成人住院患者靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理-2023中華護(hù)理學(xué)會(huì)團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)

成人住院患者

靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防護(hù)理T/CNAS28─2023團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)01術(shù)語(yǔ)和定義03基礎(chǔ)預(yù)防04機(jī)械預(yù)防02基本要求目錄其他相關(guān)操作流程0605藥物預(yù)防

第一部分術(shù)語(yǔ)和定義靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE術(shù)語(yǔ)和定義血液在靜脈內(nèi)異常凝結(jié)導(dǎo)致的血管完全或不完全阻塞，屬于靜脈回流障礙性疾病。包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE）?；A(chǔ)預(yù)防basicprevention術(shù)語(yǔ)和定義進(jìn)行健康宣教、指導(dǎo)活動(dòng)、保護(hù)靜脈、術(shù)中保暖等預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的最基本方法。機(jī)械預(yù)防m(xù)echanicalprophylaxis采用各種器械和裝置，利用其機(jī)械原理促進(jìn)下肢靜脈回流，減少血液瘀滯，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法。抗血栓襪anti-embolismstockings，AES術(shù)語(yǔ)和定義通過(guò)在足踝部位建立最高支撐壓力，促進(jìn)下肢靜脈血液回流，使腿部至心臟方向的壓力逐漸遞減，從而起到減少血流淤滯作用的一種醫(yī)用彈力襪。按長(zhǎng)度分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型。間歇充氣加壓裝置intermittentpneumaticcompression，IPC術(shù)語(yǔ)和定義一種利用加壓泵對(duì)氣囊進(jìn)行循環(huán)充氣和放氣，對(duì)肢體間斷施加壓力，促使加壓肢體肌肉被動(dòng)收縮，促進(jìn)靜脈血液回流，起到預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的裝置。足底加壓泵venousfootpump,VFP術(shù)語(yǔ)和定義一種通過(guò)脈沖氣體在極短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使肢體靜脈血液獲得類(lèi)似行走狀態(tài)下的脈沖性流動(dòng)加速，能大幅度提高血流速度的空氣脈沖物理治療儀。藥物預(yù)防pharmacologicalprophylaxis術(shù)語(yǔ)和定義通過(guò)使用口服或胃腸外抗凝藥物預(yù)防靜脈血栓栓塞癥的方法，包括使用凝血酶間接抑制劑、凝血酶直接抑制劑、維生素K拮抗劑、凝血因子X(jué)a直接抑制劑、凝血因子X(jué)a間接抑制劑等。

第二部分基本要求基本要求應(yīng)根據(jù)患者病情，采取靜脈血栓栓塞癥基礎(chǔ)預(yù)防措施。應(yīng)遵醫(yī)囑實(shí)施靜脈血栓栓塞癥機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防措施。實(shí)施預(yù)防措施過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)師，并進(jìn)行相應(yīng)處理。應(yīng)對(duì)患者及照護(hù)者做好靜脈血栓栓塞癥預(yù)防知識(shí)宣教。

第三部分基礎(chǔ)預(yù)防如無(wú)禁忌，應(yīng)抬高臥床患者的下肢，使下肢高于心臟平面20～30cm，避免膝下放置硬枕和過(guò)度屈髖。應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助臥床患者進(jìn)行下肢的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，包括踝泵運(yùn)動(dòng)和股四頭肌功能鍛煉?；A(chǔ)預(yù)防應(yīng)根據(jù)病情恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早下床活動(dòng)。在滿足治療需求的前提下，應(yīng)盡量選擇外徑最小、創(chuàng)傷最小的輸液裝置。應(yīng)規(guī)范置入和維護(hù)各類(lèi)靜脈內(nèi)導(dǎo)管。盡量避免下肢和患肢靜脈穿刺。病情允許情況下，應(yīng)指導(dǎo)患者每日飲水1500～2500ml。手術(shù)中應(yīng)輔助患者采取適當(dāng)體位，通過(guò)使用保溫毯、調(diào)節(jié)室溫、加蓋棉被等方法做好術(shù)中體溫保護(hù)。應(yīng)指導(dǎo)患者戒煙限酒，平衡膳食，控制體重、血糖、血脂，不宜久坐。基礎(chǔ)預(yù)防

第三部分機(jī)械預(yù)防抗血栓襪操作程序抗血栓襪應(yīng)每天脫下抗血栓襪，進(jìn)行皮膚、肢體的評(píng)估，識(shí)別并處理下列問(wèn)題：應(yīng)立即脫去抗血栓襪，評(píng)估下肢血液循環(huán)情況，測(cè)量腿圍，并告知醫(yī)師，根據(jù)醫(yī)囑確定是否需再次使用或更換不同尺寸的抗血栓襪。出現(xiàn)皮膚過(guò)敏、損傷等癥狀應(yīng)立即脫去抗血栓襪，并給予對(duì)癥處理出現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等情況踝部、膝部和大腿根部等部位的抗血栓襪有褶皺時(shí)，應(yīng)及時(shí)撫平；抗血栓襪有磨損或破損時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換。

如出現(xiàn)肢體疼痛、瘙癢、麻木、發(fā)涼等癥狀時(shí)，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員；01使用膝長(zhǎng)型抗血栓襪時(shí)，不應(yīng)過(guò)度上拉至膝蓋以上；02宜白天、夜間均穿戴，直到活動(dòng)量恢復(fù)到疾病前水平。03應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育抗血栓襪間歇充氣加壓裝置操作程序應(yīng)注意腿套上充氣管保持在腿套外表面應(yīng)觀察病情變化，如出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚顏色變化、皮溫涼、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，以及氣促、呼吸困難、胸悶、暈厥等癥狀時(shí)，應(yīng)立即停用，并報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理使用過(guò)程中做好下列觀察及處理：

間歇充氣加壓裝置應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育：不可自行移除腿套或隨意調(diào)節(jié)裝置不宜過(guò)度翻身和活動(dòng)，翻身時(shí)注意保護(hù)連接管，避免扭曲、折疊或受壓若出現(xiàn)腿部疼痛、麻木、氣促、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立即告知醫(yī)護(hù)人員足底加壓泵操作程序

第四部分藥物預(yù)防藥物預(yù)防應(yīng)觀察患者是否出現(xiàn)用藥不良反應(yīng)。出現(xiàn)傷口滲血、皮下血腫、臟器或黏膜出血、月經(jīng)量增多等情況時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。應(yīng)觀察實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）等指標(biāo)，如出現(xiàn)異常值，應(yīng)立即通知醫(yī)師進(jìn)行處理。藥物預(yù)防應(yīng)對(duì)患者做好下列健康教育若出現(xiàn)皮膚瘀斑、牙齦出血、鼻出血、尿血、血便或黑便、月經(jīng)量增多等癥狀，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。使用軟毛牙刷刷牙，勿用力摳鼻，避免磕碰，避免觸碰鋒利或尖銳物品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。藥物預(yù)防使用口服抗凝藥時(shí)，應(yīng)對(duì)患者做好下列指導(dǎo)告知常用口服抗凝藥的用法用量和注意事項(xiàng)勿自行調(diào)節(jié)藥量或服用處方外藥物未按時(shí)服藥時(shí)，應(yīng)咨詢醫(yī)師后按要求補(bǔ)服藥物預(yù)防藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意注射部位宜首選腹壁，注射點(diǎn)避開(kāi)臍周2cm以內(nèi)。還可選擇雙側(cè)大腿前外側(cè)上1/3處、雙側(cè)臀部外上側(cè)、上臂外側(cè)中1/3的位置。藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意應(yīng)規(guī)律輪換注射部位，避免同一部位重復(fù)注射，兩次注射點(diǎn)間距2cm以上注射時(shí)應(yīng)避開(kāi)皮膚破損、瘀斑、瘢痕、硬結(jié)、色素沉著、炎癥、水腫、潰瘍和感染的部位藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意腹壁注射時(shí)，宜取屈膝仰臥位；上臂外側(cè)注射時(shí)，宜取平臥位或坐位預(yù)灌式注射劑型注射前無(wú)需排氣，針尖朝下，將針筒內(nèi)空氣輕彈至藥液上方藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意注射時(shí)左手拇指、示指相距5～6cm，提捏皮膚成一皺褶，右手持注射器以執(zhí)筆姿勢(shì)，于皺褶最高點(diǎn)垂直穿刺進(jìn)針。推注藥物前不抽回血，操作全程應(yīng)提捏皮膚。持續(xù)勻速注射10s，注射后停留10s，再快速拔針。拔針后無(wú)需按壓，如有穿刺處出血或滲液的情況，應(yīng)以穿刺點(diǎn)為中心，垂直向下按壓3～5min。藥物預(yù)防皮下注射抗凝藥時(shí)，應(yīng)注意注射后，注射部位忌熱敷