臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用與分析

臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用與分析目錄TOC\o"1-3"\h\u15238臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用分析 錯誤!未定義書簽。2090摘要 錯誤!未定義書簽。23940ABSTRACT 錯誤!未定義書簽。14615第一章緒論 錯誤!未定義書簽。110471.1引言 6162681.2選題背景 錯誤!未定義書簽。60991.3選題目的及意義 錯誤!未定義書簽。9693第二章臨床路徑管理系統(tǒng)的系統(tǒng)分析 7181122.1臨床路徑管理系統(tǒng)的系統(tǒng)總體架構(gòu) 7304332.1.1系統(tǒng)設(shè)計 7173612.1.2臨床路徑業(yè)務(wù)流程 錯誤!未定義書簽。173992.2臨床路徑管理系統(tǒng)的技術(shù)要求 9209442.2.1系統(tǒng)總體要求 錯誤!未定義書簽。209442.2.2建設(shè)原則 錯誤!未定義書簽。29653第三章臨床路徑管理系統(tǒng)的臨床應(yīng)用分析 919923.1臨床路徑管理系統(tǒng)分析 1020093.1.1系統(tǒng)架構(gòu) 1056563.1.2系統(tǒng)建設(shè)原則和技術(shù)支持 10147163.2臨床路徑管理系統(tǒng) 11144913.2.1基本功能 11144913.2.2路徑定義流程 11174813.2.3界面圖及業(yè)務(wù)說明 1421438第四章臨床路徑管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀及不足 2018314.1國內(nèi)臨床路徑管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀 錯誤!未定義書簽。185794.2臨床路徑管理系統(tǒng)的問題和不足 錯誤!未定義書簽。17157小結(jié) 2125212參考文獻(xiàn) 2214045致謝 錯誤!未定義書簽。17368附錄 2322333增加標(biāo)準(zhǔn)路徑學(xué)習(xí)時的保存按鈕（代碼） 錯誤!未定義書簽。9217標(biāo)準(zhǔn)路徑制定，日程定義保存按鈕（代碼） 錯誤!未定義書簽。18191標(biāo)準(zhǔn)路徑修訂按鈕（代碼） 錯誤!未定義書簽。臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用分析摘要紙版的傳統(tǒng)臨床路徑模式面臨許多的實際難題。在臨床路徑的實際應(yīng)用過程中很難解決這些實際問題。怎樣實現(xiàn)臨床路徑的信息化，智能化的管理是臨床路徑在臨床應(yīng)用中需要解決的首要問題。基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）的信息化臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用實現(xiàn)了醫(yī)療行為正規(guī)化，控制醫(yī)療成本，減少變異，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，提高患者滿意度的目的。文本闡述了臨床路徑管理系統(tǒng)的基本的流程設(shè)計、系統(tǒng)集成方法、路徑制作、進(jìn)入路徑和退出路徑以及變異因素的填寫。臨床路徑執(zhí)行人員、臨床路徑審批管理人員和系統(tǒng)管理員分別為路徑管理系統(tǒng)中的角色。關(guān)鍵詞：臨床路徑;；醫(yī)院管理；基于HISApplicationofClinicalPathManagementSystemAbstractThetraditionalclinicalpathmodelofpaperplatefacesmanypracticalproblems.Itisverydifficulttosolvethesepracticalproblemsinthepracticalapplicationofclinicalpath.Howtorealizetheclinicalpathofinformation,intelligentmanagementofclinicalpathwaysinclinicalapplicationsneedtobeaddressedinthefirstissue.TheapplicationofinformationizedclinicalpathmanagementsystembasedonHospitalInformationSystem(HIS)realizesthepurposeofnormalizingmedicaltreatment,controllingmedicalcost,reducingvariation,optimizingmedicalqualityandimprovingpatientsatisfaction.Thebasicprocessdesign,systemintegrationmethod,pathmaking,entrypathandexitpathofclinicalpathmanagementsystemandthefillingofvariationfactorsaredescribed.ClinicalPathExecutives,ClinicalPathApprovalAdministrators,andSystemAdministratorsaretherolesinthePathManagementSystem.

Keywords:clinicalpathway;hospitalmanagement;basedonHIS緒論1.1引言為貫徹落實國務(wù)院辦公廳《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2009年工作安排》，從2010年1月起，衛(wèi)生部將利用2年左右的時間，在全國14個省、市的73家醫(yī)院開展22個專業(yè)112個病種的臨床路徑管理試點工作。臨床路徑系統(tǒng)是基于多年臨床經(jīng)驗，并結(jié)合衛(wèi)生部頒布的臨床路徑發(fā)展指南開發(fā)，系統(tǒng)的主要特點為實時化的治療監(jiān)測，醫(yī)囑和醫(yī)療流程分別菜單化、表格化。臨床路徑在醫(yī)院使用中證明，臨床路徑具有減少醫(yī)院醫(yī)療成本，減少醫(yī)生護(hù)士以及相關(guān)工作人員的工作壓力，減少病人在院治療時間，減輕病人的經(jīng)濟(jì)壓力，增大病房的周轉(zhuǎn)效率，讓醫(yī)院資源獲得更高效率的利用，醫(yī)院的醫(yī)療行為也得到規(guī)范化，帶來經(jīng)濟(jì)和社會效益的作用。醫(yī)生和護(hù)士按臨床路徑中的相應(yīng)項目做相應(yīng)的診療工作，且自己手工簽字。然而傳統(tǒng)的醫(yī)療記錄書寫并不能用手工填寫表格的方式取締，這樣的話還增加了相關(guān)工作人員的工作量，導(dǎo)致工作人員工作熱情降低，產(chǎn)生抵觸的情緒?；诩堎|(zhì)的臨床路徑由于匱乏對有關(guān)疾病信息的整理，并且缺少收集分析相關(guān)數(shù)據(jù)的系統(tǒng)，不能產(chǎn)出與知識庫相連接的應(yīng)用工具，所以從紙質(zhì)版的臨床路徑轉(zhuǎn)變?yōu)殡娮影娴呐R床路徑，信息系統(tǒng)具有重大意義。1.2選題背景中國在上世紀(jì)90年代末開始引進(jìn)臨床途徑，并在多家醫(yī)院逐步實施，醫(yī)療體制改革和醫(yī)療保險制度，提高臨床管理開始向全國推廣之路。電子申請表和電子病歷應(yīng)用程序的應(yīng)用為臨床路徑的發(fā)展提供了良好的基礎(chǔ)。電子病歷提供了大量的數(shù)據(jù)，臨床路徑可以從醫(yī)院多個系統(tǒng)中獲得的診斷和治療信息，使得臨床路徑系統(tǒng)可以和醫(yī)院信息系統(tǒng)完全融合，提高醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展，嵌入式的存在在醫(yī)生、護(hù)士工作站系統(tǒng)中，是醫(yī)院信息系統(tǒng)的一個組成部分。一開始為了能適合醫(yī)療保險制度的改革才實施臨床路徑，目前很多的醫(yī)療軟件開發(fā)公司參與到這其中，臨床路徑如今在快速的發(fā)展，現(xiàn)如今對臨床路徑流程的實行再造，規(guī)范了管理流程，使其目的性更強，作用更加廣泛，已經(jīng)成為一種有效的醫(yī)院管理工具和疾病診療及評估標(biāo)準(zhǔn)。1.3選題目的及意義在推廣到醫(yī)院的過程中紙張臨床路徑受到一些相關(guān)因素的影響，很大限度的限制了臨床路徑的發(fā)展和推廣，同時也不能滿足管理的需要。存在的主要問題如下：①重復(fù)工作，使工作人員工作量大幅度增加，工作效率大大降低;②入徑率處于較低水平，躲避管理;③實時監(jiān)控困難，執(zhí)行質(zhì)量不能得到保證;④臨床路徑更新比較緩慢，持續(xù)不斷的醫(yī)療質(zhì)量改善會因此受到影響。因此，只有通過醫(yī)院信息化的建設(shè)才能推動臨床發(fā)展，促使各個更好地協(xié)調(diào)，以確保順利實施。為了更好地服務(wù)臨床工作，臨床路徑管理基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）建立，這是與醫(yī)院其他各大系統(tǒng)（如pacs，lis等）實行信息共享，來更好的實現(xiàn)智能化，路徑配置，過程控制，效果評估。1.3預(yù)期目標(biāo)隨著醫(yī)院信息化的發(fā)展，很多醫(yī)院表現(xiàn)出不同的業(yè)務(wù)系統(tǒng)并存的狀態(tài)，而這些都不是由某一個供應(yīng)商提供。臨床路徑系統(tǒng)主要作用是用來規(guī)范醫(yī)療工作者的醫(yī)療行為。本文的主要目的是整合到各個大的業(yè)務(wù)系統(tǒng)，有效地實施臨床路徑，大大降低醫(yī)護(hù)人員的工作量，有效地規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的治療行為，最終達(dá)到治療的質(zhì)量提高，平均住院日減少，降低醫(yī)療成本的目的。本文研究的臨床路徑系統(tǒng)主要進(jìn)行以下方面的研究：醫(yī)務(wù)人員可以按照預(yù)先設(shè)置的臨床路徑開展診斷和治療工作，記錄所有診斷和治療方案；醫(yī)務(wù)人員可以按照預(yù)先設(shè)置的臨床路徑開展診斷和治療工作，記錄所有診斷和治療方案。第二章臨床路徑管理系統(tǒng)的系統(tǒng)分析2.1臨床路徑管理系統(tǒng)的系統(tǒng)總體架構(gòu)臨床路徑管理系統(tǒng)是基于Windows操作系統(tǒng)，系統(tǒng)開發(fā)工具為PowerBuilder10，數(shù)據(jù)庫為Oracle10g，獨立于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）運行或嵌入式改造。2.1.1系統(tǒng)設(shè)計本文系統(tǒng)設(shè)計分為3個部分：基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊、路徑管理模塊和統(tǒng)計分析模塊。1.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)模塊用于臨床路徑相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括變異大類，變異小類，變異原因，中途出徑原因，路徑表單項目，路徑診療包，單病種字典，專業(yè)字典；2.路徑管理模塊，主要對醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療進(jìn)行規(guī)范化管理，還包含了以下幾點：（1）臨床路徑審核：包括標(biāo)準(zhǔn)路徑審核和?？坡窂綄徍恕徍撕蟮穆窂?，不能再次修改；（2）臨床路徑查詢：包括標(biāo)準(zhǔn)路徑查詢和專科路徑查詢?？刹樵兟窂降南嚓P(guān)定義信息；（3）路徑評估：由一系列報表組成，住院評估入徑病人和路徑外病人費用，診療情況，用藥情況變化，已經(jīng)評估全院的臨床路徑的使用情況，包括入組率，入組完成率，變異情況等；（4）統(tǒng)計監(jiān)測：有一系列報表注冊，統(tǒng)計路徑的使用情況，包括出入徑人次情況，藥品，費用情況等。3.統(tǒng)計分析模塊統(tǒng)計分析模塊主要用來查詢單個路徑的入徑人次、所產(chǎn)生的各類費用（護(hù)理費、臨床診斷項目費、麻醉費、其他費等）、出徑患者所使用的各種藥品產(chǎn)生對應(yīng)藥理分類的費用明細(xì)、患者入徑之后醫(yī)囑變異的相關(guān)信息、相關(guān)科室入徑、出徑的患者信息，統(tǒng)計科室每個醫(yī)生使用臨床路徑的數(shù)量，統(tǒng)計臨床路徑的工作指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)等相關(guān)信息并產(chǎn)出一系列報表。如路徑病種相關(guān)非特異性指標(biāo)評估表、臨床路徑人次統(tǒng)計表、臨床路徑人次月度統(tǒng)計表、經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計表、出徑患者藥品經(jīng)濟(jì)學(xué)統(tǒng)計表、科室入徑患者一覽表、入徑患者醫(yī)囑變異一覽表等2.1.2臨床路徑的業(yè)務(wù)流程如圖2.1為臨床路徑業(yè)務(wù)流程圖圖2.1臨床路徑管理系統(tǒng)分為路徑制定部分和路徑執(zhí)行部分。路徑制定功能包括，臨床路徑學(xué)習(xí)，標(biāo)準(zhǔn)住院流程，標(biāo)準(zhǔn)路徑制定（修訂），專科路徑制定（修訂）。路徑執(zhí)行功能包括進(jìn)入路徑，路徑執(zhí)行變異，退出路徑，日程調(diào)整。同時還包括路徑監(jiān)測和分析路徑任務(wù)的制約校驗，為臨床路徑的監(jiān)管提供了便利也加大了管理強度。臨床路徑學(xué)習(xí)：國家頒布規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)路徑的信息，是臨床路徑制定的依據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)住院流程：是臨床路徑的基本信息填寫，包括住院上下界，是否有手術(shù)，執(zhí)行科室和符合該路徑的標(biāo)準(zhǔn)診斷信息、手術(shù)信息。標(biāo)準(zhǔn)路徑制定：日程定義，選擇表單2.2臨床路徑系統(tǒng)的技術(shù)要求2.2.1系統(tǒng)總體要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIS系統(tǒng)能夠穩(wěn)定、安全、成熟地運行，具有全面覆蓋的局域網(wǎng)絡(luò)，具有能夠穩(wěn)定運行“臨床路徑管理系統(tǒng)”的服務(wù)器以及終端系統(tǒng)軟硬件，網(wǎng)絡(luò)接入設(shè)備等。系統(tǒng)軟件要求臨床路徑管理系統(tǒng)的服務(wù)器：基于Windows操作系統(tǒng)，數(shù)據(jù)庫為oracle10g的高性能服務(wù)器能夠穩(wěn)定運行“臨床路徑管理系統(tǒng)”的PC系統(tǒng)硬件要求1.機(jī)架式服務(wù)器，四核CPU，16G內(nèi)存，2T硬盤，高速以太網(wǎng)口2.2.2建設(shè)原則設(shè)計時首先要遵守統(tǒng)一性、易操作性、持續(xù)性、易維護(hù)性等原則．還要遵守以下原則。標(biāo)準(zhǔn)化原則。設(shè)計時應(yīng)當(dāng)包括路徑表單的標(biāo)準(zhǔn)化模塊。如標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑、標(biāo)準(zhǔn)住院流程、路徑變異、路徑進(jìn)入跳出、出入徑報表等。這樣的話，臨床路徑執(zhí)行的嚴(yán)格性，規(guī)范性得到看很好的保障。通用性原則。臨床路徑的進(jìn)入退出具有統(tǒng)一性，系統(tǒng)性。臨床路徑數(shù)據(jù)庫包含了目前所有病種的路徑詳細(xì)信息，由數(shù)據(jù)庫統(tǒng)一規(guī)范管理。這樣便讓路徑使用更加方便，后期維護(hù)也更加容易。靈活性原則。根據(jù)相應(yīng)的診斷進(jìn)入臨床路徑，醫(yī)生在醫(yī)生工作站的待辦事宜里，就能找到治療方案，治療方案中的項目可以根據(jù)需要在制作時制作成可選或者必選項，醫(yī)生則可以根據(jù)每個病人的具體情況靈活使用各種治療方案。靈活性原則就避免了所有病人都用一樣的治療方案，突出了個體間的差異性，治療更加具有有效性。數(shù)據(jù)共享性原則。是否進(jìn)入路徑通過病人的診斷是否符合某個路徑，病人的基本信息從醫(yī)院其它系統(tǒng)中獲取。與電子病歷系統(tǒng)、pacs系統(tǒng)、lis系統(tǒng)進(jìn)行信息的共享交互第三章臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用分析3.1臨床路徑管理系統(tǒng)分析3.1.1系統(tǒng)架構(gòu)系統(tǒng)設(shè)計原則遵循模塊化、層次化設(shè)計。系統(tǒng)能夠做到融入到HIS中，面對不同的使用群體做出不同的改變，能夠滿足大小不同的各種醫(yī)院基本要求，并解決用戶的基本問題，用戶滿意度較高。而且，其工作的業(yè)務(wù)流程也不是固定不變的，是可以根據(jù)每個病人的個人情況和當(dāng)時治療的實際情況來靈活的轉(zhuǎn)變，這樣就可以符合不同人的使用習(xí)慣。系統(tǒng)邏輯結(jié)構(gòu)客戶端應(yīng)用程序：與服務(wù)器相連來進(jìn)行操作，可具體實現(xiàn)各種具體功能,包括客戶端的更新。數(shù)據(jù)庫服務(wù)器（DBServer）端：負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)存儲。系統(tǒng)功能結(jié)構(gòu)HISDB服務(wù)器：負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)存儲。應(yīng)用服務(wù)器中間件：負(fù)責(zé)臨床路徑管理系統(tǒng)的各種應(yīng)用服務(wù)。3.1.2系統(tǒng)建設(shè)原則和技術(shù)支持設(shè)計原則1、實用性原則：評價一個信息系統(tǒng)最主要的就是它的實用，臨床路徑系統(tǒng)確確實實能提高醫(yī)院在診療上的管理服務(wù)質(zhì)量，工作效率，為醫(yī)院帶來巨大的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。2、先進(jìn)性原則：用先進(jìn)的開發(fā)軟件，先進(jìn)的開發(fā)思維和技術(shù)，面向?qū)ο蟮膶嶋H方法。3、安全性原則：系統(tǒng)具備容災(zāi)和數(shù)據(jù)備份功能，性能可靠，易于維護(hù)。有嚴(yán)密的用戶權(quán)限的管理和控制。4、標(biāo)準(zhǔn)化原則：實時關(guān)注國際信息標(biāo)準(zhǔn)化，開發(fā)和采集相結(jié)合。5、可擴(kuò)展性與可集成性：采用嵌入式改造或者獨立運行，根據(jù)每個醫(yī)院具體情況作出相對應(yīng)的的選擇，靈活的與HIS內(nèi)其他模塊相互融合。基本技術(shù)1、數(shù)據(jù)安全：數(shù)據(jù)的安全性表現(xiàn)在多個方面，數(shù)據(jù)本身要通過信息存儲手段對數(shù)據(jù)本身進(jìn)行主動的保護(hù)。另一方面在數(shù)據(jù)傳輸過程中要有效的防止硬件故障損壞、斷電、操作不當(dāng)、死機(jī)等造成數(shù)據(jù)丟失或數(shù)據(jù)庫的損壞。2、用戶安全：用戶數(shù)據(jù)的存儲與共享，都有著嚴(yán)格的保密措施，保障用戶信息的安全性。3.2臨床路徑制定系統(tǒng)3.2.1基本功能臨床路徑子系統(tǒng)的核心功能是根據(jù)定義臨床路徑執(zhí)行日程，以及日程上相關(guān)診療和醫(yī)囑信息?；竟δ苋缦拢夯A(chǔ)數(shù)據(jù)定義：用于臨床路徑相關(guān)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括變異大類，變異小類，變異原因，中途出徑原因，路徑表單項目，路徑診療包，單病種字典，專業(yè)字典；變異大類，按醫(yī)院要求輸入變異分類，通?？梢苑譃椴∪嗽?，醫(yī)院原因，環(huán)境原因，其他原因。變異小類，在變異大類下細(xì)分，例如病人原因，出現(xiàn)合并癥等。變異原因，定義實際產(chǎn)生變異的原因，用于住院醫(yī)生站臨床路徑病人執(zhí)行路徑產(chǎn)生變異時，醫(yī)生選擇相應(yīng)的變異原因。變異原因“是否參與統(tǒng)計”屬性。如果選擇“否”，這里類變異不參與變異統(tǒng)計。主要是一些特殊的醫(yī)囑，在臨床路徑中無法定義，但在實際操作中又無法避免。例如換床等醫(yī)囑。中途出徑原因，臨床路徑病人中途出徑時，醫(yī)生選擇中途出徑的原因。路徑表單項目，路徑表單定義，臨床路徑表單項目和實際醫(yī)院的臨床項目的對應(yīng)關(guān)系。分診療，醫(yī)囑，護(hù)理，患者4部分。診療是描述信息，在實際路徑執(zhí)行過程中，描述醫(yī)生需要做的診療過程。但在HIS不實際體現(xiàn)操作，起到一個提醒作用。醫(yī)囑是直接需要在路徑執(zhí)行過程，醫(yī)生需要操作的臨床項目，例如藥品，檢療，檢驗等等，是路徑執(zhí)行的主體部分。護(hù)理，是護(hù)理臨床路徑中的護(hù)士需要做的工作，都是描述信息，在護(hù)理路徑中起到提醒作用?；颊撸腔颊吲R床路徑中，醫(yī)院提供給患者的相關(guān)建議。路徑診療包，定義并發(fā)癥相關(guān)的醫(yī)囑，診療包是只能定義相關(guān)的藥品醫(yī)囑。專業(yè)字典,定義醫(yī)院的專業(yè)單病種字典，根據(jù)衛(wèi)生部文件，定義單病種。專業(yè)字典和單病種字典數(shù)據(jù)主要是為后續(xù)報表統(tǒng)計用。和業(yè)務(wù)流程無關(guān)，前期可先不定義。臨床路徑學(xué)習(xí)：定義衛(wèi)生部制定，或醫(yī)院自行指定的標(biāo)準(zhǔn)路徑，以及導(dǎo)入相關(guān)的文件，供給醫(yī)生學(xué)習(xí)用。標(biāo)準(zhǔn)住院流程：根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)路徑文件，定義標(biāo)準(zhǔn)住院流程。定義標(biāo)準(zhǔn)住院流程使用診斷，最小和最大住院時間。標(biāo)準(zhǔn)路徑定義：在標(biāo)準(zhǔn)住院流程基礎(chǔ)上，定義標(biāo)準(zhǔn)路徑的日程，以及日程上相關(guān)的路徑表單項目，已經(jīng)路徑表單對應(yīng)的實際臨床項目；分醫(yī)師，護(hù)理，患者3篇。有醫(yī)生先制作醫(yī)師篇，完成后，護(hù)士定義相應(yīng)的護(hù)理和患者篇。?？坡窂蕉x：在標(biāo)準(zhǔn)路徑基礎(chǔ)上，新增科室的專科路徑。?？坡窂降呐R床項目是在標(biāo)準(zhǔn)路徑框架內(nèi)選擇定義的臨床項目。但藥品可以根據(jù)科室的實際情況重新定義。標(biāo)準(zhǔn)路徑修訂：標(biāo)準(zhǔn)路徑下創(chuàng)建?？坡窂胶螅绻枰薷臉?biāo)準(zhǔn)路徑，不能在已有的版本上直接修改，需要修訂重新生成一個新的版本的標(biāo)準(zhǔn)路徑。?？坡窂叫抻啠寒?dāng)?？坡窂接胁∪巳霃胶?，不能在修改其中的定義信息。如果需要修改，需要修訂專科路徑，重新生成一個新的版本。3.2.2路徑定義流程1．在基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中，定義臨床項目。2．醫(yī)生根據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)的臨床路徑文檔，或者醫(yī)院自己制定的臨床路徑文檔。在臨床路徑學(xué)習(xí)中導(dǎo)入相關(guān)文檔。這個文檔是臨床路徑的基礎(chǔ)，后續(xù)的定義流程實際上也是對文檔中的文字描述信息轉(zhuǎn)化。3．根據(jù)臨床路徑文檔，制定標(biāo)準(zhǔn)住院流程。主要需要確定幾個屬性的值，路徑類型：主路徑（無分路徑），主路徑（有分路徑）。有分路徑時，在后續(xù)標(biāo)準(zhǔn)路徑定義創(chuàng)建日程是才能定義分類路徑日程。入徑方式，人工入徑和自動入徑，人工入徑在后續(xù)醫(yī)生站需要由醫(yī)生人工操作界面入徑，自動入徑，在醫(yī)生站輸入入院診斷后，如果診斷符合入徑條件，自動進(jìn)入路徑。住院最大天數(shù)，最少天數(shù)。值在臨床路徑文檔中有定義。用于后續(xù)出院時判斷，出徑的正負(fù)性。正性（小于最大日期），負(fù)性（大于最大日期）。路徑對應(yīng)診斷和手術(shù)，相關(guān)的診斷碼和手術(shù)碼范圍在路徑文檔中有定義。醫(yī)生站，醫(yī)生輸入入院診斷后，會根據(jù)入院診斷查詢是否有符合入院診斷的臨床路徑。4.標(biāo)準(zhǔn)路徑定義，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)住院流程，先創(chuàng)建住院日程（日程信息，在路徑文檔中有定義）。先確定有幾個日程，每個日程的開始時間，和結(jié)束時間。日程定義完成后，定義日程相關(guān)臨床路徑表單。表單定義是調(diào)用基礎(chǔ)數(shù)據(jù)中的臨床項目。輸入表單后，在定義表單中的實際操作的臨床項目。臨床項目包含了，臨床中常用的藥品，檢療，檢驗，檢查，手術(shù)，輸血，會診，電子病歷和其他文字提醒信息。5.?？坡窂蕉x，在標(biāo)準(zhǔn)路徑定義基礎(chǔ)上，創(chuàng)建?？坡窂剑鶕?jù)科室實際情況，勾選診斷和手術(shù)，勾選表單項目，勾選臨床項目，也可維護(hù)自己看臨床項目。3.2.3界面圖及業(yè)務(wù)說明1.標(biāo)準(zhǔn)路徑學(xué)習(xí)選中“路徑制定—標(biāo)準(zhǔn)路徑學(xué)習(xí)”，打開窗口(圖3.2.1)。此功能用于用戶學(xué)習(xí)臨床路徑的基本知識，為制作路徑提供參考。分住院流程、診療指南、護(hù)理篇、醫(yī)師篇等。圖3.2.1標(biāo)準(zhǔn)路徑學(xué)習(xí)操作說明：a.點擊界面左側(cè)面“標(biāo)準(zhǔn)流程列表”下的“新增”按鈕，增加一條標(biāo)準(zhǔn)流程；b.輸入流程名稱，數(shù)據(jù)錄入有誤時可以通過“刪除”按鈕進(jìn)行刪除；c.路徑名稱設(shè)置完成后，用戶在右側(cè)界面上方選擇需要導(dǎo)入的數(shù)據(jù)，通過右下方的“導(dǎo)入”按鈕，選擇本地電腦上對應(yīng)的文檔講行導(dǎo)入；d.導(dǎo)入成功后點擊“保存”按鈕。2.標(biāo)準(zhǔn)住院流程選中“路徑制定—標(biāo)準(zhǔn)住院流程”，打開窗口(圖3.2.2)。此功能用于臨床路徑中住院流程的基本信息的維護(hù)，例如對住院日上下界、診斷代碼等數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)流程是標(biāo)準(zhǔn)路徑的基本屬性。圖3.2.2標(biāo)準(zhǔn)住院流程操作說明：a.進(jìn)入界面窗口之后，點擊界面左側(cè)面“標(biāo)準(zhǔn)住院流程”下的“新增”按鈕，增加相應(yīng)的路徑；b.在右側(cè)界面“路徑基本信息”中設(shè)置路徑對應(yīng)的基本信息，路徑名稱，路徑類型，入徑方式，手術(shù)類型，住院日下界，住院日上界，標(biāo)準(zhǔn)流程，所屬病種；c.路徑基本信息維護(hù)好之后在其下方“路徑對應(yīng)診斷或手術(shù)”中可以對對應(yīng)的診斷代碼進(jìn)行增加、刪除等操作；d.點擊“新增”按鈕，在彈出的“選擇診斷”窗口中，輸入診斷碼，手術(shù)/診斷名稱，點擊“查詢”按鈕查詢所有相關(guān)診斷，選擇其中需要的診斷后，點擊“確定”按鈕，將診斷添加到“路徑對應(yīng)診斷或手術(shù)”列表中；e.點擊“保存”按鈕保存修改。3.標(biāo)準(zhǔn)路徑制定（醫(yī)師篇/護(hù)理篇/患者篇）選中“路徑制定—標(biāo)準(zhǔn)路徑制定—醫(yī)師篇”，打開窗口(圖4.3.1)，此功能用于臨床路徑的流程的細(xì)化定義，對單個病種路徑進(jìn)行日程定義、臨床項目設(shè)置等。標(biāo)準(zhǔn)路徑是?？坡窂降哪０濉D3.2.3標(biāo)準(zhǔn)路徑制定(醫(yī)師篇)操作說明：a.用戶進(jìn)入路徑制定窗口，選擇窗口左側(cè)“路徑列表”中的一條路徑；b.在窗口右側(cè)“路徑日程”中，點擊“日程定義”按鈕，打開日程定義窗口；c.在“日程定義”窗口設(shè)置相應(yīng)的住院日的區(qū)間；d.類型為“主路徑(有分路徑)”的標(biāo)準(zhǔn)路徑，可以設(shè)置分路徑日程，點擊“分路徑日程”，進(jìn)入分路徑日程窗口；e.日程定義好之后，點擊“路徑表單”下的“新增”按鈕，增加一條與對應(yīng)日程匹配的表單項目；f.“路徑表單”下方對應(yīng)的“臨床項目”可進(jìn)行新增、組合、插入、刪除等操作。4.標(biāo)準(zhǔn)路徑修訂選中“路徑制定—標(biāo)準(zhǔn)路徑制訂”，此功能用于對現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)臨床路徑版本進(jìn)行修訂(圖3.2.4)。圖3.2.4標(biāo)準(zhǔn)路徑修訂操作說明：a.在“標(biāo)準(zhǔn)路徑”列表中選中一條路徑b.點擊“標(biāo)準(zhǔn)路徑”列表下方的“修訂”按鈕，修改標(biāo)準(zhǔn)路徑的基本屬性，點擊“保存”按鈕，新增一條修訂后的路徑。5.?？坡窂街贫ǎㄡt(yī)師篇/護(hù)理篇/患者篇）選中“路徑制定—?？坡窂街贫āt(yī)師篇”，打開窗口(圖4.5.1)，此功能用于設(shè)置從標(biāo)準(zhǔn)路徑分化出來的多種專用路徑。用戶在使用臨床路徑時調(diào)用的是?？坡窂?。圖3.2.5?？坡窂街贫ú僮髡f明：a.用戶進(jìn)入?？坡窂街贫ù翱?，使用路徑列表下方的“查詢”按鈕，選出需要制定?？坡窂降臉?biāo)準(zhǔn)路徑；b.點擊路徑列表下方的“新增”按鈕，在彈出的“設(shè)置專科路徑”窗口中設(shè)置?？坡窂降幕拘畔ⅲ凇奥窂綄?yīng)診斷或手術(shù)”中選擇?？坡窂叫枰脑\斷等信息；c.在“?？坡窂奖韱巍敝泄催x?？坡窂街行枰谋韱雾椖浚籩.在“臨床項目”中可進(jìn)行新增、組合、插入、刪除等操作；f.點擊“保存”按鈕，生成一條?？坡窂健？坡窂叫抻嗊x中“路徑制定—專科路徑修訂”，打開窗口(圖4.6.1)。此功能主要是對?？坡窂桨姹具M(jìn)行修訂。圖3.2.6?？坡窂叫抻啿僮髡f明：a.在“標(biāo)準(zhǔn)路徑”列表中選中一條路徑；b.點擊“標(biāo)準(zhǔn)路徑”列表下方的“修訂”按鈕，修改標(biāo)準(zhǔn)路徑的基本屬性，點擊“保存”按鈕，新增一條修訂后的路徑。第四章臨床路徑管理系統(tǒng)的現(xiàn)狀及不足4.1國內(nèi)醫(yī)臨床路徑管理現(xiàn)狀臨床路徑要想獲得更高效更規(guī)范的管理，那么電子化信息化臨床路徑的實施是必然的。人工臨床路徑是獨立的，不能與其他系統(tǒng)實現(xiàn)信息共享，不能融入到醫(yī)院信息系統(tǒng)的其他模塊中，那樣將無法干涉到病人的診療過程，無法實現(xiàn)臨床路徑的核心作用，很多地方都受到限制。發(fā)展臨床路徑的唯一途徑就是實現(xiàn)信息化的臨床路徑。國內(nèi)醫(yī)院信息化管理是以收費、物資、藥品管理系統(tǒng)為基礎(chǔ)的。就目前來說，電子化臨床路徑管理有兩種實現(xiàn)方案：一是在電子病歷的基礎(chǔ)上實現(xiàn)電子化的，適用于醫(yī)院信息系統(tǒng)的各個模塊。二是基于人工紙質(zhì)版臨床路徑管理的電子化方法，即：醫(yī)囑，診療過程都打印在紙張上，由醫(yī)護(hù)人員簽名，期間發(fā)生的正性變異、負(fù)性變異的數(shù)據(jù)分析都以人工的方式統(tǒng)計，而且紙的大小是有限的，無法列下醫(yī)囑信息藥品信息費用信息，工作效率下降，勞動強度增大，會嚴(yán)重影響臨床路徑的實施效果。4.2臨床路徑管理系統(tǒng)存在的問題及不足臨床路徑管理系統(tǒng)存在的不足，對臨床路徑主要從有效性、安全性、適應(yīng)性進(jìn)行評價。在HIS的支持下，臨床路徑管理，增強了各科室間的相互協(xié)作，提高了醫(yī)護(hù)人員的工作效率，但是有時存在比如檢查檢驗機(jī)器出現(xiàn)故障，按照臨床路徑要求的檢查檢驗就不能正常的進(jìn)行下去，藥房藥品出現(xiàn)庫存不足，患者醫(yī)囑未能正常的執(zhí)行等問題導(dǎo)致臨床路徑不能有效地及時的進(jìn)行。再如，為了能確診是否可以進(jìn)入相應(yīng)的路徑，有些檢查可能在門診已經(jīng)做過，那么就不能重復(fù)進(jìn)行檢查，這樣便產(chǎn)生了變異。同時，因為個人間的差異，則不可避免地會產(chǎn)生變異。當(dāng)然，也希望醫(yī)務(wù)人員、相關(guān)負(fù)責(zé)人員能夠不斷的總結(jié)探索，提出寶貴的意見，促使該系統(tǒng)不斷的得到改進(jìn)，更加適合當(dāng)下的臨床使用。作為一種規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的管理模式，為醫(yī)院提供合理有效地衛(wèi)生資源，采取科學(xué)的手段，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，同時可以減輕患者負(fù)擔(dān)，為提高患者滿意度做出了積極貢獻(xiàn)。小結(jié)由于我的個人的知識、能力以及經(jīng)驗有限，本文的內(nèi)容還有很多不完善和不足的地方。目前臨床路徑系統(tǒng)已經(jīng)廣泛的應(yīng)用在各大醫(yī)院，基本達(dá)到了醫(yī)院管理部門的工作需要，可實現(xiàn)進(jìn)入路徑的自動判斷，診療包的配置，并且自動記錄變異信息，方便后期的數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，生成相應(yīng)的報表數(shù)據(jù)。從患者進(jìn)入相應(yīng)的路徑到出院，整個診療計劃流程全都是信息化，自動化，使醫(yī)護(hù)人員改變以往繁瑣的手工記錄，獲得更高效的工作方式。通過臨床路徑管理系統(tǒng)的應(yīng)用，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，減少了病人的平均住院日，更重的是很大幅度的降低了病人的醫(yī)療費用。實習(xí)期間我在實習(xí)醫(yī)院負(fù)責(zé)了臨床路徑的維護(hù)工作，期間查詢了大量的相關(guān)的資料，在日常工作中漸漸熟悉這套管理系統(tǒng)。也發(fā)現(xiàn)到臨床路徑管理上的很多相關(guān)細(xì)節(jié)，以及存在的問題：1.臨床路徑方案過于僵硬，可能會限制到醫(yī)生的思維和創(chuàng)新能力。2.難以避免發(fā)生變異，入徑的患者在治療過程中尤其是術(shù)后病人，往往出現(xiàn)難以預(yù)測的病情變化，導(dǎo)致暫時脫離相應(yīng)的臨床路徑，發(fā)生變異。未來肯定會有更先進(jìn)的技術(shù)融入到臨床路徑管理系統(tǒng)中去，通過各方的共同努力來解決相應(yīng)的問題，使臨床路徑的管理更上一個臺階。參考文獻(xiàn)[1]李建鵬,熊志強.基于HIS的臨床路徑信息化探索[J].中國數(shù)字醫(yī)學(xué),2013,8(4):109.[2]沈志耘,徐淵洪,馬亞娜.基于電子病歷的臨床路徑設(shè)計與初步探索[J].中國醫(yī)院,2011,15(3):37-39.[3]劉衛(wèi)強.信息化是實施臨床路徑的有力支撐[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2012,(9):770-771.[4]劉丹紅,羅小楠,徐勇勇.電子病歷及其應(yīng)用概述[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理,2010,17(4):2-5,1.[5]翟鳳杰.臨床路徑變異管理[J].現(xiàn)代儀器,2012,18(1):20-21.[6]戴紅霞,成翼娟.臨床路徑—科學(xué)高效的醫(yī)療護(hù)理管理新模式[J].中華護(hù)理雜志,2003,38(3):208-211.[7]曹茂誠,張文武,何及夫,等.數(shù)字化醫(yī)院臨床路徑信息系統(tǒng)的研究與實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2014,29(4):51-53,9.CJWilsonTA，AnafiR．C，HubmayrR．D．MechanicsofedematouslungslJlJApplPhysiol，2001，90(6)：2088—2093．[8]徐大華.XUDa-hua基于COM+的臨床路徑診治系統(tǒng)的設(shè)計[J].計算機(jī)工程與設(shè)計2006,27(13)致謝在此，我要真切地感謝皖南醫(yī)學(xué)院和這四年來我所有的老師們，在我一生中最重要的時光里給予了我太多的幫助，讓我在這四年中不僅學(xué)會了太多的知識，更教會了我如何去做人，在我成長的道路上給我指引方向，不斷激勵著我，著將是我一筆寶貴的財富。這次畢業(yè)論文的撰寫，由衷的感謝論文指導(dǎo)老師朱金好教授對我的耐心指導(dǎo)，不然我是不可能完成的。感謝學(xué)校給了我這次寶貴的實習(xí)機(jī)會，讓我在實習(xí)單位學(xué)習(xí)到了書本上學(xué)不到的知識，也正是有了這次實習(xí)的經(jīng)理，才讓我能夠更好的經(jīng)驗去完成這次畢業(yè)論文。作為一名實習(xí)生，個人能力有限，在實習(xí)期內(nèi)，對臨床路徑管理系統(tǒng)的分析肯定是不夠全面不夠透徹的，本文肯定也存在著很多不足，也懇請所有老師們給予幫助和指正！謝謝！附錄增加標(biāo)準(zhǔn)路徑學(xué)習(xí)時的保存按鈕：stringls_path_namelongi,ll_cnt,ll_standard_idifdw_1.accepttext()=-1then returnendiffori=1todw_1.rowcount() ls_path_name=dw_1.getitemstring(i,"standard_name") ll_standard_id=dw_1.getitemnumber(i,"STANDARD_ID") ifisnull(ls_path_name)orls_path_name=""then messagebox("提示","標(biāo)準(zhǔn)流程名稱不能為空！") dw_1.scrolltorow(i) dw_1.setcolumn("standard_name") dw_1.setfocus() return endif selectcount(1)into:ll_cnt fromCLINIC_PATH_INFO wherestandard_name=:ls_path_nameandSTANDARD_ID<>:ll_standard_id; ifsqlca.sqlcode=0then ifll_cnt>0then messagebox("提示","標(biāo)準(zhǔn)流程名稱重復(fù)！") dw_1.scrolltorow(i) dw_1.setcolumn("standard_name") dw_1.setfocus() return endif endifendforifdw_1.update(true,false)=-1then rollback; messagebox("提示","保存數(shù)據(jù)成功") returnendif////保存文檔fori=1toic_doc_num //打開過相應(yīng)頁面的文檔才保存（可能并沒有修改） iftab_1.control[i].tag<>""thenwf_updateblob(i,ole_office[i])endforcommit;messagebox("提示","保存數(shù)據(jù)成功")dw_1.resetupdate()標(biāo)準(zhǔn)路徑制定，日程定義保存按鈕：/*日程合法性檢查1.所有數(shù)據(jù)必須輸入。2.計劃開始日期，計劃結(jié)束日期，合法性檢查。 路徑日A定義為【Ax，Ay】。取值范圍為Ax<=Ay。路徑日B為階段A的下一個路徑日。定義為【Bx，By】。取值范圍為Ax=<Bx<=Ay,Bx=<By,Ay=<By<=最大住院日3.具有判斷功能的日程，不能再添加后續(xù)日程。*/stringls_path_days_namelongll_plan_begin,ll_plan_begin_alongll_plan_end,ll_plan_end_alongll_row,ll_ilongll_can_sub_path,ll_path_days_index,ll_sub_path_days_indexdw_1.Accepttext()ll_row=dw_1.rowcount()ifis_days_parm.op_type="NEW_MAIN"andll_row=0then messagebox("提示","請?zhí)砑有枰４娴娜粘蹋?) returnendififis_days_parm.op_type="NEW_SUB"andll_row=1then messagebox("提示","請?zhí)砑有枰４娴淖勇窂饺粘蹋?) sle_sub_path_days_name.setfocus(); return endiflongll_bifis_days_parm.op_type="MODIFY_DAYS"andis_days_parm.node_type=2then ll_b=2else ll_b=1endifforll_i=ll_btoll_row ls_path_days_name=dw_1.getitemstring(ll_i,"path_days_name") ll_plan_begin=dw_1.getitemdecimal(ll_i,"plan_begin") ll_plan_end=dw_1.getitemdecimal(ll_i,"plan_end") ll_can_sub_path=dw_1.getitemdecimal(ll_i,"can_sub_path") ifisnull(ls_path_days_name)ortrim(ls_path_days_name)=""then messagebox("提示","請輸入日程名稱！") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"path_days_name") return endif ifisnull(ll_plan_begin)orll_plan_begin<1then messagebox("提示","請輸入計劃開始時間！") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"plan_begin") return endif ifisnull(ll_plan_end)orll_plan_end<1then messagebox("提示","請輸入計劃結(jié)束時間！") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"plan_end") return endif ifll_plan_begin>ll_plan_endthen messagebox("提示","計劃開始時間應(yīng)小于等于計劃結(jié)束時間，請重新輸入！") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"plan_begin") return endif ifll_i=1and((is_days_parm.op_type="NEW_MAIN")or(is_days_parm.op_type="MODIFY_DAYS"andis_days_parm.node_type=0))andll_plan_begin<>1then messagebox("提示","第一個日程計劃開始時間必須等于1，請重新輸入！") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"plan_begin") return endif ifll_i>1then ll_plan_begin_a=dw_1.getitemdecimal(ll_i-1,"plan_begin") ll_plan_end_a=dw_1.getitemdecimal(ll_i-1,"plan_end") //Ax=<Bx<=Ay+1,Bx=<By,Ay=<By<=最大住院日 ifnot(ll_plan_begin_a<=ll_plan_beginandll_plan_begin<=ll_plan_end_a+1)& ornot(ll_plan_end_a<=ll_plan_end)then // messagebox("提示","路徑日A的計劃日期定義為【Ax，Ay】，~n路徑日B為路徑日A的下一個路徑日。&// ~n計劃日期定義為【Bx，By】。~n其取值范圍應(yīng)滿足Ax=<Bx<=Ay+1,Bx=<By,Ay=<By，~n請重新輸入！")messagebox("提示","當(dāng)前計劃日期不能小于上一計劃日期") wf_setfocus(dw_1,ll_i,"plan_begin") return endif end