臨床知情告知系列文書模板

一、常規(guī)告知方面:

（一）常規(guī)醫(yī)療同意書

（適用于門診、急診和住院患者）

1.本人自愿在醫(yī)院尋求保健和醫(yī)療，同意接受該醫(yī)療機構(gòu)為我實施

的各種診斷、檢查、治療操作、保健、常規(guī)口腔保健及治療等醫(yī)療服務(wù)。本人理解這

些醫(yī)療服務(wù)將由醫(yī)師、護(hù)士以及其他醫(yī)務(wù)人員提供。本人沒有得到任何關(guān)于這些醫(yī)療

服務(wù)效果的保證。

2.本人明白，除非本人聲明不再接受這些醫(yī)療服務(wù)，或者醫(yī)療機構(gòu)對本人的治

療已經(jīng)完成，上述服務(wù)的同意書將一直有效。

3.本人同意接受全部診治過程中的所有常規(guī)診療措施：包括體格檢查、各種化

驗檢查、影像學(xué)檢查、藥物治療，以及其他日常診療行為。

4.本人保證如實向醫(yī)師陳述病情和既往診療經(jīng)過，保證配合醫(yī)務(wù)人員完成各項

檢查與治療和遵守醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)規(guī)章制度。

5.本人知道就診時應(yīng)當(dāng)使用真實姓名，如果不使用真實姓名，就是放棄真實姓

名的權(quán)益，應(yīng)自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。

6.本人明白，本人簽字接受這些醫(yī)療服務(wù)的同意意見稱為常規(guī)醫(yī)療。

同意患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

（需附有效證件材料、授權(quán)文件）日期：年月日

見證人：

本人見證了該患者或其他適當(dāng)?shù)娜藛T自愿簽署本《常規(guī)醫(yī)療同意書》。

見證人簽名、聯(lián)系方法和有效證件號碼

年月日

（二）病人守則

本守則的目的，是為了讓您了解和知道您在醫(yī)院就醫(yī)期間享有的權(quán)利和責(zé)任，以

加強醫(yī)務(wù)人員與您的相互溝通，有利于您所患疾病的治療并早日康復(fù)。

1.您的權(quán)利：

（1）醫(yī)療權(quán)

您選擇到我院就醫(yī)時，有權(quán)得到與我院等級相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。

（2）知情權(quán)

①您有權(quán)知道您所患疾病的現(xiàn)況，醫(yī)師的初步診斷和為您制訂的檢查治療計劃，

以及您所患疾病經(jīng)治療的預(yù)后。

②您有權(quán)知道治療您所患疾病的處方藥物名稱、治療作用、用法用量及有可能產(chǎn)

生的副作用。

您有權(quán)在藥理作用類似的多種藥物中，選擇自己經(jīng)濟能力能夠負(fù)擔(dān)和既往使用過

的有效藥物。（但您作出的選擇應(yīng)取得醫(yī)師的同意）

③您有權(quán)獲知有關(guān)自己病情及治療方面的部分病歷資料。

④您有權(quán)知道規(guī)定的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)項目及收費標(biāo)準(zhǔn)。

⑤您可以復(fù)印、復(fù)制以下病歷資料：門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗

單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記

錄單、病理資料、護(hù)理記錄等。

（3）決定權(quán)

①您有權(quán)接受或拒絕任何檢查、檢驗、藥物或治療方法，并承擔(dān)所做決定引起的

不良后果。

您的意愿會受到尊重，但您需在相應(yīng)文件上簽字后方可行使此項權(quán)利。

②您有權(quán)征求其他醫(yī)師的意見。您在我院接受的治療，是由一組醫(yī)務(wù)人員實施。

但如果您覺得需要征求其他醫(yī)師的意見，您有權(quán)向您的醫(yī)師提出請求會診的申請。

③您有權(quán)選擇是否參加臨床醫(yī)學(xué)研究計劃。

您有權(quán)決定是否參加醫(yī)院進(jìn)行的臨床醫(yī)學(xué)科研驗證工作：如試用新藥、應(yīng)用新開

展的診療技術(shù)等，如同意，您需要簽署同意書。

（4）隱私權(quán)

①您的隱私權(quán)、人格尊嚴(yán)、宗教信仰及文化信念會得到尊重。

您的個人信仰及意愿，在不損害其他病人、醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)利的情況下,

會受到尊重。我院也會依法保護(hù)您的隱私權(quán)和人格尊嚴(yán)不受侵犯。

在您感到上述權(quán)利受到侵犯時，您可以向醫(yī)務(wù)人員提出意見。

②醫(yī)院將對您的病情資料予以保密

未經(jīng)您的同意，除涉及保護(hù)國家和公共衛(wèi)生利益需要外，院方不會將您的病情資

料向他人透露。

(5)申訴權(quán)

我院醫(yī)務(wù)科(處)、或其他指定機構(gòu)是處理您口頭或書面作出的正式投訴的部門。

醫(yī)院方面會在合理的時段內(nèi)，就您的投訴作出明確答復(fù)，并說明已采取或?qū)⒉扇〉奶?/p>

理措施。

2.您的責(zé)任:

(1)您應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員如實提供您的健康情況，如既往曾患的疾病及診治經(jīng)過、

過敏史、近期是否到過傳染病疫區(qū)等有關(guān)詳情。

(2)您應(yīng)遵從醫(yī)師提出的并經(jīng)您同意的治療方案及有關(guān)注意事項。

(3)為顧及其他患者及醫(yī)院職員的權(quán)利，您應(yīng)遵守醫(yī)院所制定的有關(guān)管理規(guī)定,

自覺維護(hù)正常診療規(guī)則和工作秩序。

(4)您應(yīng)按照醫(yī)師的醫(yī)囑準(zhǔn)時應(yīng)診和按時復(fù)診。

(5)您不應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員提供虛假診斷、虛假病假證明書或虛假發(fā)票。

(6)您不應(yīng)浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源。

(7)您在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)保持理智、冷靜，并按照法律規(guī)定程序處理，包括

與醫(yī)院協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。但絕不能

擾亂正常醫(yī)療工作秩序，更不能毆打、謾罵、侮辱、誹謗醫(yī)務(wù)人員和損壞醫(yī)院公共設(shè)

施和財物。

您對我院如有任何意見或建議，請用電話或致函我院：

我院醫(yī)務(wù)科(處)電話：

急診科值班電話：

門診部值班電話：

E——mail：

（三）急救中心（站）院前病情告知書

病案號：____________

患者性別：口男口女年齡住址或單位：

經(jīng)檢查初步印象為：,

特告知如下內(nèi)容：

□1.該患者需要立即轉(zhuǎn)送醫(yī)院搶救治療，在現(xiàn)場附近的醫(yī)院有：

□（1）__________________醫(yī)院，級別：□同意轉(zhuǎn)送

□（2）_________________醫(yī)院，級別：□同意轉(zhuǎn)送

我急診中心（站）對于醫(yī)院的治療不能作出任何承諾。

口2.患方不同意在現(xiàn)場進(jìn)行診斷、檢查。

口3.患方不同意在現(xiàn)場開展救治。

□4.該患者在搶救人員到達(dá)現(xiàn)場時心跳、呼吸已停止，臨床診斷：死亡。

□5淇他__________________________________________________________________

醫(yī)師簽名m￥__SBW耳

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

（需附有效證件號碼、身份關(guān)系證明材料、授權(quán)文件）

日期：年月日時分

見證人：

本人_______________，我見證了該患者或其他適當(dāng)?shù)娜藛T自愿簽署本表。

見證人/現(xiàn)場警察簽名、聯(lián)系電話和有效證件號碼

年月日時分

注：本單一式兩份，第一聯(lián)由急救中心（站）存檔。第二聯(lián)交由患者（親屬）保管。

（四）急救中心（站）院前院內(nèi)交接記錄單

患者姓名：性別：口男□女年齡：

住址或單位：聯(lián)系電話：

送達(dá)時間：年月曰時分送達(dá)醫(yī)院：

主訴：_________________________________________________________________________

現(xiàn)病史：______________________________________________________________________

藥物過敏史：___________________________________________________________________

初步印象：_____________________________________________________________________

檢查、治療情況摘要：_________________________________________________________

交接時病情：T℃,P次/分，R次/分，BP/mmH8

精神狀況：_____________________________________________________________________

其他：_________________________________________________________________________

交接時需注意的事項：_________________________________________________________

出診（交班）醫(yī)生:，接診（接班）醫(yī)生:0

注：本單一式兩份，第一聯(lián)由急救中心（站）存檔。第二聯(lián)交由接診醫(yī)院保管。

（五）急診須知

______________先生/女士：

在您接受我院急診科（室）診療之前，請您仔細(xì)閱讀本《急診須知》。

1.您到達(dá)我院急診科（室）的時間是20年月日時

_____分。

2.因為有其他先來的或者病情比您更危重的病人，因此您需要等候。在您等待

的過程中，如果有下列情況發(fā)生，您可能需要等待更長時間，但我們會盡力于短時間

內(nèi)恢復(fù)正常服務(wù)：

（1）救治嚴(yán)重突發(fā)公共衛(wèi)生事件或災(zāi)害事故傷殘人員；

（2）急診病人或意外傷者的病情惡化，急需搶救處置；

我們將依照醫(yī)療原則和病人分流診治需要，優(yōu)先處理病危及危急病人，其他候

診病人將依次按登記時間輪候，請予以理解和支持。

3.在候診過程中，您的病情如有變化或任何不適，請立即與護(hù)士或醫(yī)師聯(lián)系，

以免耽誤您的治療。

4.在候診時，請您不要擅自離開，若在此期間叫醫(yī)師或護(hù)士連續(xù)三次呼叫您的

名字仍無人應(yīng)答，只好請您重新輪候，多謝合作！

如果因木院醫(yī)療衛(wèi)生資源限制而導(dǎo)致您的等候，我們在此表示歉意，并望能得到

您的理解和支持。

5.如果您不愿等候且病情許可，也可自行決定前往附近其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以

下是距離我院較近的幾所醫(yī)院的聯(lián)系方式：

（1）______________醫(yī)院，級等醫(yī)院，地址：,

距離我院約公里，急診電話：

（2）醫(yī)院，級等醫(yī)院，地址：,

距離我院約公里，急診電話：

我院對于其他醫(yī)院的治療不能作出任何承諾。

6.其他注意事項：（本條包括以下共——項內(nèi)容）：

（1）

(2)

(3)

(4)

我已了解上述內(nèi)容，現(xiàn)要求到其他醫(yī)院就醫(yī)。

候診者簽名：

年月日時分

說明：

1.此文書建議在急診量較大、出現(xiàn)急診病人常常需要較長時間候診情況的醫(yī)

院使用；

2.在急診病人要求自行轉(zhuǎn)院和退掛號費時，需要求其簽字并交回本文書。

（六）患者授權(quán)委托書

委托人（本人）姓名性別年齡

身份證號碼（證）郵政編碼：

詳細(xì)住址_______________________________________聯(lián)系電話

受委托人姓名性別年齡有效證件號

詳細(xì)地址______________________________________________________________________

聯(lián)系電話與委托人關(guān)系

本人于年月日因""（主

訴）住入_____________________醫(yī)院科床，病案號0

現(xiàn)委托在我本次住院期間為配合醫(yī)院實施保護(hù)性醫(yī)療措施時，作

為本人的全權(quán)代理人（包括知情、選擇權(quán)等），并可簽署有關(guān)檢查治療方面的同意書。

包括但不限于下列內(nèi)容：

□1.了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；

□2.病情出現(xiàn)變化需要搶救時；

口3.使用自費藥物或使用貴重藥物時；

口4.使用高價值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時；

□5.需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時；

□6.需要輸注血液及血液制品時；

□7.需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時；

□8.搶救或手術(shù)過程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、

摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時；

□9.需要接受同體、或同種異體器官移植時；

□10.需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時；

□11.手術(shù)治療和診治需要的其它情況：

委托人簽署同意書所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)對

此的任何責(zé)任。

委托人簽名：（手?。ǜ接猩矸葑C、有效證件復(fù)印件）

年月日時分

受委托人簽名：（手印）（附身份證、有效證件復(fù)印件）

年月日時■分

（七）未成年人就醫(yī)委托書

本人是（未滿18周歲患者）的父母/法定監(jiān)護(hù)人。

由于（原

因），本人不能陪同該未成年患者前來醫(yī)院進(jìn)行常規(guī)診治與保健治療服務(wù)，特此授權(quán)

______________________醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員為該未成年患者提供必要的常規(guī)診療行為

與保健治療服務(wù)。

此同意書自本人在下面簽字之日起立即生效，有效期年月

日（如不特別注明則有效期為壹年）。

本人明白，如果本人不能前來，應(yīng)當(dāng)由其他成年人陪同該未成年患者前來接受醫(yī)

療與保健治療服務(wù)。但本人特此授權(quán)要求即使沒有成年人陪同，醫(yī)療機

構(gòu)也要為該未成年患者提供治療，并自行承擔(dān)沒有成年人陪同所引發(fā)的后果。本人明

白，此同意書只授權(quán)對該未成年患者進(jìn)行常規(guī)診斷和治療操作，以及常規(guī)診療行為與

保健治療服務(wù)，包括免疫注射等。

未成年患者姓名：________________

附戶口簿中本人附頁的復(fù)印件_____________________________________________

未成年患者/法定監(jiān)護(hù)人簽字：___________________________________________

身份證號碼：_____________________________________________________________

家庭住址：郵政編碼：

工作單位地址：電話號碼：

住宅電話號碼：手機：

緊急情況下請聯(lián)系：______________________________________________________

日期:年月日

（A）拒絕醫(yī)療同意書（成年人）

茲證明本人已經(jīng)年滿18周歲或委托代理人經(jīng)授權(quán)，拒絕接受

醫(yī)院科的（指明操作/治療名稱）。本人理解此拒

絕與醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知拒絕此操作/治療的危險、后果，以及對

本人健康甚至生命的危害包括但不限于：I

□1.對本人的生命構(gòu)成嚴(yán)重威脅，有可能迅速導(dǎo)致本人的死亡；

□2.將使本人的原有疾病的治療中斷，病情有可能會出現(xiàn)反復(fù)甚至有可能加重或進(jìn)

此同時行性加重，將會使以后的治療變得更加困難甚至無法治愈；

□3.有可能會導(dǎo)致本人出現(xiàn)各種感染、傷口延遲愈合、疼痛加重；

□4.有可能會導(dǎo)致本人某個或多個器官功能下降、部分或全部喪失（如大腦、視覺、

聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、脂體、生殖系

統(tǒng)、內(nèi)臟的各種功能等）；

□5.有可能會導(dǎo)致本人外貌的變化，且這種變化是無法預(yù)料的；

□6.將會使原來的各項治療花費變成浪費；

□7.___________________________________________________________________

本人已經(jīng)獲得充足時間就自己的狀況以及拒絕此操作治療的決定提出問題，醫(yī)務(wù)

人員已經(jīng)向本人解釋了此操作治療在醫(yī)學(xué)上的依據(jù)和必要性。|

本人自愿承擔(dān)拒絕此操作/治療的風(fēng)險和后果。在此，免除此醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)

人員因本人拒絕此操作/治療而產(chǎn)生不良后果的一切責(zé)任。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名日期：年月日時分

（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）

主治醫(yī)生或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名日期:年月日時分

見證人：

本人見證了1.該患者方自愿簽署本同意書。

2.醫(yī)院已向患方送達(dá)此拒絕治療通知書，但患方拒不簽字。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

（九）住院須知

尊敬的患者及親屬：

您好!感謝您選擇到我院就醫(yī)，我們會盡力為您提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，并請您對

我們的服務(wù)隨時提出寶貴意見和建議。

您將享有獲得與我院醫(yī)療技術(shù)水平相當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健服務(wù)的權(quán)利，享有知道自己病

情和治療方案的知情權(quán)和相應(yīng)的決定權(quán)，您的人格尊嚴(yán)、隱私權(quán)、宗教信仰、文化背

景會獲得尊重，您的病情會受到醫(yī)院保密。

醫(yī)院是具有公益性質(zhì)的機構(gòu)，擔(dān)負(fù)著為廣大患者提供醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任，為使您和

其他患者以及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益得到保障，維護(hù)醫(yī)院正常診療工作秩序，在您住院

后，請您自覺遵守下列規(guī)定：

1.您應(yīng)向醫(yī)務(wù)人員詳盡地如實提供您的健康情況，既往患過疾病及診治經(jīng)過、

藥物過敏史及近期是否到傳染病疫區(qū)等。

就診時應(yīng)當(dāng)使用真實姓名，如果不使用真實姓名，您就放棄了真實姓名的權(quán)益，

將由您自行承擔(dān)由此引發(fā)的不良后果。

2.根據(jù)法律規(guī)定，在醫(yī)療活動中如需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗

性醫(yī)療等情況時，應(yīng)當(dāng)由您或您的代理人簽署同意書。為切實履行您的知情同意權(quán)和

實施保護(hù)性醫(yī)療措施，請您慎重考慮，認(rèn)真簽署知情同意書等規(guī)范文書。這些文書一

經(jīng)雙方自愿簽署，就具有了相應(yīng)法律效力，對您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意

義。

3.您應(yīng)遵從醫(yī)師的醫(yī)囑和配合治療。

4.您應(yīng)按時足額繳納藥費用并按醫(yī)囑出院。

5.當(dāng)您身體出現(xiàn)不適情況（胸悶、憋氣、心慌、呼吸困難、煩躁、頭暈等病情

變化）及生活需護(hù)士幫助時，請隨時使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)務(wù)人員，我們將及時為您

提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。

6.查房、治療時間請您不要離開病房。不得在病室內(nèi)玩撲克、大聲喧嘩及從事

其它娛樂活動。

7.住院期間未經(jīng)醫(yī)師同意請不要擅自離院及外宿，以免發(fā)生意外。

8.住院期間未經(jīng)主管醫(yī)師及醫(yī)院同意不得到院外就醫(yī)、購藥及私自采取其它治

療手段。

9.為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙和使用電爐、酒精爐、煤油爐。未經(jīng)

科室許可，請勿將家用電器帶入病房使用。

10.患者個人的機密文件、現(xiàn)金、證件等貴重物品，請自行妥善保管或請家屬帶

回保管，防止丟失。

11.患者及親屬應(yīng)遵守醫(yī)院制定的探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意患者不得將來探

視的人員自行留宿或陪床。

12.您不應(yīng)要求醫(yī)務(wù)人員提供虛假診斷、虛偽病假證明書或虛偽發(fā)票。

13.您不應(yīng)隨便浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源，例如丟棄、虛開藥品或醫(yī)用衛(wèi)生材料等。

14.您在發(fā)生醫(yī)療糾紛后應(yīng)保持理智、冷靜，按照法律規(guī)定程序處理：可與醫(yī)院

協(xié)商解決，或申請衛(wèi)生行政部門調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟，但絕不能擾亂正

常醫(yī)療工作秩序，更不能毆打醫(yī)務(wù)人員和損壞醫(yī)院公共設(shè)施和財物。

15.為保護(hù)其他患者及醫(yī)護(hù)人員的權(quán)利，您還應(yīng)遵守醫(yī)院所制定有關(guān)管理規(guī)定，

自覺維護(hù)正常的醫(yī)療工作秩序。

違反上述規(guī)定引發(fā)的一切后果，需由您自行承擔(dān)責(zé)任。

醫(yī)務(wù)處（科）電話：

服務(wù)監(jiān)督：

您如對我院工作人員服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)院管理等方面有意見，或有

醫(yī)務(wù)人員向您索要錢、物等情況，請向醫(yī)院紀(jì)檢部門反映，我院將認(rèn)真對待并按規(guī)定

處理。

舉報電話：

住院作息時間：

早飯午飯

午休晚飯

熄燈時間______________________

探視時間______________________

查房、治療時間__________________________________

感謝您及家人對我們工作的支持與合作，祝您早日康復(fù)！

______________________醫(yī)院

（+）住院病人外出請假申請單

姓名病區(qū)床號病案號

本人因一事，特申請外出，外出時間

年月日時分,外出去向，聯(lián)系電話

預(yù)計回院時間年月日時分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與

醫(yī)務(wù)人員的意見相悖。本人已經(jīng)被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的

危害包括但不限于________________________________________________________

本人明白外出的危險包括上述醫(yī)療風(fēng)險及其他不可預(yù)知的風(fēng)險，本人自愿承擔(dān)外

出的一切風(fēng)險和后果。如外出期間發(fā)生不良后果本人在此免除所有醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機

構(gòu)的一切責(zé)任。

本人也被告知外出期間如有意外時應(yīng)立即與醫(yī)院急診科聯(lián)系，以及可以當(dāng)場采取

的各項緊急措施。聯(lián)系電話：

申請人簽名時間年月日時分

值班醫(yī)生簽名值班護(hù)士簽名時間年月日時分

科主任簽名時間年月日時分

見證人：

本人，見證了該患者自愿簽署本表。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

注：此申請必須所有簽名齊全才為有效，否則申請人不能外出！

實際回院時間：年月日時分

值班護(hù)士簽名：

（十一）入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）告知書

尊敬的患者家屬：

患者因病情需要入住ICU治療，由于ICU的工作性質(zhì)不同于普

通病房，現(xiàn)將有關(guān)事項告知如下，請予理解及合作。

1.ICU是高投入的診療區(qū)，使用24小時心電監(jiān)護(hù)儀等貴重監(jiān)護(hù)儀器，護(hù)士專人

看護(hù)，所需費用較高。醫(yī)師將根據(jù)患者病情確定最佳治療方案，合理選擇用藥及檢查

項目。為保證搶救、治療工作的及時順利進(jìn)行，請勿拖延費用。

2.因病情需要，可能需要進(jìn)行包括但不限于下列有創(chuàng)操作與治療，有可能發(fā)生

相應(yīng)并發(fā)癥：

（1）動脈穿刺；可引起血腫、栓塞、感染、肢體壞死；

（2）中心靜脈穿刺：可引起氣胸、血胸、動靜脈損傷、感染、心律紊亂、心跳

驟停等；

（3）緊急氣管插管或氣管切開：可導(dǎo)致氣道損傷、感染、心律紊亂、心跳驟停

等。

在緊急情況時，為救治患者生命，醫(yī)護(hù)人員可以先進(jìn)行以上操作與治療，以后再向家

屬告知處置情況。

3.根據(jù)我國法律規(guī)定，醫(yī)師可以采取緊急搶救措施而無需事先征求家屬意見。

患者病情變化時，醫(yī)師在緊急情況下可不先征求家屬意見，使用呼吸機、吸痰器等設(shè)

備。

4.必須遵守ICU的探視及無菌管理規(guī)定。

5.其他：

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名

日期：年月日時分

（上級醫(yī)師）簽名日期：年月日時分

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，而且醫(yī)師、護(hù)士向我做了詳細(xì)的解釋，經(jīng)慎重考慮，我

同意將患者轉(zhuǎn)入ICU治療，并保證與醫(yī)務(wù)人員合作，按要求繳納相關(guān)費用。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/同意該患者入住ICU的其他直系親屬/簽名

（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：年月日時分

注：

只有在患者無法正確表達(dá)自己真實意思，且無法定監(jiān)護(hù)人或委托代理人在場的情

況下才由同意將該患者轉(zhuǎn)入ICU治療進(jìn)行診治的其他直系親屬簽名

見證人：

本人見證了該患者或其授權(quán)委托的人員自愿簽署本入住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）

告知書。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

(十二)院外專家會診申請書

___________________醫(yī)院：

患者性別—年齡：科室______床號病案號

入院診斷：___________________________________________________________________

我自愿申請院外專家來院對口我/口患者進(jìn)行會診。

1.申請院外專家會診原因：

□(1)進(jìn)一步明確診斷；

口(2)來院治療、手術(shù)。

2.申請專家：

醫(yī)院，醫(yī)師，職稱O

3.我愿意承擔(dān)外請專家來院會診差旅費、市內(nèi)交通費、勞務(wù)費及其他相關(guān)費用。

申請人簽字：時間：年月日時分

(患者家屬請附有效證件材料)

科室意見:

主治醫(yī)師：

科主任：

時間：年月日時分

醫(yī)務(wù)科意見：

科主任：

時間：年月日時分

備注:

（十三）病危通知書

______________親屬：

患者同志（先生、女士）患者現(xiàn)在我院科住院治

療，診斷為，雖經(jīng)積極救治但目前病情趨于

惡化，隨時可能危及生命，特下達(dá)病危通知。盡管如此，我們?nèi)詴扇∮行Т胧┓e極

救治。同時向您告知：為搶救患者，醫(yī)院不能事先征得您的同意的情況下將依據(jù)救治

工作的需要，使用和采取應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，請予以理解、配合

和支持，如您還有其他要求請在接到“病危通知書”后立即告訴我科。

醫(yī)院科

醫(yī)師簽名：日期：年月日時分

親屬/監(jiān)護(hù)人簽名：日期：年月日時分

親屬與患者病人的關(guān)系:

身份證號碼：

（本通知書一式兩份，醫(yī)院、患者親屬各執(zhí)一份）

（十四）欠費通知書（一）

___________患者/家屬

患者于年月日入我院科

（床號病案號）住院治療，已交押金人民幣

元，現(xiàn)余元，將不足以支付三天的醫(yī)療費用。請您于年月—

日之前，到補交押金人民幣元，以使您的治療能夠繼續(xù)順利進(jìn)行。

醫(yī)院

年月日

患者/親屬：

年月日

（十五）欠費通知書（二）

患者/家屬科室_________床號病案號

您于年月日因（住院診斷）來我

院

住院治療。住院時交押金人民幣元，現(xiàn)已用完，請于3日內(nèi)到我院

補交押金元，以使您的治療能夠繼續(xù)進(jìn)行。

3日內(nèi)醫(yī)院仍將繼續(xù)現(xiàn)有治療。如果3日內(nèi)您未及時交納押金，醫(yī)院將被迫采取

包括不限于下列措施，直至您交費為止：

1.只維持延續(xù)生命的、必須的、基本的治療。

2.所有藥物將由您或您的家屬憑門診處方交費后在門診藥房或住院部藥房取藥。

3.所有檢查、檢驗項目也將改為門診項目，交費后在門診進(jìn)行。

采取以上措施有可能產(chǎn)生包括但不限于下列后果，其后果將由您自負(fù)。

1.延長住院醫(yī)治時間，增加患者痛苦；

2.原有疾病繼續(xù)加重，致使發(fā)生難以治愈，甚至傷殘、死亡等嚴(yán)重不良后果；

3.感染各種細(xì)菌或病毒的機率上升；

4.給以后的治療增加困難；

5.由于某些治療措施的停止，以前的花費可能變成浪費；

6.由于需要到門診取藥、檢查、檢驗，給您所帶來了許多的不便;

7.其他：

醫(yī)院

年月日

患者/親屬：

年月日

（本通知書一式兩份，醫(yī)院和患方各執(zhí)一份）

（十六）自動出院或轉(zhuǎn)院同意書（成年人）

病案號_________

患者性別年齡民族科別身份證號碼

出院診斷：___________________________________________________________________

茲證明本人已年滿18周歲（或法定監(jiān)護(hù)人），我將拒絕——醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)，并

在違背醫(yī)務(wù)人員意見的情況下離開該醫(yī)院。本人已被告知：自動出院可能對本人健康

甚至生命安全造成危險及不良后果，包括但不限于：

1.對我的生命安全構(gòu)成嚴(yán)重危害，有可能導(dǎo)致促進(jìn)我的死亡；

2.將使我原有疾病的治療中斷，病情有可能會出現(xiàn)反復(fù)甚至有可能加重或進(jìn)行

性加重，將會使以后的治療變得更加困難，甚至無法治愈或喪失最佳治療時機；

3.有可能會導(dǎo)致本人出現(xiàn)各種感染或原有感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各

種癥狀加重或時間的延長；

4.有可能會導(dǎo)致本人某個或多個器官功能減退、部分或全部喪失，如大腦、視

覺、聽覺、嗅覺、味覺、牙齒、脊柱、四肢的全部或部分、皮膚、腺體、生殖系統(tǒng)、

內(nèi)臟的各種功能，導(dǎo)致出現(xiàn)功能障礙、誘發(fā)其他疾病、出血、休克等；

5.有可能會導(dǎo)致本人外貌的變化，且這種變化是無法預(yù)料的；

6.將可能會使原來的各項治療花費變成浪費；

7.其他：______________________________________________________________

醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)介紹自動出院或轉(zhuǎn)院后可能出現(xiàn)的問題。本人自愿承擔(dān)自

動出院或轉(zhuǎn)院的所帶來風(fēng)險和后果。本人在此免除該醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對本人自動出

院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果的-一切責(zé)任。

患者簽名日期：年月日時分

法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人簽名日期：年月日時分

請在病歷中附一份授權(quán)文件和身份證復(fù)印件

見證人：

本人見證了口1.該患者或委托人——自愿簽署本同意書的過程；

02.醫(yī)院送達(dá)同意書，患方拒絕簽字的過程。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

（十七）出院通知書

________________患者/親屬:

患者，性別口男口女，年齡，民族，病案號

，年月日因入院，診斷為:

1.根據(jù)患者目前病情及專家會診的意見，患者病情經(jīng)過治療已痊愈或基本穩(wěn)定,

不需治療，由可出院在院外繼續(xù)康復(fù)或進(jìn)行輔助治療和護(hù)理。

2.為維護(hù)醫(yī)院正常的醫(yī)治工作秩序，請您在接到本通知之日起7日內(nèi)，到我院

辦理出院手續(xù)，并付清全部醫(yī)藥費用。如逾期不來辦理出院相關(guān)手續(xù)的，我院將按日

收取3%。的滯納金；并對患者進(jìn)行維持性治療，另行聘請專人對其進(jìn)行護(hù)理（標(biāo)準(zhǔn)為

元/日），所發(fā)生費用由您承擔(dān)。

3.您接到本通知后，如在規(guī)定期限內(nèi)不予答復(fù)的，我院將視為您已同意醫(yī)院的

上述處理，您在了解本通知書內(nèi)容后，如拒不接收，也將被視為本通知已送達(dá)，您仍

需履行您的義務(wù)。如因您不履行法定義務(wù)的行為，而干擾了醫(yī)院正常醫(yī)療工作秩序，

我院將按照相關(guān)法律規(guī)定進(jìn)行處理，由此產(chǎn)生的責(zé)任和后果由您承擔(dān)。

送達(dá)時間年月日_______________醫(yī)院

患者/親屬簽收：年月日

見證人：

□1.我見證了醫(yī)院向患者/親屬送達(dá)了本通知書，該患者/親屬自愿簽收了

本通知書。

□2.我見證了醫(yī)務(wù)人員向該患者/親屬送達(dá)了本通知書，而該患者/親屬拒

絕接收，醫(yī)務(wù)人員遂向其宣讀了本通知書。

見證人簽名、聯(lián)系方式、有效證件號碼

年月日時分

（十八）死亡通知書

_________________患者親屬：

患者在我院科住院期間，因病情危重，經(jīng)搶救無效于

年月日時分去世，死亡診斷為：

____________________________________________________，特函告知您們，敬請節(jié)哀。

同時建議：

1.為促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展，根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院建議您們能同意對死者在死亡48

小時內(nèi)進(jìn)行尸檢。

2.根據(jù)（醫(yī)療事故處理條例）的相關(guān)規(guī)定，如您對患者死因有異議，為明確死

因，醫(yī)院建議您們能同意對死者在死亡后48小時內(nèi)進(jìn)行尸檢。因我院口具備、口不

具備尸體凍存條件，故尸檢時間口可以、口不可以延長至7日（尸體凍存費用需另行

交納）。

尸檢可以在下列具備資格的機構(gòu)進(jìn)行：

（1）

（2）________________________________________________________

您可以委托法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。您如果拒

絕或拖延尸檢，超過規(guī)定時間，影響對死因判定的，將由您承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

3.患者尸體可以在我院太平間存放不超過兩周時間，如果逾期不處理，我院將

按相關(guān)規(guī)定處理，并由您支付相關(guān)費用。

醫(yī)生簽名日期：年月日時分

受達(dá)人簽名（需注明與死者關(guān)系）日期：年月日時分

（十九）尸檢意見書

1.經(jīng)慎重考慮，我同意對進(jìn)行尸檢，并選擇：

________________________________________________機構(gòu)進(jìn)行尸檢。

2.尸檢范圍：o

3.是否同意解剖器官、組織由尸檢機構(gòu)保存：口同意/口不同意

4.□我委托觀察尸檢過程

口我不派員觀察尸檢過程。

直系親屬簽名有效證件號碼日期：年月日時分

特別告知

如果你不明確表示意見或拒不簽署此意見書，并未在患者死亡后圖一小時內(nèi)

將此意見書交回醫(yī)院，將被視為拒絕尸檢，您仍須承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

見證人：

本人見證了口1.上述人員自愿簽署本意見書。

□2.醫(yī)院已向死者家屬送達(dá)本意見書

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

（二十）醫(yī)院公示內(nèi)容

1.醫(yī)院應(yīng)將“醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證”、醫(yī)院等級標(biāo)志、科室設(shè)置、診療時間和有

關(guān)診療項目、藥品收費標(biāo)準(zhǔn)懸掛在醫(yī)院的明顯之處。

2.各科室的布局、位置應(yīng)有醒目的引導(dǎo)標(biāo)牌標(biāo)識。有條件的醫(yī)院應(yīng)在門診部大

廳醒目處懸掛醫(yī)院分布圖，方便患者就醫(yī)。

3.救護(hù)車通道應(yīng)保持通暢，通道處應(yīng)有醒目提示“禁止停車”的標(biāo)牌標(biāo)示。

4.后勤設(shè)施應(yīng)時時處于完好狀態(tài)。如樓梯欄桿應(yīng)當(dāng)堅固結(jié)實，有足夠的密度（防

止幼兒摔傷）；路燈和夜間照明設(shè)施應(yīng)完善；移動扶梯應(yīng)有醒目提示“注意安全”的

標(biāo)示；電梯應(yīng)有專人值守。

5.通道和診療場所裝有透明玻璃門的，應(yīng)在玻璃上貼有醒目、顏色鮮艷、最好

有反光效果的標(biāo)識，提示過往行人“小心玻璃”，以免撞傷損傷。

6.對存有放射性物品、器材的地方，應(yīng)有醒目的警示標(biāo)示。

7.在有電擊危險，如：變電站、變壓器、高壓線等設(shè)施周圍應(yīng)有足夠的防范措

施。禁止無關(guān)人員進(jìn)入。醫(yī)院自己搭設(shè)的供電線路應(yīng)符合國家規(guī)定。

8.在高壓容器周圍，如高壓消毒設(shè)施周圍也應(yīng)有相應(yīng)提示、防范措施，禁止患

者接近。

9.在高溫物體周圍應(yīng)有“高溫危險”的醒目標(biāo)識，如開水鍋爐的旁邊最好有人

值守，應(yīng)有防止人員燙傷的措施。如果采用電開水器還應(yīng)有“小心觸電”、“禁止觸摸

箱體”的警示標(biāo)示。

10.醫(yī)院如有施工項目，對于高空施工的，在做好防止高空墜物的防護(hù)措施的同

時，路面應(yīng)有“小心高空墜物”的警示；對于路面、地下施工的，應(yīng)設(shè)有路障并有禁

止通行的警示。

11.醫(yī)療垃圾的處理應(yīng)符合國家有關(guān)規(guī)定，垃圾存放處應(yīng)有醒目警示，禁止無關(guān)

人員入內(nèi)。

12.醫(yī)院地面水跡要及時清掃，注意防滑，人流密集的通道要設(shè)置警示標(biāo)識，遇

有雨、雪天氣，門診部、急診科、住院部等樓宇大門入口處應(yīng)采取防滑措施，嚴(yán)防致

人摔倒、摔傷。

13.衛(wèi)生間、廁所、浴室要鋪設(shè)有防滑墊，必要時設(shè)置警示標(biāo)志。

14.傳染科、產(chǎn)科、兒科、重癥監(jiān)護(hù)科（室）應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，預(yù)防

和控制院內(nèi)交叉感染，對病區(qū)實行相對封閉管理，并設(shè)有警示標(biāo)牌標(biāo)識。

二、醫(yī)療行為告知同意方面：

（二十一）手術(shù)知情同意書

患者姓名性別年齡民族身份證號碼

室______床號住院日期年月日病案號

病情摘要_________________________________________________________________

過敏史___________________________________________________________________

術(shù)前診斷擬定手術(shù)醫(yī)師

擬定手術(shù)方式擬行麻醉方式

擬定手術(shù)日期年月日，臨時更改為年月Bo

根據(jù)您的病情，您需要進(jìn)行上述手術(shù)治療（以下稱手術(shù)）。該手術(shù)是一種有效的

治療手段，一般來說，手術(shù)和麻醉過程是安全的，但由于該手術(shù)具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險性,

因此醫(yī)師不能向您保證手術(shù)的效果。

因個體差異及某些不可預(yù)料的因素，術(shù)中和術(shù)后可能會發(fā)生意外和并發(fā)

癥，嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致死亡?，F(xiàn)告知如下，包括但不限于：

□1.麻醉并發(fā)癥（另附麻醉知情同意書）；

□2.術(shù)中、術(shù)后大出血，嚴(yán)重者可致休克，危及生命安全；

□3.術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異變更術(shù)式；

□4.術(shù)中可能會損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官；

口5.傷口并發(fā)癥：出血、血腫、漿液腫、感染、裂開、不愈合，屢管及竇道形

成；

口6.脂肪、羊水栓塞：嚴(yán)重者可導(dǎo)致昏迷及呼吸衰竭，危及生命安全；

□7.呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：肺不張、肺感染、胸腔積液、氣胸等；

□8.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳驟停；

□9.尿路感染及腎衰；

□10.腦并發(fā)癥：腦血管意外、癲癇；

□11.精神并發(fā)癥：手術(shù)后精神病及其他精神問題；

□12血栓性靜脈炎，以致肺栓塞、腦栓塞；

□13多臟器功能衰竭，彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；

□14水電解質(zhì)平衡紊亂；

□15誘發(fā)原有疾病惡化；

□16術(shù)后病理報告與術(shù)中快速病理檢查結(jié)果不符；

□17再次手術(shù)；

本手術(shù)提請患者及親屬注意的其他事項：

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對醫(yī)師護(hù)士的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決

定做此手術(shù)。做術(shù)中快速冰凍切片。

我明白在本次手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要其他附加操作或變更手術(shù)

方案，我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并

保證承擔(dān)全部所需費用。

我知道在本次手術(shù)開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本手

術(shù)同意書的決定。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：年月日時分

主治醫(yī)師或獲得授權(quán)的醫(yī)務(wù)人員簽名0^年月H時分

科主任（上級醫(yī)師）簽名年月H時分

見證人：

本人見證了患方自愿簽署本《手術(shù)知情同意書》。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

（-+-）麻醉與/或鎮(zhèn)靜麻醉知情同意書

患者性別年齡民族身份證號碼：

住院日期病案號：

術(shù)前診斷與合并疾?。篲________________________________________________________

手術(shù)名稱：____________________________________________________________________

根據(jù)您的手術(shù)需要，您需進(jìn)行口鎮(zhèn)靜麻醉、口全麻氣管插管、口椎管內(nèi)麻醉、口

神經(jīng)阻滯麻醉、口局麻+基礎(chǔ)、口低溫麻醉、口控制性降壓。

麻醉一般是安全的，但由于個體差異也有可能發(fā)生麻醉意外和并發(fā)癥。現(xiàn)告知如

下，包括但不限于:

□].根據(jù)麻醉操作常規(guī)、按照〈中華人民共和國藥典》要求，使用各種、各類麻醉藥

后，病人出現(xiàn)中毒、過敏、高敏、神經(jīng)毒性等反應(yīng)，導(dǎo)致休克、呼吸心跳停止；

□2.全麻時，特別是對急癥飽腹病人，麻醉前已經(jīng)采取力所能及的預(yù)防措施，但仍

不能完全避免發(fā)生嘔吐、反流、誤吸，甚至窒息死亡；

□3.在基礎(chǔ)麻醉或椎管阻滯麻醉時，使用規(guī)定劑量麻藥，仍導(dǎo)致呼吸抑制、血壓下

降或麻醉平面過高，雖經(jīng)積極搶救，仍發(fā)生不良后果。

□4.全身麻醉引起喉或支氣管痙攣；

□5.肌肉松弛藥敏感引起呼吸延遲恢復(fù)或不恢復(fù)，積極搶救后仍發(fā)生不良后果；

□6.某些麻醉藥可引起惡性高熱、精神異常；

□7.不同麻醉可能引起的并發(fā)癥：

（1）按操作規(guī)程進(jìn)行脊椎穿刺、插管、注射麻醉藥物后，發(fā)生腰背痛、頭疼、

硬脊膜外血腫、神經(jīng)損傷，甚至截癱致殘等不良后果；

（2）臂叢神經(jīng)阻滯中麻醉藥中毒性抽搐；

（3）硬膜外麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛發(fā)生全脊髓麻醉：硬膜外血腫致截癱；一過性或永

久性下肢神經(jīng)損傷；腰麻后引起頭暈、頭痛；

（4）全麻氣管插管過程中，雖按常規(guī)操作，仍發(fā)生牙齒損傷或脫落、鼻出血、

唇出血、嘔吐、誤吸、喉痙攣、喉水腫、聲帶損傷、支氣管痙攣、惡性心律失常，全

麻后蘇醒延遲或呼吸不恢復(fù)；

（5）椎管阻滯穿刺或局麻時，已嚴(yán)格按常規(guī)消毒操作，仍發(fā)生穿刺或注射部位

感染；

（6）因麻醉和手術(shù)需要行有創(chuàng)動脈、靜脈監(jiān)測時，發(fā)生血氣胸或血管損傷；

（7）神經(jīng)阻滯麻醉導(dǎo)致血腫、血氣胸等；

（8）麻醉誘發(fā)、加重已有的合并癥，導(dǎo)致組織器官功能衰竭；

（9）麻醉過程中，發(fā)生各種心律失常、神經(jīng)反射性血流動力學(xué)改變等；

□8.麻醉手術(shù)中輸血輸液可能發(fā)生致熱源反應(yīng)、過敏反應(yīng)、血源性傳染病等；

口9.患者本身合并其他疾病或有重要臟器損害者，相關(guān)并發(fā)癥和麻醉危險性

顯著增加；

□10.急診手術(shù)麻醉的危險性明顯高于擇期手術(shù)患者;

□

11.o

我已詳細(xì)閱讀以上內(nèi)容，對麻醉師的告知表示完全理解，經(jīng)慎重考慮，我決定

進(jìn)行此項麻醉。

我明白在手術(shù)中，在不可預(yù)見的情況下，可能需要變更麻醉方案或附加其他操作,

我授權(quán)醫(yī)師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并保證承

擔(dān)全部所需費用。

我知道在手術(shù)開始之前，我可以隨時簽署《拒絕醫(yī)療同意書》，以取消本同意書

的決定。

患者/法定監(jiān)護(hù)人/委托代理人/簽名

（需附有效證件復(fù)印件、授權(quán)文件）日期：年月B時分

麻醉師簽名日期：年月H時分

見證人:

本人見證了患方自愿簽署本文書。

見證人簽名、聯(lián)系方式和有效證件號碼

年月日時分

（二十三）產(chǎn)科知情同意書

產(chǎn)婦