醫(yī)院內(nèi)科臨床護(hù)理操作規(guī)范

內(nèi)科臨床護(hù)理操作規(guī)范

常見護(hù)理操作規(guī)范

一、口腔護(hù)理

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者的病情、意識、配合程度。

2.觀察口唇、口腔黏膜、牙齦、舌苔有無異常；口腔有無異味；牙齒有無松

動，有無活動性義齒。

（二）操作要點。

1.核對患者，向患者解釋口腔護(hù)理的目的、配合要點及注意事項，準(zhǔn)備用物。

2.選擇口腔護(hù)理液，必要時遵醫(yī)囑選擇藥物。

3.協(xié)助患者取舒適恰當(dāng)?shù)捏w位。

4.頜下墊治療巾，放置彎盤。

5.擦洗牙齒表面、頰部、舌面、舌下及硬腭部，遵醫(yī)囑處理口腔黏膜異常。

6.操作前后認(rèn)真清點棉球，溫水漱口。

7.協(xié)助患者取舒適體位，處理用物。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者口腔護(hù)理的目的和配合方法。

2.指導(dǎo)患者正確的漱口方法。

（四）注意事項。

1.操作時避免彎鉗觸及牙齦或口腔黏膜。

2.昏迷或意識模糊的患者棉球不能過濕，操作中注意夾緊棉球，防止遺留在

口腔內(nèi)，禁止漱口。

3.有活動性義齒的患者協(xié)助清洗義齒。

4.使用開口器時從磨牙處放入。

口腔護(hù)理操作常見并發(fā)癥

【一】口腔黏膜損傷

1.原因

(1)擦洗口腔過程中，護(hù)理人員操作動作粗暴，止血鉗夾碰傷口腔黏膜及牙

齦，尤其是患腫瘤進(jìn)行放療的病人和凝血機(jī)制障礙的病人，更易引起口腔黏膜損

傷及牙齦出血。

(2)為昏迷病人牙關(guān)緊閉者進(jìn)行口腔護(hù)理時，使用開口器方法欠正確或力量

不當(dāng)，造成口腔黏膜、牙齦損傷、出血。

(3)漱口液溫度過高，造成口腔黏膜燙傷。

2.臨床表現(xiàn)

口腔黏膜充血、出血、水腫、炎癥、疼痛、潰瘍形成，嚴(yán)重者出血、脫皮、

壞死組織脫落。病人感到口腔疼痛。

3.預(yù)防和處理

(1)為病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔，尤其是對放療及血液病病人，不

要使血管鉗或棉簽的尖部直接與患者的口腔黏膜接觸。

(2)醫(yī)務(wù)人員正確使用開口器，應(yīng)從臼齒處放入，并套以橡皮套，牙關(guān)緊

閉者不可使用暴力使其張口。

(3)選擇溫度適宜的漱口液，使用過程中，加強(qiáng)對口腔黏膜的觀察。

(4)發(fā)生口腔黏膜損傷者，應(yīng)用朵貝爾液、吠喃西林或0.1%?2%雙氧水

含漱。

(5)如有口腔潰瘍疼痛時，潰瘍面用西瓜霜等噴敷或錫類散吹敷，必要時用

2%利多卡因噴霧止痛或?qū)⒙燃憾?洗必泰)漱口液用注射器直接噴于潰瘍面，每

日3?4次，抗感染效果較好。

【二】窒息

1.原因

(1)醫(yī)務(wù)人員為昏迷病人或使用了某些抗精神藥物致吞咽功能障礙的病人行

口腔護(hù)理時，由于粗心大意，棉球遺留在口腔，導(dǎo)致窒息。

(2)有義齒的病人，操作前未將其取出，操作時脫落入氣管，造成窒息。

(3)為興奮、躁動、行為紊亂病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，因病人不配合操作，造

成擦洗的棉球松脫，掉入氣管或支氣管，造成窒息。

2.臨床表現(xiàn)

窒息病人起病急，輕者呼吸困難、缺氧、面色發(fā)組，嚴(yán)重者出現(xiàn)面色蒼白、

四肢厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷，甚至呼吸停止。

3.預(yù)防和處理

(1)操作前清點棉球數(shù)量，擦洗時須用止血鉗夾緊棉球，每次一個，防止棉

球遺留在口腔內(nèi)，操作結(jié)束后，再次核對棉球的數(shù)量，認(rèn)真檢查口腔內(nèi)有無遺留

物。

(2)對于清醒的病人，操作前詢問有無義齒；昏迷病人，操作前檢查牙齒有

無松動，假牙是否活動等。如為活動假牙，操作前取下存放于有標(biāo)記的冷水杯中。

(3)對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進(jìn)行口腔護(hù)

理操作，最好取坐位。

(4)如病人出現(xiàn)窒息應(yīng)及時處理，迅速有效清除吸入的異物，及時解除呼吸

道梗阻。

(5)如果異物已進(jìn)入氣管，病人出現(xiàn)嗆咳或呼吸受阻，先用粗針頭在環(huán)狀軟

骨下1?2cm

處刺入氣管，以爭取時間行氣管插管，在纖維支氣管鏡下取出異物，必要時行氣

管切開術(shù)解除呼吸困難。

【三】口腔及牙齦出血

1-原因

(1)患者有牙齦炎、牙周病的病人，齦溝內(nèi)皮組織充血，炎性反應(yīng)使肉芽組

織形成，口腔護(hù)理對患者的刺激極易引起血管破裂出血。

(2)操作時動作粗暴，也易造成口腔及牙齦出血，尤其是凝血機(jī)制障礙的病

人。

(3)為昏迷病人進(jìn)行口腔護(hù)理時，開口器應(yīng)用不當(dāng)，造成口腔及牙齦損傷、

出血。

2.臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)以牙齦出血持續(xù)不止為主要癥狀，出血時間由數(shù)小時至數(shù)天不等，

出血量約為20、500ml。

3.預(yù)防和處理

(1)進(jìn)行口腔護(hù)理時，動作要輕柔、細(xì)致，特別對凝血功能差、有出血傾向

的病人，擦洗過程中，要防止碰傷粘膜及牙齦。

（2）正確使用開口器，應(yīng)從病人臼齒處放入，牙關(guān)禁閉者不可使用暴力使其

強(qiáng)行張口，以免造成損傷，引起出血。

（3）若出現(xiàn)口腔和牙齦出血者，止血方法可采用局部止血如明膠海綿、牙周

袋內(nèi)碘粉燒灼或加明膠海綿填塞；敷蓋牙周塞治療劑。必要時進(jìn)行全身止血治療,

如肌注安絡(luò)血、止血敏，同時針對原發(fā)疾病進(jìn)行治療。

【四】惡心、嘔吐

1.原因

如操作時棉簽、鏡子等物品刺激咽喉部，易引起惡心、嘔吐。

2.臨床表現(xiàn)

惡心為上腹不適，緊迫欲吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、

流涎、出汗、血壓降低及心動過緩等；嘔吐則是部分小腸的內(nèi)容物，通過食管逆

流經(jīng)口腔而排出體外的現(xiàn)象。嘔吐物為胃及部分腸內(nèi)容物。

3.預(yù)防和處理

（1）擦洗時動作輕柔，擦舌部和軟腭時不要觸及咽喉部，以免引起惡心。

（2）止吐藥的應(yīng)用。常用的有：①嗎丁啾：口服每次10mg,每日夕4次，

飯前半小時服。②胃復(fù)安：口服每次5mg,每日3次；針劑lOmg/次，肌肉注射。

二、導(dǎo)尿

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者自理能力、合作程度及耐受力。

2.評估患者病情、意識、膀胱充盈度、會陰部皮膚黏膜狀況，了解男性患

者有無前列腺疾病等引起尿路梗阻的情況。

（二）操作要點。

1.準(zhǔn)備溫度適宜、隱蔽的操作環(huán)境。

2.擺好體位，按照無菌原則清潔并消毒外陰及尿道口。

3.戴無菌手套，鋪孔巾。

4.檢查尿管氣囊有無漏氣，潤滑尿管前端至氣囊后4?6cm（男患者至氣囊

后20,22cm)o

5.再次按無菌原則消毒尿道口。

6.插入尿道內(nèi)4?6cm（男性患者，提起陰莖與腹壁呈60°角，插入約20?

22cm）,見尿后再插入5?7cm,夾閉尿管開口。

7.按照導(dǎo)尿管標(biāo)明的氣囊容積向氣囊內(nèi)緩慢注入無菌生理鹽水，輕拉尿管

有阻力后，連接引流袋。

8.固定引流管及尿袋，尿袋的位置低于膀胱，尿管應(yīng)有標(biāo)識并注明置管日

期。

9.安置患者，整理用物。

10.記錄置管日期，尿液的量、性質(zhì)、顏色等。

11.留置導(dǎo)尿管期間，應(yīng)該做到：①保持引流通暢，避免導(dǎo)管受壓、扭曲、

牽拉、堵塞等；②應(yīng)每日給予會陰擦洗；③定期更換引流裝置、更換尿管;④拔

管前采用間歇式夾閉引流管方式；⑤拔管后注意觀察小便自解情況。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者導(dǎo)尿的目的及配合方法。

2.告知患者防止尿管受壓、脫出的注意事項。

3.告知患者離床活動時的注意事項。

（四）注意事項。

1.導(dǎo)尿過程中，若尿管觸及尿道口以外區(qū)域,應(yīng)重新更換尿管。

2.膀胱過度膨脹且衰弱的患者第一次放尿不宜超過1000mlo

3.男性患者包皮和冠狀溝易藏污垢，導(dǎo)尿前要徹底清潔，導(dǎo)尿管插入前建

議使用潤滑止痛膠，插管遇阻力時切忌強(qiáng)行插入，必要時請專科醫(yī)師插管。

導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥

【一】尿道粘膜損傷

1.原因

1）男性尿道長，存在彎曲和狹窄部分，液存在個體差異性，不易章我插管深

度。

2）操作者不熟悉氣囊導(dǎo)尿管常識及病理情況下男性尿道解剖。

3）患者因害羞、擔(dān)心、焦慮、恐懼，造成精神高度緊張，插尿管時可出現(xiàn)尿

道括約肌痙攣。

4）下尿道有病變時尿道解剖發(fā)生變化，如前列腺增生癥，由于前列腺各腺葉

有不同程度的增生，使得前列腺部尿道狹窄、扭曲變形，此時插入尿管易導(dǎo)致尿

道損傷。

5）病人難以忍受導(dǎo)尿管所致的膀胱、尿道刺激而自行拉扯導(dǎo)尿管甚至強(qiáng)行拔

管。

6）所使用的導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或使用質(zhì)地僵硬的橡膠導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管置入

時易引起尿道黏膜的損傷，反復(fù)插管引起尿道黏膜水腫、損傷出血。

7）使用氣囊導(dǎo)尿管時，導(dǎo)尿管末端未進(jìn)入膀胱或剛進(jìn)入膀胱，即向氣囊內(nèi)

注水，此時，導(dǎo)尿管雖有尿液流出，但氣囊部分仍位于后尿道部，脹大的氣囊壓

迫后尿道。

2.臨床表現(xiàn)

尿道外口出血，有時伴血塊；尿道內(nèi)疼痛，排尿時加重，伴局部壓痛；部分病

例有排尿困難甚至發(fā)生尿潴留；有嚴(yán)重?fù)p傷時，可有會陰血腫，尿外滲，甚至直

腸痰；并發(fā)感染時，出現(xiàn)尿道流膿或尿道周圍膿腫。

3.預(yù)防及處理

為防止尿道黏膜損傷，術(shù)者除需熟悉男性尿道解剖特點和嚴(yán)格按常規(guī)操作外，

還需意以下各點：

（1）插管前常規(guī)潤滑導(dǎo)尿管，尤其是氣囊處的潤滑，以減少插管時的摩擦

力；操作時手法宜輕柔，插入速度要緩慢，切忌強(qiáng)行插管，不要來回抽插及反復(fù)

插管。

（2）對于下尿路不全梗阻的病人，導(dǎo)尿前可先用右手取已備好的潤滑止痛

膠，擠出少許潤滑軟管尖端及尿道外口，再輕柔地將尖嘴插入尿道，拇指用力一

次性推壓，促使軟管內(nèi)膠液進(jìn)入尿道并達(dá)到尿道膜部，退出軟管尖嘴后，以左手

拇指、食指、中指三指加壓關(guān)閉尿道外口1-2分鐘。亦可用去除針頭的注射器將

潤滑劑注入尿道口，或在導(dǎo)尿管后端接潤滑劑注射器，邊插邊注射潤滑劑，易獲

成功。

（3）對于前列腺增生者，遇插管有阻力時，將預(yù)先吸入注射器的滅菌石蠟

油5—10ml,由導(dǎo)尿管末端快速注入，插管者用左手將陰莖提起與腹壁成60°

角，右手稍用力將石蠟油注入，同時借助其潤滑作用將尿管迅速插入，即可順利

通過增生部位。

（4）選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地軟的導(dǎo)尿管。

（5）插管時延長插入長度，見尿液流出后繼續(xù)前進(jìn)5cm以上，充液后再輕

輕拉回至有阻力感處，一般為2-3cm,這樣可避免導(dǎo)尿管未進(jìn)入膀胱，球囊充液

膨脹而壓迫，損傷后尿道。

（6）耐心解釋，如患者精神過度緊張，可遵醫(yī)囑插管前肌肉注射安定lOmg、

阿托品0.5-lmg,待患者安靜后再進(jìn)行插管。

（7）導(dǎo)尿所致的黏膜損傷，蜂者無需處理或經(jīng)止血鎮(zhèn)痛等對癥治療即可痊

愈。偶有嚴(yán)重?fù)p傷者，需要尿路改道、尿道修補(bǔ)等手術(shù)治療。

【二】尿路感染

1.原因

（1）術(shù)者的無菌技術(shù)不符合要求，細(xì)菌逆行侵入尿道和膀胱。

（2）導(dǎo)尿術(shù)作為一種侵襲性操作?？蓪?dǎo)致尿道黏膜損傷，破壞了尿道黏膜

的屏障作用。

（3）所采用的導(dǎo)尿管粗細(xì)不合適或質(zhì)地太硬。

（4）技術(shù)不熟練，導(dǎo)尿管插入不順利而反復(fù)多次插管。

（5）隨著年齡的增加，男性常有前列腺肥大，易發(fā)生尿潴留，增加了感染

的機(jī)會。

（6）所采用的導(dǎo)尿管受細(xì)菌污染。

2.臨床表現(xiàn)

主要癥狀為尿頻、尿急、尿痛，當(dāng)感染累及上尿道時可有寒顫、發(fā)熱，尿道口

可有膿性分泌物。尿液檢查可有紅細(xì)胞、白細(xì)胞，細(xì)菌培養(yǎng)可見陽性結(jié)果。

3.預(yù)防及處理

（1）用物必須嚴(yán)格滅菌，插管時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，注意會陰

部消毒，有認(rèn)為可在置管前將2%碘伏溶液3?5ml從尿道口注入，以消毒尿道

遠(yuǎn)端，同時可以起潤滑作用。

（2）盡量避免留置導(dǎo)尿管，尿失禁者可用吸水會陰墊或尿套。

（3）應(yīng)用硅膠和乳膠材料的導(dǎo)尿管代替過去的橡膠導(dǎo)尿管。用o,1%己烯

雌酚無菌棉球作潤滑劑涂擦導(dǎo)尿管，可減輕泌尿系刺激癥狀；導(dǎo)尿管外涂上水楊

酸可抑制革蘭氏陰性桿菌，阻止細(xì)菌和酵母菌粘附到硅膠導(dǎo)尿管，預(yù)防泌尿系感

染。

（4）當(dāng)尿路感染發(fā)生時，必須盡可能拔除導(dǎo)尿管，并根據(jù)病情采用合適抗

菌藥物進(jìn)行治療。

【三】尿道出血

1.原因

（1）前述各種導(dǎo)致尿道黏膜損傷的原因，嚴(yán)重時均可引起尿道出血。

（2）凝血機(jī)制障礙。

（3）藥物引起尿道黏膜充血、水腫，使尿道易致機(jī)械性損傷。

（4）嚴(yán)重尿潴留導(dǎo)致膀胱內(nèi)壓升高的病人，如大量放尿，膀胱內(nèi)突然減壓，使

黏膜急劇充血、出血而發(fā)生血尿。

2.臨床表現(xiàn)

導(dǎo)尿術(shù)后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，同時排除血尿來自上尿道，即可考慮為導(dǎo)

尿損傷所致。

3.預(yù)防及處理

（1）因?qū)蛩碌哪虻莱鲅獛缀醵及l(fā)生在尿道黏膜損傷的基礎(chǔ)上，所有防

止尿道黏膜損傷的措施均適合于防止尿道出血。

（2）凝血機(jī)制嚴(yán)重障礙的病人，導(dǎo)尿術(shù)前應(yīng)盡量予以糾正。

（3）對有尿道黏膜充血、水腫的患者，盡量選擇口徑較小的導(dǎo)尿管，插管

前充分做好尿道潤滑，操作輕柔，盡量避免損傷。

（4）插入導(dǎo)尿管后，放尿不宜過快，第一次放尿不超過1000ml。

（5）鏡下血尿一般不需特殊處理，如血尿較為嚴(yán)重，可適當(dāng)使用止血藥。

【四】誤入陰道

1.原因

女性病人導(dǎo)尿無困難，但老年婦女也會出現(xiàn)導(dǎo)尿失敗或誤入陰道的情況。老年期

由于會陰部肌肉松弛，陰道肌肉萎縮牽拉，使尿道口陷于陰道前壁中，造成尿道

外口異位。

2.臨床表現(xiàn)

導(dǎo)尿管插入后無尿液流出，而查體患者膀胱充盈、膨脹。

3.預(yù)防及處理

1）如為找不到尿道外口引起的導(dǎo)尿失敗，則應(yīng)仔細(xì)尋找尿道口。尋找方法：

常規(guī)消毒外陰，戴手套，左手食指、中指并攏，輕輕插入陰道1.5~2cm時，將指

端關(guān)節(jié)屈曲，而后將陰道前壁拉緊、外翻，在外翻的粘膜中便可找到尿道口，變

異的尿道口一般不深。

2）導(dǎo)尿管誤入陰道，應(yīng)更換管重新插入。

三、灌腸

（一）評估和觀察要點。

1.了解患者病情，評估意識、自理情況、合作及耐受程度。

2.了解患者排便情況，評估肛門周圍皮膚黏膜狀況。

（二）操作要點。

1.大量不保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，注意操作環(huán)境隱蔽，室溫適宜。

（2）配制灌腸液，溫度39?41℃,用止血鉗夾閉排液管。

（3）患者取左側(cè)臥位，臀部墊防水布，屈膝。

（4）灌腸筒掛于輸液架上，液面比肛門高40?60cm。

（5）將肛管與灌腸筒的排液管連接，潤滑肛管，排除管道氣體，將肛管緩

緩插入肛門7~10cm。

（6）固定肛管，松開止血鉗，觀察液體流入及患者耐受情況；根據(jù)患者耐

受程度，適當(dāng)調(diào)整灌腸筒高度。

（7）灌畢，夾閉并反折排液管，再將肛管拔出，擦凈肛門。

（8）囑患者盡量于5?lOmin后排便。

（9）了解患者排便情況，安置患者，整理用物。

2.甘油灌腸。

（1）核對醫(yī)囑及患者，準(zhǔn)備環(huán)境和物品。

（2）患者取左側(cè)臥位，臀部靠近床沿，屈膝，臀部墊高。

（3）打開甘油灌腸劑，擠出少許液體潤滑管口，將灌腸劑管緩緩插入肛門

7?10cm。

（4）固定灌腸劑，輕輕擠壓，觀察液體流入及患者耐受情況。

（5）灌畢，反折灌腸劑管口同時拔出，擦凈肛門。

（6）囑患者盡量lOmin后排便。

（7）安置患者，整理用物，記錄排便情況。

3.保留灌腸。

（1）核對醫(yī)囑和患者，囑患者先排便，準(zhǔn)備環(huán)境及灌腸藥液，灌腸液量不

宜超過200ml?

（2）根據(jù)病情和病變部位取合適臥位，臀部墊高約10cm,必要時準(zhǔn)備便

盆。

（3）潤滑并插入肛管15?20cm,液面至肛門的高度應(yīng)V30cm,緩慢注入

藥液。

（4）藥液注入完畢后，反折肛管并拔出，擦凈肛門，囑患者盡可能忍耐，

藥液保留20~30mino

（5）安置患者，整理用物。

（6）觀察用藥后的效果并記錄。

（三）指導(dǎo)要點。

告知患者灌腸的目的及配合方法。

（四）注意事項。

1.妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴(yán)重心臟病等患者不宜灌腸；直腸、結(jié)腸

和肛門等手術(shù)后及大便失禁的患者不宜灌腸。

2.傷寒患者灌腸時溶液不超過500ml,液面不高于肛門30cm,肝性腦病患

者禁用肥皂水灌腸。

3.灌腸過程中發(fā)現(xiàn)患者脈搏細(xì)速、面色蒼白、出冷汗、劇烈腹痛、心慌等,

應(yīng)立即停止灌腸，并報告醫(yī)生。

4.保留灌腸時，肛管宜細(xì)，插入宜深，速度宜慢，量宜少，防止氣體進(jìn)入

腸道。

灌腸法操作并法癥

[-1腸道粘膜損傷

1.原因

⑴肛門插管引起腸道的摩擦，液體石蠟潤滑不夠，常會遇到插管困難，若

強(qiáng)行插入，易造成腸道粘膜的損傷。

⑵使用肛管粗細(xì)不適合或質(zhì)地較堅硬，反復(fù)插管會引起腸道粘膜水腫、損

傷出血。

⑶患者不配合，精神緊張可致提肛肌收縮和外括約肌痙攣，插入困難而致

損傷。

⑷患者因不能忍受肛管在腸道的刺激，自行拔除，動作粗暴而致?lián)p傷。

2.臨床表現(xiàn)

肛門疼痛，排便時加劇，伴局部壓痛；損傷嚴(yán)重時可見肛門外出血或糞便帶血絲;

甚至排便困難。

3.預(yù)防及處理

⑴插管前，向病人詳細(xì)解釋其目的、意義，使之接受并配合。

⑵插管前常規(guī)用液體石蠟潤滑肛管前端，以減少插管時的摩擦力；操作時

順應(yīng)腸道解剖結(jié)構(gòu)，手法輕柔，進(jìn)入要緩慢，忌強(qiáng)行插入，不要來回抽插及反復(fù)

插管。

⑶選擇粗細(xì)合適、質(zhì)地軟的肛管。

⑷插入深度要適宜，不要過深。成人插入深度約7~10cm,小兒插入深度約

4~7cm。

⑸肛門疼痛和已發(fā)生腸出血者遵醫(yī)囑給予止痛、止血等對癥治療。

【二】腸出血、腸破裂

1.原因

⑴操作時動作粗暴，用力過猛，穿破腸壁。

⑵肛管質(zhì)地粗硬或反復(fù)多次插管。

⑶灌入液量過多，腸道內(nèi)壓力過大。

2.臨床表現(xiàn)

灌腸過程中病人突然覺得腹脹、腹痛，查體腹部有壓痛或反跳痛。腹部B超可發(fā)

現(xiàn)腹腔積液。

3.預(yù)防及處理

⑴選用質(zhì)地適中，大小，粗細(xì)合適的肛管。

⑵插管時動作輕柔，避免重復(fù)插管。

⑶若遇有阻力時，可少稍移動肛管或囑病人變動一下體位。

⑷液體灌入速度適中，灌腸袋液面距病人肛門高度約45~60cmo

⑸若病人發(fā)生腸穿孔、腸破裂，立即轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療。

【三】虛弱

1.原因

⑴年老體弱、全身營養(yǎng)狀況差或患有嚴(yán)重心肺疾患者。

(2)灌腸液溫度過低，致使腸痙攣。

⑶灌腸次數(shù)過多，速度過快過量。

2.臨床表現(xiàn)

病人突然感惡心、頭暈、面色蒼白。全身除冷汗甚至昏厥。

3.預(yù)防及處理

⑴灌腸液溫度應(yīng)稍高于體溫，約39~41c,不可過高或過低。

(2)灌腸速度應(yīng)根據(jù)病人的身體狀況、耐受力調(diào)節(jié)合適的滴速。

⑶一旦發(fā)生虛脫應(yīng)立即平臥休息。

四、洗胃

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者生命體征、意識狀態(tài)、合作程度、有無洗胃

禁忌證。

2.評估患者為口服毒物中毒，分析攝入毒物的種類、劑量、時間，詢問是否

曾經(jīng)嘔吐以及入院前是否采取其他處理措施，并詢問既往是否有胃部疾病史及心

臟病史。

(二)操作要點。

1.備齊用物，配置洗胃液，溫度為35?38℃。

2.患者平臥，頭偏向一側(cè)或取左側(cè)臥位。

3.測量應(yīng)插入的胃管長度，經(jīng)口腔或鼻腔將胃管緩慢送入胃內(nèi)，確認(rèn)胃管在

胃內(nèi)，固定胃管。

4.吸盡胃內(nèi)容物，必要時留取標(biāo)本送檢。

5.使用洗胃機(jī)洗胃時，按照使用說明操作；每次灌洗胃液300?500ml,抽吸,

反復(fù)沖洗直至洗凈為止。

6.遵醫(yī)囑拔管并記錄,拔管時先將胃管反折或?qū)⑵淝岸藠A住，以免管內(nèi)液體

誤入氣管。

（三）注意事項。

1.呼吸心跳驟停者，應(yīng)先復(fù)蘇，后洗胃。

2.洗胃前應(yīng)檢查生命體征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，應(yīng)先吸痰，再插

胃管洗胃。

3.盡早開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥。

4.當(dāng)中毒性質(zhì)不明時，抽出胃內(nèi)容物送檢，洗胃液可選用溫開水或等滲鹽水,

待毒物性質(zhì)明確后，再使用拮抗藥。

5.洗胃時，注意觀察灌入液與排出液是否相等，排出液

的顏色、氣味、性質(zhì)，一旦排出液呈血性或患者感覺腹痛，血壓下降，應(yīng)立即停

止洗胃，及時通知醫(yī)生予以處理。

6.洗胃完畢，胃管宜保留一定時間，以利再次洗胃，尤其是有機(jī)磷中毒者，

胃管應(yīng)保留24h以上，便于反復(fù)洗胃。

7.強(qiáng)酸、強(qiáng)堿及腐蝕性藥物中毒時禁忌洗胃，胃癌、食道阻塞、胃底食道靜

脈曲張及消化性潰瘍患者慎洗胃。

洗胃法操作并發(fā)癥

【一】急性胃擴(kuò)張

1原因

1）洗胃管孔被食物殘渣堵塞，造成活瓣作用，使洗胃液只進(jìn)不出，多灌少排,

進(jìn)液量明顯大于出液量，導(dǎo)致急性胃擴(kuò)張。

2）患者精神緊張、疲憊或意識障礙，反復(fù)洗胃造成大量溶液潴留在胃內(nèi)。

3）洗胃過程中未及時添加洗胃液，藥液吸空或藥管吸頭一部分甚至全部浮出

藥液面使空氣吸入胃內(nèi)，造成急性胃擴(kuò)張。

2.臨床表現(xiàn)

腹部高度膨隆，嘔吐反射消失，洗胃液吸出困難。

3.預(yù)防及處理

1）遇餐后中毒，洗胃前先刺激咽喉部，加速催吐，以防食物阻塞胃管。

2）對于昏迷病人，小劑量灌洗更為安全可靠。

3）洗胃過程中，保持灌入液量與抽出液量平衡。當(dāng)抽吸無液體流出時，及時

判斷是胃管堵塞還是胃內(nèi)液體抽空。如屬前者，可上下移動或轉(zhuǎn)動胃管，做適當(dāng)

調(diào)整；應(yīng)用電動吸引法或自動洗胃機(jī)洗胃則關(guān)掉“自控”，打開“手沖”一“手

吸”，反復(fù)幾次，直至液體流出通暢。如系胃內(nèi)液體抽空，及時換擋，由“手吸”

改為“手沖”。并嚴(yán)格記錄出入洗胃液量。

4）洗胃前備好足量藥液，以防洗胃過程中因藥液不足導(dǎo)致空氣吸入胃內(nèi)。

5）正確掌握手術(shù)切開洗胃指征，對嘔吐反射減弱或消失的昏迷病人，洗胃

過程中只能灌入不能抽出者，應(yīng)立即請外科會診切開洗胃。

6）洗胃過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部

是否膨隆等。

7）對于已發(fā)生急性胃擴(kuò)張的患者，協(xié)助患者取半臥位，將頭偏向一側(cè)，并

查找原因?qū)ΠY處理。如因洗胃管孔被食物殘渣堵塞引起，立即更管重新插入將胃

內(nèi)容物吸出；如為洗胃過程中空氣吸入胃內(nèi)引起，則應(yīng)用負(fù)壓吸引將空氣吸出等

處理。

【二】上消化道出血

1.原因

（1）插管創(chuàng)傷。

（2）有慢性胃病經(jīng)毒物刺激使胃黏膜充血、水腫、糜爛。

（3）病人劇烈嘔吐造成食道黏膜撕裂。

（4）當(dāng)胃內(nèi)容物基本吸、排盡后，胃腔縮小，胃前后壁互相貼近，使胃管

直接吸附于局部胃黏膜，極易因洗胃機(jī)的抽吸造成胃黏膜破損和脫落而引起胃出

血。

（5）煩躁、不合作的患者，強(qiáng)行插管引起食道、胃黏膜出血。

2.臨床表現(xiàn)

洗出液呈淡紅色或鮮紅色，清醒病人主訴胃部不適、胃痛，嚴(yán)重者脈搏細(xì)弱、

四肢冰涼、血壓下降、嘔血、黑便等。

3.預(yù)防及處理

（1）插管動作要輕柔，快捷；插管深度要適宜，成人距門齒50cm左右。

（2）做好心理疏導(dǎo)，盡可能消除病人過度緊張的情緒，積極配合治療，必

要時加用適當(dāng)鎮(zhèn)靜刑。

（3）三抽吸胃內(nèi)液時負(fù)壓適度，洗胃機(jī)控制在正壓O.04MPa,負(fù)壓

o.03MPa?對昏迷、年長者應(yīng)選用小胃管、小液量、低壓力抽吸（0.01-0.02MPa）。

（4）如發(fā)現(xiàn)吸出液混有血液應(yīng)暫停洗胃，經(jīng)胃管灌注胃黏膜保護(hù)劑、制酸

劑和止血藥，嚴(yán)重者立即拔出胃管，肌注鎮(zhèn)靜劑，用生理鹽水加去甲腎上腺素

8mg口服，靜脈滴注止血藥。

（5）大量出血時應(yīng)及時輸血，以補(bǔ)充血容量。

【三】窒息

1.原因

（1）清醒病人可因胃管或洗胃液的刺激引起嘔吐反射，昏迷病人因誤吸而

窒息。

（2）口服毒物對咽喉部的刺激損傷造成喉頭水腫，尤其是嚴(yán)重有機(jī)磷中毒

的病人，有機(jī)磷毒物引起的毒草堿樣癥狀主要表現(xiàn)為平滑肌痙攣及腺體分泌亢

進(jìn)，氣道分泌物增多，流涎，易導(dǎo)致呼吸道阻塞，造成呼吸困難缺氧。

（3）胃管的位置判斷錯誤，洗胃液誤入氣管引起窒息。

2.臨床表現(xiàn)

躁動不安、呼吸困難、紫絹、嗆咳、嚴(yán)重者可致心跳驟停。

3.預(yù)防及處理

（1）插管前在胃管上涂一層液體石蠟，以減少對喉頭的摩擦和刺激。

（2）患者取側(cè)臥位，及時清除口腔及鼻腔分泌物，保持呼吸道通暢。

（3）培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員熟練掌握胃管置入技術(shù)，嚴(yán)格按照證實胃管在胃內(nèi)的三

種方法（①用注射器抽取胃內(nèi)容物，用試紙檢查呈酸性。②用注射器快速注入10

-20ml空氣，同時用聽診器在胃區(qū)聽到氣過水聲。③置管末端于水中，看到無

氣泡逸出。）進(jìn)行檢查，確認(rèn)胃管在胃內(nèi)后，方可進(jìn)行洗胃操作。

（4）備好氧氣、吸引器、氣管插管、呼吸機(jī)、心臟起搏等裝置和設(shè)備。如

發(fā)生窒息，立即停止洗胃，及時報告醫(yī)生，進(jìn)行心、肺復(fù)蘇搶救及必要的措施。

【四】咽喉、食管黏膜損傷、水腫

L原因

患者在插管過程中不合作，反復(fù)拔出后強(qiáng)行插管，致使咽部及食管黏膜損傷。

2.臨床表現(xiàn)

口腔內(nèi)可見血性分泌物，洗胃后1天訴咽喉疼痛，吞咽困難。

3.預(yù)防及處理

（1）清醒的病人做好解釋工作，盡量取得其配合。

（2）合理、正確使用開口器，操作必須輕柔，嚴(yán)禁動作粗暴。

（3）咽喉部黏膜損傷者，可予消炎藥物霧化吸入；食管黏膜損傷者可適當(dāng)使用

制酸劑及黏膜保護(hù)劑。

【五】吸入性肺炎

1.原因

輕中度昏迷患者，因意識不清，洗胃不合作，洗胃液大量注入未被吸出，引起

反射性嘔吐，洗胃液被吸入呼吸道；或拔除胃管時沒有捏緊胃管末端，而使胃管

內(nèi)液體流入氣管內(nèi)導(dǎo)致吸入性肺炎。

2.臨床表現(xiàn)

病人表現(xiàn)為嗆咳，肺部聽診濕啰音和水泡音。

3.預(yù)防及處理

（1）洗胃時采用左側(cè)臥位，頭稍低偏向一側(cè)。

（2）煩躁病人可適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑。

（3）昏迷病人洗胃前行氣管插管，將氣囊充氣，可避免胃液吸入呼吸道。

（4）洗胃過程中，保持灌入液量與抽出液量平衡，嚴(yán)密觀察并記錄洗胃出

入液量。

（5）一旦有誤吸，立即停止洗胃，取頭低右側(cè)臥位，吸出氣道內(nèi)吸入物，

氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引。

（6）洗胃畢，協(xié)助病人多翻身、拍背，以利于痰液排出，有肺部感染跡象

者及時應(yīng)用抗生素。

【六】虛脫及寒冷反應(yīng)

1.原因

洗胃過程中病人恐懼、煩躁不安、惡心、嘔吐、機(jī)械性刺激迷走神經(jīng)，張力亢進(jìn)、

心動過緩加之保溫不好，洗胃液過涼等因素造成。

2.臨床表現(xiàn)

病人面色蒼白、口唇紫組、周身皮膚濕冷、寒戰(zhàn)、脈搏細(xì)數(shù)。

3.預(yù)防及處理

1）清醒病人洗胃前做好心理疏導(dǎo)，盡可能消除病人緊張恐懼的情緒，以取得

合作，必要時加適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑。

2）注意給病人保暖，及時更換浸濕的衣服。

3）洗胃液溫度應(yīng)控制在25~38c之間。

【七】胃穿孔

1.原因

⑴多見于誤服強(qiáng)酸強(qiáng)堿等腐蝕性毒物而洗胃者。

⑵病人患有活動性消化性潰瘍、近期有上消化道出血、肝硬化并發(fā)食管胃

底靜脈曲張等洗胃禁忌癥者。

⑶洗胃管堵塞出入量不平衡，短時間內(nèi)急性胃擴(kuò)張，繼續(xù)灌入液體，導(dǎo)致

胃壁過度膨脹，造成破裂。

⑷醫(yī)務(wù)人員操作不慎，大量氣體被吸入胃內(nèi)致胃破裂。

2.臨床表現(xiàn)

腹部隆起，劇烈疼痛，腹肌緊張，肝濁音界消失，臉色蒼白，脈細(xì)數(shù)。腹部平

片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體、腹部B超檢查可見腹腔有積液。

3.預(yù)防及處理

⑴誤服腐蝕性化學(xué)品者，禁止洗胃。

⑵加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員洗胃技術(shù)，洗胃過程中，保持灌入與抽出量平衡，嚴(yán)格記

錄出入洗胃液量。

⑶洗胃前詳細(xì)詢問病史，有洗胃禁忌癥者，一般不給予洗胃。有消化道潰

瘍病史但不處于活動期者洗胃液應(yīng)相對減少，一般300ml/次左右，避免穿孔。

（4）電動洗胃機(jī)洗胃時壓力不宜過大，應(yīng)保持在lOOmmHg左右。

⑸洗胃過程中嚴(yán)密觀察病情變化，如神志、瞳孔、呼吸、血壓及上腹部是

否飽脹，有無煩躁、腹痛等。

⑹胃穿孔者立即行手術(shù)治療。

五、吸痰法

（一）評估和觀察要點。

1.評估患者病情、意識、生命體征、合作程度、雙肺呼吸音、口腔及鼻腔有

無損傷。

2.評估痰液的性質(zhì)、量及顏色。

3.評估呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置、負(fù)壓吸引裝置、操作環(huán)境及用物準(zhǔn)備情況。

（二）操作要點。

1.吸痰前后，聽患者雙肺呼吸音，給予純氧吸入，觀察血氧飽和度變化。

2.調(diào)節(jié)負(fù)壓吸引壓力0.02—0.04MPao

3.經(jīng)口鼻腔吸痰：吸痰管經(jīng)口或鼻進(jìn)入氣道，邊旋轉(zhuǎn)邊向上提拉。

4.人工氣道內(nèi)吸痰：正確開放氣道，迅速將吸痰管插入至適宜深度，邊旋轉(zhuǎn)

邊向上提拉，每次吸痰時間不超過15s。

5.吸痰管到達(dá)適宜深度前避免負(fù)壓，逐漸退出的過程中提供負(fù)壓。

6.觀察患者生命體征和血氧飽和度變化，聽診呼吸音，記錄痰液的性狀、量

及顏色。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者氣道內(nèi)吸引的目的，取得配合。

2.吸痰過程中，鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，進(jìn)行有效咳嗽和咳痰。

（四）注意事項。

1.觀察患者生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)變化。

2.遵循無菌原則，每次吸痰時均須更換吸痰管，應(yīng)先吸氣管內(nèi)，再吸口鼻處。

3.吸痰前整理呼吸機(jī)管路，傾倒冷凝水。

4.掌握適宜的吸痰時間。

5.注意吸痰管插入是否順利，遇有阻力時，應(yīng)分析原因，不得粗暴操作。

6.選擇型號適宜的吸痰管，吸痰管外徑應(yīng)W氣管插管內(nèi)徑的l/2o

吸痰法操作并發(fā)癥

【一】低氧血癥

1.原因

（1）吸痰過程中供氧中斷，導(dǎo)致缺氧或低氧血癥。

（2）吸痰時負(fù)壓抽吸將肺內(nèi)富氧氣體吸出，從吸痰管周圍卷入的氣體是氧

濃度較低的空氣，導(dǎo)致吸入氧濃度降低。

（3）吸痰時卷入氣體量不足以及氣道內(nèi)注水易引起小氣道阻塞和肺不張，

導(dǎo)致低氧血癥。

（4）吸痰操作過程反復(fù)，刺激咽喉部引起咳嗽，使呼吸頻率下降，引起缺

氧。

（5）患者原有缺氧性疾病，吸痰前未將吸氧濃度提高，吸痰時可帶走氧氣,

致使吸痰后患者缺氧。

（6）吸痰時負(fù)壓過高、時間過長、吸痰管外徑過粗、置管過深等均可造成

低氧血癥。

（7）使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中脫離呼吸機(jī)的時間過長。

2.臨床表現(xiàn)

根據(jù)缺氧程度的不同，其臨床表現(xiàn)也有差別。初期表現(xiàn)為呼吸加深加快，脈

搏加強(qiáng)，脈率加快，血壓升高，肢體協(xié)調(diào)動作差等；缺氧進(jìn)一步加重時，表現(xiàn)為

疲勞，精細(xì)動作失調(diào)，注意力減退，反應(yīng)遲鈍，思維紊亂似酒醉者；嚴(yán)重時，出

現(xiàn)頭痛、紫絹、眼花、惡心、嘔吐、耳鳴、全身發(fā)熱，不能自主運(yùn)動和說話，很

快出現(xiàn)意識喪失、心跳減弱、血壓下降、抽搐、張口呼吸、甚至呼吸停止，繼而

心跳停止，臨床死亡。

3.預(yù)防及處理

（1）吸痰管口徑的選擇要適當(dāng)，使其既能夠?qū)⑻狄何?，又不會阻塞氣道?/p>

（2）吸痰過程中患者若有咳嗽，可暫停操作，讓患者將深部痰液咳出后再

繼續(xù)吸痰。

（3）刺激氣管隆突處易引起患者的咳嗽反射，不宜反復(fù)刺激。

（4）吸痰不宜深入至支氣管處，否則易堵塞呼吸道。

（5）使用呼吸機(jī)的患者，在吸痰過程中不宜使患者脫離呼吸機(jī)的時間過長,

一般應(yīng)少于15秒。

（6）吸痰前后給予高濃度氧，可給予100%純氧5分鐘，以提高血氧濃度。

（7）盡量避免護(hù)士工作繁忙而未及時給患者吸痰導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。

（8）吸痰時密切觀察病人心率、心律、動脈血壓和血氧飽和度的變化。

（9）已經(jīng)發(fā)生低氧血癥者，立即加大吸氧流量或給于面罩加壓吸氧，酌情

適時靜注阿托品、氨茶堿、地塞米松等藥物，必要時進(jìn)行機(jī)械通氣。

[-]呼吸道黏膜損傷

1.原因

（1）吸痰管質(zhì)量差，質(zhì)地僵硬、粗糙、管徑過大，容易損傷氣管黏膜。

（2）操作不當(dāng)、缺乏技巧，例如動作粗暴、插管次數(shù)過多、插管過深、用

力過猛、吸引時間過長、負(fù)壓過大等，均可致使黏膜損傷。

（3）固有鼻腔黏膜柔嫩，血管豐富，如有炎癥時充血腫脹，鼻腔更加狹窄，

加上長時間吸入冷氣（氧氣），使鼻腔黏膜干燥，經(jīng)鼻腔吸痰時易造成損傷。

（4）煩躁不安、不合作病人，由于頭部難固定，在插吸痰管過程中，吸痰

管的頭部容易刮傷氣管黏膜，造成黏膜損傷。

（5）呼吸道黏膜有炎癥水腫及炎性滲出，黏膜相對脆弱，易受損。

2.臨床表現(xiàn)

氣道黏膜受損可吸出血性痰；纖支鏡檢查可見受損處黏膜糜爛、充血腫脹、滲

血甚至出血；口唇黏膜受損可見有表皮的破潰，甚至出血。

3.預(yù)防及處理

（1）使用優(yōu)質(zhì)、前端鈍圓有多個側(cè)孔、后端有負(fù)壓調(diào)節(jié)孔的吸痰管，吸引

前先蘸無菌蒸儲水或生理鹽水使其潤滑。

（2）選擇型號適當(dāng)?shù)奈倒埽撼扇艘话氵x用12?14號吸痰管；嬰幼兒多選

用10號；新生兒常選用6-8號，如從鼻腔吸引盡量選用6號。有氣管插管者，

可選擇外徑小于1/2氣管插管內(nèi)徑的吸痰管。

（3）吸痰管的插入長度：插入的長度為患者有咳嗽或惡心反應(yīng)即可，有氣

管插管者，則超過氣管插管避免插入過深損傷黏膜；插入時動作輕柔,

特別是從鼻腔插入時，不可蠻插，不要用力過猛；禁止帶負(fù)壓插管；抽吸時，吸

痰管必須旋轉(zhuǎn)向外拉，嚴(yán)禁提插。

（4）每次吸痰的時間不宜超過15秒。若痰液一次未吸凈，可暫停3-5分

鐘再次抽吸。吸痰間隔時間，應(yīng)視痰液黏稠程度與痰量而定。

（5）每次吸痰前先將吸痰管放于生理鹽水中以測試管道是否通暢和吸引力

是否適宜，以調(diào)節(jié)合適的吸引負(fù)壓。一般成人40.0~53.3Kpa,兒童＜40.0Kpa,嬰

幼兒13.3~26.6Kpa,新生兒＜13.3Kpa。在吸引口腔分泌物時,通過手控制負(fù)壓

孔，打開、關(guān)閉反復(fù)進(jìn)行，直至吸引干凈。

（6）對于不合作的患兒，可告知家屬吸痰的必要性，取得家長的合作，固

定好患兒的頭部，避免頭部搖擺。對于煩躁不安和嫉妒不合作者，吸痰前可酌情

給予鎮(zhèn)靜。

（7）為患者性口腔護(hù)理時，仔細(xì)觀察口腔黏膜有無損傷，牙齒有無松動，

如發(fā)現(xiàn)口腔黏膜糜爛、滲血等，可用口泰（或多貝爾溶液）、雙氧水、碳酸氫鈉

洗口以預(yù)防感染。松動的牙齒及時提醒醫(yī)生處理，以防脫落引起無錫。

（8）鼻黏膜損傷者，可外涂四環(huán)素軟膏。

（9）發(fā)生氣管黏膜損傷時，可用生理鹽水加慶大霉素或丁胺卡那霉素等抗

生素進(jìn)行超聲霧化吸入。

【三】心律失常

1.原因

⑴吸痰過程中，吸痰管在氣管導(dǎo)管內(nèi)反復(fù)吸引時間過長，造成患者短暫性

呼吸道不完全阻塞以及肺不張引起缺氧和二氧化碳蓄積。

⑵吸引分泌物時吸痰管插入較深，吸引管反復(fù)刺激氣管隆突處引起迷走神

經(jīng)反射，嚴(yán)重時導(dǎo)致心跳呼吸驟停。

⑶吸痰的刺激使兒茶酚胺釋放增加或?qū)Ч懿迦氪碳て涓惺芷魉隆?/p>

⑷前述各種導(dǎo)致低氧血癥的原因，嚴(yán)重時均可引起心律失常甚至心跳驟停。

2.臨床表現(xiàn)

在吸痰過程中患者出現(xiàn)各種快速型或緩慢型心律失常。輕者可無癥狀，重者

可影響血流動力學(xué)而致乏力、頭暈等癥狀。原有心臟病者可因此誘發(fā)或加重心絞

痛或心力衰竭。聽診心率不規(guī)則，脈率觸診間歇脈搏缺如；嚴(yán)重者可致心跳驟停,

確診有賴于心電圖檢查。

3.預(yù)防及處理

⑴因吸痰所致的心律失常幾乎都發(fā)生在低氧血癥的基礎(chǔ)上，所有防止低氧

血癥的措施均適用于防止心律失常。

⑵如發(fā)生心律失常，立即停止吸引，退出吸痰管，并給予吸氧或加大吸氧

濃度。

⑶一旦發(fā)生心跳驟停，立即施行準(zhǔn)確有效地胸外按壓，開放靜脈通道，同

時準(zhǔn)備行靜脈、氣管內(nèi)或心內(nèi)注射腎上腺素等復(fù)蘇藥物。心電持續(xù)監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好

電除顫，心臟起搏器，心搏恢復(fù)后予以降溫措施行腦復(fù)蘇。留置導(dǎo)尿管，采取保

護(hù)腎功能的措施，糾正酸堿平衡失調(diào)和水電解質(zhì)紊亂。

六、靜脈輸液

（-）評估和觀察要點。

1.評估病情、年齡、意識、心肺功能、自理能力、合作程度、藥物性質(zhì)、過

敏史等。

2.評估穿刺點皮膚、血管的狀況。

（二）操作要點。

1.患者取舒適體位，選擇血管。

2.頭皮針穿刺：消毒皮膚，頭皮針與皮膚呈15°?30°角斜行進(jìn)針，見回

血后再進(jìn)入少許，妥善固定。

3.留置針穿刺：消毒皮膚，留置針與皮膚呈15°?30°角刺入血管，見回

血后再進(jìn)入少許，保證外套管在靜脈內(nèi)，將針尖退入套管內(nèi)，連針帶管送入血管

內(nèi)，松開止血帶，撤出針芯，連接無針輸液裝置，用透明敷料妥善固定，注明置

管時間。

4.根據(jù)藥物及病情調(diào)節(jié)滴速。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者操作目的、方法及配合要點。

2.告知患者或家屬不可隨意調(diào)節(jié)滴速。

3.告知患者穿刺部位的肢體避免用力過度或劇烈活動。

4.出現(xiàn)異常及時告知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項。

1.選擇粗直、彈性好、易于固定的靜脈，避開關(guān)節(jié)和靜脈瓣，下肢靜脈不應(yīng)

作為成年人穿刺血管的常規(guī)部位。

2.在滿足治療前提下選用最小型號、最短的留置針。

3.輸注2種以上藥液時，注意藥物間的配伍禁忌。

4.不應(yīng)在輸液側(cè)肢體上端使用血壓袖帶和止血帶。

5.定期換藥，如果患者出汗多，或局部有出血或滲血，可選用紗布敷料。

6.敷料、無針接頭或肝素帽的更換及固定均應(yīng)以不影響觀察為基礎(chǔ)。

7.發(fā)生留置針相關(guān)并發(fā)癥，應(yīng)拔管重新穿刺，留置針保留時間根據(jù)產(chǎn)品使用

說明書而定。

靜脈輸液操作常見并發(fā)癥

【一】發(fā)熱反應(yīng)

發(fā)熱反應(yīng)是輸液反應(yīng)中最常見的并發(fā)癥。

1.原因

常因輸人致熱物質(zhì)而引起。

(1)輸液瓶清潔滅菌不完善或又被污染。

(2)輸入的藥液或藥物制品不純、消毒保存不良。

(3)輸液器消毒不嚴(yán)或被污染。

(4)輸液過程中未能嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

(5)環(huán)境空氣的污染。

(6)輸液速度過快。

2.臨床表現(xiàn)

多發(fā)生于輸液后數(shù)分鐘至lh,表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。輕者發(fā)熱常在38°C

左右，于停止輸液數(shù)小時內(nèi)體溫恢復(fù)正常；嚴(yán)重者初起寒戰(zhàn)，繼之高熱達(dá)40℃

以上，并有頭痛、惡心、嘔吐、脈速等癥狀。

3.預(yù)防和處理

(1)輸液前嚴(yán)格檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。

(2)改進(jìn)安甑的割鋸與消毒，采用安甑鋸痕后用棉簽消毒一次后折斷。

(3)改進(jìn)加藥的習(xí)慣進(jìn)針方法。將垂直進(jìn)針改為斜角進(jìn)針，與瓶塞成75°角；

避免加藥時使用大針頭及多次穿刺瓶塞；液體中需加多種藥物時，插入瓶塞固定

使用一個針頭，抽吸藥液時用另一個針頭，減少瓶塞微粒污染。加藥注射器嚴(yán)格

執(zhí)行一人一具。

(4)輸液過程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，妥善固定避免反復(fù)穿刺。輸液中經(jīng)常巡視

觀察避免輸液速度過快而發(fā)生熱源反應(yīng)。

(5)合理用藥注意藥物配伍禁忌，藥液現(xiàn)配現(xiàn)用。

(6)一旦出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，立即減慢滴速或停止輸液。

(7)通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物或激素治療，觀察生命體征。

(8)對癥處理，寒戰(zhàn)病人給予保暖，高熱病人給予物理降溫。

(9)保留剩余溶液和輸液器，必要時送檢驗室作細(xì)菌培養(yǎng)，查找發(fā)熱反應(yīng)的

原因。

【二】急性肺水腫

1.原因

(1)短時間內(nèi)輸入過多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過重所致。

(2)病人原有心、肺功能不良，如急性左心功能不全。

(3)老年人代謝緩慢，機(jī)體調(diào)節(jié)功能差。

2.臨床袁現(xiàn)

病人突然出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、氣促、咳嗽、咳泡沫痰或泡沫樣血性痰。嚴(yán)

重時稀痰液可由口、鼻涌出，聽診肺部出現(xiàn)大量濕啰音。

3.預(yù)防和處理

(1)根據(jù)病人病情及年齡特點控制輸液速度，不宜過快，輸液量不可過多。

對心、肺疾患病人以及老年人、嬰幼兒尤為慎重。

(2)經(jīng)常巡視輸液病人，避免體位或肢體改變而加快或減慢滴速。

(3)如果發(fā)現(xiàn)有上述癥狀，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生，共同進(jìn)行緊急處理。

在病情允許的情況下讓病人取端坐位，兩腿下垂，以減輕心臟的負(fù)擔(dān)。必要時進(jìn)

行四肢輪扎，用橡膠止血帶或血壓計袖帶在四肢適當(dāng)部位適當(dāng)加壓，以阻止靜脈

回流。每5?10min輪流放松一個肢體上的止血帶，可有效減少靜脈回心血量。

(4)給予高流量氧氣吸入(氧流量6?8L/min),以提高肺泡內(nèi)氧分壓，增

加氧的彌散，減輕缺氧癥狀。在濕化瓶內(nèi)加入50%乙醇溶液濕化吸入氧，以減

低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，改善肺部的氣體交換。

(5)按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑及擴(kuò)血管、強(qiáng)心、利尿、平喘等藥物。

(6)安慰病人，解除病人的緊張情緒。

【三】靜脈炎

1.原因

(1)長期輸入濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或靜脈內(nèi)放置刺激性較大的塑

料管過久，引起局部靜脈壁發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。

(2)輸人藥液過酸或過堿，引起血漿pH值改變，干擾血管內(nèi)膜的正常代謝功

能而發(fā)生化學(xué)炎性反應(yīng)。

(3)在輸液過程中不嚴(yán)格遵循無菌操作原則而引起局部靜脈感染。

2.臨床表現(xiàn)

沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，有時伴有

畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

靜脈炎分級：

0級：局部不適感，無其他異常；

1級：靜脈周圍有硬結(jié)，可有壓痛，但無血管痛；

2級：不僅局部不適，而且穿刺點發(fā)紅，滴速加快時出現(xiàn)血管痛；

3級：穿刺點發(fā)紅，并擴(kuò)延5cm左右；

4級：穿刺局部明顯不適，輸液速度突然減慢，穿刺點皮膚發(fā)紅擴(kuò)展5cm以

上；

5級：除具有4級癥狀外，在拔針時，針尖可見膿液。

臨床上一般以2—4級常見。

3.預(yù)防及處理

(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格控制藥物濃度，對血管刺激性強(qiáng)的藥物，應(yīng)充

分稀釋后應(yīng)用，并避免藥物漏至血管外。還要有計劃地更換注射部位，以保護(hù)靜

脈。

(2)在輸液過程中嚴(yán)格控制輸液速度，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，嚴(yán)防輸液微粒進(jìn)

入血管。

(3)嚴(yán)格掌握藥物配伍禁忌，每瓶藥液聯(lián)合用藥，以不超過2—3種為宜。

(4)嚴(yán)禁在癱瘓肢體行靜脈穿刺和補(bǔ)液，避免選擇下肢靜脈置留置針。如病

情需要下肢靜脈穿刺時，輸液時抬高下肢20—30°。

(5)營養(yǎng)不良、免疫力低下的病人，應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體對血管壁創(chuàng)傷的

修復(fù)能力和對局部炎癥抗炎能力。

(6)加強(qiáng)留置針留置期間的觀察與護(hù)理。

(7)出現(xiàn)靜脈炎后，應(yīng)將患肢抬高并制動，局部用50%硫酸鎂或95%乙醇行

濕熱敷，也可用中藥外敷。

(8)超短波物理療法。

(9)合并全身感染癥狀，根據(jù)醫(yī)囑給予抗生素治療。

【四】空氣栓塞

空氣進(jìn)入靜脈后首先到達(dá)右心房，然后進(jìn)入右心室。如空氣量較少，則被右

心室壓入肺動脈并分散到肺小動脈內(nèi)，最后到毛細(xì)血管，因而損害較小。如空氣

量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動脈的入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)，引起嚴(yán)重缺

氧，病人可能會立即死亡。

1.原因

(1)加壓輸液、輸血時無人守護(hù)。

(2)輸液前空氣未排盡，液體輸完未及時更換藥液或拔針。

(3)輸液管銜接不緊密或有漏縫。

2.臨床表現(xiàn)

病人胸部感到異常不適，有突發(fā)性胸悶、胸骨后疼痛，隨即有呼吸困難和嚴(yán)

重發(fā)組，病人有瀕死感。聽診心前區(qū)可聞及響亮的、持續(xù)的水泡聲。

3.預(yù)防及處理

(1)輸液前注意檢查輸液器各連接是否精密，有無松動。輸液導(dǎo)管內(nèi)空氣要

絕對排盡。及時更換輸液瓶。加壓輸液、輸血時應(yīng)有專人守護(hù)。

(2)發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于左側(cè)頭低腳高臥位，此體位在吸氣時可增

加胸內(nèi)壓力，減少空氣進(jìn)入靜脈，同時使肺動脈的位置處于右心室的下部，氣泡

則向上漂移到右心室，避開了肺動脈入口。由于心臟舒縮，空氣被振蕩成泡沫，

可分次小量進(jìn)入肺動脈內(nèi)，最后逐漸被吸收。

(3)給予高流量氧氣吸入，以提高病人的血氧濃度，糾正嚴(yán)重缺氧狀態(tài)；同

時嚴(yán)密觀察病人的病情變化，有異常及時對癥處理。

【五】疼痛

1.原因

在輸注某些藥物如氯化鉀、抗生素、化療藥物過程中，因所輸入的藥液本身

對血管的刺激或因輸注速度過快，可引起注射部位不同程度的疼痛。藥液漏出血

管外，導(dǎo)致皮下積液，引起局部疼痛。

2.臨床表現(xiàn)

藥液滴入后，患者感覺輸液針頭周圍劇烈疼痛，繼而出現(xiàn)紅腫。病人往往需

忍痛堅持治療或因疼痛難忍而停止輸液，若因藥液外漏引起，穿刺部位可見明顯

腫脹。

3.預(yù)防及處理

(1)注意藥液配制的濃度，輸注對血管有刺激性藥物時，應(yīng)選擇大血管進(jìn)行

穿刺，并減慢輸液速度。

(2)輸液過程加強(qiáng)巡視，若發(fā)現(xiàn)液體漏出血管外，局部皮膚腫脹，應(yīng)予拔針

另選部位重新穿刺。局部予以熱敷，腫脹可自行消退。

(3)可采用小劑量利多卡因靜脈注射，以減輕靜脈給藥引起的疼痛。

【六】導(dǎo)管堵塞

1.原固

(1)靜脈高營養(yǎng)輸液后導(dǎo)管沖洗不徹底。

(2)封管液種類、用量以及推注速度選擇不當(dāng)。

(3)病人的凝血機(jī)制異常。

2.臨床表現(xiàn)

靜脈點滴不暢或不滴，推藥阻力大。

3.預(yù)防和處理

(1)根據(jù)病人的具體情況，選擇合適的封管液及用量。

(2)應(yīng)正確掌握封管時推注封管液的速度。

(3)避免封管后病人過度活動或局部肢體受壓、高血壓病人因靜脈壓力過高

引起血液反流導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

(4)靜脈高營養(yǎng)輸液后應(yīng)徹底沖洗管道。

(5)指導(dǎo)病人自我護(hù)理。

七、靜脈輸血

(一)評估和觀察要點。

1.評估患者年齡、病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。

2.了解血型、輸血史及不良反應(yīng)史。

3.評估局部皮膚及血管情況。

4.觀察有無輸血反應(yīng)。

（二）操作要點。

1.按相關(guān)法規(guī)要求雙人核對輸血相關(guān)信息。

2.建立靜脈通路。

3.輸注生理鹽水。

4.床邊雙人再次核對。

5.消毒血袋導(dǎo)管，插入輸血器。

6.調(diào)節(jié)滴速，輸血起始速度宜慢，觀察15min患者無不適后根據(jù)病情、年齡

及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴速。

7.輸血完畢，用生理鹽水沖管，記錄。

（三）指導(dǎo)要點。

1.告知患者輸血目的、方法，告知患者及家屬輸血中的注意事項。

2.告知患者輸血反應(yīng)的表現(xiàn)，出現(xiàn)不適及時通知醫(yī)護(hù)人員。

（四）注意事項。

1.血制品不得加熱，禁止隨意加入其他藥物，不得自行貯存，盡快應(yīng)用。

2.輸注開始后的15min以及輸血過程應(yīng)定期對患者進(jìn)行監(jiān)測。

3.1個單位的全血或成分血應(yīng)在4h內(nèi)輸完。

4.全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取出后30min內(nèi)輸注。

5.連續(xù)輸入不同供血者血液制品時，中間輸入生理鹽水。

6.出現(xiàn)輸血反應(yīng)立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通

暢，通知醫(yī)生，做好搶救準(zhǔn)備，保留余血，并記錄。

7.空血袋低溫保存24h,之后按醫(yī)療廢物處理。

靜脈輸血操作并發(fā)癥

【一】非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

1.原因

（1）外來性或內(nèi)生性致熱原：如蛋白質(zhì)、細(xì)菌的代謝產(chǎn)物或死菌等，污染保

養(yǎng)液或輸血用具，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。

（2）免疫反應(yīng)：病人血內(nèi)有白細(xì)胞凝集素、白細(xì)胞抗HLA、粒細(xì)胞特異性抗

體或血小板抗體，輸血時對所輸入的白細(xì)胞和血小板發(fā)生作用，引起發(fā)熱。主要

出現(xiàn)反復(fù)輸血的病人或經(jīng)產(chǎn)婦中。

(3)違反操作原則，造成污染。

2.臨床表現(xiàn)

發(fā)生在輸血過程中或輸血后1?2h內(nèi)發(fā)生，初起發(fā)冷或寒戰(zhàn)、繼之體溫升

高發(fā)熱，體溫可達(dá)40℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，多數(shù)患者

血壓無變化。癥狀持續(xù)時間長短不一，多于數(shù)小時內(nèi)緩解，少數(shù)超過24小時者;

少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷。

3.預(yù)防和處理

(1)嚴(yán)格管理血庫保養(yǎng)液和輸血用具，采用無熱源技術(shù)配制保養(yǎng)液，嚴(yán)格清

洗、消毒采血和輸血用具，或使用一次性輸血器，可去除致熱源。

(2)輸血前進(jìn)行白細(xì)胞交叉配合實驗，選用洗滌紅細(xì)胞或尼龍濾柱過濾器移

除大多數(shù)粒細(xì)胞和單核細(xì)胞，可減少免疫反應(yīng)所致的發(fā)熱。

(3)一旦發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)，立即停止輸血，所用過的血液廢棄不用。如病情需

要可另行配血輸注。

(4)遵醫(yī)囑給予抑制發(fā)熱反應(yīng)的藥物如阿司匹林，首劑量1g,然后每小時一

次，共三次;伴寒戰(zhàn)者給予抗組胺藥物如異丙嗪25mg或杜冷丁50mg等對癥治療;

嚴(yán)重者給予腎上腺皮質(zhì)激素。

(5)對癥處理：高熱者給予物理降溫，胃寒、寒戰(zhàn)時應(yīng)保暖，給予熱飲料、

熱水袋，加蓋厚被等積極處理。嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化并記錄。

【二】過敏反應(yīng)

1.原因

(1)患者呈過敏體質(zhì)，輸入血液中的異體蛋白同過敏機(jī)體的蛋白質(zhì)結(jié)合，形

成完全抗原而致敏。

(2)輸入血液中含有致敏物質(zhì)(如獻(xiàn)血員在獻(xiàn)血前4小時之內(nèi)曾用過可致敏

的藥物或食物)。

(3)多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原與抗體相互作用而產(chǎn)生過敏

反應(yīng)。

2.臨床表現(xiàn)

多數(shù)病人發(fā)生在輸血后期或?qū)⒔Y(jié)束時，也可以在輸血剛開始時發(fā)生。表現(xiàn)輕

重不一，輕者出現(xiàn)皮膚瘙癢、尊麻疹、輕度血管性水腫(表現(xiàn)為眼瞼、口唇水腫)；

嚴(yán)重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等

癥狀，可危及生命。

3.預(yù)防和處理

(1)勿選用有過敏史的獻(xiàn)血員。

(2)獻(xiàn)血員在采血前4h內(nèi)不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡飲食或

糖水。

(3)既往有輸血過敏者應(yīng)盡量避免輸血，若確實因病情需要輸血時，應(yīng)輸注

洗滌紅細(xì)胞或冰凍紅細(xì)胞，輸血前半小時口服抗組胺藥或使用類固醇類藥物。

(4)輸血前詳細(xì)詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原無

接觸使的供血者。

(5)病人僅表現(xiàn)為局部皮膚瘙癢、尊麻疹或紅斑時，可減慢輸血速度，不必

停止輸血，口服抗組胺藥如苯海拉明25mg,繼續(xù)觀察；重者立即停止輸血，保

持靜脈通暢，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，根據(jù)醫(yī)囑給予0.1%腎上腺素0.5~1.0

ml,皮下注射。

(6)過敏反應(yīng)嚴(yán)重者，注意保持呼吸道通暢，立即給予高流量吸氧；呼吸困

難者或喉頭水腫者，應(yīng)立即作氣管插管或氣管切開，以防窒息；遵醫(yī)囑給予抗過

敏藥物，如異丙嗪25mg肌肉注射、地塞米松5mg靜脈注射；必要時行心肺功能

監(jiān)護(hù)。

【三】溶血反應(yīng)

溶血反應(yīng)是指輸入的紅細(xì)胞或受血者的紅細(xì)胞發(fā)生異常破壞而引起的一系

列臨床癥狀，為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。

1-原因

(1)輸入異型血：多由于獻(xiàn)血者和受血者血型不符，造成血管內(nèi)溶血，一般

輸入10、15ml即可產(chǎn)生癥狀。

(2)輸血前紅細(xì)胞已被破壞發(fā)生溶血：如血液貯存過久、保存不當(dāng)(血庫冰

箱應(yīng)恒溫4℃)、血液震蕩過劇、血液內(nèi)加入高滲或低滲溶液。或影響PH的藥

物、血液受到細(xì)菌污染等，均可導(dǎo)致紅細(xì)胞被大量破壞。

(3)RH因子所致的溶血：人類紅細(xì)胞中除了含A、B凝集原外，還有另一種

凝集原，稱為RH因子。我國人口99%為陰性，1%為陽性。RH陰性者接受RH

陽性血液后，其血清中產(chǎn)生抗RH陽性抗體，當(dāng)再次接受RH陽性血液時可發(fā)生溶

血反應(yīng)。一般在輸血后「2小時發(fā)生，也可延遲至6~7天后出現(xiàn)癥狀。

(4)輸入未被發(fā)現(xiàn)的抗體所致延遲性的溶血反應(yīng)。

2.臨床表現(xiàn)

(1)為輸血中最嚴(yán)重的反應(yīng)。第一階段：由于紅細(xì)胞凝集成團(tuán)，阻塞部分小

血管，可引起頭脹痛、四肢麻木、腰背部劇烈疼痛和胸悶等癥狀。第二階段：由

于凝集的紅細(xì)胞發(fā)生溶解，大量血紅蛋白散布到血漿中，可出現(xiàn)黃疸和血紅蛋白

尿。同時伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促和血壓下降等癥狀。第三階段：由于大量血

紅蛋白從血漿中進(jìn)入腎小管，遇酸性物質(zhì)變成結(jié)晶體，致使腎小管阻塞；又因為

血紅蛋白的分解產(chǎn)物使腎小管內(nèi)皮細(xì)胞缺血、缺氧而壞死脫落，也可導(dǎo)致腎小管

阻塞。病人出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

(2)溶血程度較輕的延遲性溶血反應(yīng)可發(fā)生在輸血后7—14天，表現(xiàn)為不明

原因的發(fā)熱、貧血、黃疸和血紅蛋白尿等。

(3)還可伴有出血傾向，引起出血。

3.預(yù)防和處理

(1)認(rèn)真做好血型鑒定和交叉配血試驗。

(2)加強(qiáng)工作責(zé)任心，嚴(yán)格核對病人和供血者姓名、血袋號、輸血代號有無

錯誤，采用同型輸血。

(3)采血時要輕拿輕放，運(yùn)送血液時不要劇烈震蕩；嚴(yán)格觀察儲血冰箱溫

度，并詳細(xì)記錄，嚴(yán)格執(zhí)行血液保存制度，不可采用變質(zhì)血液。

(4)一旦懷疑溶血，立即停止輸血，維持靜脈通道，及時上報醫(yī)生。

(5)溶血反應(yīng)后，立即抽取受血者靜脈血加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察

血漿色澤，若呈粉紅色，可協(xié)助診斷，同時測定血漿游離血紅蛋白量。

(6)核對受血者與供血者姓名和ABO血型、RH血型。用保存于冰箱中的受

血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重做ABO血型、PH血

型、不規(guī)則抗體及交叉配血試驗。

(7)抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗，以排除細(xì)菌污染反應(yīng)。

（8）維持靜脈通暢，以備搶救時靜脈給藥。

（9）口服或靜脈滴注碳酸氫鈉，以堿化尿液，防止或減少血紅蛋白晶體堵

塞腎小管。

（10）雙側(cè)腰部封閉，并用熱水袋熱敷雙側(cè)腎區(qū)，解除腎血管痙攣，保護(hù)腎臟。

（11）嚴(yán)密觀察生命體征和尿量、尿色的變化并記錄。同時做尿血紅蛋白測定。

對少尿、無尿者，按急性腎功能衰竭護(hù)理。如出現(xiàn)休克癥狀，給予抗休克治療。

【四】循環(huán)負(fù)荷過重（急性左心衰）

1?原因

由于輸血速度過快，短時間內(nèi)輸入過多的血液，使循環(huán)血容量急劇增加，

心臟負(fù)荷過重而引起心力衰竭和急性肺水腫。多見于心臟代償功能減弱的病人，

如心臟病人、老年人、幼兒或慢性嚴(yán)重貧血病人（紅細(xì)胞減少而血容量增多者）

2.臨床表現(xiàn)

（1）表現(xiàn)為輸血過程中或輸血后突發(fā)頭部劇烈脹痛、胸痛、呼吸困難、發(fā)

期、咳嗽、咳大量血性泡沫痰。嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡。

（2）體查：病人端坐呼吸、頸靜脈怒張、聽診肺部有大量水泡音、中心靜

脈壓升高等

（3）胸部攝片顯示肺水腫影像。

3.預(yù)防和處理

（1）嚴(yán)格控制輸血速度和短時間內(nèi)輸注量，對心、肺疾患者或老人、兒童尤

甚。

（2）出現(xiàn)肺水腫癥狀，立即停止輸血，及時與醫(yī)生聯(lián)系，配合搶救。協(xié)助病

人端坐臥位，兩腿下垂，以減少回心血量，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

（3）加壓給氧，可以使得肺泡內(nèi)壓力增高，減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)

生；同時給予20%—30%乙醇濕化吸氧因乙醇能降低肺泡內(nèi)表面的張力，使得肺

泡破裂消散，從而改善肺部氣體交換迅速改善缺氧癥狀。但注意吸入的時間不宜

過長，以免引起乙醇中毒。清除呼吸道分泌物，保持呼吸通暢。

（4）遵醫(yī)囑予以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛