慢性前列腺炎 和男性不育

關(guān)于慢性前列腺炎和男性不育第2頁,共69頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

主要癥狀包括小便時出現(xiàn)疼痛，排尿次數(shù)增多等，急性期可以引起發(fā)燒。第4頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

前列腺炎對患者不僅造成身體上的損害，同時對精神上的損害更是嚴(yán)重。事實上，其對生活質(zhì)量的影響已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了許多實際上更為嚴(yán)重的慢性疾病，諸如嚴(yán)重糖尿病、慢性心衰等

概述第5頁,共69頁，2024年2月25日，星期天NIH分類系統(tǒng)各型前列腺炎特征類型

名稱

特征Ⅰ急性細(xì)菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染癥狀和全身癥狀，菌尿Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎（CBP）反復(fù)發(fā)作下尿路感染，細(xì)菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛綜合征（CPPS）骨盆區(qū)疼痛和不適，各種排尿癥狀和性功能異常，無明顯感染跡象ⅢA炎癥性CPPSEPS/VB3/精液中可見多量的WBCⅢB非炎癥性CPPSEPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ無癥狀炎癥性前列腺炎（AIP）活檢/EPS/VB3/精液呈炎性表現(xiàn)，但無臨床癥狀第6頁,共69頁，2024年2月25日，星期天NIH前列腺炎分類和定義Ⅰ急性前列腺炎Ⅱ慢性細(xì)菌性前列腺炎Ⅲ慢性非細(xì)菌性前列腺炎/慢性盆痛綜合征Ⅲa炎癥性慢性盆痛綜合征Ⅲb非炎癥性慢性盆痛綜合征Ⅳ無癥狀性前列腺炎

第7頁,共69頁，2024年2月25日，星期天Ⅲ型CP臨床表現(xiàn)陰莖、尿道、會陰疼痛，Ⅲb的EPS中WBC正常，pH低。TNF-α、IL-Iβ及IL-8、IL-10的表達(dá)與癥狀及療效相關(guān)，PGE2在有癥狀比無癥狀者高4-6倍，Ⅲa、Ⅲb患者的EPS內(nèi)PGE含量大致相同。第8頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

我國CP發(fā)病率尚不清楚，初步估計約占門診泌外病人的20-25%。5.0--8.8%美國男性人口CP發(fā)病率（1997年）25%慢性前列腺炎（ChronicProstatitis,CP)目前已成為小于50歲男性中最常見的泌尿系疾病，在大于50歲的男性中則位于第三。

加拿大CP占泌尿外科男性患者的25%慢性前列腺炎第9頁,共69頁，2024年2月25日，星期天慢性盆腔疼痛的發(fā)生機(jī)制第10頁,共69頁，2024年2月25日，星期天尿道局部刺激慢性前列腺炎臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)尿道平滑肌前列腺痛全身性植物神經(jīng)功能失調(diào)精神、心理異常慢性前列腺炎病因模式：第11頁,共69頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制

起始反應(yīng)發(fā)展結(jié)果感染免疫原毒素?fù)p傷炎性反應(yīng)神經(jīng)性“損傷”免疫性炎癥神經(jīng)性炎癥疼痛－CAMPBELL’UROLOGYEighthEdition第12頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CP患者檢出細(xì)菌僅占5～7％，非感染性因素包括尿液返流、盆肌痙攣、免疫應(yīng)急、心理因素、植物N功能紊亂等。第13頁,共69頁，2024年2月25日，星期天炎性反應(yīng)致組織水腫，前列腺內(nèi)壓增高和IL-10增高、組織缺氧，氧自由基釋放致組織慢性損傷和感覺神經(jīng)過度敏感,是導(dǎo)致慢性疼痛的病理基礎(chǔ)。第14頁,共69頁，2024年2月25日，星期天炎癥介質(zhì)血管活性胺(組織胺，5–羥色胺)激肽及激肽形成酶補(bǔ)體系統(tǒng)前列腺素白細(xì)胞介質(zhì)第15頁,共69頁，2024年2月25日，星期天前列腺素和白細(xì)胞介質(zhì)的炎性效應(yīng)血管擴(kuò)張血管通透性升高疼痛加重組織胺和緩激肽引起的水腫發(fā)熱第16頁,共69頁，2024年2月25日，星期天前列腺素和白細(xì)胞介質(zhì)的形成

脫氧合酶花生四烯酸環(huán)氧合酶前列腺素白細(xì)胞介質(zhì){第17頁,共69頁，2024年2月25日，星期天尿液返流是慢性細(xì)菌性和非細(xì)菌性前列腺炎病因最重要發(fā)病機(jī)制之一。前列腺外周帶導(dǎo)管較其他部位更易發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)返流（Blacklock1974,1991)。第18頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CPPS病人神經(jīng)生長因子(NGF)與疼痛嚴(yán)重程度和IL-10水平直接相關(guān);疼痛可能是神經(jīng)炎所至，引起疼痛異質(zhì)性和多變性。第19頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CPPS治療的目的減輕癥狀；提高生活質(zhì)量；癥狀改善和生活質(zhì)量提高比治愈更重要。第20頁,共69頁，2024年2月25日，星期天慢性前列腺炎的治療J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-751第21頁,共69頁，2024年2月25日，星期天國際前列腺炎協(xié)作組織成員

對各種治療選擇的傾向性評分排序治療選擇平均得分1抗菌藥4.42

受體阻滯劑3.73反復(fù)前列腺按摩3.33抗炎藥3.34鎮(zhèn)痛治療（抗抑郁藥、止痛藥）3.15生物反饋2.76植物藥2.57

還原酶抑制劑2.58肌肉松弛藥（如安定）2.49器械治療（TUMT/TUNA/激光）2.210體療2.110心理治療2.111針灸2.0第22頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

目前對于前列腺炎的病因?qū)W、病理生理學(xué)多為假設(shè)學(xué)說，尚無定論。因此治療方法也是各持一詞，多為經(jīng)驗式的治療，對比之下，我們推薦如下治療方案。一線治療前列腺炎治療抗生素＋/－前列腺按摩二線治療α1-受體阻制劑(尤其是梗阻癥狀明顯）非甾體抗炎藥PPS、抗抑郁藥植物類藥物生物反饋治療等三線治療5α還原酶抑制劑

(尤其是伴有BPH患者）經(jīng)尿道微波治療、手術(shù)治療等－CAMPBELL’UROLOGYEighthEdition－RichardG.Chronicprostatitis.currentopinioninurology2003,13:23-29第23頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CPPS可選治療藥物及措施抗生素α1-受體阻制劑抗炎藥物（雙氯滅痛等）植物制劑別嘌呤醇肌松劑鎮(zhèn)靜劑理療（前列腺按摩，經(jīng)尿道微波治療等）心理治療手術(shù)治療第24頁,共69頁，2024年2月25日，星期天抗生素治療

抗生素治療盡管機(jī)理并不明確甚至是沒有根據(jù)的，但是確實有約40％的患者應(yīng)用抗生素后，癥狀得以明顯改善。我們認(rèn)為如下應(yīng)用抗生素的方法可能更好些：首先應(yīng)用抗生素2－4周，如果無效，則應(yīng)該停用抗生素；如果有效的話，則應(yīng)該至少再加用2－4周的抗生素治療。根據(jù)前列腺的組織學(xué)特點，抗生素應(yīng)該選用高pKa和高脂溶性的藥物，例如喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素族以及磺胺類藥物。－ShoskesDA,.Can-J-Urol.2001Jun;8Suppl1:24-8.－BarbaliasGA.EurUrol.2000Jan;37(1):116-7..

第25頁,共69頁，2024年2月25日，星期天GeorgeA.J.Urol.1998;159:883-887

受體阻斷劑膀胱頸、前列腺松弛改善排尿功能紊亂消除前列腺和射精管內(nèi)尿液返流改善或消除癥狀第26頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

受體阻斷劑應(yīng)維持用藥6-8個月6-8個月

1受體阻斷劑

1A受體退變前列腺炎復(fù)發(fā)率降低GeorgeA.J.Urol.1998;159:883-887第27頁,共69頁，2024年2月25日，星期天細(xì)菌性前列腺炎只占7％，絕大部分為CP/CPPS。前列腺穿刺標(biāo)本中細(xì)菌16SrIMA陽性率高達(dá)77％，提示有活細(xì)菌，認(rèn)為細(xì)菌感染可能是CP/CPPS的重要病因。第28頁,共69頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb患者>40％抗感染治療有效，宜用藥3-6周，以氟喹諾酮加百炎凈為主，無效則停藥，左氧氟沙星500mgQD，血濃度高，少發(fā)生耐藥，比分次給藥好。第29頁,共69頁，2024年2月25日，星期天α受體阻滯劑作用機(jī)理α受體阻滯劑防止前列腺尿液返流，減輕前列腺炎癥和防止復(fù)發(fā)。α受體阻滯劑并作用于盆底交感神經(jīng)突觸解除肌肉痙攣，緩解疼痛。第30頁,共69頁，2024年2月25日，星期天前列腺交感神經(jīng)支配第31頁,共69頁，2024年2月25日，星期天Ⅱ、Ⅲa、Ⅲb患者前列腺中ROS均增高，說明有活動的炎癥反應(yīng)。淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞等免疫細(xì)胞可在局部產(chǎn)生內(nèi)啡呔以緩解疼痛。抗炎治療第32頁,共69頁，2024年2月25日，星期天氧化過程及ILβ與TNFα可誘導(dǎo)COX-2增高，從而使PGE2增高，采用COX-2抑制劑如西樂葆200mg，每日1-2次，可減輕疼痛。第33頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CPPS的其他治療方法生物反饋；植物藥；抗抑郁藥物；肌肉松馳藥（如安定）；器械治療(TUMT/TUNA/激光)；體療；心理治療；針炙；生活方式。第34頁,共69頁，2024年2月25日，星期天慢性前列腺炎和男性不育的研究

第35頁,共69頁，2024年2月25日，星期天男性不育發(fā)病率和病因一年內(nèi)不能懷孕者25%其中15%尋求治療男性不育占50%病因不明者占60-75%精曲占12.3%泌尿生殖道感染6.6%第36頁,共69頁，2024年2月25日，星期天WHO男性不育診斷分類性功能與射精功能障礙免疫因素不育不明原因不育單純精漿異常醫(yī)源性全身疾病先天性獲得性睪丸損害精索靜脈曲張附性腺感染內(nèi)分泌特發(fā)性少精特發(fā)性弱精特發(fā)性畸形精子癥特發(fā)性無精癥梗阻性無精癥第37頁,共69頁，2024年2月25日，星期天ICSI時代男性不育的合理評估能病因治療的疾病不能病因治療的疾病，但能通過ART治療獲得生育可能不能治療的疾病，只能通過領(lǐng)養(yǎng)或AID獲得孩子引起不育而且影響身體健康需要其他治療的疾病使用ART治療將異常基因傳遞給子代的疾病第38頁,共69頁，2024年2月25日，星期天男性不育診斷方法病史體檢精液分析：計算機(jī)自動分析精漿生化精子功能尿液白細(xì)胞、逆行射精、糖尿內(nèi)分泌性功能免疫學(xué)X線細(xì)胞遺傳學(xué)睪丸活檢陰囊探查術(shù)其他檢查房事后試驗、脫落細(xì)胞及細(xì)菌學(xué)檢查、內(nèi)窺鏡、同位素及超聲等第39頁,共69頁，2024年2月25日，星期天男性生殖道感染不育的臨床特征多種微生物在特定條件下，會影響男性生育功能；一個器官感染可由多種病原微生物引起，一種病原微生物也可引起多個器官感染；癥狀體征不特異、實驗室檢查手段有限，使診斷發(fā)生困難；夫婦雙方共同診治原則綜合治療其他致病因素第40頁,共69頁，2024年2月25日，星期天附屬性腺感染的診斷泌尿生殖系感染史和/或肛檢異常前列腺分泌物異常、EPS、wbc≥10/HP、細(xì)菌數(shù)≥5000/ml精液細(xì)菌>1000/ml精液白細(xì)胞>1×106/ml前列腺和精囊分泌功能異常精漿IgA第41頁,共69頁，2024年2月25日，星期天正常精子參數(shù)精子密度：精子活動率：精子形態(tài)：MAR/免疫珠試驗：無精子凝集≥20×106/mlA級活動精子≥25%或A+B級活動力精子≥50%正常精子形態(tài)≥30%活動精子中有精子抗體包裹≤10%第42頁,共69頁，2024年2月25日，星期天正常精漿參數(shù)精液量≥2.0ml外觀和粘稠度正常PH7.2–7.8精漿生化檢查正常白細(xì)胞<1×106/ml精液培養(yǎng)陰性或細(xì)菌計數(shù)<1000/ml第43頁,共69頁，2024年2月25日，星期天生殖道非特異性感染的診斷病史前列腺直腸指檢尿液和前列腺液的細(xì)菌學(xué)檢查前列腺按摩液檢查精液檢查(培養(yǎng)、白細(xì)胞計數(shù))精漿IgA測定增高EPS及精漿鋅含量測定膀胱鏡檢查尿道造影、尿流率及B超檢查前列腺活檢前列腺和精囊分泌功能異常第44頁,共69頁，2024年2月25日，星期天臨床研究

(36例生殖道非特異性感染不育

精子活率精液細(xì)菌菌落計數(shù)大于5000活動力前列腺按摩液白細(xì)胞大于20只/HP平均活動速度活力得分精子密度精漿中IgG、IgA顯著增加產(chǎn)生精子凝集現(xiàn)象精漿中補(bǔ)體增加產(chǎn)生精子制動作用精液粘稠度增加精子活力下降第45頁,共69頁，2024年2月25日，星期天生殖道非特異性感染不育的治療原則有規(guī)律的生活、工作習(xí)慣，禁酒和刺激性飲食局部治療非甾體類抗炎藥物α–腎上腺受體阻滯劑吾真寧或舍尼通、前列康、翁瀝通抗生素及藥物治療癥狀治療手術(shù)第46頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP患者細(xì)菌學(xué)分布細(xì)圖弗勞地枸櫞酸桿菌5.9%糞產(chǎn)堿桿菌5.9%鹽酸鹽陰性桿菌5.9%枯草桿菌5.9%微球菌5.9%糞鏈球菌5.9%表葡

41.2%大腸桿菌17.6%第47頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與對照組前列腺按摩液比較表（WBC數(shù)/HP）

平均值SD最小值最大值________________________________

對照組3.85712.193117

(7例)CBP組30.441224.625912.5100(17例）第48頁,共69頁，2024年2月25日，星期天

CBP組與正常對照組精液常規(guī)指標(biāo)

和精液白細(xì)胞計數(shù)的比較

正常對照組(n=7)CBP(n=17)

平均值SD平均值SDP液精量(ml)3.34291.38432.27651.49860.1201PH7.48570.16767.35880.27170.2662液化時間(分鐘)17.14292.672647.647142.46760.0743活動率(%)**57.85716.986431.588221.01210.0041死亡率(%)*26.28576.447649.823525.15760.0246密度(×106/ml)72.857143.728194.8235113.39330.6274活力得分**129.285726.208967.235350.72790.0059SVT(ums)*30.464214.901912.653218.09910.0317正常形態(tài)率(%)52.714316.550157.529417.78030.5453頭部畸形率(%)17.00009.933115.764710.02200.7858體部畸形率(%)15.714310.111213.35297.11460.5201尾部畸形率(%)11.42865.968211.94126.49490.8591白細(xì)胞計數(shù)(×106/ml)*0.52860.41521.57651.02620.0168生育力指數(shù)**5.27672.16051.88012.13050.0019活動力指數(shù)**4.04952.22961.26382.11610.0085*p<0.05**p<0.01第49頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與正常對照組

低滲腫脹試驗結(jié)果比較表———————————————————

正常對照組(n=7)CBP組(n=17)

—————————————

平均值SD平均值SDP—————————————————————————HOS(%)**

60.518.7430.6317.310.0003頭部膜完整

51.8110.9731.2016.900.0072(%)**————————————————————————————

*p<0.05**p<0.01第50頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與正常對照組MDA、SOD比較

正常對照組(n=7)CBP組(n=17)P—————————————

平均值SD平均值SD—————————————————————————MDA**(nM/ml)3.88731.70608.48381.99630.0000SOD(活性單位)939.9286207.5501809.3235176.39320.131————————————————————————————*p<0.05**p<0.01注:MDA精子膜過氧化產(chǎn)物SOD超氧化物歧化酶第51頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與正常對照組前列腺液中

免疫球蛋白比較———————————————————

正常對照組(n=7)CBP組(n=13)——————————————————————P

平均值SD平均值SD—————————————————————————IgA3.6072.8069.2395.507<0.05IgG15.83811.52442.28823.289<0.05—————————————————————————第52頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與正常對照組

抗精子抗體檢測結(jié)果24例受試者均采用酶標(biāo)法測定精漿抗精子抗體

CBP組17例：抗精子抗體陽性者8例（47.1%)IgA陽性者8例同時伴IgG陽性1例對照組7例：抗精子抗體均陰性第53頁,共69頁，2024年2月25日，星期天CBP組與正常對照組

淋巴細(xì)胞CD分類的比較———————————————————

正常對照組(n=7)CBP組(n=17)P——————————————————

平均值SD平均值SD

—————————————————————————CD4/CD80.54120.32860.90480.23670.0058第54頁,共69頁，2024年2月25日，星期天生殖道非特異性感染不育的治療原則有規(guī)律的生活、工作習(xí)慣，禁酒和刺激性飲食局部治療非甾體類抗炎藥物α–腎上腺受體阻滯劑吾真寧或舍尼通、前列康、翁瀝通抗生素及藥物治療癥狀治療經(jīng)直腸微波或毫米波治療手術(shù)第55頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療前后前列腺液細(xì)菌學(xué)的變化表——————————————————————————————————

治療前療程(月)治療后———————————————————————————————————

表皮葡萄球菌>10000/ml2未檢出糞產(chǎn)堿桿菌>5000/ml1未檢出弗勞地枸櫞酸桿菌>5000/ml3未檢出大腸桿菌>5000/ml2大腸桿菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>5000/ml2糞鏈球菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml2大腸桿菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml1嗜麥芽假單胞菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml1表皮葡萄球菌>5000/ml

表皮葡萄球菌>10000/ml4硝酸鹽陰性桿菌>5000/ml———————————————————————————————————第56頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療前后前列腺液中白細(xì)胞計數(shù)比較表————————————————————

治療前治療后

————————————

平均值SD平均值SD

———————————————————————

前列腺液白細(xì)胞

32.5027.0523.5727.83

計數(shù)(WBC/HP)————————————————————————————第57頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療前后精液常規(guī)指標(biāo)和精液白細(xì)胞計數(shù)結(jié)果比較表

治療前治療后

平均值SD平均值SDP

液精量(ml)2.40771.64292.60000.99250.6099PH7.42300.22427.46920.27800.5809

液化時間(分鐘)42.307734.316733.845229.59120.4689

活動率(%)**29.769220.323036.153919.38150.0498

死亡率(%)*49.846225.751545.076920.90640.5088

密度(×106/ml)89.7692104.433565.384661.19170.4091

活力得分**62.153945.759983.076954.67860.0096SVT(ums)*12.480817.936119.260926.96980.4244

正常形態(tài)率(%)55.230818.926066.307711.40460.0520

頭部畸形率(%)17.076910.70418.92315.20360.0013

體部畸形率(%)13.23017.01378.46153.50270.0312

尾部畸形率(%)12.61546.898513.38466.91060.7909

白細(xì)胞計數(shù)(×106/ml)*1.70771.12730.76150.43310.0099

生育力指數(shù)**1.54621.73074.30865.85540.1029

活動力指數(shù)**1.11031.90992.29273.33220.2177*p<0.05**p<0.01第58頁,共69頁，2024年2月25日，星期天治療前后低滲腫脹試驗結(jié)果比較表—————————————————————

治療前治療后

—————————————

平均值SD平均值SDP————————————————————————HOS(%)**29.8516.8740.9217.590.0066頭部膜完整率(%)29.1414.5435.5418.030.2110———————————