強(qiáng)直性脊柱炎許菁正式版

關(guān)于強(qiáng)直性脊柱炎許菁正式版強(qiáng)直性脊柱炎第2頁,共87頁，2024年2月25日，星期天什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病情評價(jià)什么是最好的治療提綱第3頁,共87頁，2024年2月25日，星期天Dr.JRogers800B.C.第4頁,共87頁，2024年2月25日，星期天大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎第5頁,共87頁，2024年2月25日，星期天AVeryLongHistory椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類第6頁,共87頁，2024年2月25日，星期天名稱的變更1895年----類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎；1958年-----類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等；1963年-----美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱；1968年----

Eric發(fā)現(xiàn)HLA-B27；1973年----發(fā)現(xiàn)HLA-B27與AS有強(qiáng)烈的關(guān)聯(lián)性；1982年----《希氏內(nèi)科學(xué)》正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。第7頁,共87頁，2024年2月25日，星期天為什么要重視強(qiáng)直性脊柱炎診治患病率高:我國約0.3%(400萬)多影響青壯年部分患者殘疾我國誤診誤治多以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的全身性自身免疫病第8頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎給我們帶來的困惑128例強(qiáng)直性脊柱炎治療概況性別：男98例，女30例；年齡：14～42歲初發(fā)年齡：10歲前6例

11～20歲42例

21～30歲51例

31歲以后29例家族史：58例第9頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎給我們帶來的困惑最早確診時(shí)間初次就診：18例

6月~1年：21例

1年~2年：31例

2年~3年：22例

3年~5年：20例5年~10年：10例10年以后：6例僅30%！第10頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎給我們帶來的困惑初次就診時(shí)的診斷診斷例數(shù)AS數(shù)腰肌勞損：２２例１０例類風(fēng)濕：２８例１１例腰椎間盤突出癥：２２例８例腰椎骨性關(guān)節(jié)炎：８例３例韌帶損傷：５例１例附件炎：６例５例其他：９例０例誤診者占70.31%！第11頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎給我們帶來的困惑合并髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死:128例中合并髖關(guān)節(jié)炎股骨頭壞死者16例，高達(dá)12.5％！第12頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎給我們帶來的困惑

過度擔(dān)憂診斷及治療上存在誤區(qū)很多患者聞之色變很多基層醫(yī)生對疾病認(rèn)識不足過度診斷（HLA-B27）不當(dāng)治療（各種偏方、激素…）醫(yī)患間相互影響——患者反復(fù)就醫(yī)增加了對疾病的恐懼感第13頁,共87頁，2024年2月25日，星期天概念是一種病因未明，以累及中軸關(guān)節(jié)(脊柱)為主的慢性進(jìn)行性炎癥性疾病可侵犯四肢關(guān)節(jié)和其它臟器。第14頁,共87頁，2024年2月25日，星期天特點(diǎn)幾乎均有骶髂關(guān)節(jié)病變，常發(fā)生椎間盤纖維環(huán)及其附近韌帶鈣化和骨性強(qiáng)直有家族聚集發(fā)病傾向HLA-B27陽性率高臨床特征：好發(fā)于20至40歲之成年男性。主要癥狀為腰痛、脊柱僵硬及運(yùn)動(dòng)范圍受限、影像學(xué)顯示有兩側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎(sacroilitis)

第15頁,共87頁，2024年2月25日，星期天首先——認(rèn)識脊柱及骶髂關(guān)節(jié)脊柱和骶髂關(guān)節(jié)的基本組成這些關(guān)節(jié)的功能/重要性第16頁,共87頁，2024年2月25日，星期天脊柱的結(jié)構(gòu)及功能脊柱——支撐、活動(dòng)、保護(hù)第17頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及功能

——“骶髂”二字的含義

“骶”——尾部、尾骨第18頁,共87頁，2024年2月25日，星期天“髂”字的由來“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每側(cè)各一塊骶骨髂骨第19頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)是什么樣子的？第20頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骶髂關(guān)節(jié)的作用

承受上身的全部重量連接上身與下肢（汽車底盤）協(xié)調(diào)了身體的屈、伸運(yùn)動(dòng)（懸掛系統(tǒng)）沒有骶髂關(guān)節(jié)，您還能做下面的動(dòng)作嗎？

彎腰夠地伸懶腰骶髂關(guān)節(jié)非常重要！第21頁,共87頁，2024年2月25日，星期天怎么就得病了？目前認(rèn)為具體機(jī)制不明強(qiáng)直性脊柱炎的發(fā)病有很多因素參與遺傳、感染、外界環(huán)境等多種因素作用下發(fā)病遺傳因素（HLA-B27基因…）感染因素千萬不要只根據(jù)HLA-B27陽性就確診AS！第22頁,共87頁，2024年2月25日，星期天脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程肌腱端炎滑膜炎骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION第23頁,共87頁，2024年2月25日，星期天疾病影響的部位骨下腰痛胸痛韌帶炎關(guān)節(jié)炎骨質(zhì)疏松骨外

眼心臟肺部神經(jīng)系統(tǒng)腎臟第24頁,共87頁，2024年2月25日，星期天疾病進(jìn)展的特點(diǎn)頸部骶尾后先癥狀出現(xiàn)的次序頸痛胸痛臀腰痛后期——脊柱強(qiáng)直髖關(guān)節(jié)固定通常情況下：疼痛部位具有由下向上逐漸發(fā)展的特點(diǎn)第25頁,共87頁，2024年2月25日，星期天AS的病理特征——附著點(diǎn)炎骶髂關(guān)節(jié)、椎間關(guān)節(jié)、肌腱的疼痛——都是由附著點(diǎn)炎造成的第26頁,共87頁，2024年2月25日，星期天附著點(diǎn)炎

炎癥-侵蝕-骨化–再侵蝕骨化.

腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛第27頁,共87頁，2024年2月25日，星期天肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展第28頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直第29頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骨贅代替椎體間的韌帶第30頁,共87頁，2024年2月25日，星期天椎體角的骨炎反應(yīng)性的硬化(‘shinycorners’)進(jìn)一步侵蝕椎體方形變骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展第31頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骨橋形成第32頁,共87頁，2024年2月25日，星期天保留間隙的邊沿和中間的骨化第33頁,共87頁，2024年2月25日，星期天炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化第34頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共87頁，2024年2月25日，星期天竹節(jié)樣改變的腰椎第36頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骨病的表現(xiàn)——下腰痛炎性腰背痛青年發(fā)?。?0歲以前）持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月夜間痛明顯——輾轉(zhuǎn)反側(cè)間歇性臀部痛——大腿根、后腰…睡醒后發(fā)僵——“生銹的感覺”、疲勞感活動(dòng)后會(huì)減輕——休息不改善吃止痛藥管用——藥物依賴第38頁,共87頁，2024年2月25日，星期天AS的表現(xiàn)——胸痛早期——咳嗽、打噴嚏時(shí)疼痛晚期——擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)受限胸廓活動(dòng)示意圖——擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)受到了限制第39頁,共87頁，2024年2月25日，星期天疾病晚期的表現(xiàn)十五的月亮看不見舒適的枕頭用不上家里的馬桶沒法蹲第40頁,共87頁，2024年2月25日，星期天韌帶炎臨近關(guān)節(jié)的部位疼痛足跟、腳踝、膝關(guān)節(jié)周圍…第41頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共87頁，2024年2月25日，星期天外周關(guān)節(jié)炎中軸骨、臀以外的關(guān)節(jié)特點(diǎn)：下肢多、不對稱、很少畸形第43頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骨質(zhì)疏松與疾病破壞、慢性炎癥等有關(guān)可以出現(xiàn)骨痛反復(fù)骨折嚴(yán)重影響生活質(zhì)量第44頁,共87頁，2024年2月25日，星期天骨外癥狀全身不適發(fā)熱疲倦體重下降……具體器官表現(xiàn)…第45頁,共87頁，2024年2月25日，星期天眼炎——虹睫炎約1/3的患者患病后出現(xiàn)眼部癥狀單側(cè)發(fā)作疼痛食物模糊可能造成青光眼4～8周消退很少遺留視力障礙第46頁,共87頁，2024年2月25日，星期天神經(jīng)壓迫癥狀主要原因：關(guān)節(jié)間隙的狹窄骨折表現(xiàn)手足麻木、疼痛、排尿、排便不暢等第47頁,共87頁，2024年2月25日，星期天其它表現(xiàn)較少受累的器官：心臟肺臟腎臟雖然少見，但有時(shí)還要進(jìn)行全面的檢查第48頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

AS

RA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15％—20％5%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs與DMARDsNSAIDs與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別第49頁,共87頁，2024年2月25日，星期天檢查項(xiàng)目關(guān)節(jié)功能檢查血液檢查影像檢查其它第50頁,共87頁，2024年2月25日，星期天關(guān)節(jié)檢查第51頁,共87頁，2024年2月25日，星期天指地距第52頁,共87頁，2024年2月25日，星期天血液檢查血沉、C反應(yīng)蛋白協(xié)助判斷活動(dòng)程度血、尿常規(guī)、肝腎功能等協(xié)助選擇用藥基因檢查HLA-B27——篩選高危人群第53頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HLA-B27HLA-B27陽性者患強(qiáng)直性脊柱炎可能性和危險(xiǎn)性增加80%HLA-B27陽性者并不發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎10%HLA-B27陰性者患強(qiáng)直性脊柱炎第54頁,共87頁，2024年2月25日，星期天HLA-B27不能認(rèn)為HLA-B27陽性者必定會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎不能認(rèn)為HLA-B27陰性者必定不會(huì)發(fā)生強(qiáng)直性脊柱炎更不能認(rèn)為HLA-B27陽性就是強(qiáng)直性脊柱炎第55頁,共87頁，2024年2月25日，星期天影像檢查X線骶髂關(guān)節(jié)脊柱肩帶、臀帶及外周關(guān)節(jié)MRI/CT骶髂關(guān)節(jié)其它關(guān)節(jié)第56頁,共87頁，2024年2月25日，星期天紐約標(biāo)準(zhǔn)——X線骶髂關(guān)節(jié)炎分級

0級正常I級

可疑變化Ⅱ級

輕度異常，可見關(guān)節(jié)面局限性侵蝕、硬化，但關(guān)節(jié)間隙無改變Ⅲ級

明顯異常，為中度或進(jìn)展性骶髂關(guān)節(jié)炎，伴有以下一項(xiàng)或一項(xiàng)以上改變:侵蝕、硬化、關(guān)節(jié)間隙增寬或狹窄，或部分強(qiáng)直Ⅳ級

嚴(yán)重異常，完全性關(guān)節(jié)強(qiáng)直

第57頁,共87頁，2024年2月25日，星期天overdiagnosis第58頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第59頁,共87頁，2024年2月25日，星期天第60頁,共87頁，2024年2月25日，星期天最初的十年患病2年內(nèi)，出現(xiàn)以下7項(xiàng)因素中的某項(xiàng)時(shí)：髖關(guān)節(jié)（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）藥效果差脊柱活動(dòng)受限腳趾腫脹如臘腸少關(guān)節(jié)炎起病年齡在16歲以下說明疾病比較嚴(yán)重疾病通常反復(fù)發(fā)作可自發(fā)緩解在多數(shù)患者病情相對較輕具有自限性第61頁,共87頁，2024年2月25日，星期天強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強(qiáng)柱第62頁,共87頁，2024年2月25日，星期天如何診斷強(qiáng)直性脊柱炎？

--1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)X線片(必要條件):雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎2級以上,單側(cè)3級以上臨床表現(xiàn)炎性下背痛

至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕腰椎活動(dòng)受限

（矢狀面與額狀面）擴(kuò)胸度減少（較同年齡與性別的正常人）骶髂關(guān)節(jié)炎加3項(xiàng)臨床表現(xiàn)中的一項(xiàng)vanderLindenS,etal.ArthritisRheum,1984,27:361-8第63頁,共87頁，2024年2月25日，星期天診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)雙側(cè)2級(輕度異常):可見局限性侵蝕和硬化,但關(guān)節(jié)間隙無改變正常第64頁,共87頁，2024年2月25日，星期天診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(中度):伴以下一項(xiàng)以上變化:明顯侵蝕,硬化,增寬/狹窄或部分強(qiáng)直正常第65頁,共87頁，2024年2月25日，星期天診斷強(qiáng)直性脊柱炎的X線表現(xiàn)單側(cè)3級以上(4級,嚴(yán)重異常):關(guān)節(jié)完全強(qiáng)直正常第66頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2009ASAS炎性背痛標(biāo)準(zhǔn)

腰背痛在普通人群發(fā)生率高達(dá)80%炎性腰背痛是AS突出的表現(xiàn)，ASAS標(biāo)準(zhǔn)如下：發(fā)病年齡<40歲隱匿起病活動(dòng)后改善休息后不能改善夜間痛（起床后改善）

滿足4項(xiàng)可判斷，敏感性77%，特異性91.7%第67頁,共87頁，2024年2月25日，星期天炎性腰背痛對診斷強(qiáng)直性脊柱炎很重要與機(jī)械性下腰痛最重要的鑒別晨僵>30分鐘下背痛隨活動(dòng)(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛ArthritisRheum.2006,54(2):569-78以上4條中滿足2條以上則診斷炎性下背痛的敏感性和特異性分別為70.3%和81.2%(陽性似然比為3.7),如果滿足3條則陽性似然比為12.4似然比＝敏感度/(1－特異度),LR越高,則診斷可能性越大第68頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ASAS有關(guān)中軸SpA診斷的新標(biāo)準(zhǔn)2009影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎*加≥1個(gè)SpA特點(diǎn)HLA-B27加

≥2個(gè)SpA其他特點(diǎn)*影像學(xué)上骶髂關(guān)節(jié)炎：MRI：活動(dòng)性（急性）炎癥，高度提示與SpA相關(guān)骶髂關(guān)節(jié)炎按照修訂紐約標(biāo)準(zhǔn)有肯定放射學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎或

SpA特點(diǎn)炎癥性腰痛克隆氏病/結(jié)腸炎關(guān)節(jié)炎NSAIDs治療反應(yīng)好附著點(diǎn)炎SpA家族史葡萄膜炎HLA-B27指（趾）炎銀屑病CRP升高腰痛≥3個(gè)月，年齡＜45歲第69頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

2009年ASAS中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)

強(qiáng)調(diào)了HLA-B27和MRI對早期SpA的重要意義無影像結(jié)果時(shí)，如患者HLA-B27陽性并有≥2個(gè)其他SpA臨床特征也可診斷ASMRI提示骶髂關(guān)節(jié)炎病變早于平片，比CT優(yōu)越，明確的骨髓水腫或骨炎提示活動(dòng)性急性炎癥，加一條其他SpA臨床特征可診斷AS提高了SpA的敏感性和特異性第70頁,共87頁，2024年2月25日，星期天治療目的緩解癥狀體征(消除或盡可能最大程度地減輕癥狀)防止關(guān)節(jié)損傷(防止新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強(qiáng)直和脊柱變形)恢復(fù)功能(最大程度地恢復(fù)患者身體功能)提高生活質(zhì)量(包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并發(fā)癥(防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎)

第71頁,共87頁，2024年2月25日，星期天治療原則治療原則迅速控制癥狀合理使用激素及早使用緩作用藥聯(lián)合用藥：以若干年計(jì)，不宜太短定期放射學(xué)隨訪第72頁,共87頁，2024年2月25日，星期天AS治療流程明確診斷病情活動(dòng)評估中軸受累還是周圍有無臟器受累第73頁,共87頁，2024年2月25日，星期天ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療推薦ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運(yùn)動(dòng)物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會(huì)自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑沙利度胺第74頁,共87頁，2024年2月25日，星期天宣教與體療加強(qiáng)病人教育睡硬床墊禁吸煙避免創(chuàng)傷:防止因脊柱骨質(zhì)疏松引起骨折每天功能鍛煉(如游泳),合理參加運(yùn)動(dòng)與娛樂體育鍛煉-維持胸廓活動(dòng)度

-保持脊柱靈活性

-肢體活動(dòng)第75頁,共87頁，2024年2月25日，星期天藥物治療外周關(guān)節(jié)受累型非甾體類抗炎藥柳氮磺吡啶來氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制劑中軸受累型為主非甾體類抗炎藥TNF抑制劑沙利度胺雙膦酸鹽第76頁,共87頁，2024年2月25日，星期天非甾體抗炎藥對非甾體抗炎藥反應(yīng)良好是本病特點(diǎn)作用機(jī)制：通過抑制COX酶減少花生四烯酸代謝為前列腺素，控制關(guān)節(jié)腫痛。起效快，可緩解關(guān)節(jié)疼痛和晨僵癥狀，但不能控制病情進(jìn)展。療效評價(jià)足量用足兩周使用原則單種藥物使用，兩種NSAIDS藥物合用療效無協(xié)同，副作用增加副作用：胃腸道不適惡心、嘔吐、潰瘍、出血甚至形成穿孔腎間質(zhì)損害

常用藥物有：消炎痛、雙氯芬酸鈉、布洛芬等。劑型有口服、外用、肌肉注射、緩釋劑等第77頁,共87頁，2024年2月25日，星期天

柳氮磺胺吡啶甲氨蝶呤來氟米特植物藥雷公藤白芍總苷改善病情慢作用藥第78頁,共87頁，2024年2月25日，星期天改善病情慢作用藥慢作用藥起效時(shí)間長，一般在服用1-3月才完全起效MTX通過抑制細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶發(fā)揮作用。5-20MG/周1－3周起效副作用有肝損害、胃腸道不適、骨髓抑制。服用葉酸可緩解MTX的毒性。SASP0.25-1g一日三次。1－2月起效，6月無效換藥副作用有惡心、嘔吐、白細(xì)胞減少、血小板減少、皮疹等。對磺胺藥過敏者禁用。

第79頁,共87頁，2024年2月25日，星期天阿米替林最大優(yōu)勢是促進(jìn)睡眠的完整性，減輕了疲乏感并無抗炎作用，卻是小劑量NSAISs的最好輔助治療方式第80頁,共87頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長