一例重度壓瘡護(hù)理查房課件

一例重度壓瘡護(hù)理查房

重癥醫(yī)學(xué)科一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡分期Ⅰ期：在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。Ⅱ期：真皮部分缺失，現(xiàn)為一個(gè)淺的開放性潰瘍，有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面），腐肉，可能表現(xiàn)為一個(gè)完整的或破裂的血清性水皰Ⅲ期：全層皮膚組織缺失，見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露，腐肉存在，組織缺失的深度不明確，能包含有潛行和隧道Ⅳ期：全層組織缺失，有骨、肌腱或肌肉外露，傷口床某些部位有腐肉或焦痂，常有潛行或隧道不可分期：全層組織缺失，潰爛底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡分期可疑深部組織損傷期：皮下軟組織受到壓力或剪切力的損害，局部皮膚完整但可出現(xiàn)顏色改變?nèi)缱仙蚝旨t色，或?qū)е鲁溲乃?。與周圍組織比較，這些受損區(qū)域的軟組織可能有疼痛、硬塊、有粘糊狀的滲出、潮濕、發(fā)熱或冰冷。在膚色較深的個(gè)體中，深部組織損傷可能難以檢測(cè)。厚壁水皰覆蓋的黑色傷口床進(jìn)展可能更快。足跟部是常見的部位。這樣的傷口惡化很快，即使給予積極的處理，病變可迅速發(fā)展，致多層皮下組織暴露。一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡分期ⅠⅡ期壓瘡易處理，Ⅲ期以上尤其合并多種疾病的壓瘡較難愈合一例重度壓瘡護(hù)理查房病情簡(jiǎn)介基本資料：高慧蘭，女性，70歲入院時(shí)間：2015年3月11日16:20診斷：腦梗死（？還有沒有其他診斷）患者以“右側(cè)肢體無力10天，加重1天”之代訴入院。10天前患者無明顯誘因突然出現(xiàn)右側(cè)肢體無力，測(cè)血壓180/110mmHg，無頭暈頭痛、無惡心嘔吐，無意識(shí)障礙，無肢體抽搐，伴心慌氣短。1天前上述癥狀加重，家屬急送入我院急診科查頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及半卵圓區(qū)腦梗塞(急性期)，為求進(jìn)一步診治收住我科。自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠差，大小便失禁。一例重度壓瘡護(hù)理查房體格檢查入院時(shí)平車送入，神志清楚，表情淡漠，癡呆狀，左側(cè)肢體肌力II級(jí)，右側(cè)肢體肌力II級(jí)，肌張力高。評(píng)分：自理能力0分，壓瘡？分，跌倒墜床？分查體：T36℃，P70次/分，R18次/分，BP85/52mmHg，血糖？一例重度壓瘡護(hù)理查房既往史、個(gè)人史、家族史既往史：既往體質(zhì)一般，“高血壓”病史3年，血壓最高達(dá)160/90mmHg，近期服用尼莫地平降壓?！澳X梗死”病史5年?！澳X出血”病史3年，遺留右側(cè)肢體輕度活動(dòng)不靈。長(zhǎng)期臥床，生活不能自理。個(gè)人史無傳染病史，無家族遺傳史一例重度壓瘡護(hù)理查房體格檢查骶尾部（面積）不可分期壓瘡足跟----------全身------------

伴有惡臭味一例重度壓瘡護(hù)理查房輔助檢查頭顱CT示：左側(cè)大腦腦梗死（2015年03月11日）。

胸片示：兩肺野透亮度可，兩肺門影略增重，雙側(cè)中下肺野紋理增多、模糊。（2015年03月12日）。？縱隔、氣管居中，心影大小、形態(tài)未見異常。左膈面、左側(cè)肋膈角欠清晰。

心電圖：

血常規(guī)：總蛋白：49克/升白蛋白：25克/升血紅蛋白68克/升電解質(zhì)：血鉀：3.32毫摩爾/升

D二聚體：C反應(yīng)蛋白：降鈣素原：一例重度壓瘡護(hù)理查房治療方案重癥監(jiān)護(hù)特級(jí)護(hù)理留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)血糖？抗感染護(hù)胃護(hù)肝？清創(chuàng)換藥等一例重度壓瘡護(hù)理查房討論

護(hù)理問題及難點(diǎn)？一例重度壓瘡護(hù)理查房護(hù)理問題及難點(diǎn)氣體交換受損

（血?dú)猓?/p>

與肺部感染有關(guān)水電解質(zhì)紊亂？營(yíng)養(yǎng)失調(diào)

（？）與疾病本身有關(guān)皮膚及皮下組織完整性受損

與長(zhǎng)期臥床有關(guān)排便異常（大小便失禁）體溫過高？生活自理缺陷

與疾病關(guān)潛在并發(fā)癥：靜脈血栓、感染（D二聚體？血沉？C反應(yīng)蛋白？降鈣素原？）一例重度壓瘡護(hù)理查房護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：改善患者呼吸功能護(hù)理措施（1）評(píng)估患者呼吸變化

（2）給予持續(xù)吸氧3升/分，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸（3）定時(shí)翻身拍背，必要時(shí)吸痰（4）霧化吸入3次/日，稀釋痰液排出（5）床頭抬高30度護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)無進(jìn)一步加重護(hù)理措施（1）每日評(píng)估意識(shí)狀態(tài)及生命體征（2）遵醫(yī)囑給予營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物護(hù)理目標(biāo)：住院期間電解質(zhì)、蛋白維持正常范圍護(hù)理措施（1）定期監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及蛋白（2）進(jìn)食高蛋白飲食（3）遵醫(yī)囑給予補(bǔ)鉀、靜脈滴注人血白蛋白?一例重度壓瘡護(hù)理查房護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者無下肢靜脈血栓發(fā)生

護(hù)理措施（1）雙下肢氣壓治療3次/日（2）每日交接班觀察下肢有無腫脹

一例重度壓瘡護(hù)理查房護(hù)理措施護(hù)理目標(biāo)：住院期間肛周皮膚保持完整護(hù)理措施（1）留置導(dǎo)尿（2）大便及時(shí)處置，保持清潔干燥，及時(shí)更換護(hù)理墊（3）進(jìn)食高蛋白、高維生素飲食護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間生活護(hù)理得到滿足護(hù)理措施（1）患者臥床期間，主動(dòng)關(guān)心詢問（2）做好生活護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理（3）與家屬做好溝通與交流

護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者體溫保持正常

護(hù)理措施（1）監(jiān)測(cè)體溫變化（2）給予多飲水（3）保持室溫，每日定時(shí)開窗通風(fēng)，給予保暖一例重度壓瘡護(hù)理查房護(hù)理過程3月11日患者入室后與家屬溝通，共同察看壓瘡情況，告知壓瘡處理方案及預(yù)后，取得理解與配合。請(qǐng)外科會(huì)診，由于骶尾部壓瘡已結(jié)痂，面積大，患者全身狀況差，給予局部消毒保持清潔干燥，側(cè)臥位，避免受壓，足跟部壓瘡墊軟枕抬高，防止受壓。給予補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)、抗感染等治療留置導(dǎo)尿月日骶尾部壓瘡結(jié)痂處破口有大量滲液，惡臭味，給予填小紗條引流

月日骶尾部壓瘡結(jié)痂脫落，給予清創(chuàng)-----------一例重度壓瘡護(hù)理查房清創(chuàng)前傷口評(píng)估部位：骶尾部大?。簼撔校?、6、9、12點(diǎn)潛行1.5、2.5、3、2.5cm傷口基底：80%黃色腐肉，10%紅色，10%黑色傷口類型：慢性感染傷口周圍皮膚：紅腫傷口滲液：大量，有惡臭傷口邊緣：不規(guī)則皮溫：稍高一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡傷口處理（1）用20ml注射器抽取生理鹽水，渦流式快速?zèng)_洗創(chuàng)面筋膜處，由創(chuàng)面中心環(huán)形加壓向外反復(fù)沖洗至創(chuàng)面清潔，這樣對(duì)新鮮肉芽無損傷，還可以有效降低創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，減輕創(chuàng)面水腫，有利于肉芽生長(zhǎng)，促進(jìn)傷口愈合。（2）采用清創(chuàng)膠用于吸收創(chuàng)面滲出物，清除壞死組織。一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡傷口處理（3）消毒后用無菌剪刀剪去黃色腐肉一例重度壓瘡護(hù)理查房壓瘡傷口處理（4）填塞放置-----紗條（5）黃紗條放置完后，外層敷無菌紗布，膠布固定，按照以上方法，每日進(jìn)行換藥。一例重度壓瘡護(hù)理查房傷口效果評(píng)價(jià)部位：骶尾部大小：潛行：3、6、9、12點(diǎn)潛行-------cm傷口基底：20%黃色腐肉，80%紅色傷口類型：慢性肉芽生長(zhǎng)傷口傷口滲液：少量，無味傷口邊緣：上皮開始爬行皮溫：正常一例重度壓瘡護(hù)理查房全身效果評(píng)價(jià)通過飲食和藥物調(diào)節(jié)，電解質(zhì)和蛋白控制在正常范圍內(nèi)患者精神狀況較前好轉(zhuǎn)，能簡(jiǎn)單溝通患者家屬了解壓瘡預(yù)防措施，能夠積極配合治療，對(duì)治療效果滿意，患者于月日出院。一例重度壓瘡護(hù)理查房結(jié)束語本例患者的護(hù)理時(shí)間長(zhǎng)，共住院？天，全身消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況差，創(chuàng)面大且愈合困難，護(hù)理難度大，但護(hù)理結(jié)果很滿意?；仡欁o(hù)理過程，總結(jié)臨床體會(huì)：（1）第一時(shí)間告知患者家屬壓瘡情況，告知傷口處理方案及預(yù)后，征