療程誘導(dǎo)才達(dá)CR者5年DFS僅10%。達(dá)CR所用的誘導(dǎo)時(shí)間越長(zhǎng)則

DFS越短。2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)療程仍未CR者提示患者-原發(fā)耐藥存在，需換方案或進(jìn)行異基因IISCTo

2

②APL患者采用ATRA25?45mg/（m?d）口服治療直至緩解。ATRA可誘導(dǎo)帶有t（15:17）

（q22；q21）/PML-RARa融合基因的早幼粒白血病細(xì)胞分化成熟。ATRA+化療的CR率為

70%?95%,同時(shí)降低“維A酸綜合征”的發(fā)生率和死亡率。維A酸綜合征多見(jiàn)于APL單

用ATRA誘導(dǎo)過(guò)程中，發(fā)生率為3%?30%,發(fā)生機(jī)制可能與細(xì)胞因子大量釋放和黏附分子

表達(dá)增加有關(guān)。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、體重增加、肌肉骨骼疼痛、呼吸窘迫、肺間質(zhì)浸潤(rùn)、胸腔

積液、心包積液、皮膚水腫、低血壓、急性腎功能衰竭甚至死亡。初診時(shí)白細(xì)胞較高及治療

后迅速上升者易發(fā)生ATRA綜合征。治療包括暫時(shí)停服ATRA,吸氧，利尿，地塞米松10mg

靜脈注射，每日2次，白細(xì)胞單采清除利化療等。ATRA的其他不良反應(yīng)為頭痛、顱內(nèi)壓增

高、骨痛、肝功能損害、皮膚與口唇干燥、陰囊皮炎潰瘍等。APL常伴有原發(fā)纖溶亢進(jìn)，

合并出血者除服用ATRA外，還需抗纖溶治療，補(bǔ)充凝血因子和血小板。如有DIC,可酌

情應(yīng)用小劑量肝素。對(duì)高白細(xì)胞的APL,也可將碎劑作為一線藥物。碎劑小劑量能誘導(dǎo)APL

白血病細(xì)胞分化、大劑量則誘導(dǎo)其凋亡。成人用0.1%的AS2C>3（亞礎(chǔ)酸）注射液10ml稀釋于

5%GS或NS250?500ml中靜滴3-4小時(shí)，兒童劑量按體表面積6mg/（m2-d）,每日?次，

4周為一療程，每療程可間隔5?7天，亦可連續(xù)應(yīng)用，連用2個(gè)月未CR者應(yīng)停藥。

C）緩解后治療：誘導(dǎo)CR是AML長(zhǎng)期DFs關(guān)鍵的第一步，但此后若停止治療，則

復(fù)發(fā)幾乎不可避免。復(fù)發(fā)后不行HSCT則生存者甚少。AML緩解后治療的特點(diǎn)為

①AML的CNSL發(fā)生率僅2%,初診高白細(xì)胞、伴髓外病變、M4/M5