心肺腦復(fù)蘇進展

關(guān)于心肺腦復(fù)蘇進展2009-4-112您是怎樣進行心肺腦復(fù)蘇的？１ＡＢＣ？２ＡＢＣＤＥＦＧＨＩ３ＩＬＣＯＲ指南第2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天CPR現(xiàn)狀第3頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-114救命!路人第4頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-115救命!好人第5頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-116親人第6頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-117醫(yī)生第7頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-118心內(nèi)科主任第8頁,共84頁，2024年2月25日，星期天二CPR歷史第9頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1110心肺腦復(fù)蘇的歷史

現(xiàn)代ＣＰＲ技術(shù)代表人物20世紀(jì)50年代前萌芽零碎張仲景20世紀(jì)50-60年代:建立ABCSafar20世紀(jì)70-80年代發(fā)展九步驟AHA1993以后完善指南ILCOR第10頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-111120世紀(jì)50年代前張仲景，河南南陽人，東漢公元１５０年-２１９年。在《金匱要略》中就有關(guān)于胸外心臟按壓和人工呼吸的描述:第11頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1112張仲景在遇到自縊而又時間不長者，應(yīng)該馬上施行人工呼吸。其方法是：“徐徐抱解，不得截繩，上下安被臥之，一人以腳踏其兩肩，手少挽其發(fā)，常弦弦勿縱之；一人以手按柔胸上，數(shù)動之；一人摩捋臂脛屈伸之。若已僵，但漸漸強屈之，并按其腹，如此一炊頃，氣口出，呼吸，眼開，而猶引按莫置，亦勿苦勞之?！钡?2頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1113人工呼吸公元前800年左右口對口人工呼吸的記載。16世紀(jì)時,比利時的著名解剖學(xué)家維薩留斯，只要給剖開胸膛的動物的肺吹氣，這只動物的心臟就能維持更長的跳動時間。1879年，拉波德才把人工呼吸法施于人體，用以急救某些瀕于死亡的患者。1958年Safar報道了口對口人工呼吸方法第13頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1114心臟按壓胸內(nèi)心臟按壓1874年:Schiff

第一個對氯仿引起實驗動物心停跳進行開胸按壓復(fù)蘇獲得成功；1960Kouwenhoven報道了體外按壓第14頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1115除顫1774年，心臟電復(fù)律技術(shù)產(chǎn)生，起源一偶然事件。1775年，Abilgard實驗研究發(fā)現(xiàn)鳥可以電擊而死亡，再電擊又可突然飛走。1899年P(guān)revost證實狗室顫能被電擊而復(fù)跳。1947，Beck用于臨床，開胸手術(shù)術(shù)中發(fā)生室顫電擊而恢復(fù)心跳。1956年Zoll首次報道應(yīng)用電休克除顫搶救成功一例室顫患者第15頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-111620世紀(jì)50-60年代建立了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇的概念:PeterSafar,fatherofCPR,1960年CPR:ABC1966研究低溫腦保護第16頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-111720世紀(jì)70-80年代美國心臟病協(xié)會（AHA）等團體制定和頒布了多部心肺復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)和指南。歐洲復(fù)蘇理事會（ERC）等也頒布各自的心肺復(fù)蘇指南。其中經(jīng)典的三階段九步驟沿用至今第17頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1118經(jīng)典的三階段九步驟（一）基礎(chǔ)生命支持階段（ABC）

A、氣道(Airway)：保持通暢，頭后仰，提下頜。

B、呼吸(Breathing)

：人工呼吸，14－16次/min。

C、循環(huán)(Circulation)：心臟按壓80－100次/min。

（二）高級生命支持階段(DEF)

D、藥物(Drug)：腎上腺素1mg

，碳酸氫鈉

E、心電圖(ECG)監(jiān)測：明確心停，

F、心室纖顫(Fibrillation)：胸外除顫200－300J。

（三）持續(xù)生命支持階段（GHI）

G、估計(Gauge}：對心停原因進行治療。

H、腦復(fù)蘇(Human

mentation)。

I、重癥監(jiān)測治療(Intensive

care

unit)

：第18頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-111920世紀(jì)90年代國際復(fù)蘇聯(lián)合委員會ILCOR(InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation）成立于1993年，在英國布萊頓,由來自于美國心臟協(xié)會（AHA）澳大利亞和新西蘭復(fù)蘇理事會、歐洲復(fù)蘇理事會（ERC）、加拿大心臟和卒中基金會（HSFC）、美國心臟基金（IAHF）和南非復(fù)蘇理事會（RCSA）共同成立第19頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1120三階段ABCD四步法1.

最初的處理

A.

（Airway）開放氣道

B.

（Breathing）正壓通氣

C.

（Circulation）胸外按壓

D.

（Defibrillation）除顫2.

第二階段處理

A.

進一步氣道控制，氣管內(nèi)插管

B.

評估氣管內(nèi)插管通氣是否充分，正壓通氣

C.

建立靜脈通道，藥物治療

D.

識別心搏驟?？赡茉?，并作鑒別診斷3.

剛復(fù)蘇后病人的處理

A.

保證氣道通暢

B.

給氧

C.

評估生命體征

D.

診斷引起心搏驟停的主要原因，并作各類檢查第20頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11212000年指南2000年2月，《國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南2000》（Circulation2000;102[suppl]）第21頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11222005年指南2005年在達拉斯CPR和ECC問題256個專題討論，提出科學(xué)治療推薦方案第22頁,共84頁，2024年2月25日，星期天三2005年ILCOR指南第23頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11242005年達拉斯CPR流程圖

無反應(yīng)

開放氣道，檢查生命體征

CPR30：2，直到除顫/監(jiān)測

有電擊心律，給一次電擊除顫

CPR30：2，5個周期（除兒童、溺水和過敏外，其它可省略通氣，先做5個周期CPR）第24頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1125CPR流程圖備注首先：治療病人，而不只是監(jiān)視。通暢氣道、通氣、胸部按壓及除顫比藥物療法更重要，優(yōu)先采取。流程圖顯示了最常見I類指南腎上腺素，利多卡因，阿托品可經(jīng)氣管應(yīng)用，但使用靜脈用藥量的2-2.5倍.

第25頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11262005年指南基本生命支持（BLS）ABCD程序:

A氣道：用非侵入技術(shù)評估和處理氣道

B呼吸：應(yīng)用正壓通氣來評估和處理呼吸

C循環(huán)：評價和處理循環(huán)系統(tǒng)，在AED到達之前持續(xù)進行CPR，

D除顫：評估和處理除顫.第26頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11272005年指南高級心血管生命支持的ABCD程序：

A氣道：高級救護用氣管插管打開氣道

B呼吸：檢查插管的位置及用正壓通氣治療。

C循環(huán)：評估和處理血液循環(huán)和用藥情況

一開始建立外周靜脈通路

連接ECG導(dǎo)聯(lián)，依據(jù)心律進行適宜的藥物治療

D鑒別診斷：心肺復(fù)蘇后處理第27頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1128成人基本生命支持（BLS）適應(yīng)證：

１．呼吸驟停

２．心臟驟?；拘姆螐?fù)蘇術(shù)（BLS）使得現(xiàn)場急救時，不再有檢查脈搏的步驟。臨終前呼吸應(yīng)按心臟停搏處理第28頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1129脈搏檢查判斷:檢查有無脈搏

有脈無脈總計急救人員認為有脈81687急救人員認為無脈6653119總計14759206第29頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1130心臟驟停VTVFPEA直線asystole第30頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1131室性心動過速第31頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1132心室顫動第32頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1133電機械分離第33頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1134心室靜止第34頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1135BLS的程序判斷啟動EMS心肺復(fù)蘇（CPR）。

當(dāng)有兩個或更多施救者在現(xiàn)場的情況下，EMS

的激活和CPR必須同時進行。缺少其中任何一項都會減少心源性猝死病人（sudentcardiacarrest，SCA）的生存機會

第35頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1136開放氣道仰頭抬頦法托頜法第36頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1137人工呼吸口對口呼吸帶氣囊的面罩第37頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1138有高級氣道的通氣氣管內(nèi)插管第38頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1139最常用的氣管內(nèi)插管第39頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1140胸外按壓第40頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1141僅胸外按壓由于害怕傳染疾病，有人行CPR時，不愿對患者行口對口呼吸，因此，2005指南規(guī)定，如給成人患者復(fù)蘇時不愿或不能行口對口呼吸，則應(yīng)開始即行胸外按壓，而不能什么都不做。

口對口或口對鼻人工呼吸不作為強行規(guī)定，只作為參考，但不管是否進行口對口人工呼吸，一定要及時進行胸外心臟按壓。第41頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1142早期心肺復(fù)蘇和早期除顫對病人生存率的影響從發(fā)病到開始除顫〈10分鐘37%

〉10分鐘7%從發(fā)病到心肺復(fù)蘇〈5分鐘20%〉5分鐘0%第42頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1143早期除顫

02040608010012345678910minutes

toshock%survival

rate第43頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1144第44頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1145最有爭議問題1

VF時按壓與電擊何者優(yōu)先？第45頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-11461.標(biāo)準(zhǔn)的做法是：VF一律首先電擊。2.提出挑戰(zhàn)的理由：病人倒地到急救人員到現(xiàn)場時間4～5分鐘或更長，在此期間進行CPR可能改善預(yù)后。第46頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1147共識當(dāng)EMS反應(yīng)時間的確超過4～5分鐘，可考慮對院外的VF或無脈VT在電擊前先做1.5至3分鐘CPR。首次VF幾分鐘內(nèi)給予通氣不重要。但對窒息性心跳停止很重要（兒童溺水系非心原性）。第47頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1148最有爭議問題2

按壓通氣比?

尚無以人為對象的數(shù)據(jù)可以定出適用于任何年齡患者的最適按壓通氣比。動物實驗表明：頻繁的中斷或延長中斷按壓時間有害。第48頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1149證據(jù)實踐證明:非專業(yè)人員做2次吹氣需要14～16秒動物模型：大于15:2的按壓／通氣比的效果好院外研究:從呼叫到達現(xiàn)場間隔時間4分鐘以內(nèi)，僅用按壓即可獲得好的結(jié)果院內(nèi)研究:行CPR時有通氣過度現(xiàn)象。

動物實驗：過度通氣與胸內(nèi)壓增加、及腦血管灌注壓降低、存活率降低有關(guān)。第49頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1150共識同意連續(xù)胸部按壓適用于VF的頭幾分鐘。但通氣對窒息性心搏停止及各種類型心搏停止時間延長者更為重要。為了簡化操作和教學(xué)，一致同意將按壓／通氣比定為30:2。適用于從小兒（新生兒除外）到成人的單人CPR。第50頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1151

雙人救助兒童行CPR時，則推薦15:2的按壓／通氣比。輸氧及通氣對新生兒至關(guān)重要。由于沒有支持對新生兒要用更高的按壓／通氣比的數(shù)據(jù)，因此新生兒CPR時仍保留3:1。共識第51頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1152最有爭議問題3一次電擊與三次電擊?第52頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1153

2000年指南對VF／VT推薦連續(xù)3次電擊，期間不做胸部按壓。

2005年會議提出異議。理由是用雙相波除顫器除顫效果好（在除顫后5秒VF可停止），而3次電擊延長時間，中斷胸部按壓，似無必要。第53頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1154推薦

截至目前為止，仍未有在人和動物模型中，將3次電擊與1次電擊對比的研究。在每次電擊后即刻恢復(fù)胸部按壓是一種新方案，并無證據(jù)可依。但一致認為應(yīng)將中斷胸部按壓時間降至最少。推薦:一次電擊后應(yīng)立即CPR。第54頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1155

除顫能量使用雙相截指數(shù)波形時，以150~200J為宜；使用直線雙相波形時，以120J的能量為宜。在使用單相波除顫器時，初始和再次的能量均為360J。第55頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1156CA處理方法CPR和早期電除顫是首選藥物治療居次要，也沒有充分證據(jù)證明是有效的可建立靜脈／骨內(nèi)通道、氣管插管第56頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1157藥物治療腎上腺素血管加壓素阿托品第57頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1158腎上腺素腎上腺素1mg靜脈入每3分鐘推注仍是首選第58頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1159血管加壓素血管加壓素作為CPR一線藥物對難治性室顫可能比腎上腺素效果好2個劑量的血管加壓素(40U/1個劑量）+1mg腎上腺素優(yōu)于1mg腎上腺素對于無脈電活動（PEA），腎上腺素、血管加壓素均未證明有效第59頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1160抗心律失常藥

沒有證據(jù)表明，在心臟驟停期間常規(guī)給予抗心律失常藥物能增加病人出院存活率。與安慰劑或利多卡因比較：胺碘酮能增加病人入院短期存活率。第60頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1161胺碘酮

在院外頑固性室顫／無脈性室速進行雙盲隨機對照臨床試驗（LOE1），與1.5mg／kg利多卡因比較，使用胺碘酮300mg或5mg/kg能提高存活住院率。對室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性室速應(yīng)用胺碘酮可提高患者對除顫的反應(yīng)。第61頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1162利多卡因

研究表明，利多卡因能改善患者短期存活率。院外雙盲隨機對照研究發(fā)現(xiàn)胺碘酮改善入院存活率，而利多卡因使除顫后心臟停搏發(fā)生率增高。第62頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1163去甲腎上腺素

在VF動物模型中提示有短期有益作用，但未見臨床研究報道。第63頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1164鎂

鎂能有效的終止尖端扭轉(zhuǎn)性室速（與QT間期延長相關(guān)的不規(guī)則／多形性室速）（LOE5），對QT正常的多形性室速無效。第64頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1165氨茶堿

研究表明：對心動過緩性心臟停搏應(yīng)用氨茶堿并不能提高ROSC。沒有研究證明氨茶堿改善出院存活率，也沒有證據(jù)表明在心動過緩心臟停搏應(yīng)用氨茶堿有害。

第65頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1166阿托品

5項前瞻性對照非隨機研究在院外、院內(nèi)心臟停搏患者應(yīng)用阿托品有益處。

第66頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1167堿性藥物

心臟停搏和CPR（在院外心臟停搏）或在ROSC后常規(guī)應(yīng)用碳酸氫鈉并不推薦。在高血鉀威脅生命或是造成心臟停搏、代謝性酸中毒或三環(huán)抗抑郁藥過量時才使用堿性藥物。第67頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1168溶栓治療

對于懷疑由肺動脈栓塞和AMI導(dǎo)致心臟驟停者，在CPR時考慮溶栓治療，正在進行CPR不是使用溶栓劑的禁忌癥。

第68頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1169液體

在血容量無丟失的心臟停搏時無常規(guī)使用液體與未使用液體的對照研究證據(jù)。4個實驗性VF動物研究既不支持又不反對常規(guī)使用液體。如造成低血容量時可使用液體。第69頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1170復(fù)蘇后處理復(fù)蘇后階段的合適治療尚沒有經(jīng)過很好的研究。2項研究認為：亞低溫可改善院外心臟停搏存活者神經(jīng)系統(tǒng)的后果。但對院內(nèi)心搏停止后的作用尚無定論。希望更進一步研究。第70頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1171生存鏈心血管急救(ECC)系統(tǒng)可用“生存鏈”概括，包括四個環(huán)節(jié)：

（1）早期啟動EMS系統(tǒng)；

（2）早期CPR；

（3）早期電除顫；

（4）早期高級生命支持。第71頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1172CPR的培訓(xùn)流行病學(xué)資料表明60—70%猝死發(fā)生在家中，待尋呼120，急救車到達時病人已死亡。因此在公眾中普及CPR知識對猝死復(fù)蘇有益方法：社區(qū)進行CPR自我訓(xùn)練、自學(xué)、VCD缺點：怕傳染病、怕惹事第72頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1173過敏性反應(yīng)體位、吸氧、觀察、輸液。腎上腺素：應(yīng)靜脈使用，肌肉內(nèi)注射腎上腺素，也可皮下注射，肌注劑量為0.3-0.5mg；血管內(nèi)給藥劑量為0.1-0.5mg；同時可將腎上腺素以1mg溶于250ml溶液中，按1-4ug/min靜脈滴注,可避免反復(fù)的注射?？菇M胺：25mg苯海拉明。H2受體拮抗劑：肌注或靜滴。吸入舒喘靈；皮質(zhì)醇、胰高血糖素對致死性氣道阻塞的處理應(yīng)立即插管心跳驟停時對BLS/ACLS的改良和干預(yù)第73頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1174溺水水中急救呼吸救治：首要措施是立即口對口人工呼吸，立即開始呼吸救治與生存成正相關(guān)。不必清除氣道內(nèi)誤吸水分，一些患者因喉痙攣或屏氣未誤吸任何水，大多數(shù)溺死患者僅誤吸少量水，且水被快速吸收入循環(huán)。通過吸引器以外任何方法從氣道清除水是不必要且危險的。胸外按壓復(fù)蘇期間嘔吐心跳驟停溺水患者要求立即插管在內(nèi)。第74頁,共84頁，2024年2月25日，星期天四05年后重要變化第75頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-1176刪除了非醫(yī)務(wù)人員在開始胸外按壓前評估循環(huán)體征的過程，對無呼吸無反應(yīng)者吹2口氣之后立即開始胸部按壓。簡化急救呼吸的指導(dǎo)。所有呼吸（口對口、口對面罩氣囊、氣囊對氣道）均應(yīng)吹氣超過1秒鐘，有足夠的氣使胸部隆起。第76頁,共84頁，2024年2月25日，星期天2009-4-