急危重病人的識別和處理

關于急危重病人的識別和處理12急字當頭！病人病情急：危在分秒！家屬心情急：心急如焚!醫(yī)生反應急：分秒必爭!搶救過程急：生死時速!治療轉(zhuǎn)歸急：生死立現(xiàn)!糾紛爆發(fā)急：一觸即發(fā)！醫(yī)護心理急：如履薄冰！第2頁,共66頁，2024年2月25日，星期天3一、常見急危重癥的范疇

第3頁,共66頁，2024年2月25日，星期天4普通疾病的醫(yī)學診治模式按一定的順序來進行診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合急危重病患者第4頁,共66頁，2024年2月25日，星期天5急危重癥通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明病情越危重（兩個以上稱“多臟器功能衰竭(MOF)或多臟器功能失常綜合征(MODS)”），而最危重的情況莫過于心跳驟停。病情雖重，但經(jīng)過恰當?shù)闹委熡锌赡芑謴透拍?/p>

第5頁,共66頁，2024年2月25日，星期天61、腦功能衰竭：如昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫裂傷、腦死亡等。第6頁,共66頁，2024年2月25日，星期天7格拉斯哥昏迷評分標準（GCS）評分標準：15分；正常。低于7分：昏迷。低于3分：腦死亡。13分～14分：輕度昏迷，9分～12分：中度昏迷，<8分：重度昏迷第7頁,共66頁，2024年2月25日，星期天82、各種休克：由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。第8頁,共66頁，2024年2月25日，星期天93、呼吸衰竭：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為Ⅰ型呼衰（單純低氧血癥）、Ⅱ型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。第9頁,共66頁，2024年2月25日，星期天105、肝功能衰竭：表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能衰竭：可分為急性腎功能衰竭和慢性腎功能衰竭（后者又稱為“尿毒癥”）。第10頁,共66頁，2024年2月25日，星期天11除六衰之外的危重癥循環(huán)系統(tǒng)急性冠脈綜合癥高血壓危象嚴重心律失常大動脈夾層心包積液及急性心包填塞第11頁,共66頁，2024年2月25日，星期天12除“六衰”之外的危重癥呼吸系統(tǒng)呼吸衰竭、急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合癥支氣管哮喘氣胸和氣壓傷大咯血重癥肺炎窒息肺栓塞第12頁,共66頁，2024年2月25日，星期天13除“六衰”之外的危重癥神經(jīng)系統(tǒng)腦血管意外腦炎重癥肌無力危象格林巴利綜合征癲癇持續(xù)狀態(tài)第13頁,共66頁，2024年2月25日，星期天14除“六衰”之外的危重癥外科系統(tǒng)嚴重創(chuàng)傷所致失血性休克或多發(fā)傷嚴重顱腦外傷昏迷、胸腹損傷嚴重壞死性胰腺炎、化膿性膽管炎、腸梗阻伴中毒性休克。重大手術后、器官移植，嚴重燒傷婦產(chǎn)科急危重癥（妊娠急性脂肪肝、HELLP綜合癥、妊娠血栓性栓塞、羊水栓塞）第14頁,共66頁，2024年2月25日，星期天15除“六衰”之外的危重癥消化系統(tǒng)消化道穿孔腹膜炎化膿性膽管炎急性胰腺炎中毒第15頁,共66頁，2024年2月25日，星期天16除“六衰”之外的危重癥其他系統(tǒng)內(nèi)分泌危象水、電解質(zhì)、酸堿和代謝異常高熱、低體溫出現(xiàn)和血栓性疾病膿毒血癥及各種重癥感染第16頁,共66頁，2024年2月25日，星期天17除“六衰”之外的危重癥全身炎癥反應綜合征（SIRS)具有下列臨床表現(xiàn)中兩項以上者即可診斷：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）心率＞90次/分；（3）呼吸頻率＞20次/分或過度通氣，PaCO2＜32mmHg；（4）WBC＞12×109

或＜4×109

或幼粒細胞＞10%。第17頁,共66頁，2024年2月25日，星期天18二、急危重癥病人如何識別

快速識別癥狀識別體征識別檢驗識別第18頁,共66頁，2024年2月25日，星期天191.快速識別要點——生命“八征T

P

R

BPC

A

U

S第19頁,共66頁，2024年2月25日，星期天20

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse第20頁,共66頁，2024年2月25日，星期天21

(1)、體溫（T）：正常值為36~37℃；體溫超過37℃稱為發(fā)熱，低于35℃稱為低體溫。第21頁,共66頁，2024年2月25日，星期天22(2)、脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。第22頁,共66頁，2024年2月25日，星期天23(3)、呼吸（R）：正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。（當前，多數(shù)醫(yī)院的科室有監(jiān)護儀，血氧飽和度的檢測非常方便和快捷。90%血氧飽和度時Po2一般在60mmHg左右，也就是說，血氧飽和度低于90%意味著Po2低于60mmHg.）第23頁,共66頁，2024年2月25日，星期天24(4)、血壓（BP）：正常收縮壓＞100mmHg

或平均動脈壓＞70mmHg（平均動脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）一旦血壓低于此數(shù)值，即應考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過90mmHg，則稱之為高血壓。第24頁,共66頁，2024年2月25日，星期天25

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量Uurine

瞳孔Aappleofone'seye第25頁,共66頁，2024年2月25日，星期天26(5)、神志（C）：正常神志清楚、對答如流，采用格拉斯哥評分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應）、中度昏迷（無應答反應）與深昏迷（無肢體反應）三種程度。第26頁,共66頁，2024年2月25日，星期天27(6)、瞳孔（A）：正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。(7)、尿量（U）：（排泄物及引流液）正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。第27頁,共66頁，2024年2月25日，星期天28(8)、皮膚黏膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。第28頁,共66頁，2024年2月25日，星期天29致命性指征第29頁,共66頁，2024年2月25日，星期天302癥狀識別有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)A.Asphyxia窒息及呼吸困難（常見胸部穿透傷、氣胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量＞800ml）C.C1：

Cardiopalmus心悸

C2：Coma昏迷D.Dying(die)正在發(fā)生的死亡（心臟停搏時間不超過8~10分鐘）第30頁,共66頁，2024年2月25日，星期天313體征識別營養(yǎng)狀態(tài)：惡病質(zhì)皮膚識別：蒼白—驚恐、休克、虛脫發(fā)紅：Cushing綜合癥、真紅細胞增多癥、一氧化碳中毒、肺TB、肺炎鏈球菌性肺炎發(fā)紺：缺氧、還原紅細胞增多黃染：肝膽系統(tǒng)疾病色素沉著：慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退第31頁,共66頁，2024年2月25日，星期天323體征識別急性病容:潮紅.不安.呼吸急促慢性病容:憔悴.灰暗或蒼白.目光黯淡貧血病容:蒼白.無力二尖瓣面容:兩頰及口唇發(fā)紺甲亢面容:面容驚愕.眼裂大.突眼.目光炯炯有神.不安煩躁易怒粘液性水腫面容：面色蒼白，浮腫，臉厚面寬，目光呆滯,反應遲鈍，眉毛稀疏滿月臉：面如滿月，皮膚發(fā)紅，伴痤瘡肢端肥大癥面容：頭顱增大，面長頜大，眉弓及兩顴隆起，唇舌肥厚，耳鼻增大第32頁,共66頁，2024年2月25日，星期天333體征識別體位自主體位：身體活動自如，不受限制被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置強迫體位：為減輕痛苦，被迫采取某種體位如強迫坐位（端坐呼吸）、強迫側(cè)臥位、強迫仰臥位等。第33頁,共66頁，2024年2月25日，星期天34第34頁,共66頁，2024年2月25日，星期天354檢驗項目識別第35頁,共66頁，2024年2月25日，星期天364檢驗項目識別第36頁,共66頁，2024年2月25日，星期天374檢驗項目識別第37頁,共66頁，2024年2月25日，星期天384檢驗項目識別第38頁,共66頁，2024年2月25日，星期天394檢驗項目識別放射科1.腦出血2.大面積腦梗死3.主動脈夾層動脈瘤4.肺栓塞5.重癥壞死性胰腺炎6.肝破裂、脾破裂、腎破裂7.氣胸、大量胸腔積液8.消化道穿孔第39頁,共66頁，2024年2月25日，星期天40第40頁,共66頁，2024年2月25日，星期天41第41頁,共66頁，2024年2月25日，星期天42第42頁,共66頁，2024年2月25日，星期天434檢驗項目識別超聲科危急值項目1.主動脈夾層動脈瘤2.心臟內(nèi)游離血栓3.肝破裂4.脾破裂5.宮外孕（破裂出血）6.心包大量積液7.腹腔大量積液第43頁,共66頁，2024年2月25日，星期天444檢驗項目識別心電圖危急值項目第44頁,共66頁，2024年2月25日，星期天45三、急危重癥的處理技巧第45頁,共66頁，2024年2月25日，星期天46急危重癥的專業(yè)特點突發(fā)性、不可預測，病情難辨多變救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因時限緊迫，病情進展快、預后差，應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內(nèi)盡快實施目標治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療第46頁,共66頁，2024年2月25日，星期天471、最重要的專業(yè)思路與對策一、先“開槍”、再“瞄準”判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常規(guī)！第47頁,共66頁，2024年2月25日，星期天48（1）先“開槍”、再“瞄準”！A、呼吸困難（Asphyxia）

—端坐體位

—立即開放氣道

—給予有效吸氧第48頁,共66頁，2024年2月25日，星期天49（2）先“開槍”、再“瞄準”！B、大出血（Bleeding）

—快速補液擴容

—建立靜脈通路

—立即徹底止血第49頁,共66頁，2024年2月25日，星期天50（3）先“開槍”、再“瞄準”！C1、心悸（Cardiopalmus）

—端坐體位

—有效吸氧

—建立靜脈通路第50頁,共66頁，2024年2月25日，星期天51（4）先“開槍”、再“瞄準”！C2、昏迷（Coma）

—開放氣道

—有效吸氧

—建立靜脈通路第51頁,共66頁，2024年2月25日，星期天52（5）先“開槍”、再“瞄準”！D、瀕死狀態(tài)（Dying）

—立即呼救、仰臥位

—盡快徒手心肺復蘇

—電擊除顫+復蘇藥物第52頁,共66頁，2024年2月25日，星期天531、最重要的專業(yè)思路與對策第二、降階梯思維“降階梯式”思維是指在急診臨床作癥狀鑒別診斷時，從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式。“降階梯式”思維的目的是：第一，確?；颊叩纳踩プ⊥{患者生命的主要矛盾，分清輕重緩急。第二，“降階梯”思維是一種科學的急診思維方法，是減少誤診漏診的重要基礎。第53頁,共66頁，2024年2月25日，星期天54患者病情按輕重緩急分為五類

（先救命后治病）(

criticalpatient

)(acutepatient)(emergencypatient)(non-emergencypatient)5～10分鐘內(nèi)接受病情評估和急救措施30分鐘內(nèi)急診檢查及急診處理30分鐘至1小時予急診處理可根據(jù)當時急診搶救情況適當延時給予診治(fatalpatient)刻不容緩地立即搶救，心肺復蘇生命垂?；颊哂猩ｋU急癥者暫無生命危險急癥者普通急診患者非急診患者第54頁,共66頁，2024年2月25日，星期天55

“降階梯”思維必須遵循的流程判斷搶救再評估

評估A——氣道B——呼吸C——循環(huán)如有生命危險立即搶救無論是否能即刻做出臨床的診斷最重要的是評估病情嚴重程度根據(jù)病情采取相應的救治措施救治中繼續(xù)觀察病情變化、重復評估和更改救治效果評估第55頁,共66頁，2024年2月25日，星期天562、最基本的五項急救首要措施

——適用于任何急危重癥：體位——仰臥、側(cè)臥或端坐位開放氣道——保持呼吸道暢通有效吸氧——鼻導管或面罩建立靜脈通路——應通暢可靠糾正水電酸堿失衡——酌情靜脈輸液第56頁,共66頁，2024年2月25日，星期天57常見的水電酸堿失衡之類型：水失衡——如脫水（絕食、腹瀉等原因）、血容量不足（各種休克都可引起），或者相反為水中毒（稀釋性低血鈉）、血容量過多（急性腎功能衰竭、急性左心衰竭）；電解質(zhì)失衡——如低/高鈉血癥、低/高鉀血癥、低血鈣、低血鎂等；酸堿失衡——如代謝性酸/堿中毒、呼吸性酸/堿中毒、混合性酸中毒第57頁,共66頁，2024年2月25日，星期天583、廣義的ABCD“萬能”急救流程：適用于任何急危重癥——A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷后開放氣道

B.呼吸：給氧+人工呼吸

C.循環(huán)：心臟+血管+血液

D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持續(xù)監(jiān)測生命八征第58頁,共66頁，2024年2月25日，星期天59A第一步判斷(貫穿)Assessment

是否昏迷？

開放氣道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即開放氣道第二步

呼吸

Breathing有效吸氧人工呼吸

第三步

循環(huán)Circulation

心臟（心力、心律）血管（有無出血）血液（量和質(zhì)）第四步

評價Diagnoses

生命八征心電監(jiān)護脈氧飽和度BCD萬能的急診施救措施與流程第59頁,共66頁，2024年2月25日，星期天604、狹義的ABCD急救流程：僅適用于心肺復蘇——A判斷+氣道：徒手開放氣道B呼吸：口