自身免疫性肝病護(hù)理查房措施培訓(xùn)

自身免疫性肝病的護(hù)理NursingofAutoimmuneHepatitis主講人：主要內(nèi)容1疾病介紹(Diseaseintroduction)2病史簡(jiǎn)介(Caseintroduction)3護(hù)理問(wèn)題與措施(NursingPrecautions)4健康宣教(Healtheducation)自身免疫性肝病與病毒感染、酒精、藥物、遺傳等因素所致肝病不同，是一組由于自身免疫異常導(dǎo)致的肝臟疾病，突出特點(diǎn)是血清中存在自身抗體，包括自身免疫性肝炎（AIH）、原發(fā)性膽汁性肝硬化（PBC）、原發(fā)性硬化性膽管炎（PSC）。1.1概述(Introduction)1.1概述(Introduction)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)是一種以肝臟慢性壞死性炎癥為特點(diǎn)的疾病，多見(jiàn)于中青年女性。是一種慢性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，主要表現(xiàn)為肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性化膿性破壞伴門脈炎癥改變。是肝內(nèi)外膽管慢性進(jìn)行性彌漫性炎癥、纖維化以及膽管狹窄或團(tuán)塞引起的慢性膽汁淤滯綜合癥。

病因尚未完全闡明，可能是誘發(fā)因素、自身抗原、遺傳易感性和免疫調(diào)節(jié)等復(fù)雜相互作用的結(jié)果?，F(xiàn)有的間接證據(jù)提示：具有潛在的遺傳易感背景可能與多種控制自身反應(yīng)的免疫調(diào)控缺陷有關(guān)；在易感個(gè)體中AIH的發(fā)生可能需要一個(gè)誘發(fā)因素，如嗜肝病毒感染等；組織損傷的最終效應(yīng)機(jī)制可能涉及自身抗體與表達(dá)于肝細(xì)胞表面的肝特異性抗原的反應(yīng)（ADCC），而T細(xì)胞對(duì)肝細(xì)胞的直接細(xì)胞毒作用顯得較為次要。1.2疾病病因(Pathogeny)1.3疾病病理(Pathology)自身免疫性肝炎(AIH)淋巴細(xì)胞性碎屑樣壞死門管區(qū)周圍肝炎肝硬化形成原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肉芽腫性膽管炎，主要累及中等膽管早期非化膿性破壞性膽管炎晚期肝硬化原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)纖維性膽管炎，大小膽管均可受累典型改變：纖維閉塞性膽管炎（上皮細(xì)胞變性、消失）晚期肝硬化1.4臨床表現(xiàn)(Clinicalmanifestation)自身免疫性肝炎(AIH)原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)癥狀類似于慢性肝炎，晚期可出現(xiàn)肝硬化和門脈高壓。常伴有關(guān)節(jié)痛、皮損、血液學(xué)改變、胸部改變、腎臟改變、內(nèi)分泌失調(diào)等多系統(tǒng)受累，伴結(jié)締組織疾病。早期瘙癢癥狀，膽汁淤積表現(xiàn)，抗線粒體陽(yáng)性；癥狀期：持續(xù)疲勞最常見(jiàn)，伴皮膚瘙癢，黃疸、肝脾腫大等后期：肝硬化、門脈高壓表現(xiàn)常伴其他自身免疫性疾病。起病緩慢，表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸伴瘙癢、腹痛、乏力，消瘦、膿血便等常伴膽系感染可見(jiàn)黃疸，肝大有壓痛。1.5室驗(yàn)實(shí)及臨床檢查(Laboratoryinspectionandclinicalexamination)實(shí)驗(yàn)室檢查臨床檢查自身免疫性肝炎(AIH)血清轉(zhuǎn)氨酶升高，堿性磷酸酶輕度升高；高丙種球蛋白血癥，IgG水平升高；血清中抗體：抗核抗體（ANA）、抗平滑肌抗體（SMA）、抗肝腎微粒體1型抗體、抗肝細(xì)胞胞漿1型抗體（LC-1)、抗可溶性肝抗原/抗肝胰抗體?？沙霈F(xiàn)核周型抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）陽(yáng)性。腹部超聲病毒學(xué)檢查肝穿刺活檢原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)肝功能異常，自身抗體（AMA）陽(yáng)性腹部超聲膽道造影肝穿刺活檢原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)肝功能異常，自身抗體陽(yáng)性腹部超聲膽道造影內(nèi)鏡下行胰膽管造影1.6診斷(Diagnosis)自身免疫性肝炎(AIH)無(wú)活動(dòng)性病毒感染標(biāo)志，無(wú)過(guò)度飲酒、輸血史及服用致肝損藥物史；血ANA陽(yáng)性，抗SMA陽(yáng)性或抗LKM-1陽(yáng)性，滴度1：80以上；血清Y-球蛋白或IgG水平升高1.5倍以上，血轉(zhuǎn)氨酶升高；病理上存在碎屑樣壞死伴或不伴小葉型肝炎；無(wú)膽系病變、肉芽腫、銅沉積癥等其他表現(xiàn)。原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)膽汁淤積性肝功能改變；AMA陽(yáng)性；肝組織病理學(xué)改變符合PBC改變；以上三條同時(shí)具備可確診PBC，只具備2條則為“可能性”診斷原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)主要依靠獨(dú)特的膽管影像學(xué)改變一、一般治療適當(dāng)限制體力活動(dòng)，注意休息忌酒，吃低脂高蛋白和含纖維素豐富的膳食避免使用對(duì)肝臟有損害的藥物二、藥物治療主要用藥為糖皮質(zhì)激素或聯(lián)合免疫抑制劑。三、手術(shù)治療若患者已發(fā)展為非活動(dòng)性肝硬化失代償期則適合行肝移植手術(shù)。1.7治療(Treatment)1.舒適的改變-與皮膚瘙癢，乏力，疼痛等有關(guān)2.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與食欲減退、消化吸收不良等有關(guān)3.活動(dòng)無(wú)耐力-與肝臟損傷有關(guān)4.知識(shí)缺乏-與對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足有關(guān)5.焦慮、恐懼-與患者對(duì)疾病的恐懼、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)6.潛在并發(fā)癥-出現(xiàn)、感染、骨質(zhì)疏松等1.8主要護(hù)理問(wèn)題(Nursingproblem)患者上述不適感減輕或消失，活動(dòng)正?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善或維持了解疾病、正規(guī)治療患者焦慮、恐懼程度減輕，配合治療及護(hù)理未發(fā)生并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生后得到及時(shí)治療與處理1.9護(hù)理目標(biāo)(Nursinggoal)1.心理護(hù)理護(hù)理人員首先要與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時(shí)向病人解釋病情經(jīng)過(guò)及治療方案,減少病人對(duì)疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)的活動(dòng),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.環(huán)境與休息居住環(huán)境應(yīng)安靜、陽(yáng)光充足、通風(fēng)良好生活有規(guī)律、勞逸結(jié)合，多曬太陽(yáng)，注意保暖，避免受涼感冒等。1.10護(hù)理措施(Nursingmeasures)一、一般護(hù)理3.飲食護(hù)理戒酒低脂高蛋白高糖類高維生素易消化飲食出現(xiàn)腸腔脹氣的患者可采取腹部順時(shí)針按摩促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。出現(xiàn)腹瀉的患者要及時(shí)補(bǔ)鉀，避免進(jìn)食油膩食物。

出現(xiàn)便秘的患者及時(shí)的調(diào)整飲食多喝水，多吃蔬菜水果。1.10護(hù)理措施(Nursingmeasures)一、一般護(hù)理1.皮膚瘙癢的護(hù)理評(píng)估瘙癢范圍和程度教育患者勤剪指甲，勿用力撓，避免感染穿純棉內(nèi)衣用溫開水或爐甘石洗劑擦洗皮膚可服用熊去氧膽酸減輕淤膽，從而減輕瘙癢1.10護(hù)理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o(hù)理2.腹脹的護(hù)理評(píng)估腹脹的程度及可能誘因注意患者出入量鼓勵(lì)患者少食多餐減少產(chǎn)氣食物的攝入，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)觀察大便的性狀觀察患者神志狀況、生命體征及電解質(zhì)情況1.10護(hù)理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o(hù)理3.并發(fā)癥的處理及護(hù)理消化道出血：注意觀察生命體征，記錄嘔血或便血量，積極處理消化道出血，必要時(shí)給予輸血；積極尋找誘因，解除誘因肝性腦病：密切觀察及評(píng)估患者神志情況，積極尋找誘因，解除誘因；積極治療肝病1.10護(hù)理措施(Nursingmeasures)二、?？谱o(hù)理主訴：反復(fù)發(fā)熱2月余現(xiàn)病史摘要：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴有畏寒、寒戰(zhàn)，最高體溫40℃。當(dāng)時(shí)無(wú)關(guān)節(jié)痛。偶有咳嗽咳痰。無(wú)尿頻尿痛無(wú)腹瀉；于2015年11月至“德宏州醫(yī)院”就診，考慮“肺結(jié)核”并予以抗結(jié)核治療?；颊卟∏闊o(wú)明顯好轉(zhuǎn)。遂予加用潑尼松片，患者體溫將至正常。減藥后患者體溫逐漸上升至39.4℃。遂來(lái)我院門診。血常規(guī)：白細(xì)胞3.34x10^9/L?？紤]Still病。并潑尼松片治療后患者體溫降至正常。2病史(Medicalhistory)既往史：平素健康狀況：一般曾患疾病和傳染病史：否認(rèn)心臟血管、肺、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要臟器疾病史。否認(rèn)過(guò)敏史、外傷史、手術(shù)史、輸血史。2.1病史(Medicalhistory)風(fēng)濕科疾病護(hù)理常規(guī)II級(jí)護(hù)理（優(yōu)質(zhì)護(hù)理）低鹽低脂飲食5%葡萄糖氫化潑尼松雙環(huán)醇片2.2診療經(jīng)過(guò)(Treatment)護(hù)理措施：指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)。促進(jìn)患者舒適，保持病房清潔、整潔、室溫適宜、空氣濕度合適。配合醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確用藥，觀察用藥療效及不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者不可自行隨意服藥，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)。觀察病人大便的量、色、性狀及有無(wú)肉眼膿血和黏液，及時(shí)通知醫(yī)生給予藥物治療。3護(hù)理問(wèn)題：活動(dòng)無(wú)耐力由于納差、乏力所致護(hù)理措施：評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況，監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及血清蛋白變化。指導(dǎo)病人合理選擇飲食。一般給予高營(yíng)養(yǎng)低鹽低脂半流質(zhì)飲食，適當(dāng)給予葉酸、維生素B12等多種維生素及微量元素，避免使用建議刺激性食物。遵醫(yī)囑予靜脈補(bǔ)充氨基酸、白蛋白，觀察用藥效果。3.1護(hù)理問(wèn)題：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量與吸收障礙有關(guān)護(hù)理措施：做好皮膚護(hù)理，保持床單位整潔、干燥，沐浴時(shí)避免水溫過(guò)高，不可使用刺激性肥皂及沐浴液，指導(dǎo)患者修剪指甲，告知不要搔抓皮膚。協(xié)助患者做好口腔護(hù)理，使用軟毛牙刷，動(dòng)作輕柔，避免出血，協(xié)助患者于晨起、餐后、睡前漱口。關(guān)注患者血常規(guī)復(fù)查結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染，配合醫(yī)生治療。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，預(yù)防感染3.1護(hù)理問(wèn)題：有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：鼓勵(lì)患者以各種方式表達(dá)形體改變所致的心理感受，使患者在表達(dá)感受的同時(shí)獲得情感上的支持。告知疾病用藥的相關(guān)知識(shí)，教會(huì)患者及家屬有關(guān)的護(hù)理技術(shù)及技能，交待清楚注意事項(xiàng)，提高對(duì)形體改變的認(rèn)識(shí)和適應(yīng)能力。指導(dǎo)患者改善身體改觀的方法，如衣著合體和恰當(dāng)?shù)难b飾等；鼓勵(lì)患者參加正常的社會(huì)交往活動(dòng)。對(duì)舉止怪異/有自殺傾向者加緊觀察，防止意外。3.1護(hù)理問(wèn)題：自我形象受損用藥期間應(yīng)觀察糖皮質(zhì)激素的副作用,如水鈉潴留、血壓升高、血糖升高、血鉀下降,也可引起精神興奮、煩躁失眠,并使機(jī)體免疫功能降低,易合并繼發(fā)感染和出血等。嚴(yán)格記錄出入量,保持出入量平衡,避免水鈉潴留、血容量增加而致血壓升高,向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、劑量、給藥時(shí)間和方法,藥物治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程,用藥必須規(guī)律、按時(shí)、按量,增減藥物必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。糖皮質(zhì)激素的副作3.2用藥護(hù)理(Medicationnursing)

由于發(fā)病時(shí)間長(zhǎng)、病情反復(fù)、患者表現(xiàn)出復(fù)雜的心理反應(yīng),緊張、焦慮不安、恐懼、孤獨(dú)、煩惱、甚至表現(xiàn)出角色過(guò)度,缺乏主見(jiàn)和信心,使自己處于被動(dòng)狀態(tài)。護(hù)理人員首先要與病人建立良好的護(hù)患關(guān)系,多與病人交談,了解其心理狀態(tài),及時(shí)向病人解釋病情經(jīng)過(guò)及治療方案,減少病人對(duì)疾病產(chǎn)生的緊張、焦慮、疑慮和恐懼感,鼓勵(lì)其循序漸進(jìn)的活動(dòng),樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.3心理護(hù)理(Mentalnursing)

向病人及家屬介紹自身免疫性肝病的誘因及保健知識(shí)，幫助病人養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。幫助患者及家屬正確認(rèn)識(shí)疾病易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)的重要性。應(yīng)注意預(yù)防感染，對(duì)防止復(fù)發(fā)或病情進(jìn)一步發(fā)展有一定作用。平時(shí)注意自己糞便性狀，觀察有無(wú)腹痛、便血、體溫升高、病情較前加重應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。4健康宣教(Healtheducation)指導(dǎo)病人合理選擇飲食，予低鹽低脂高蛋白飲食，禁酒，避免粗纖維多渣及刺激性飲食。講解用藥的注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)，教會(huì)病人自我觀察。遵醫(yī)囑按時(shí)服藥，如有病情變化及不適，及時(shí)來(lái)院就醫(yī)。堅(jiān)持服藥，不可擅自停藥或減量。4.1飲食及用藥指導(dǎo)(Dietandmedication)囑病人勞逸結(jié)合，放松心情，避免情緒激動(dòng)。長(zhǎng)期治療的過(guò)程中，需囑患者保持心情舒暢，避免不良的精神刺激，減少情緒緊張。囑之宜生活有規(guī)律，勞逸結(jié)合，不可經(jīng)常熬夜、長(zhǎng)期疲勞。注意氣候變化，隨時(shí)增加衣著，預(yù)防感冒。門診隨訪，定期復(fù)查。4.2休息與活動(dòng)(Restandactivity)感謝聆聽(tīng)

贈(zèng)送以下課件第1課時(shí)第2課時(shí)第1課時(shí)猜謎語(yǔ)叫虎不是虎，生來(lái)有四足，愛(ài)在墻角住，專吃蚊蠅蟲。壁虎壁虎：又名守宮。吃蚊蠅和飛蛾，是有益的動(dòng)物。眼睛大而沒(méi)有眼瞼，所以眼睛永遠(yuǎn)是睜開的。全身有小鱗，指、趾下有許多瓣膜，能在墻壁、天花板或光滑的地方爬行。遇到敵害時(shí)，尾巴會(huì)自己掉下來(lái)迷惑敵人，不久會(huì)再生出一條尾巴來(lái)。壁bì壁虎墻qiánɡ墻壁看一看圖，你能猜出小壁虎最喜歡待在哪里嗎？21

小壁虎借尾巴讀了課文題目，你想知道什么？為什么借？向誰(shuí)借？結(jié)果如何？初讀課文這篇課文和我們以前學(xué)的課文有什么不同？課文沒(méi)有全部注音，那我們?cè)鯓硬拍茏x懂這個(gè)故事呢？識(shí)字方法查一查：查生字表猜一猜：看圖和聯(lián)系上下文問(wèn)一問(wèn)：?jiǎn)柪蠋煛⒓议L(zhǎng)、同學(xué)聽(tīng)一聽(tīng)：聽(tīng)老師、同學(xué)讀整體感知對(duì)照?qǐng)D片找出對(duì)應(yīng)的自然段，按圖片讀課文。第1、2自然段第3自然段第4自然段第5自然段第6自然段第7自然段“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！闭页鼋栉舶蜁r(shí)的對(duì)話，讀一讀?！芭２?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢?！薄把嘧影⒁?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！蔽視?huì)說(shuō)小壁虎為什么借尾巴？分別向誰(shuí)借？結(jié)果怎么樣？小壁虎在墻角捉蚊子，一條蛇咬住了他的尾巴。小壁虎一掙（zhènɡ），掙斷（duàn）尾巴逃走了。

沒(méi)有尾巴多難（nán）看哪！小壁虎想：向誰(shuí)去借一條尾巴呢？課文解讀咬yǎo咬蘋果斷duàn折斷蚊wén蚊子怎么猜出這些生字的讀音呢？結(jié)構(gòu)：部首：書寫指導(dǎo)：左右扌左右結(jié)構(gòu)，用手捉，是提手旁，左窄右寬，左高右低。第九筆撇的收筆穿插到提的下方，最后一筆捺寫得較舒展。zhuō捉捉住捉走演一演“一掙”是怎樣的動(dòng)作？誰(shuí)能表演一下？沒(méi)有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰(shuí)去借一條尾巴呢？小壁虎心里很難過(guò)誰(shuí)能以朗讀的形式將小壁虎難過(guò)的心情表現(xiàn)出來(lái)？我會(huì)說(shuō)請(qǐng)同學(xué)們用上“因?yàn)椤浴闭f(shuō)說(shuō)小壁虎借尾巴的原因。因?yàn)?/p>

，所以

。沒(méi)有尾巴多難看哪！小壁虎想：向誰(shuí)去借一條尾巴呢？小壁虎的尾巴被蛇咬斷了他想去借一條尾巴第2課時(shí)溫故知新壁墻蚊咬斷捉請(qǐng)你幫小壁虎捉住飛蛾吧！小壁虎為什么要借尾巴？因?yàn)開_________________

________，所以__________。小壁虎的尾巴被蛇它要借尾巴咬斷了練習(xí)說(shuō)話小壁虎都向誰(shuí)借尾巴了？小魚老牛燕子小壁虎爬到哪兒見(jiàn)到他們的？小河邊房檐下大樹上用“先……然后……最后……”說(shuō)話。小壁虎先爬到

，找

借尾巴。然后小壁虎爬到

，找

借尾巴。最后小壁虎爬到

，找

借尾巴。小河邊小魚大樹上老牛房檐下燕子感悟理解“小魚姐姐，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴撥水呢?！毙『舆吥?心=您演一演動(dòng)作表演：“搖”“撥”。朗讀建議動(dòng)作做準(zhǔn)確表演有表情對(duì)話合角色小結(jié)小魚沒(méi)有將尾巴借給小魚，是因?yàn)樾◆~要用尾巴撥水。“牛伯伯，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴趕蠅子呢?！贝髽渖稀把嘧影⒁?，您把尾巴借給我行嗎？”“不行啊，我要用尾巴掌握方向呢?！狈块芟隆罢莆辗较颉保貉嘧拥奈舶途拖翊亩?、飛機(jī)的尾翼，能起到平衡身體、掌握方向的作用。演一演同桌合作，將對(duì)話表演出來(lái)。表演提示：做動(dòng)作、有表情、記對(duì)話練習(xí)說(shuō)話小壁虎來(lái)到（），向（）借尾巴，（）要用尾巴來(lái)（）。他們的尾巴有什么作用？小魚老牛燕子用尾巴趕蠅子撥水掌握方向（）不能借給小壁虎尾巴，因?yàn)椋ǎ?。仿編故事假如小壁虎繼續(xù)向其他動(dòng)物借尾巴，它會(huì)來(lái)到什么地方，向誰(shuí)借，怎樣借，能不能借到？小壁虎爬呀爬，爬到（）。他看見(jiàn)（），小壁虎說(shuō)：“（），您把尾巴借給我行嗎？”（）說(shuō)：“不行啊，我要用尾巴（）。”小壁虎借不到尾巴，心里很難過(guò)。他爬呀爬，爬回家里找媽媽。“傻孩子，你轉(zhuǎn)過(guò)身子看看?！薄拔议L(zhǎng)出一條新尾巴啦！”轉(zhuǎn)zhuǎn____zhuàn____轉(zhuǎn)身旋轉(zhuǎn)shǎ沒(méi)有借到尾巴的小壁虎心情怎么樣？難過(guò)長(zhǎng)出新尾巴的小壁虎心情又是怎樣的？高興我會(huì)填故事中（）次出現(xiàn)“爬呀爬”，說(shuō)明小壁虎爬的時(shí)間（），爬的路程（）。小壁虎就是在“爬呀爬”的過(guò)程中長(zhǎng)出（）的。借不到尾巴怎么辦？當(dāng)被敵害追趕的時(shí)候，如果身體的一部分被敵人抓住了，一些動(dòng)物就會(huì)用弄斷部分肢體的辦法來(lái)保全性命，使身體的其他重要部分不受損傷而逃走，它們被弄