簽約人群健康管理專項方案

******中心衛(wèi)生院簽約人群健康管理方案一、通常人群健康管理（無償服務(wù)終生）1、建立個人健康檔案（電子），簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，已建檔要進(jìn)行修改完善。2、管理健康檔案：調(diào)取健康檔案，依據(jù)復(fù)診情況，立即更新、補(bǔ)充對應(yīng)統(tǒng)計內(nèi)容。二、0-6歲兒童健康管理1、新生兒訪視：新生兒家庭訪視，上門服務(wù)，問詢通常情況、預(yù)防接種、新生兒疾病篩查情況；為新生兒測量體溫、體重、進(jìn)行體格檢驗等；進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。建立《母子健手冊》、居民健康檔案；簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，6歲后轉(zhuǎn)入一般人群健康檔案（電子）實施動態(tài)化管理。2、滿月健康管理滿月后立即到衛(wèi)生院接種乙肝疫苗第二針，問詢新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，測量體重、身長、頭圍、體格檢驗、進(jìn)行喂養(yǎng)指導(dǎo)、疾病預(yù)防指導(dǎo)。3、3月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。4、6月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、血常規(guī)（血紅蛋白檢測）、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授摩腹和捏脊方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。5、8月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），僅用于6月齡未檢測兒童），進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。6、12月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授摩腹和捏脊方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。7、18月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉迎香穴、足三里穴方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。8、24月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，，傳授按揉迎香穴、足三里穴方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。9、30月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、血常規(guī)（血紅蛋白檢測），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉四神聰穴方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。:10、36月齡健康管理問詢上次隨訪到此次之間嬰幼兒喂養(yǎng)、患病情況，進(jìn)行體格檢驗、聽力篩查（行為測聽法），中醫(yī)飲食起居指導(dǎo)，傳授按揉四神聰穴方法，進(jìn)行生長發(fā)育、心理行為發(fā)育評定，科學(xué)喂養(yǎng)、疾病預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。11、4歲兒童健康管理問詢上次隨訪到此次之間膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢驗和心理行為發(fā)育評定，血常規(guī)檢驗（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。12、5歲兒童健康管理問詢上次隨訪到此次之間膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢驗和心理行為發(fā)育評定，血常規(guī)檢驗（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。13、6歲兒童健康管理問詢上次隨訪到此次之間膳食、患病情況，進(jìn)行體格檢驗和心理行為發(fā)育評定，血常規(guī)檢驗（或血紅蛋白）、視力篩查，合理膳食、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、意外傷害預(yù)防、口腔保健指導(dǎo)。三、孕產(chǎn)婦健康管理1、孕早期健康管理在孕產(chǎn)婦孕13周前建立《母子健康手冊》；簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；分娩結(jié)束后，轉(zhuǎn)入一般人群健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理（終生）；做出健康評定（既往史、家族史、個人史、觀察體態(tài)、精神等；輔助檢驗無償1次（通常體格檢驗、婦科檢驗、血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、肝功效、腎功效、乙型肝炎表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗、HIV抗體檢測）；進(jìn)行孕早期生活方法，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，避免致畸原因，提前預(yù)約下次產(chǎn)前檢驗時間。2、孕中期健康管理（16-20周）通常體格檢驗、產(chǎn)科檢驗、血紅蛋白、尿蛋白檢驗，進(jìn)行孕中期生活方法，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，如屬高危孕產(chǎn)婦，聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，預(yù)約下次產(chǎn)檢時間，并通知和督促產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診療。3、孕中期（21-24周）通常體格檢驗、產(chǎn)科檢驗、血紅蛋白、尿蛋白檢驗，進(jìn)行孕中期生活方法，心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，如屬高危孕產(chǎn)婦，聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，預(yù)約下次產(chǎn)檢時間，并通知和督促產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前診療。4、孕晚期（28-36周）自我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)，自然分娩、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)，高危孕產(chǎn)婦，立即聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診。5、孕晚期（37-40周）自我監(jiān)護(hù)方法指導(dǎo)，自然分娩、母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)，高危孕產(chǎn)婦，立即聯(lián)絡(luò)轉(zhuǎn)診。6、產(chǎn)褥期健康管理要在產(chǎn)婦出院1周內(nèi)到家中訪視，開展產(chǎn)褥期健康管理，體格檢驗、婦科檢驗、保健指導(dǎo)、異常產(chǎn)婦到原分娩機(jī)構(gòu)檢驗。四、65歲以上老年人健康管理1、健康管理建立個人健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理，簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，生活方法和健康情況評定。解讀體檢匯報，依據(jù)體檢結(jié)果進(jìn)行對應(yīng)健康指導(dǎo)。2、體檢服務(wù)進(jìn)行體格檢驗：體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、黑白B超、肝功效（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶總膽紅素）、腎功效（血清肌酐和血尿素）、空腹血糖、血脂（總膽固醇、甘油三酯、低密度蛋白膽固醇、高密度蛋白膽固醇、心電圖；腹部B超（肝、膽、胰、脾）。3、中醫(yī)藥服務(wù)提供中醫(yī)體質(zhì)辨識，依據(jù)不一樣體質(zhì)從情志調(diào)攝、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)攝、運動保健、穴位保健等進(jìn)行對應(yīng)中醫(yī)藥保健指導(dǎo)。五、高血壓健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理，簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2、體檢服務(wù)體格檢驗（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、每三個月測量血壓一次，整年不低于4次，對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)難以控制和出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需要緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀，了解服藥情況，問詢疾病情況和生活方法，包含心腦血管疾病、糖尿病吸煙、喝酒、飲酒、運動、攝鹽情況等；測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI),對血壓控制滿意，預(yù)約下次隨訪。六、糖尿病健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理，簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2、體檢服務(wù)體格檢驗（體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、每三個月測量血壓一次，整年不低于4次，對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意，或出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)難以控制和出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重患者，提議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。若不需要緊急轉(zhuǎn)診，問詢上次隨訪到此次隨訪期間癥狀，了解服藥情況，問詢疾病情況和生活方法，包含心腦血管疾病、糖尿病吸煙、喝酒、飲酒、運動、攝鹽情況等；測量體重、心率、計算體質(zhì)指數(shù)（BMI)檢驗足背動脈搏動，對血糖控制滿意，預(yù)約下次隨訪。七、嚴(yán)重精神障礙患健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理，簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對疾病進(jìn)行健康教育。2、體檢服務(wù)取得監(jiān)護(hù)人和（或）患者本人同意后，每十二個月進(jìn)行一次健康查體，包含通常檢驗體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、血常規(guī)（含白細(xì)泡分類）、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖等；依據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，進(jìn)行危險性評定，檢驗患者精神情況，包含感覺、知覺、思維情感和意志行為，自知力等、問詢和評定患者疾病，社會功效情況、了解服藥情況及各項檢驗結(jié)果等。3、隨訪服務(wù)病情不穩(wěn)定患者，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，必需時匯報當(dāng)?shù)毓膊块T，2周內(nèi)了解其診療情況，對未能住院或轉(zhuǎn)診患者，聯(lián)絡(luò)精神?？漆t(yī)師進(jìn)行對應(yīng)處理，并在居委會人員、民警共同幫助下，2周內(nèi)隨訪。病情基礎(chǔ)穩(wěn)定患者，若危險性為1-2級，或精神癥狀、自知力、社會功效情況最少有首先較差，首先應(yīng)判定是病情波動或藥品療效不佳，還是伴有藥品不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化，分別采取在要求劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥品劑量和查找原因?qū)ΠY診療方法，2周內(nèi)隨訪。若處理后病情趨于穩(wěn)定，可維持現(xiàn)在診療方案，3個月時隨訪，達(dá)成穩(wěn)定者，應(yīng)請精神?？漆t(yī)師進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，1個月時隨訪。病情穩(wěn)定患者，若危險性為0級，且精神癥狀基礎(chǔ)消失、自知力基礎(chǔ)恢復(fù)、社會功效處于通?；蛄己?，無嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其它異常，繼續(xù)實施上級醫(yī)院制訂診療方案，3個月時隨訪。每次隨訪依據(jù)患者病情控制情況，對患者及其家眷進(jìn)行有針對性健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面康復(fù)指導(dǎo)，對家眷提供心理支持和幫助。八、肺結(jié)核健康管理1、建立個人健康檔案（電子），實施動態(tài)化管理，簽署家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議，針對病人及家眷進(jìn)行肺結(jié)核防治知識宣傳教育。2、對可疑肺結(jié)核患者開具“雙向轉(zhuǎn)診單”推薦到定點機(jī)構(gòu)檢驗；3、接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者通知后、72小時內(nèi)訪視患者，確定督導(dǎo)人員，提醒患者按時取藥和復(fù)診。對患者居住環(huán)境進(jìn)行評定，告訴患者及家眷做好防范工作，預(yù)防傳染。4、告訴患者出現(xiàn)病情加重、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時，要立即就診。若72小時內(nèi)2次未隨訪到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)匯報。5、患者服藥每次全部要在醫(yī)務(wù)人員或家庭組員督導(dǎo)下服藥。6、醫(yī)務(wù)人員最少每個月統(tǒng)計1次對患者隨訪評定結(jié)果；評定是否存在危急情況，如有則緊急轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。了解患