慢性心力衰竭的診斷及治療

關于慢性心力衰竭的診斷及治療定義慢性心力衰竭（CHF--ChronicHeartFailure）是一種由于心臟器質性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組以呼吸困難、無力、和液體潴留為主要表現(xiàn)的復雜的臨床綜合征。它是由于任何原因的初始心肌損傷(如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等)引起心肌結構和功能的變化，最后導致心室泵血和(或)充盈功能低下。第2頁,共76頁，2024年2月25日，星期天流行病學國外－－患病率約為1.5-2.0％,65歲以上可達6％-10％國內(nèi)－－患病率為0.9%（全國約400萬人）,女性高于男性心衰的病因：冠心?。?5.7%）、高血壓?。?3.9%）、風濕性心瓣膜?。?.9%）。心衰的死亡原因依次為：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。心力衰竭為各種心臟病的嚴重階段，5年存活率與惡性腫瘤相仿。第3頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病理生理機制心室重構：一系列復雜的分子和細胞機制造成心肌結構、功能和表型的變化。伴有胚胎基因再表達的病理性心肌細胞肥大，導致心肌細胞收縮力降低，壽命縮短。心肌細胞凋亡是心衰從代償走向失代償?shù)霓D折。心肌細胞外基質過度纖維化或降解增加。第4頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病理生理機制心室重構初始心肌損傷后交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)（RAAS）興奮性增高，多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子激活；其長期、慢性激活促進心肌重構（心肌細胞肥大、心肌細胞凋亡、胚胎基因表達、細胞外基質變化），加重心肌損傷和心功能惡化，又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌和細胞因子等，形成惡性循環(huán)。臨床表現(xiàn)為:心肌肌重和心室容量的增加，以及心室形狀的改變，橫徑增加呈球狀。第5頁,共76頁，2024年2月25日，星期天病理生理機制

正常心臟心力衰竭第6頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心室重構向心性肥大離心性肥大第7頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心力衰竭的分類左心衰、右心衰和全心衰收縮性和舒張性心衰急性和慢性心衰第8頁,共76頁，2024年2月25日，星期天左心衰竭臨床表現(xiàn)肺循環(huán)淤血：左心衰竭時左室舒張末期壓力↑、肺靜脈壓↑導致肺淤血，從而表現(xiàn)為各種形式的呼吸困難和肺水腫。癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害

體征：肺部濕性啰音，心臟擴大，舒張期奔馬律，P2亢進第9頁,共76頁，2024年2月25日，星期天右心衰竭臨床表現(xiàn)體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難靜脈淤血和靜脈壓升高水腫肝腫大和肝功能異常第10頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估心臟病性質及程度判斷心功能不全的程度判斷液體潴留及其嚴重程度判斷其他生理功能評價第11頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估心臟病性質及程度判斷（鑒別診斷）病史及體格檢查二維超聲心動圖及多普勒超聲X線胸片心電圖核素心室造影及核素心肌灌注顯像冠狀動脈造影心肌活檢第12頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估超聲心動圖第13頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估超聲心動圖E：經(jīng)二尖瓣舒張早期血流速度A：舒張晚期血流速度第14頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估心功能不全的程度判斷

NYHA心功能分級

I級：體力活動不受限制：日常體力活動不會造成疲勞，呼吸困難或心悸等心衰癥狀。

II級：體力活動輕度受限：休息時無不適，但日?；顒右鹌＞?、心悸、呼吸困難或心絞痛等心衰癥狀

III級：體力活動明顯受限：休息時無不適，但低于日?；顒拥倪\動量即可出現(xiàn)心衰癥狀。

IV級：無法在任何情況下進行體力活動，休息時即出現(xiàn)嚴重心衰癥。

反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級癥狀并非完全一致。第15頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估心功能不全的程度判斷

6分鐘步行試驗（在平直走廊里盡可能快地行走，測量6分鐘內(nèi)步行距離－－簡單易行，安全方便）重度心衰：<150m中重度心衰：150－450m輕度心衰：451m－550m＜300m提示預后不良不但能評定病人的運動耐力，而且可預測患者預后或評價藥物治療效果。第16頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估液體潴留及其嚴重程度判斷短時間內(nèi)體重增加是液體潴留的可靠指標（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）；每次隨診應記錄體重，注意頸靜脈充盈程度、肝頸靜脈回流征、肺和肝充血的程度(有無肺部啰音、肝臟腫大)，下肢和骶部水腫、腹部移動性濁音等。第17頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰患者的臨床評估血漿腦利鈉肽（BNP）與心衰程度呈正相關，相對特異性指標；BNP＜100pg/ml，初步排除心衰；BNP100～400pg/ml，還應考慮其他原因；BNP＞400pg/ml，心衰可能性很大。鑒別心原性和肺原性呼吸困難，BNP正常的呼吸困難基本可除外心原性。血漿高水平BNP預示嚴重心血管事件，包括死亡的發(fā)生。心衰經(jīng)治療，血漿BNP水平下降提示預后改善。第18頁,共76頁，2024年2月25日，星期天NT-proBNPBNP激素原分裂后無活性的N-末端片段，反映短暫時間內(nèi)新合成的而不是貯存的BNP釋放，更準確NT-proBNP＜300pg/ml，排除心衰陰性預測值為99％

NT-proBNP＞1200pg/ml，診斷心衰敏感性85％特異性88％心衰治療后，NT-proBNP＜200pg/ml，預后好第19頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分A（前心衰階段）:心衰高危人群但是無心臟結構或功能異常，也無心力衰竭癥狀和體征(高血壓病、冠心病、糖尿病、肥胖、代謝綜合征、有使用心臟毒性藥物治療或酗酒史、風濕熱史、心臟病家族史）；B（前臨床心衰階段）：有結構性心臟病但是無心衰癥狀和體征(左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病，既往心肌梗死；相當于NYHA心功能I級)；C(臨床心衰階段）：有器質性心臟病，并且既往或目前有心衰癥狀（這一階段包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者）；D(難治性終末期心衰階段)：有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，需要特殊干預治療的難治性心衰(因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者、等待心臟移植者、在家中接受靜脈支持治療者,正在使用機械循環(huán)輔助裝置者、在重癥病房接受心衰治療者)第20頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰治療的新觀念

傳統(tǒng)心衰治療原則：強心、利尿、擴血管。

90年代后，由于逐步認識到心肌重塑引起的心肌結構和功能改變是心衰發(fā)生發(fā)展的機制，而神經(jīng)激素-細胞因子系統(tǒng)激活對心肌重塑起重要的促發(fā)作用，心肌損傷又進一步激活神經(jīng)激素-細胞因子，如此形成惡性循環(huán)。

因此阻滯神經(jīng)內(nèi)分泌激素激活，阻斷心肌重塑的惡性循環(huán)是心衰治療的關鍵，從而使心衰治療的觀念有了根本性轉變。即從短期的血液動力學/藥理學措施轉變?yōu)殚L期的、修復性策略，目的是改變衰竭心臟的生物學性質。明顯的改變是抗交感、抑制ＲＡＳＳ系統(tǒng)、醛固酮受體拮抗劑的廣泛和規(guī)范使用。第21頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰治療的新觀念2001年--目前及將來：逆轉心肌異常

雖然藥物治療可防止心衰進展，但任何措施

都不能使壞死的心肌細胞再生，而心肌細胞喪失是心功能走向失代償?shù)母驹?。對于終末期心衰患者，神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的逆轉作用是極其有限的。進一步改善病人預后，要寄希望于干細胞治療。

加拿大學者將大鼠自體骨髓干細胞注入心肌，結果分化為心肌細胞，具有收縮功能。因此，干細胞能在體內(nèi)分化成各種組織，為心衰治療顯示了誘人前景。其他措施:心室再同步化治療（CRT）、埋藏式心律轉復除顫器（ICD）、心臟移植。第22頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰治療的新觀念避免使用的藥物下列藥物可能加重心衰癥狀，應盡量避免使用：①非甾體類抗炎藥和COX－2抑制劑（小劑量阿司匹林抗栓治療除外）；②糖皮質激素；③Ⅰ類抗心律失常藥物；④大多數(shù)CCB；⑤“心肌營養(yǎng)藥”，包括輔酶Q10、?；撬帷⒖寡趸瘎?、激素(生長激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定（III類，C級）。氧氣用于治療急性心衰，對CHF并無應用指征(Ⅲ類，A級)。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。

第23頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略推薦類別說明：Ⅰ類：已證實和（或）一致認為某診療措施有益、有用和有效。

Ⅱ類：關于某診療措施有用性和有效性的證據(jù)尚不一致或存在不同觀點。其中Ⅱa類指有關證據(jù)和（或）觀點傾向于有用和（或）有效；Ⅱb類指有關證據(jù)和（或）觀點尚不能充分說明有用和有效。

Ⅲ類：已證實或一致認為某診療措施無用和無效，在有些病例中可能有害，不推薦使用。

第24頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略證據(jù)水平的分級：

A級為證據(jù)來自多項隨機對照臨床試驗或多項薈萃分析，

B級為證據(jù)來自單項隨機對照臨床試驗或非隨機研究，

C級為專家共識和（或）證據(jù)來自小型研究。第25頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)

心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略[簡化的建議：控制危險因素和積極治療高危人群原發(fā)?。挥卸嘀匚ｋU因素者可應用ACEI(IIa類，A級)、ARB(IIa類，C級)]。Ⅰ類*根據(jù)高血壓指南，控制收縮壓和舒張壓（A）*根據(jù)ATPⅢ建議，控制高脂血癥（B）*避免可以導致增大心衰危險的行為（吸煙、飲酒和使用違禁藥物（C）*在有動脈粥樣硬化性疾病、糖尿病或高血壓有關的心血管危險因素病史的患者應用ACEI（B）*控制室上性快速性心律失?；颊叩男氖衣剩˙）*治療甲狀腺疾病（C）*定期評估心衰的體征與癥狀（C）第26頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段A：前心衰階段(pre－h(huán)eartfailure)

心衰的高發(fā)危險人群，但目前尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。防治策略Ⅱa類*在明確心臟病家族史的或接受心臟毒性干預治療的患者，無創(chuàng)評估左心室功能（C）Ⅲ類*運動預防發(fā)生心衰（C）*沒有高血壓或液體潴留者，減少鈉攝入（C）*補充營養(yǎng)素，防止發(fā)生器質性心臟?。–）第27頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）患者從無心衰的癥狀和(或)體征，但已發(fā)展成結構性心臟病，相當于無癥狀性心衰，或NYHA心功能I級防治策略簡化的建議：包括所有階段A的措施ACEI、β受體阻滯劑可用于左室射血分數(shù)(LVEF)低下的患者，不論有無心肌梗死史(I類，A級)冠狀動脈血運重建術(I類，A級)；瓣膜置換或修補術(I類，B級)埋藏式自動復律除顫器（ICD）第28頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）Ⅰ類*心肌梗死者，無論LVEF多少，均應用ACEI（A）

*LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應用ACEI（B）*近期心梗史者，無論LVEF多少，均應用β阻斷劑（A）*LVEF降低者，無論是否有心梗史，均應用β阻斷劑（B）*嚴重影響血流動力學的瓣膜病者，作瓣膜置換或成形術（B）*常規(guī)評估心衰的癥狀和體征（C）*A期患者應用的Ⅰ類建議第29頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段B：前臨床心衰階段（pre－clinicalheartfailure）Ⅱb類：重度主動脈瓣反流患者長期應用血管擴張劑（B）

Ⅲ類：*地高辛治療竇性心律的左心功能不全患者（C）*無高血壓或液體潴留者，減少飲食中鈉攝入（C）*體力鍛煉防止發(fā)生心衰（C）*常規(guī)補充營養(yǎng)素以治療器質性心臟病或防止發(fā)生心衰（C）第30頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征。包括NYHAⅡ、Ⅲ級和部分Ⅳ級心功能患者。防治策略簡化的建議：所有階段A、B的措施常規(guī)應用利尿劑(I類，A級)、ACEI(I類，A級)、β受體阻滯劑(I類，A級)為改善癥狀可加用地高辛(IIa類，A級)，醛固酮受體拮抗劑(I類，B級)、ARB(I類或IIa類，A級)等可應用于某些選擇性患者。CRT(I類，A級)、ICD(I類，A級)可選擇合適病例應用。第31頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅰ類.*有液體潴留證據(jù)患者使用利尿劑（A）*所有患者給予ACEI,除非有禁忌癥(A)*所有穩(wěn)定的患者（無液體潴留、近期不需靜脈使用正性肌力藥物）給予β阻斷劑,除非有禁忌癥(A)*洋地黃治療心衰癥狀，除非有禁忌癥(A)

.*Ａ期和Ｂ期的Ⅰ類建議第32頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅱa類*近期或目前有Ⅳ級癥狀，腎功正常，血鉀正常者使用螺內(nèi)酯（B）*將運動訓練作為改善能走動患者臨床狀態(tài)的一種輔助方法（A）

*在應用洋地黃、利尿劑和β－阻斷劑基礎上，由于咳嗽或血管性水腫而不能耐受ACEI者，使用ARB（A）

*在應用洋地黃、利尿劑和β－阻斷劑基礎上聯(lián)合應用肼屈嗪和硝酸鹽類（B）第33頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段C：臨床心衰階段Ⅱb類在ACEI基礎上，加用ARB（B）應用ACEI、洋地黃、利尿劑和β阻斷劑患者加用硝酸鹽類（單用或與肼屈嗪合用）（B）Ⅲ類*長期間斷滴注正性肌力藥物（Ｃ）

*沒有使用ACEI，或能耐受ACEI者，用ARB代替ACEI（Ａ）

*正在使用ACEI患者，在使用β－阻斷劑前使用ARB（Ｂ）

*使用ＣＣＢ治療心衰（B）

*常規(guī)使用營養(yǎng)補充劑（輔酶Ａ１０、卡尼丁、氨基乙磺酸、抗氧化劑）或激素（生長激素、甲狀腺激素）治療心衰（Ｃ）

*使用一些已知可以對患者臨床狀態(tài)造成不利影響的藥物（如非甾體抗炎藥、多數(shù)抗心律失常藥、多數(shù)鈣通道阻滯劑）第34頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略

階段D：難治性終末期心衰階段患者有進行性結構性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預的患者

防治策略簡化的建議:所有階段A、B、C的措施心臟移植、左室輔助裝置、正性肌力藥、血液透析第35頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰階段劃分和防治策略階段D：難治性終末期心衰階段Ⅰ類*仔細評價和控制液體潴留（Ｂ）

*合適患者考慮作心臟移植（Ｂ）

*專門心衰的方案

*列入Ａ、Ｂ、Ｃ期的Ⅰ類建議Ⅱb

*有持續(xù)嚴重癥狀者，插入漂浮導管指導治療（Ｃ）

*嚴重的二尖瓣反流者作二尖瓣修補或置換術（Ｃ）

*持續(xù)滴注正性肌力藥物來減輕癥狀（Ｃ）

Ш

*部分左心室切除（Ｃ）

第36頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（一）Ⅰ類*根據(jù)指南，控制心衰患者的收縮壓和舒張壓

（A）

*硝酸酯類和β阻斷劑治療心絞痛（Ｂ）

*心衰合并心絞痛者，行冠脈重建術（Ａ）

*心衰合并陣發(fā)性和慢性房顫、或既往有栓塞事件者給予抗凝治療（Ａ）

*用β阻斷劑控制心衰合并房顫者的心室率（如用β阻斷劑有禁忌或不能耐受，則給予胺碘酮）（Ａ）第37頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（二）Ⅰ類*心衰患者使用β阻斷劑可以降低猝死危險，患者不應當有液體潴留并且近期沒有使用過靜脈正性肌力藥物（A）

*對有猝死、室顫或血流動力學不穩(wěn)定的室速病史的心衰患者，植ICD

（單獨使用或與胺碘酮合用）（Ａ）Ⅱａ類*對有冠心病的心衰患者，使用抗血小板藥物,預防心肌梗死和死亡（Ｂ）

*心衰合并房顫患者，使用洋地黃控制心室率（Ａ）第38頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰的防治策略心衰患者伴隨疾病治療的建議（三）Ⅱｂ.

*心衰伴冠心病，但無心絞痛者，行冠脈重建術（Ｂ）

*心衰合并房顫者，用電轉復恢復竇率（Ｃ）

*心衰伴無癥狀室性心律失常者，用胺碘酮預防猝死（Ｃ）

*心衰不伴房顫或既往栓塞史的患者，行抗凝治療（Ｂ、Ｃ）Ⅲ類*心衰患者常規(guī)應用ＩＣＤ（Ｃ）

*心衰者應用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物（除外胺碘酮)預防或治療無癥狀性室性心律失常（Ａ）

*用動態(tài)心電圖監(jiān)測無癥狀性室性心律失常（Ａ）第39頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰的治療治療目的：

緩解癥狀----糾正血流動力學改善生活質量----提高運動耐量延長壽命----防止心肌損害加重第40頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰治療的一般原則一般治療藥物治療非藥物治療特殊心衰的診治：瓣膜疾病合并心衰心衰合并心律失常慢性心衰急性加重舒張性心衰第41頁,共76頁，2024年2月25日，星期天一般治療去除誘因（感染、肺梗死、心律失常特別是AF并快速心室率、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害等均可引起心衰惡化，應及時處理或糾正。

）監(jiān)測體重（3d內(nèi)體重增加＞2kg，提示液體潴留）調(diào)整生活方式（限鈉、限水、營養(yǎng)、飲食、休息和適度運動）心理、精神治療限制藥物（非甾體抗炎藥、皮質激素、Ⅰ類抗心律失常藥、CCB）氧氣治療：對急性心衰有效，對慢性心衰無指征。但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發(fā)生。第42頁,共76頁，2024年2月25日，星期天慢性心衰的藥物治療第43頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰的藥物治療第44頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是標準治療中必不可少的組成部分。所有心衰患者有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者，均應給予利尿劑(I類，A級)。階段B患者因從無液體潴留，不需應用利尿劑。利尿劑必須最早應用，因利尿劑緩解癥狀最迅速，數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揮作用，而ACEI、β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。第45頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）利尿劑應與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應用(I類，C級)。

襻利尿劑應作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(I類，B級)。利尿劑通常從小劑量開始(氫氯噻嗪25mg/d，呋塞米20mg/d，托塞米10mg/d),逐漸加量(使體重每日減少0.5-1.0KG)。氫氯噻嗪100mg／d已達最大效應，呋塞米劑量不受限制。一旦病情控制即以最小有效量長期維持。在長期維持期間，仍應根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重變化是最可靠檢測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標。第46頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療利尿劑（I類，A級）長期服用利尿劑特別在服用劑量大和聯(lián)合用藥時，應嚴密觀察不良反應(如電解質紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、癥狀性低血壓以及腎功能不全)的出現(xiàn)。出現(xiàn)利尿劑抵抗時(常伴有心衰癥狀惡化)的處理對策：呋塞米靜脈注射40mg，繼以持續(xù)靜脈滴注(10～40mg/h)；可2種或2種以上利尿劑聯(lián)合使用；或短期應用小劑量的增加腎血流的藥物(如多巴胺100～250ug/min)。第47頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（I類，A級）公認是治療心衰的基石和首選。能降低死亡率。所有慢性心衰患者必須應用ACEI，包括階段B無癥狀性心衰和LVEF<40％－45％者。除非有禁忌證或不能耐受，ACEI須終身應用。階段A人群也可應用。

ACEI一般與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨應用。

ACEI與B受體阻滯劑合用有協(xié)同作用。ACEI與阿司匹林合用并無相互不良作用，對冠心病患者的利大于弊。醫(yī)生患者都應堅信：①應用的主要目的是減少死亡和住院，癥狀改善出現(xiàn)慢，即使癥狀改善不顯著，仍可減少疾病進展。②早期可能出現(xiàn)一些不良反應，一般不影響長期應用。第48頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（I類，A級）ACEI禁忌證：對ACEI曾有致命性不良反應（如嚴重血管性水腫）、無尿性腎功能衰竭的患者或妊娠婦女須絕對禁用。慎用：雙側腎動脈狹窄血肌酐水平顯著升高[>265.2umol/L(3mg/d1)]高血鉀癥(>5.5mmol/l)低血壓(收縮壓<90mmHg)，經(jīng)處理待血流動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄、梗阻性肥厚型心肌病)。第49頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（I類，A級）采用臨床試驗所規(guī)定的目標劑量，如不能耐受，可應用中等劑量或患者能夠耐受的最大劑量。從極小劑量開始，如能耐受則每隔1－2周劑量加倍，一旦達到最大耐受量即可長期維持應用。起始治療后1－2周內(nèi)應監(jiān)測血壓、血鉀和腎功能，以后定期復查。肌酐增高<30％為預期反應，不需特殊處理，但應加強監(jiān)測。肌酐增高>30％一50％為異常反應，ACEI應減量或停用。應用ACEI不應同時加用鉀鹽或保鉀利尿劑。合用醛固酮受體拮抗劑時，ACEI應減量，并立即應用襻利尿劑。如血鉀>5.5mmol/l，應停用ACEI。第50頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療血管緊張素轉換酶抑制劑（I類，A級）制劑和劑量

制劑不同的ACEI並未顯示對心衰的存活率和癥狀的改善有所不同

劑量

起始劑量目標劑量

卡托普利6.25mg,tid

50mg,tid

依那普利2.5mg,bid

5～10mg/d---40mg/d

賴諾普利2.5～5mg/d

30～35mg/d

培哚普利2mg/d

4～8mg/d

喹那普利5mg，bid

20mg，bid

雷米普利2.5mg/d

5mg，bid或10mg/d

西拉普利0.5mg/d

1～2.5mg/d

苯那普利2.5mg/d

5～10mg，bid10～20mg,bid不良反應：低血壓、鉀潴留、腎功能惡化、咳嗽、血管性水腫。第51頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類，A級）β受體阻滯劑用于心衰治療具有獨特的生物學機制，開辟了心衰治療的新時代。機制:1.抑制心臟和血管重構

2.拮抗兒茶酚胺對心肌的毒性作用

3.消除兒茶酚胺對外周血管的損害

4.上調(diào)心肌β受體

5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常、降低心源性猝死的危險

6.部分β受體阻滯劑具有抗氧化作用，清除氧自由基第52頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類，A級）所有慢性收縮性心衰、NYHAII一Ⅲ級、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級的患者(LVEF<40％)，均必須應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIV級心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后，在嚴密監(jiān)護下由專科醫(yī)師指導應用。推薦應用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛。第53頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類，A級）用法：

治療心衰的劑量并非按患者的治療反應來確定，而是要達到目標劑量。必需從極低劑量開始，逐漸加量達到目標劑量或最大耐受量,劑量滴定應以心率為準：清晨靜息心率55～60次/分，不低于55次/分。治療宜個體化。起始和維持：[起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最合適劑量。]

琥珀酸美托洛爾12.5～25mg每日1次至200mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片6．25mg每日3次至50mg每日3次，比索洛爾1.25mg每日1次至10mg每日1次，

卡維地洛爾3.125mg每日2次至25mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔2～4周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反應，可延遲加量直至不良反應消失。應在利尿劑和ACEI的基礎上加用β受體阻滯劑。應用低或中等劑量ACEI時即可及早加用β受體阻滯劑，既易于使臨床狀況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揮β受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。第54頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療β受體阻滯劑（I類，A級）禁忌證：（1)支氣管痙攣性疾病、心動過緩（心率＜60次/分）、Ⅱ度及以上房室阻滯（除非已按裝起搏器），均不能應用。（2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時不能應用，應先利尿，達到干體重后再開始應用。不能應用于“搶救”急性左心衰。不良反應：低血壓、液體潴留和心衰惡化、心動過緩和房室阻滯、無力。第55頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療洋地黃（2a類，A級）對總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中惟一的長期治療不增加死亡率的藥物。適用于已應用ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和利尿劑后仍持續(xù)有癥狀者。地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床狀況，不主張早期應用，亦不用于NYHAⅠ級患者。第56頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療洋地黃（2a類，A級）一旦應用也不宜輕易停藥,因為可能加重病情。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反應見于大劑量時，治療心衰并不需要大劑量。多采用維持量療法（0.125～0.25mg/d），較大劑量0.375～0.50mg/d（如為了控制Af的心室率）不適用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無關，不需用于監(jiān)測劑量。血清濃度范圍為0.5～1.0ng/ml。第57頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療洋地黃（2a類，A級）禁忌證和慎用的情況

①伴竇房傳導阻滯、Ⅱ度或高度房室阻滯患者，應禁忌使用地高辛，除非已安置永久性心臟起搏器。②急性心肌梗死（AMI）后患者，特別是有進行性心肌缺血者，應慎用或不用地高辛。③與能抑制竇房結或房室結功能的藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑）合用時必須謹慎。奎尼丁、維拉帕米、胺碘酮、克拉霉素、紅霉素等與地高辛合用時，可使地高辛血藥濃度增加，增加地高辛中毒的發(fā)生率，需十分慬慎,此時地高辛宜減量。第58頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類，B級）醛固酮可以促進心肌、血管纖維化和器官重構；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會促進心衰的發(fā)展和加重心肌重構，心衰時醛固酮分泌增加3～5倍，同時醛固酮滅活減少（肝功減退）造成體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴重程度成正比。短期使用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮水平，但長期應用時，醛固酮水平卻不能保持穩(wěn)定、持續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸現(xiàn)象”因此需要應用醛固酮受體拮抗劑。第59頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類，B級）醛固酮受體拮抗劑在心衰應用的要點：適用于中、重度心衰，NYHAⅢ或Ⅳ級患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF＜40%的患者亦可應用。主要危險是高鉀血癥和腎功能異常?；颊叩难◆麧舛葢?76.8(女性)～221.0(男性)μmol/L(2.0～2.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0mmol/L，方可應用。第60頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療醛固酮受體拮抗劑（I類，B級）不推薦在沒有其他利尿劑時單獨應用。一旦開始應用，應立即加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。用法為起始量10mg/d,最大劑量為20mg/d。依普利酮安全性更好，推薦起始劑量為25mg/d，逐漸加量至50mg/d。第61頁,共76頁，2024年2月25日，星期天心衰藥物治療慢性心衰用藥步驟第62頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用藥步驟第一步應用利尿劑只要存在液體潴留，利尿劑須最早應用緩解癥狀存在液體潴留時用ACEI、β-block效果差，不安全第63頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用藥步驟第二步：盡早加用ACEI/β-block

孰先孰后并不重要，關鍵在于盡早應用－－早用早受益；個體化治療。

原因:β-block是目前唯一能降低心源性猝死的藥物；心衰早期交感神經(jīng)激活在先。第64頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用藥步驟第三步：ACEI和β-block聯(lián)合使用，經(jīng)典常規(guī)，無須等一種藥物用至最大量。第65頁,共76頁，2024年2月25日，星期天用藥步驟第四步：再加用地高辛/螺內(nèi)脂可酌情選擇

建議：心功能II級＋地高辛