公立醫(yī)院預(yù)算與績(jī)效管理一體化探究

一、國(guó)內(nèi)預(yù)算績(jī)效管理一體化制度發(fā)展現(xiàn)狀2003年黨的十六屆三中全會(huì)提出“建立預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)體系”的構(gòu)想，廣東省成為預(yù)算績(jī)效改革的先行者，率先探索預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的制度建設(shè)。同年，廣東省辦公廳《轉(zhuǎn)發(fā)省財(cái)廳<關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)財(cái)政支出管理的意見(jiàn)>的通知》（粵府辦〔2003〕100號(hào)），首次專題部署開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作。在預(yù)算的編制與執(zhí)行方面，2014年，廣東省財(cái)政廳發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<廣東省省級(jí)財(cái)政資金項(xiàng)目庫(kù)管理試行辦法>的通知》（粵財(cái)預(yù)〔2014〕107號(hào)），首次對(duì)財(cái)政資金采用項(xiàng)目庫(kù)管理辦法，通過(guò)項(xiàng)目庫(kù)擇優(yōu)遴選項(xiàng)目，編制年度預(yù)算或滾動(dòng)預(yù)算，并對(duì)項(xiàng)目開展績(jī)效評(píng)價(jià)。先于我國(guó)財(cái)政部在《關(guān)于印發(fā)<中央部門預(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理辦法>的通知》（財(cái)預(yù)〔2015〕88號(hào)2015）中提到項(xiàng)目庫(kù)建設(shè)。在預(yù)算監(jiān)控方面，完善指標(biāo)體系能夠有效實(shí)現(xiàn)全方位的預(yù)算績(jī)效管理，使預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)更加科學(xué)有效。2013年我國(guó)財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)<預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)共性指標(biāo)體系框架>的通知》（財(cái)預(yù)〔2013〕53號(hào)），印發(fā)了預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)的共性指標(biāo)體系作為參考性的框架模式，構(gòu)建了項(xiàng)目支出及部門支出的共性指標(biāo)體系框架，用于在設(shè)置具體共性指標(biāo)時(shí)的指導(dǎo)和參考。在此指標(biāo)體系框架的指引下，2018年，廣東省財(cái)政廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<廣東省財(cái)政預(yù)算績(jī)效指標(biāo)庫(kù)>和<廣東省財(cái)政預(yù)算績(jī)效指標(biāo)庫(kù)暫行辦法>的通知》粵財(cái)績(jī)〔2018〕3號(hào)，建立分行業(yè)、分領(lǐng)域的績(jī)效指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體系，形成相對(duì)完整的指標(biāo)體系，為全面實(shí)施績(jī)效管理提供了強(qiáng)有力的基礎(chǔ)依據(jù)。在預(yù)算績(jī)效考核結(jié)果應(yīng)用方面，2017年，財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步完善中央部門項(xiàng)目支出預(yù)算管理的通知》（財(cái)預(yù)〔2017〕96號(hào)），提出“績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果與項(xiàng)目支出預(yù)算安排掛鉤”“預(yù)算評(píng)審情況與部門整體預(yù)算安排掛鉤”。2019年，廣東省財(cái)政廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<廣東省省級(jí)財(cái)政預(yù)算安排“四掛鉤”實(shí)行辦法>的通知》（粵財(cái)預(yù)〔2019〕153號(hào)），在財(cái)政部提出的“雙掛鉤”基礎(chǔ)上，提出預(yù)算安排“四掛鉤”，即將次年預(yù)算安排與當(dāng)年預(yù)算績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果掛鉤。次年預(yù)算安排與當(dāng)年項(xiàng)目入庫(kù)率、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果、審計(jì)意見(jiàn)、執(zhí)行進(jìn)度指標(biāo)掛鉤對(duì)未達(dá)到要求的按比例進(jìn)行扣減、調(diào)整、撤銷等。2020年，廣東省財(cái)政廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)<廣東省省級(jí)財(cái)政資金“雙監(jiān)控”管理暫行辦法>的通知》（粵財(cái)監(jiān)〔2020〕33號(hào)），通過(guò)預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況和績(jī)效目標(biāo)實(shí)現(xiàn)程度開展的監(jiān)督、控制和管理活動(dòng)，進(jìn)一步深化預(yù)算編制執(zhí)行監(jiān)督管理改革，加強(qiáng)省財(cái)政資金監(jiān)督和管理，提高預(yù)算執(zhí)行效率和資金使用效率。二、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效管理中的問(wèn)題2018年9月中共中央印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理的意見(jiàn)》中明確：“力爭(zhēng)用3-5年的時(shí)間基本建成全方位、全過(guò)程、全覆蓋的預(yù)算績(jī)效管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算和績(jī)效管理一體化，著力提高財(cái)政資源配置效率和使用效益。”現(xiàn)階段，我國(guó)公立醫(yī)院由于缺乏預(yù)算績(jī)效一體化管理體系，管理鏈條尚未完全打通，難以做到橫向到底，縱向到邊，使得預(yù)算管理控制職能未能有效發(fā)揮，績(jī)效管理難以落地，項(xiàng)目資金管理未能實(shí)現(xiàn)全程管理，具體表現(xiàn)在以下。（一）管理流程未能全部跟蹤，預(yù)算目標(biāo)缺乏剛性目前的公立醫(yī)院預(yù)算管理僅停留在預(yù)算目標(biāo)編制與審批環(huán)節(jié)，不能對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行有效控制，并且業(yè)務(wù)部門對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況的績(jī)效考評(píng)結(jié)果不認(rèn)可。也沒(méi)有做到對(duì)各科室進(jìn)行監(jiān)督，更沒(méi)有對(duì)預(yù)算結(jié)果進(jìn)行分析，無(wú)法將預(yù)算與考評(píng)結(jié)合，以至于無(wú)法調(diào)動(dòng)員工積極性，形成惡性循環(huán)。（二）預(yù)算編制未納入醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo)部分醫(yī)院在實(shí)施全面預(yù)算管理過(guò)程中并未將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和年度目標(biāo)納入預(yù)算管理工作流程中。預(yù)算的編制也僅僅體現(xiàn)在年末預(yù)決算的財(cái)務(wù)報(bào)表上。公立醫(yī)院在推行預(yù)算考核時(shí)，往往就項(xiàng)目論項(xiàng)目，缺乏對(duì)項(xiàng)目具體功能的梳理，缺乏具體可衡量的績(jī)效目標(biāo)，更沒(méi)有上升到根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略目標(biāo)來(lái)設(shè)立預(yù)算目標(biāo)的高度，不能適應(yīng)績(jī)效考核的深度要求。[1]（三）預(yù)算績(jī)效的組織管理體系亟待健全完善的預(yù)算組織架構(gòu)是開展績(jī)效預(yù)算的保證。[2]部分醫(yī)院在開展預(yù)算管理工作時(shí)，其所有相關(guān)工作都由財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)。由于財(cái)務(wù)部門的編制人員無(wú)法站在醫(yī)院內(nèi)部控制及經(jīng)營(yíng)管理的高度，且財(cái)務(wù)部門作為醫(yī)院的一個(gè)相對(duì)獨(dú)立部門，在平時(shí)工作中與臨床科室缺乏有效溝通，對(duì)人員減增、物資采購(gòu)等情況均不甚了解，導(dǎo)致其編制的預(yù)算難以滿足內(nèi)部管理的需要，更談不上提高醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。（四）績(jī)效評(píng)價(jià)和考核實(shí)施困難雖然已經(jīng)建立經(jīng)濟(jì)預(yù)算與考核制度，但是沒(méi)有完善的考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)有待細(xì)化、可操作化，尚未實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效管理一體化。預(yù)算與績(jī)效考核涉及醫(yī)院的每一項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)，每一個(gè)員工，核算面廣、數(shù)據(jù)量大并且互相關(guān)聯(lián)。當(dāng)前預(yù)算與考核評(píng)價(jià)指標(biāo)體系尚未精細(xì)化設(shè)置，影響績(jī)效考核工作的進(jìn)行，增加績(jī)效考核實(shí)施的難度。（五）信息系統(tǒng)尚需完善目前各醫(yī)院會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)尚不能滿足預(yù)算管理要求，未建立完整的預(yù)算編制、執(zhí)行及監(jiān)控體系。若從財(cái)務(wù)系統(tǒng)中選取數(shù)據(jù)作為編制預(yù)算的基礎(chǔ)，不夠完整正確，數(shù)據(jù)可利用程度不高。大多數(shù)醫(yī)院仍停留在預(yù)算績(jī)效管理“單機(jī)版”時(shí)代，財(cái)務(wù)系統(tǒng)、HIS系統(tǒng)、人事管理等系統(tǒng)互相孤立，數(shù)據(jù)之間無(wú)法共享互用。[3]隨著現(xiàn)代化醫(yī)院發(fā)展要求不斷提高，預(yù)算管理的科學(xué)化和精確化也日趨嚴(yán)格。一體化、信息化的預(yù)算管理系統(tǒng)呼之欲出，應(yīng)運(yùn)而生。三、公立醫(yī)院預(yù)算績(jī)效一體化融合的工作措施隨著我國(guó)預(yù)算績(jī)效管理多年的改革探索，已經(jīng)基本形成了“預(yù)算編制有目標(biāo)，預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控，預(yù)算完成有評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果有反饋，反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全面預(yù)算績(jī)效管理體系。預(yù)算績(jī)效一體化即在預(yù)算編制、執(zhí)行、決算及監(jiān)督等各環(huán)節(jié)，實(shí)行全覆蓋的預(yù)算績(jī)效“閉合”管理體系。[4]以預(yù)算管理為主線，通過(guò)預(yù)算管理過(guò)程中預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)督（考評(píng)）環(huán)節(jié)，形成預(yù)算管理閉環(huán)。以績(jī)效管理為主線，通過(guò)對(duì)績(jī)效評(píng)估、績(jī)效目標(biāo)、績(jī)效運(yùn)行監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理對(duì)預(yù)算管理的全流程的覆蓋和預(yù)算管理和績(jī)效管理的有機(jī)融合。在預(yù)算管理的各個(gè)環(huán)節(jié)中融入績(jī)效管理工作措施，實(shí)現(xiàn)全過(guò)程、全方位、全覆蓋的“雙環(huán)并行”預(yù)算績(jī)效管理體系。由于預(yù)算管理起步早，在公立醫(yī)院中具有較好的執(zhí)行基礎(chǔ)，所以本文以預(yù)算管理為主線來(lái)融合績(jī)效管理的全流程。具體工作措施如下。（一）預(yù)算編制環(huán)節(jié)的一體化融合工作措施在進(jìn)行預(yù)算編制之前，應(yīng)當(dāng)考慮績(jī)效的評(píng)估，即建立“事前評(píng)估”管理機(jī)制。通過(guò)重點(diǎn)評(píng)估各預(yù)算項(xiàng)目資金安排的合理性、預(yù)算項(xiàng)目的可行性等指標(biāo)，建立預(yù)算項(xiàng)目庫(kù)。有了項(xiàng)目庫(kù)，在具體工作當(dāng)中，管理者才能夠通過(guò)項(xiàng)目庫(kù)當(dāng)中的基礎(chǔ)資料等信息，準(zhǔn)確掌握項(xiàng)目可能達(dá)到的績(jī)效目標(biāo)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效同步編制；在這樣一個(gè)大背景之下，業(yè)務(wù)人員也能夠與財(cái)務(wù)工作人員更加緊密的配合，單位內(nèi)部的業(yè)財(cái)融合工作也能夠更為順利地開展。（二）預(yù)算執(zhí)行環(huán)節(jié)的一體化融合工作措施從以往的研究來(lái)看，預(yù)算的執(zhí)行通常會(huì)遇到諸如項(xiàng)目執(zhí)行信息更新不及時(shí)、監(jiān)管不到位等問(wèn)題。因而，在預(yù)算執(zhí)行過(guò)程中，為保證預(yù)算執(zhí)行不偏離預(yù)算編制的目標(biāo)，需要考慮增加績(jī)效監(jiān)控的環(huán)節(jié)。而管理者在對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位運(yùn)行情況進(jìn)行監(jiān)管的過(guò)程當(dāng)中，需要及時(shí)、準(zhǔn)確地了解各項(xiàng)業(yè)務(wù)的進(jìn)展情況（這里指的是預(yù)算項(xiàng)目），諸如項(xiàng)目所處的階段、項(xiàng)目支付是否合規(guī)、項(xiàng)目預(yù)算資金是否偏離原預(yù)算、項(xiàng)目資金支付情況等等。并且，在預(yù)算執(zhí)行時(shí)，將會(huì)遇到不可預(yù)期的特殊事項(xiàng)或突發(fā)情況，一旦有此類狀況的發(fā)生，可能會(huì)對(duì)原有預(yù)算項(xiàng)目、預(yù)算項(xiàng)目資金進(jìn)行調(diào)整，這也就涉及新增、減少項(xiàng)目，或者追加、撤回資金安排等預(yù)算管理工作。也就是說(shuō)，通過(guò)績(jī)效監(jiān)控，能夠使管理者有效應(yīng)對(duì)在預(yù)算執(zhí)行時(shí)遇到的不確定性事項(xiàng)，并對(duì)其加以監(jiān)控，及時(shí)修正偏離績(jī)效目標(biāo)的內(nèi)容。使得預(yù)算執(zhí)行過(guò)程始終在績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定范圍內(nèi)，保障資金安排在一定期限內(nèi)達(dá)到預(yù)期的產(chǎn)出和效果，實(shí)現(xiàn)預(yù)算資金安排的合理使用。（三）預(yù)算監(jiān)督環(huán)節(jié)的一體化融合工作措施預(yù)算管理的最后一個(gè)環(huán)節(jié)就是預(yù)算監(jiān)督（考評(píng)），即在預(yù)算項(xiàng)目完成或年度終了時(shí)，需要對(duì)預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行整體評(píng)價(jià)，也就是對(duì)整體預(yù)算的科學(xué)性、合理性進(jìn)行判斷。在這一過(guò)程當(dāng)中融入績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，并將績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果有效應(yīng)用到預(yù)算監(jiān)督（考評(píng)）當(dāng)中，能夠大大增加預(yù)算管理的科學(xué)性和合理性。通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，可以精準(zhǔn)、有效地掌握項(xiàng)目資金的支付情況、人員的工作效率、投入產(chǎn)出比、項(xiàng)目的合理性等指標(biāo)，從而使得各崗位相關(guān)人員更加深入地了解醫(yī)療衛(wèi)生單位整體的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，在一定程度上實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院管理的業(yè)財(cái)融合理念，促使預(yù)算管理與績(jī)效管理有效融合。同時(shí)，為實(shí)踐績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果的應(yīng)用，也將評(píng)價(jià)結(jié)果反饋到下一個(gè)周期的預(yù)算編制當(dāng)中，使得預(yù)算績(jī)效一體化管理成為一個(gè)閉環(huán)的管理體系，實(shí)現(xiàn)預(yù)算與績(jī)效一