咯血的診斷思路與鑒別

關于咯血的診斷思路與鑒別概念：喉及喉以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出稱為咯血。少量咯血僅表現(xiàn)為痰中帶血。大量咯血時血液從口鼻涌出，常阻塞呼吸道，造成窒息死亡。第2頁,共35頁，2024年2月25日，星期天咯血應與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：一、與口腔、鼻腔出血的鑒別：

1、鑒別時應先檢查口腔與鼻咽部，觀察局部有無出血灶。

2、鼻出血多自前鼻孔流出，常在鼻中隔前下方發(fā)現(xiàn)出血灶；

3、鼻腔后部出血，尤其是出血量較多，易與咯血混淆。此時由于血液經(jīng)后鼻孔沿軟腭與咽后壁下流，使患者在咽部有異物感用鼻咽鏡檢查即可確診。第3頁,共35頁，2024年2月25日，星期天咯血應與口腔、鼻腔、上消化道出血鑒別：二、與嘔血鑒別：嘔血是指上消化道出血經(jīng)口腔嘔出，出血部位多見于食管、胃與十二指腸?？┭c嘔血應據(jù)病史、體征與其他檢查進行鑒別。第4頁,共35頁，2024年2月25日，星期天

咯血與嘔血的鑒別：

咯血嘔血病因肺結核、肺癌、肺梗消化性潰瘍、胃癌支擴、二尖瓣狹窄肝硬化、急性胃炎出血先兆喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐出血方式咯出嘔出出血顏色鮮紅暗紅，棕褐色咖啡渣樣，有時呈鮮紅色

血中混合物痰、泡沫食物殘渣、胃液酸堿反應堿性酸性黑便無，若咽下血液有，呈柏油樣，較多時可有嘔血停止后數(shù)天可持續(xù)數(shù)日

出血后痰的性狀常有血絲痰數(shù)日無痰第5頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機制1.支氣管疾病：

(1)常見原因：支擴、肺癌、肺結核、慢支等（2）少見原因：支氣管結石、支氣管腺瘤、支氣管黏膜非特異性潰瘍、支氣管內(nèi)異物。（3）發(fā)生機制：主要是炎癥、腫瘤、結石使得支氣管黏膜或毛細血管通透性增加，或黏膜下血管破裂所致。第6頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機制2.肺部疾?。?）常見的有：肺結核、肺炎、肺膿腫（2）少見原因：肺淤血、肺梗死、肺寄生蟲病、肺真菌病、肺泡炎、肺含鐵血黃素沉著癥、肺出血-腎炎綜合征肺炎引起的咯血常見于肺炎球菌肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、肺炎桿菌肺炎、軍團菌肺炎，支原體肺炎有時也可痰中帶血。第7頁,共35頁，2024年2月25日，星期天肺結核是我國引起咯血最常見的原因

發(fā)生咯血的肺結核多為浸潤型、空洞型、和干酪性肺炎，急性血性播散性肺結核較少出現(xiàn)咯血。咯血機制：

結核病變使得毛細血管通透性增加，血液滲出，導致痰中帶血或小血塊；如病變累及小血管使管壁破潰可引起中等量出血；如空洞壁動脈分支形成的小動脈瘤破裂，或繼發(fā)的結核性支氣管擴張形成的動靜脈瘺破裂，可造成大出血，甚至危及患者生命。第8頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機制3.心血管疾?。?）原因較常見于二尖瓣狹窄，其次是先天性心臟病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高壓，肺栓塞、肺血管炎、高血壓病等。（2）機制：多因肺淤血造成肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所致。第9頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病因與發(fā)病機制4.其他：（1）血液?。喊籽　⒀“鍦p少性紫癜、血友病、再障（2）某些急性傳染?。撼鲅獰?、肺出血型鉤端螺旋體?。?）風濕性疾病：結節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑性狼瘡、Wegener病、白塞?。?）氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥第10頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)1.年齡（1）兒童：慢性咳嗽伴少量咯血與低色素性貧血，須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥。（2）青壯年咯血：常見于肺結核、支擴、二尖瓣狹窄。（3）40歲以上有長期吸煙史（紙煙20支/日*20年以上）-肺癌第11頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)2.咯血量（1）小量：每日（24小時）咯血量<100ml（2）中等量：100~500ml/日（3）大量：500ml/日以上或一次咯血100~500ml

大量咯血主要見于空洞型肺結核、支擴和慢性肺膿腫。支氣管肺癌大量咯血少見，主要表現(xiàn)為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性。慢支和支原體肺炎也可出現(xiàn)痰中帶血或血性痰，但常有劇烈咳嗽。第12頁,共35頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)3.顏色和性狀（1）鮮紅色：見于肺結核、支擴、肺膿腫、出血性疾病、肺動脈高壓等所致的咯血。（2）鐵銹色血痰：大葉性肺炎、肺吸蟲病、肺泡出血。（3）磚紅膠凍樣痰：見于典型的肺炎克雷伯桿菌肺炎。（4）暗紅色：二尖瓣狹窄（5）漿液性粉紅色泡沫樣痰：急性左心衰竭。（6）粘稠暗紅色痰：肺梗死。第13頁,共35頁，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀1.伴發(fā)熱：肺結核、肺炎、肺膿腫、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病、支氣管肺癌。2.伴胸痛：肺炎球菌肺炎、肺結核、肺梗死、支氣管肺癌3.伴嗆咳：支氣管肺癌、支原體肺炎4.伴膿痰：支氣管擴張、肺膿腫、空洞型肺結核繼發(fā)細菌感染。其中干性支氣管擴張僅表現(xiàn)為反復咯血而無膿痰。第14頁,共35頁，2024年2月25日，星期天伴隨癥狀5.皮膚黏膜出血：血液病、風濕病、流行性出血熱、肺出血型鉤端螺旋體病。6.伴杵狀指：支擴、肺膿腫、支氣管肺癌7.伴黃疸：鉤端螺旋體病、肺炎球菌肺炎、肺梗死。8.伴心臟癥狀：心臟瓣膜病、肺梗死等。第15頁,共35頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共35頁，2024年2月25日，星期天問診要點1.確定是否咯血2.發(fā)病年齡及咯血性狀3.伴隨癥狀4.個人史第17頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析李ⅩⅩ，男，58歲，工程師。

主訴：咳嗽、咯痰2個月，間斷咯血1個半月。

現(xiàn)病史：2個月前患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯白粘痰。1個半月前出現(xiàn)咯血，為痰中帶鮮紅色血絲，半個月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約14-15口。外院查胸部CT（后有）。當?shù)蒯t(yī)院予抗炎、止血治療，效果不佳。半個月前出現(xiàn)低熱，午后為著，伴胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。門診查血常規(guī)：WBC6.0×109/LN65%

Hb76g/L.

動脈血氣pH7.47PO290mmHgPCO229mmHg.

ECG示房早，短陣房速。

患者自發(fā)病以來二便正常，精神差，睡眠可。既往：體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘。

入院查體：T：36.5℃P：80次/分R：18次/分Bp：110/60mmHg。

貧血貌，右肺呼吸音低，右下肺少許濕羅音，胸骨左緣三、四肋間可聞及Ⅱ/6級收縮期吹風樣雜音。腹及四肢（-）。

第18頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院后輔助檢查：

１、血常規(guī)：WBC總數(shù)及分類正常，Hb59-69g/L，ＲＢＣ大小不等，PLT正常，Ret4.53%（↑）。尿、便常規(guī)正常。ESR24mm/第一小時末。

２、血生化：TBIL47.6μmol/L（↑）ALB34.2g/L（↓）

3、動脈血氣：pH7.48PO265mmHgPCO232mmHg

4、腫瘤標志物：CEA、CA19-9、SCC、NSE、細胞角蛋白19片段均在正常范圍。

5、痰涂片找抗酸桿菌三次均（-）痰培養(yǎng)三次：白假絲酵母菌。

6、血清鐵5.6μmol/L（↓）,葉酸正常，維生素B1277pmol/L（↓）。

7、肺功能：限制性通氣功能正常，彌散功能正常。

8、腹部B超：肝回聲欠均勻,脾臟不大。

9、ASO、RF正常，IgG、IgA、IgM正常。

10、ANA、ENA譜（-）

第19頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析第20頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析第21頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析第22頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院前一個月第23頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院第三天第24頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院第三天第25頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院第三天第26頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析1.確定是否咯血——是

2.發(fā)病年齡及咯血性狀

58歲痰中帶鮮紅色血絲，半個月后變?yōu)樘抵袔а獕K，每日約14-15口。

3.伴隨癥狀

咳嗽、咯痰、低熱、胸悶、心悸、乏力、納差、盜汗、消瘦。

4.個人史不嗜煙酒工程師，體健，生于安徽，父死于肺癌，母患肺氣腫，姐妹均患哮喘

第27頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析治療：入院后先予來立信抗炎及止血等對癥處理，后加四聯(lián)抗結核治療，無明顯效果。

入院第二天.Hb69g/L入院一個月.Hb73g/L診斷困難，需盡快行肺活檢！

肺臟開胸活檢結果:病理：少許肺組織，肺泡內(nèi)可見散在泡沫細胞，伴含鐵血黃素，肺泡間隔無明顯增寬，可見少許血管，未見著變，另有骨骼肌及凝血塊。術后體溫升高，加強抗感染治療，體溫下降，但仍咯血。間斷予輸血及血漿治療。因高度懷疑ANCA陰性血管炎，且既往治療無效，故加用GCS治療，數(shù)日后患者咯血減輕，胸悶憋氣緩解，精神、食欲改善，血Hb回升。

第28頁,共35頁，2024年2月25日，星期天入院半個月第29頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院一個月后第30頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析入院一個月后第31頁,共35頁，2024年2月25日，星期天病例分析患者用GCS兩周后感憋氣、心悸，咯血漸加重。予胸腔穿刺（一周內(nèi)抽三次共3300ml）。

胸水常規(guī)：血性，比重1.025