精神科常用制度流程與規(guī)范樣本

精神科門診工作制度 4精神科新入院病人接診管理制度 5精神科留陪制度 6精神科探視制度 7精神科病房巡視管理制度 8精神疾病重癥患者管理制度 9精神科病房門鎖管理制度 10精神科病房設(shè)施安全管理制度 11精神科質(zhì)量與安全管理制度 12精神科質(zhì)量與安全控制指標 15精神科質(zhì)量與安全管理考核方案 17精神科住院闡明（知情）工作制度 19精神科入院評估制度 20精神科療效評估管理制度 21精神科實行醫(yī)療保護辦法管理制度 22醫(yī)療保護辦法知情批準訂立制度 23醫(yī)療保護辦法也許導(dǎo)致意外知情批準訂立制度 24精神科使用保護性約束制度 25精神科使用隔離辦法制度 26精神科急救制度 27精神科常用并發(fā)癥防范預(yù)案 28精神科出院康復(fù)指引制度 29精神科出院病人隨訪制度 30精神科臨床途徑管理實行方案 31精神科危重患者急救預(yù)案 32精神科醫(yī)療事故防范和解決預(yù)案 33精神藥物管理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 36精神科崗位職責(zé) 38首診負責(zé)制 41三級醫(yī)師負責(zé)制 42查房制度 43病歷書寫制度 45疑難、危重病例討論制度 48死亡病例討論制度 49交接班制度 50臨床用血管理制度 52知情批準管理制度 53分級護理制度 55醫(yī)療核對制度 56危重患者管理制度 59危重病人急救工作制度 60解決危急重癥患者應(yīng)急預(yù)案 61醫(yī)患溝通制度 62出具診斷證明、病休證明規(guī)定 66轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、出院制度 67業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度 68科室人員緊急代替制度 69住院時間超過30天患者管理與評價制度 70醫(yī)院感染事件處置方案 71醫(yī)療安全預(yù)警制度 76異常醫(yī)療信息請示報告制度 79醫(yī)療(安全)不良事件報告制度 80醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急預(yù)案 82火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案 85精神科入院評估和住院流程 91精神科臨床療效評估流程 92精神科醫(yī)療保護辦法實行流程 93醫(yī)療保護辦法也許導(dǎo)致意外知情批準訂立流程 94精神科實行保護性約束流程 95精神科使用隔離辦法實行流程 97精神科常用并發(fā)癥防范流程 98精神科急救流程 99精神科出院患者隨訪流程 100病區(qū)檢查危急值報告流程 101查房流程 102病例討論流程 107科室交接班流程 109危重患者急救流程 110輔助檢查與治療轉(zhuǎn)運流程 112患者轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)運流程 113出院流程 114精神科醫(yī)療保護辦法并發(fā)癥防止規(guī)范 115精神科治療常用并發(fā)癥防止規(guī)范 116氯硝西泮注射治療規(guī)范 123氯丙嗪注射治療規(guī)范 124磁場刺激儀基本操作規(guī)范 125心理測驗操作規(guī)范 126抗菌藥物應(yīng)用規(guī)范 127心肺復(fù)蘇基本生命支持術(shù) 129氣管切開術(shù) 131氣管插管術(shù) 133胸膜腔穿刺術(shù) 135腹膜腔穿刺術(shù) 137骨髓穿刺術(shù) 139腰椎穿刺術(shù) 140清創(chuàng)縫合術(shù) 142換藥術(shù) 143導(dǎo)尿術(shù) 145精神科門診工作制度為加強精神科門診質(zhì)量與安全管理，制定本制度。一、接待門診病人要嚴格執(zhí)行《首診負責(zé)制》，對本科疾病認真診治，對她科疾病，要為患者聯(lián)系好有關(guān)科室。二、接待門診病人態(tài)度要熱情、耐心，禁止與病人發(fā)生爭執(zhí)。三、在接診病人時，要詳細采集病史，認真細致地檢查病人，并按照需要進行有關(guān)輔助檢查，作出明確診斷。門診接診特別要注意辨認顱內(nèi)感染（如腦炎、狂犬病等）、腦血管疾病、腦變性疾病、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙，嚴重內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝疾病等軀體疾病所致精神障礙，以及各種精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙。四、對診斷不明確或經(jīng)治療療效不佳病例，必要時請上級醫(yī)師查看，或請其她當班醫(yī)師共同討論。五、門診治療本著“安全、有效”原則，應(yīng)嚴格遵循有關(guān)診斷規(guī)范，治療方案應(yīng)向家屬或患者告知。門診治療應(yīng)選用不良反映少、用法患者易掌握藥物，禁止大劑量用藥，要詳細向患者交待治療期間注意事項，首診病人和復(fù)診病人都應(yīng)交待有關(guān)復(fù)查事宜，并在門診病歷中記錄。六、對病情較重、不適當門診治療患者，應(yīng)收入院治療，如患者或家屬不批準住院，應(yīng)交待院外風(fēng)險，并在門診病歷中記錄。七、門診處方嚴格按照有關(guān)處方管理規(guī)定，特別是第二類精神藥物處方管理。八、門診病人應(yīng)按規(guī)定書寫門診病歷，填寫門診就診登記本，并遵循傳染病、院感等有關(guān)規(guī)定。九、門診醫(yī)師應(yīng)注意保證患者（特別是有沖動行為患者）就診期間安全，也要注意自身安全，接診有沖動行為患者時，可請其她當班工作人員在場，作好必要防范。精神科新入院病人接診管理制度為保證新入院患者醫(yī)療質(zhì)量和安全，制定本制度。一、接診醫(yī)師應(yīng)詳細詢問病史，仔細檢查病人，確診是精神科疾病，或以精神科疾病為主，可收入本科治療。首診特別要注意辨認顱內(nèi)感染（如腦炎、狂犬病等）、腦血管疾病、腦變性疾病、癲癇等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病所致精神障礙，嚴重內(nèi)臟器官疾病、內(nèi)分泌疾病、營養(yǎng)代謝疾病等軀體疾病所致精神障礙，以及各種精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙。二、如病人有嚴重急需治療軀體疾病，應(yīng)告知家屬，與有關(guān)科室聯(lián)系，先治療軀體疾病。當精神癥狀導(dǎo)致患者不配合，影響軀體疾病治療時，應(yīng)在保證軀體疾病安全、并獲得家屬批準和配合狀況下，謹慎收入本科治療。三、新病人進入病房后，主管醫(yī)師要詳細進行精神檢查和軀體檢查，并將患者病情和初步治療方案告知家屬，完畢有關(guān)文書簽字。四、對病情特殊需留陪，主管醫(yī)師按《精神科留陪制度》執(zhí)行。五、新病人帶入病房后，接診醫(yī)師應(yīng)告知病房當班醫(yī)護人員，當班護士應(yīng)及時解決新病人，接待家屬，在耐心解釋下作好安全檢查。六、新入院病人往往情緒不穩(wěn)定、不配合，當班人員要加強防護，放在視線內(nèi)，防止浮現(xiàn)安全意外，特別是在安全檢查、軀體檢查、輸液治療和采用醫(yī)療保護辦法時，一定要注意防止浮現(xiàn)沖動行為。七、解決新病人，醫(yī)護要密切配合，接診醫(yī)師在采集病史后即應(yīng)將也許浮現(xiàn)風(fēng)險告知病房工作人員，護士在解決醫(yī)囑時，應(yīng)將醫(yī)囑防范辦法告知所有當班人員。八、新入院病人醫(yī)護均要嚴格交接班，特別是非當班醫(yī)生所收病人，一定要向當班醫(yī)生交班。精神科留陪制度為加強精神科病房管理，保證患者安全，制定本制度。一、精神科封閉病區(qū)原則上不需家屬留陪，接診工作人員應(yīng)作好解釋工作。但在患者有嚴重軀體疾病、嚴重自傷自殺傾向、嚴重沖動外跑傾向或其他特殊狀況下，由主管醫(yī)師決定可準許或規(guī)定家屬留陪。年老體弱、小朋友或有嚴重軀體疾病家屬不得在病房留陪。二、留陪家屬進出病房和所帶物品管理同《精神科探視制度》。三、對留有陪護病房，護理上應(yīng)每天檢查室內(nèi)物品和設(shè)施，保證安全。四、當更換留陪人員時，由當班護士負責(zé)再次宣講病房有關(guān)安全管理制度。五、當病人病情好轉(zhuǎn)時，主管醫(yī)師應(yīng)及時決定取消留陪，并作好家屬解釋工作。六、對有幻覺、妄想等精神病性癥狀，或有自傷自殺傾向，或情緒不穩(wěn)定有外跑傾向，或有較嚴重軀體疾病患者，接診醫(yī)生應(yīng)規(guī)定住封閉病區(qū)治療，但家屬強烈規(guī)定住開放病區(qū)，必要規(guī)定家屬24小時留陪，并訂立談話記錄。精神科探視制度為加強精神科住院患者探視管理，制定本制度。一、病房探視時間原則上規(guī)定為每周二、周六上午，中午休息時間和下午下班后謝絕探視。對新入院患者，當值護士應(yīng)向家屬作好宣教。二、探視對患者治療有利或由于家屬方面因素等特殊狀況下，由主管醫(yī)師決定可隨時準許探視。三、接待探視時，工作人員應(yīng)詢問探視者身份，為保護病人隱私，保證病房安全，非直系親屬未經(jīng)患者家人批準時，不準進病房探視，工作人員要作好解釋。小朋友不準進入病房探視。四、接待探視時，工作人員應(yīng)宣講探視制度，仔細檢查攜帶物品，禁止危險物品進入病房，如刀、剪、繩帶、打火機、玻璃器皿、鐵器、銳利物等，禁止帶骨、帶刺或其他易致噎食、不易消化食物進入病房。五、探視人員進入病房后，接待工作人員應(yīng)安排好探視地點，盡量在活動室或病房走廊探視。期間，工作人員應(yīng)多次巡視，觀測病人與否有情緒波動，必要時作相應(yīng)解決。六、探視結(jié)束后，要仔細檢查家屬帶給患者物品，防止危險物品和食物留在病房。送探視家屬外出時，要防止有病人混入其中外跑。七、新病人入院時，當班護士應(yīng)詳細向家屬解說探視制度，并發(fā)放《探視須知》。精神科病房巡視管理制度為加強病房管理，保證患者安全，制定本制度。一、鑒于精神疾病特殊性和精神科病房管理特殊性，病房巡視應(yīng)作為一項十分重要工作，規(guī)定所有當班人員嚴格執(zhí)行，特別是護理人員。二、普通狀況下，最多不超過15分鐘巡視一次病房，對新病人和有沖動、外跑、自傷自殺傾向患者，保護性約束患者，及有嚴重軀體疾病患者，應(yīng)隨時加強巡視。三、巡視重點內(nèi)容涉及：1.重點患者：如新病人，有嚴重軀體疾病患者，有沖動、外跑、自殺自傷傾向患者，保護性約束患者，當班護理人員必要做到心中有數(shù)。2.重點時段：每日上午集中輸液治療時、家屬探視時、進餐時、服藥時，護理人員應(yīng)加強病房巡視。午間工作人員少，且患者服完藥后需觀測與否發(fā)生藥物不良反映，應(yīng)加強巡視。中夜班護理人員應(yīng)認真巡視，仔細觀測患者夜間睡眠、呼吸等狀況，以防意外發(fā)生。3.重點地方：如樓道轉(zhuǎn)角處、衛(wèi)生間、洗澡間、病區(qū)門窗等，應(yīng)重點巡視。四、巡視過程中發(fā)現(xiàn)患者病情變化時應(yīng)及時告知值班醫(yī)生，發(fā)現(xiàn)病區(qū)設(shè)施設(shè)備有安全隱患時，應(yīng)及時告知有關(guān)部門修理，并作好防范工作。五、對巡視發(fā)現(xiàn)安全問題作好記錄，并嚴格交接班。精神疾病重癥患者管理制度為加強精神疾病重癥患者管理，保證醫(yī)療安全，制定本制度。一、本制度精神疾病重癥患者是指：有沖動、傷人、毀物、外跑傾向患者；有自傷自殺傾向患者；嚴重興奮吵鬧患者；木僵或亞木僵患者；各種因素所致（如藥物、酒精等）故意識障礙患者；癲癇發(fā)作患者等。二、對重癥患者，主管醫(yī)師或值班醫(yī)師應(yīng)依照病情變化隨時查看患者，要預(yù)見也許浮現(xiàn)風(fēng)險，對也許浮現(xiàn)風(fēng)險即刻作出解決，解決有困難時，隨時向上級醫(yī)師報告。三、對重癥患者，在活動時間，護理人員應(yīng)將其放在視線內(nèi)，在正實行醫(yī)療保護辦法和休息時，要加強巡視，防止風(fēng)險行為。四、對重癥患者，醫(yī)療和護理都應(yīng)當面或床頭交接班，詳細交接病情和也許浮現(xiàn)風(fēng)險。五、對重癥患者，主管醫(yī)師要制定安全、迅速有效治療方案，護理上要加強生活護理，在安排病房時要充分考慮風(fēng)險因素。六、對重癥患者也許浮現(xiàn)風(fēng)險，主管醫(yī)師要詳細告知家屬，必要時留陪和單獨訂立談話記錄。精神科病房門鎖管理制度精神科病房門鎖管理是保證患者住院安全重要工作環(huán)節(jié)，門鎖管理應(yīng)遵循如下制度：一、病房鑰匙由護士長統(tǒng)一管理，科室人員每人一把，損壞時用舊鑰匙向護士長換取新鑰匙，禁止擅自配鑰匙。二、科室新進人員至少一周后，在熟悉病房環(huán)境和安全管理規(guī)定狀況下，方可由護士長發(fā)放鑰匙。三、科室所有人員應(yīng)時刻注意、妥善保管好自已鑰匙，嚴防被病人竊取，禁止將鑰匙插在門鎖、抽屜上，或放在辦公桌等易被病人拿走地方。四、在病房工作期間一旦發(fā)現(xiàn)鑰匙丟失，應(yīng)及時清點病人，告知所有當班人員共同尋找，并安排專人看守病區(qū)出口，防止患者開門外出。如不能及時找到，應(yīng)向科主任、護士長報告。五、科室人員調(diào)至她科時，應(yīng)及時將病房鑰匙歸還護士長。六、進出封閉病區(qū)時，不能將兩扇門同步打開，不容許有病人跟在身后，以防病人沖門外跑。七、開門讓人外出時，對陌生人一定要弄清身份，以防病人謊報身份外跑，特別是新入院病人。開門讓探視家屬外出時，一定要注意防止有病人混在其中外跑。家屬帶住院病人外出時，一定要確認與否履行請假手續(xù)。八、工作人員進出辦公室、治療室、急救室、值班室、庫房時，應(yīng)隨手關(guān)門，防止病人進入拿走危險物品和藥物。九、病人活動時間，當班人員應(yīng)鎖好病房門，以防病人進入，脫離視線。有輸液、約束等特殊狀況時，應(yīng)隨時觀測，以安全需要決定開門或關(guān)門。十、開封閉病區(qū)陽臺門時，至少有兩名以上工作人員在場。十一、當班人員特別是護理人員應(yīng)隨時巡視病房各門窗，保證安全。所有工作人員一旦發(fā)現(xiàn)門窗、門鎖有損壞時，應(yīng)及時告知后勤來修理，告知所有當班人員并安排專人作好損壞門窗防護，防止病人外跑，直到修理完好。精神科病房設(shè)施安全管理制度為保證精神科病房設(shè)施設(shè)備安全，保證患者住院期間安全，制定本制度。一、本制度所指設(shè)施指一切有也許影響患者就診和治療期間安全所有設(shè)備、設(shè)施，特別是病房門、窗、鎖、熱水器、滅火器、電源、醫(yī)療設(shè)備及其他危險物品等。二、對病房設(shè)施設(shè)備安全，所有工作人員要高度注重，實行“誰發(fā)現(xiàn)，誰負責(zé)”原則，一方面發(fā)現(xiàn)設(shè)施設(shè)備有損壞或有安全隱患工作人員，應(yīng)及時告知有關(guān)部門前來修理，并告知所有當班人員作好防護，必要時安排專人看守，防止病人外跑，或浮現(xiàn)其他意外。對也許導(dǎo)致大安全事故，應(yīng)及時報告給科主任、護士長。三、護理人員應(yīng)每天檢查室內(nèi)物品和設(shè)施，對隔離病房和實行醫(yī)療保護辦法病房要隨時檢查，防止由于設(shè)施設(shè)備問題導(dǎo)致安全事故。四、對放置醫(yī)療設(shè)備急救病房，要有專人守護，禁止其她病人進入，保證氧氣、監(jiān)護設(shè)備等安全。五、病房電源插座要處在斷電狀態(tài)，特殊狀況使用后，應(yīng)由當班護理人員及時關(guān)閉。精神科質(zhì)量與安全管理制度一、質(zhì)控小組及管理控制方案（一）為建立健全院科兩級質(zhì)量管理體系，提高科室質(zhì)量管理自主性和規(guī)范性，體現(xiàn)質(zhì)量管理人人參加、人人有責(zé)基本思路，科室成立質(zhì)量管理控制小組，在醫(yī)務(wù)科領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。（二）質(zhì)控小組人員構(gòu)成：組長杜暉（副主任醫(yī)師），成員陳勇（醫(yī)師）、田濤（主治醫(yī)師）、溫艷瓊（主治醫(yī)師）、王娟（護師）。詳細分工為文獻管理員、安全員田濤，質(zhì)控員陳勇，培訓(xùn)員溫艷瓊，護理安全管理員王娟。質(zhì)控小組負責(zé)討論編制科室質(zhì)量管理體系文獻，定期檢查、分析、討論科室質(zhì)量狀況，擬定質(zhì)量改進辦法方案，并督促貫徹。（三）質(zhì)量管理文獻構(gòu)成1.質(zhì)量與安全管理文獻涉及：科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度，質(zhì)量控制方案，安全管理制度。2.質(zhì)量原則涉及診斷常規(guī)、操作常規(guī)、科室質(zhì)量檢查與考核原則、病案質(zhì)量原則、病種質(zhì)量原則。3.各項管理活動記錄，質(zhì)量檢查記錄，會議記錄，考核記錄。4.各種工作記錄，涉及醫(yī)療文書記錄，貫徹醫(yī)療制度記錄，培訓(xùn)記錄。（四）質(zhì)控小組詳細職責(zé)及運營方案：1.科主任為科室質(zhì)量控制第一負責(zé)人，為科室質(zhì)控小組組長，對科室醫(yī)療、護理質(zhì)量全面負責(zé)，時刻關(guān)注科室質(zhì)量狀況，每月召集質(zhì)控小構(gòu)成員分析質(zhì)量狀況，每季度召開全科質(zhì)量管理安全會議，并在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》中形成季度質(zhì)量報告。2.科室文獻管理員負責(zé)科室各類文獻涉及質(zhì)量管理體系文獻起草、存檔、管理、保存，并負責(zé)組織重要文獻學(xué)習(xí)和督促貫徹。按照質(zhì)控小組月度會議結(jié)論對科室成員進行月度質(zhì)量考核并形成月度考核記錄。3.科室質(zhì)控員負責(zé)督促檢查醫(yī)療制度貫徹狀況，進行每月一次在夾病歷質(zhì)量檢查，按照評分原則評分并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上記錄，檢查評估科室醫(yī)療制度貫徹狀況并在《醫(yī)療質(zhì)量檢查記錄本》上進行月度分析評價記錄，并及時將質(zhì)量狀況向科主任報告。4.科室安全員負責(zé)起草科室安全管理制度，對科室醫(yī)療安全，設(shè)施、設(shè)備安全，消防安全，職業(yè)防護，患者保護等進行檢查督促，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，并向科主任報告，及時督促整治，消除不安全因素。安全員對科室安全隱患、缺陷、糾紛及時提請科主任組織全科討論并在《缺陷、糾紛登記討論本》上記錄。5.科室培訓(xùn)員負責(zé)擬定科室業(yè)務(wù)培訓(xùn)籌劃，涉及專業(yè)知識、醫(yī)療制度、法律法規(guī)及管理文獻學(xué)習(xí)，督促科室組織每月不低于兩次科內(nèi)培訓(xùn)，檢查評估培訓(xùn)效果，每次培訓(xùn)均在科室《培訓(xùn)記錄本》上記錄并做好簽到。6.護理管理員負責(zé)科室護理安全管理。7.質(zhì)控小組每月5日前召開小組會議，各成員按照職責(zé)分工報告所掌握質(zhì)量狀況，分析月度質(zhì)量狀況，針對質(zhì)量缺陷，制定整治辦法，對質(zhì)量與安全缺陷負責(zé)人進行考核，追蹤上一月度質(zhì)量與安全缺陷整治效果，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。8.每季度舉辦一次由科主任主持全科質(zhì)量與安全會議，總結(jié)一季度來質(zhì)量與安全形勢，制定下一季度質(zhì)量與安全管理工作重點，會議內(nèi)容記錄在《醫(yī)療質(zhì)量管理記錄本》上。二、安全管理制度精神科住院病患者大都是病情較重重性精神疾病，與其他臨床學(xué)科相比體現(xiàn)出更多復(fù)雜性，對質(zhì)量與安全管理尤應(yīng)注重?？剖抑贫ㄙ|(zhì)量與安全管理制度如下：（一）強化安全管理意識，制定工作規(guī)范1.充分履行告知義務(wù)，嚴防醫(yī)療糾紛

依照有關(guān)醫(yī)療法規(guī)，完善各項特殊檢查知情權(quán)，充分履行告知義務(wù)，與病患者及家屬進行溝通交流，爭取獲得病人及家庭支持和理解，便于工作展開，杜絕醫(yī)療糾紛發(fā)生。2.制定精神科“三防”管理規(guī)范

精神病患者往往否認自身精神疾患存在，缺少對疾病主觀感受，不能客觀表達病態(tài)內(nèi)心體驗或身體疾病癥狀，對治療不合伙，特別是在幻覺妄想支配下浮現(xiàn)興奮躁動、沖動傷人、悲觀自殺、伺機外逃等病態(tài)行為，故“三防”管理是精神規(guī)范化管理中一種重中之重。因而，制定切實可行防范辦法，保證各項辦法貫徹到位。3.制定各項診斷規(guī)范

科學(xué)診斷規(guī)范將使精神科醫(yī)療診斷質(zhì)量得到保證。規(guī)范各種重癥疾病及藥物不良反映解決、各項醫(yī)護記錄手續(xù)，對診治全過程進行詳細記錄登記。4.增強防范能力，提高安全管理整體水平。由于精神科不擬定不安全因素多，防范難度大，故對特殊重點患者進行評估，做到有備無患，保證發(fā)生狀況能及時妥善解決。

（二）貫徹各項規(guī)章制度，保證醫(yī)療安全1.嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療核心制度和其他專科安全管理制度，以保證醫(yī)療安全。2.層層貫徹崗位責(zé)任制

把尋常工作分解開來，貫徹到每一種人，明確個人崗位職責(zé)。規(guī)定所有人員都能明確職責(zé)，認真履行職責(zé)，真正做到所有工作崗位化，崗位內(nèi)容詳細化。精神科質(zhì)量與安全控制指標一、質(zhì)量安全控制目的（一）增強全科人員質(zhì)量意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)觀念。（二）嚴格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度，提高制度執(zhí)行力，貫徹有效防范醫(yī)療風(fēng)險詳細辦法，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整治。（三）嚴格執(zhí)行診斷技術(shù)操作規(guī)范，嚴把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。注重細節(jié)、環(huán)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。二、控制指標控制指標涉及服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安全管理、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染管理六個某些。（一）科室嚴格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定和貫徹科室考核原則，由質(zhì)控小組負責(zé)督查和考核。（二）嚴格執(zhí)行核心醫(yī)療制度，執(zhí)行率100%?？苾?nèi)質(zhì)量自查每月至少1次。（三）嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，規(guī)定甲級病案率≥95%，無丙級病案，其她醫(yī)療文獻書寫合格率≥95%。出入院診斷符合率≥95%，危重病人急救成功率≥80%，科室醫(yī)療質(zhì)量整體評分≥95分。（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方合格率≥95%。（五）科室藥物收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例≤33%。（六）用藥規(guī)范，兩種及以上抗精神病藥物聯(lián)用比率≤30%。因精神藥物治療而導(dǎo)致嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為0。（七）壓瘡發(fā)生率為0，墜床發(fā)生率為0，基本護理合格率≥95%，危重癥護理合格率≥95%，?？谱o理合格率≥95%，急救物品完好率達100%。（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜8%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，院內(nèi)感染漏報率≤20%，合理使用抗生素。（九）開展新技術(shù)、新項目每年至少一項，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經(jīng)科教科批準，有人員、技術(shù)和設(shè)備保障。繼續(xù)教誨學(xué)分達標率≥100%。（十）嚴格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率、全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率達標。（十一）科內(nèi)業(yè)務(wù)講座每月≥2次，三基考核合格率100%。（十二）病人綜合滿意度≥95%，病人有效回訪率≥60%，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核合格率100%。（十三）病床使用率≥95%，科內(nèi)設(shè)備運用率≥95%。（十四）合理使用醫(yī)療保護辦法，控制住院病人使用隔離和物理約束時間。醫(yī)療保護辦法導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率為0。（十五）藥物發(fā)放差錯率0，醫(yī)療事故發(fā)生率為0。三、控制辦法（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控科室內(nèi)部質(zhì)量管理實行科主任負責(zé)制，科室質(zhì)量管理小組平時工作中對醫(yī)療護理質(zhì)量進行監(jiān)控，并作詳細記錄。（二）終末監(jiān)控科室質(zhì)量管理小組每月分別對質(zhì)量監(jiān)控指標進行質(zhì)量檢查和打分，每季度進行總結(jié)，對照質(zhì)量檢查原則作出客觀公正評價，依照有關(guān)制度貫徹獎懲。精神科質(zhì)量與安全管理考核方案考核方案針對科室管理現(xiàn)狀，為加強質(zhì)量與安全意識，提高醫(yī)護質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，制定科室質(zhì)量與安全考核方案。一、考核內(nèi)容重要為醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、勞動紀律等方面。二、考核原則按照醫(yī)院及科室有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理原則、醫(yī)療安全制度、勞動紀律制度、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理等執(zhí)行。三、考核由科室質(zhì)控小組執(zhí)行。四、每月一次考核，考核成果記錄在質(zhì)量與安全考核記錄本中。五、考核執(zhí)行獎懲制度，每月在績效工資中兌現(xiàn)。六、年度評比評優(yōu)結(jié)合當年考核成果。獎懲辦法科室進行質(zhì)量與安全專項考核，對考核成果實行獎懲辦法，獎懲按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行。針對科室質(zhì)量與安全面存在問題，作補充規(guī)定如下。一、病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量嚴格按照醫(yī)院病歷書寫與管理有關(guān)制度執(zhí)行，針對科室現(xiàn)狀特作如下補充辦法：1.規(guī)定按照有關(guān)規(guī)定保質(zhì)保量完畢。初次病程記錄和大病歷分別規(guī)定在當班和24小時內(nèi)完畢，如未及時完畢，扣績效工資30元。病程記錄如不能及時完畢，每份扣績效工資20元。2.出院病歷要及時整頓歸檔，必要保證為甲級病歷。歸檔病歷未及時上交，和浮現(xiàn)返修病歷，按病案室規(guī)定扣主管醫(yī)生績效工資，病歷未及時歸檔被通報者，科室每份扣主管醫(yī)生效益工資20元。如浮現(xiàn)乙級和丙級病歷，除按醫(yī)院規(guī)定扣有關(guān)負責(zé)人績效工資外，乙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資200元、50元，丙級病歷另分別扣主管醫(yī)生和質(zhì)控員績效工資300元、100元。二、醫(yī)療制度嚴格各項核心醫(yī)療制度及醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理制度，針對科室現(xiàn)狀，特作如下補充規(guī)定：1.交接班制度：必要嚴格執(zhí)行交接班制度，新病人、重病人（嚴重軀體疾病、自傷自殺、沖動行為、外跑）、保護性約束病人必要床頭交接班，主管醫(yī)生和值班醫(yī)生要及時作出解決，值班醫(yī)生要做到心中有數(shù)，交接班本每班要作好記錄。主管醫(yī)生開出特殊治療（如氯丙嗪肌注靜注、氯硝西泮靜注治療）要與值班醫(yī)生交班，收治新病人要與值班醫(yī)生交班。2.查房制度：主管醫(yī)生上午要仔細查房，涉及精神檢查和軀體檢查，值班醫(yī)生下午（15：00左右）和晚上（20：00左右）要對兩個病區(qū)各巡視一次。3.醫(yī)患溝通制度：對患者病情和治療辦法，主管醫(yī)生應(yīng)與患者和家屬作充分溝通，不容許與患者和家屬發(fā)生爭執(zhí)。4.疑難危重病人討論制度：對疑難危重病人主管醫(yī)生應(yīng)提出討論。5.醫(yī)療制度完畢狀況記錄：各自分管工作各負其責(zé)，規(guī)定在規(guī)定期間內(nèi)完畢。以上制度（涉及其他醫(yī)療制度）每違背一次，扣績效工資50元，如導(dǎo)致嚴重后果，嚴肅懲罰。三、勞動紀律1.遵守作息時間，早上交班遲到一次扣績效工資100元。2.上班時間不準離開病區(qū)進餐，違背一次扣績效工資50元。3.夜班醫(yī)生必要7：00起床，違背一次扣績效工資50元。4.準時參加科室和醫(yī)院組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，違背一次扣績效工資50元。5.醫(yī)生手機要24小時開機，違背一次扣除當月通訊補貼。四、尋常工作中醫(yī)護協(xié)作1.醫(yī)護之間要團結(jié)協(xié)作，特別是當班人員，對病房安全隱患，有狀況一定要互相通氣。2.共同解決好新入院病人：對新入院病人，醫(yī)護各司其責(zé)，又要團結(jié)協(xié)作，迅速、積極解決好。3.對病人病情醫(yī)護之間要及時互相通氣，對病人特殊解決醫(yī)生要及時開具醫(yī)囑，改醫(yī)囑護士應(yīng)及時告知所有當班人員。護士發(fā)現(xiàn)患者特殊狀況，要及時告知值班醫(yī)生。如有違背，每次扣負責(zé)人績效工資50元，如導(dǎo)致嚴重后果，嚴肅懲罰。4.按規(guī)定共同做好患者工娛治療，違背一次扣績效工資50元。以上未盡事宜，依違規(guī)性質(zhì)和嚴重限度，酌情懲罰。精神科住院闡明（知情）工作制度精神疾病是一類相對特殊疾病，精神疾病患者存在認知、情緒和行為異常，精神科病房也有相對特殊管理規(guī)定。因而，對患者及家屬進行必要住院闡明或知情十分必要，為此，制定本制度。一、接診醫(yī)生應(yīng)詳細檢查病人，確立初步診斷，并就該疾病予以家屬或患者詳細解釋，讓其對所患疾病有一定結(jié)識，以獲得對治療配合。二、接診醫(yī)生應(yīng)解釋精神科病房設(shè)立狀況，本著自愿住院原則，依照病種和病情建議入住開放病房或封閉病房。三、對患者住院形式作出判斷并告知：①自動住院，患者有自知力，可自己決定住院或出院；②醫(yī)療保護性住院，患者無自知力或某些自知力，回絕住院，但家屬規(guī)定住院治療；③強制性住院，對已經(jīng)發(fā)生危害她人安全行為或者有危害她人安全危險患者，經(jīng)有關(guān)法律程序予以強制性住院治療。四、對入住封閉病房患者，應(yīng)詳細解釋封閉治療必要性、病房設(shè)立和管理規(guī)定、有關(guān)安全制度，以獲得患者或家屬理解和配合。五、對入住開放病房患者，應(yīng)解釋自已負責(zé)安全問題，特別是對患者不配合、家屬規(guī)定住開放病房，應(yīng)特別強調(diào)安全問題，涉及陪護、請假外出等內(nèi)容，必要時就詳細問題書面簽字。六、接診醫(yī)生應(yīng)詳細解釋本科室特別制定知情批準書中條款，特別是醫(yī)療保護辦法、藥物也許浮現(xiàn)不良反映、有關(guān)安全闡明等內(nèi)容，獲得患者或家屬理解和配合。七、接診醫(yī)生應(yīng)解釋關(guān)于診斷籌劃知情批準書，獲得患者或家屬批準。八、其他未盡事宜，接診醫(yī)生應(yīng)對患者或家屬疑問予以詳細闡明。精神科入院評估制度為精確評估患者入院時病情，保證需要住院治療患者能及時入院治療，保證不需住院患者不會因程序缺失而被強制收治，特制定本制度。一、對精神障礙診斷、治療，應(yīng)當遵循維護患者合法權(quán)益、尊重患者人格尊嚴原則。精神障礙分類、診斷原則和治療規(guī)范，應(yīng)按照衛(wèi)生行政部門或行業(yè)學(xué)會制定原則。二、對就診患者，由接診醫(yī)師詳細采集病史，詳細進行精神狀況檢查，精神障礙診斷應(yīng)當以病史和詳細精神健康狀況檢查為根據(jù)，可選用適當量表評估來輔助診斷。三、除個人自行自愿到醫(yī)療機構(gòu)進行精神障礙診斷外，疑似精神障礙患者應(yīng)由近親屬陪伴就診，可以對其進行精神障礙診斷。對查找不到近親屬流浪乞討疑似精神障礙患者，應(yīng)由關(guān)于行政部門人員陪伴就診，可對其進行精神障礙診斷。四、疑似精神障礙患者發(fā)生傷害自身、危害她人安全行為，或有傷害自身、危害她人安全危險，建議其留院觀測，并在3日內(nèi)作出書面診斷結(jié)論。

五、診斷結(jié)論、病情評估表白就診者為嚴重精神障礙患者，并有下列情形之一，應(yīng)當建議其住院治療:

（一）已經(jīng)發(fā)生傷害自身行為，或者有傷害自身危險，或者不住院不利于其治療;

（二）已經(jīng)發(fā)生危害她人安全行為，或者有危害她人安全危險。六、精神障礙住院治療實行自愿原則。患者批準住院治療，可由患者本人辦理住院手續(xù)。對回絕住院治療患者，應(yīng)經(jīng)負有監(jiān)護職責(zé)近親屬簽字批準，方可辦理入院手續(xù)，查找不到近親屬流浪乞討精神障礙患者，應(yīng)由關(guān)于行政部門人員簽字批準，方可辦理入院手續(xù)。七、患者辦理入院后，主管醫(yī)師理解患者在院外行為狀況，特別注意患者有否沖動行為、自傷自殺行為、外跑行為，及患者飲食狀況、軀體狀況等，依照狀況作出初步評估，并在入院醫(yī)囑中開具有關(guān)解決辦法，如防自傷、防外跑、防沖動等。八、護士對新入院患者詳細采集病史，并填寫好首護單。對已開具精神科“三防”和特殊飲食患者，護士記錄在病人一覽表上，班班相交，各班注意執(zhí)行。精神科療效評估管理制度對患者治療療效進行客觀科學(xué)評估，是制定治療籌劃和調(diào)節(jié)治療方案根據(jù)。為保證醫(yī)療質(zhì)量，保證患者得到切實有效治療，制定患者療效評估管理制度一、大多數(shù)精神疾病至今病因未明，臨床治療多為對癥治療，某些疾病可治愈或好轉(zhuǎn)，某些疾病無法控制或不能完全控制，因而，有必要對疾病治療效果進行評估。二、對患者進行療效評估工作，由注冊職業(yè)醫(yī)師實行。住院病人療效由主管醫(yī)師負責(zé)評估，并依照評估成果及時調(diào)節(jié)治療方案。三、對危急重癥患者，主管醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師進行評估。必要時由科主任主持全科人員集體討論，共同評估。四、療效評估應(yīng)在詳細精神檢查和與患者充分溝通狀況下，選用適當評估工具。五、療效評估應(yīng)制定合理評估籌劃，定期、多次評估，依照療效評估成果及時調(diào)節(jié)治療方案。六、療效評估成果應(yīng)及時與患者溝通，病人不能知曉或無法知曉，應(yīng)告知其監(jiān)護人。七、患者療效評估所用評估成果隨病歷歸檔，評估成果應(yīng)記錄在病程中，用于指引對患者診斷活動。八、科室質(zhì)控小組定期實行檢查、考核、評價和監(jiān)管患者評估工作，對考核成果定期分析，及時反饋，貫徹整治，保證醫(yī)療質(zhì)量。精神科實行醫(yī)療保護辦法管理制度重性精神疾病患者往往喪失自知力，回絕住院和不配合治療。為保護患者安全，使其得到及時有效治療，并規(guī)范精神科病房管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，防止醫(yī)療糾紛，制定醫(yī)療保護辦法實行制度。一、醫(yī)療保護辦法是指在精神科醫(yī)療過程中，醫(yī)護人員針對患者病情特殊狀況，對其緊急實行一種強制性、最大限度限制其行為活動保護辦法，它是精神科治療護理此類特殊患者辦法之一，目是保證患者安全和得到及時治療。二、醫(yī)療保護辦法應(yīng)用原則：（1）患者當時有傷害自身、危害她人、外跑、毀物等危險性；（2）患者不配合，為保證患者得到及時地治療；（3）其她較少限制辦法在當時無法提供或使用后無效。三、醫(yī)療保護辦法有隔離和保護性約束兩種形式。隔離辦法是將患者與其她病人分開管理，保護性約束以約束帶控制為主。四、醫(yī)療保護實行作為一種特殊治療和護理手段，應(yīng)在對患者病情進行充分評估，并遵循上述應(yīng)用原則狀況下，謹慎使用。五、實行醫(yī)療保護辦法時，特別是使用強制辦法時，應(yīng)嚴格按照醫(yī)療保護辦法實行流程，保證患者和工作人員安全。六、實行醫(yī)療保護辦法應(yīng)尊重患者監(jiān)護人知情批準權(quán)。在住院知情批準書中，接診醫(yī)生應(yīng)詳細解釋有關(guān)條款，獲得監(jiān)護人理解和批準，并在實行保護辦法前再訂立采用醫(yī)療保護辦法知情批準書（狀況緊急時可事后補簽）。七、實行醫(yī)療保護辦法后，應(yīng)加強對患者巡視，嚴防因醫(yī)療保護辦法而導(dǎo)致意外狀況發(fā)生。八、禁止出于懲罰目對患者實行醫(yī)療保護辦法。醫(yī)療保護辦法知情批準訂立制度醫(yī)療保護辦法（如隔離和保護性約束）是輔助治療與病房安全管理有效辦法之一，對于極度興奮躁動或有自傷、自殺、毀物、傷人、外跑行為患者，必要時進行保護醫(yī)療辦法，可減少意外事件發(fā)生。為了合理使用醫(yī)療保護辦法，制定本制度：一、對患者病情進行評估，對重性精神疾病患者，治療期間也許采用醫(yī)療保護辦法，在住院知情批準書中有針對家屬告知，由接診醫(yī)師詳細告知家屬，獲得家屬批準并簽字。二、對住院期間確需采用醫(yī)療保護辦法者，在知情批準書中詳細告知家屬也許存在并發(fā)癥，并由家屬簽字批準。三、保護性約束應(yīng)告知家屬也許浮現(xiàn)：1.如約束過緊會引起勒傷、血液循環(huán)不良、壞死等；2.如約束過久會浮現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹等。3.其她意外。四、如有家屬陪護，應(yīng)告知家屬注意事項，防止醫(yī)療保護過程中浮現(xiàn)意外狀況。五、進行保護醫(yī)療辦法過程中，當班醫(yī)護人員應(yīng)按相應(yīng)規(guī)范進行操作和巡視，避免發(fā)生并發(fā)癥。醫(yī)療保護辦法也許導(dǎo)致意外知情批準訂立制度實行適當醫(yī)療保護辦法，是精神疾病治療過程中必要辦法之一。在采用醫(yī)療保護辦法過程中，有也許浮現(xiàn)意外狀況。為合理使用醫(yī)療保護辦法，維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益，制定本制度。一、醫(yī)療保護辦法應(yīng)用原則：（1）患者當時有傷害自身、危害她人、外跑、毀物等危險性；（2）患者不配合治療，為保證患者得到及時地治療；（3）其她較少限制辦法在當時無法提供或使用后無效。二、醫(yī)療保護辦法也許導(dǎo)致意外狀況有：擦傷、挫傷、勒傷、血液循環(huán)不良、關(guān)節(jié)僵硬、壓瘡、臂叢神經(jīng)麻痹及在隔離辦法中自傷等其他意外。三、醫(yī)療保護辦法有也許導(dǎo)致意外發(fā)生，以這一狀況應(yīng)遵循知情告知原則。在入院時和執(zhí)行醫(yī)療保護辦法前應(yīng)向患者監(jiān)護人闡明，獲得監(jiān)護人批準。四、在實行醫(yī)療保護辦法時，值班醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行有關(guān)安全制度，加強巡視和防護，保證無意外發(fā)生。五、醫(yī)療保護辦法實行過程及有無意外發(fā)生，應(yīng)在醫(yī)療和護理記錄中記載。六、醫(yī)療保護辦法有也許導(dǎo)致意外知情批準訂立書應(yīng)保存在病歷中。精神科使用保護性約束制度精神疾病所導(dǎo)致患者非理性行為，不但威脅著患者自身健康和安全，也威脅著她人人身安全和財產(chǎn)安全。為了保證患者和她人安全，在臨床治療過程中，也許會采用保護性約束辦法來保護患者，防范意外事件發(fā)生。為合理使用保護性約束辦法，制定本制度。一、保護性約束是為限制患者活動，使用物理辦法強制約束患者一種醫(yī)療護理手段。二、屬下列狀況病人，可考慮保護性約束：①極度興奮躁動，用藥短時間內(nèi)難以控制其躁動者；②有自傷、自殺、毀物、傷人、外跑行為者，其她較少限制辦法使用后無效；③各種因素引起譫妄狀態(tài)、癲癇伴故意識障礙；④治療需要，如冬眠治療、輸液或其她治療不合伙者；⑤其她特殊狀況需暫時約束者。三、對須實行保護性約束患者，由主管醫(yī)師或值班醫(yī)生評估病情，在遵循上述應(yīng)用原則狀況下，下達醫(yī)囑。值班醫(yī)生不在現(xiàn)場時，也可由護理人員先行予以保護性約束辦法，再及時告知醫(yī)生。四、實行保護性約束辦法應(yīng)尊重患者監(jiān)護人知情批準權(quán)。在住院知情批準書中，接診醫(yī)生應(yīng)詳細解釋有關(guān)條款，獲得監(jiān)護人理解和批準，并在實行保護辦法前再訂立采用辦法知情批準書（狀況緊急時可事后補簽）五、在采用保護性約束辦法時，應(yīng)遵循有關(guān)流程，保證患者和工作人員安全。六、禁止出于懲罰目對患者實行強制物理約束辦法。精神科使用隔離辦法制度精神疾病患者由于精神癥狀影響，也許會浮現(xiàn)傷害自已或她人危險，為有效地保護患者，合理使用隔離辦法，制定本制度。一、隔離辦法是將具備一定危險性精神病患者與其她患者分開管理一種醫(yī)療護理辦法。隔離辦法用于保護患者本人或她人安全，及病房財產(chǎn)安全。二、在下列狀況下可使用隔離辦法：（1）患者當時有傷害自己、傷害她人、外跑、毀物等危險性；（2）極度興奮躁動，用藥短時間內(nèi)難以控制其躁動者；（3）患者有傳染性疾病，但精神疾病嚴重，無法轉(zhuǎn)感染科治療；（4）其她較少限制辦法在當時無法提供或使用后無效。三、實行隔離辦法應(yīng)尊重患者監(jiān)護人知情批準權(quán)，訂立知情批準書（狀況緊急時可事后補簽）。四、對須實行隔離辦法患者，由醫(yī)生評估病情，下達醫(yī)囑，如遇緊急狀況，值班醫(yī)生不在現(xiàn)場時，也可由護理人員先行予以隔離，再及時告知醫(yī)生。五、對實行隔離辦法患者，醫(yī)生要適時進行病情評估，依照病情適時解除隔離。禁止將隔離辦法作為懲罰患者目。六、實行隔離辦法后值班人員要按有關(guān)制度加強巡視，保證患者安全，防止意外。每天檢查隔離病房，保證隔離病房設(shè)施安全，不能有會危及到患者安全隱患。七、對實行隔離辦法患者要嚴格交接班，并在有關(guān)文書中記錄。精神科急救制度為及時有效救治急危重患者，提高急救成功率，制定本制度。一、科內(nèi)急救是指來我科急、危、重患者急救，涉及精神癥狀急救和軀體疾病急救。二、科室急救室備好必要急救設(shè)施和急救藥物，隨時處在備用狀態(tài)，設(shè)施和藥物指定專人負責(zé)，定期檢查和維護。三、科室每年組織精神科常用急救知識培訓(xùn)，規(guī)定人人具備急救基本功，能隨時純熟地投入急救工作。四、急救工作應(yīng)嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和操作規(guī)程，尊重患者知情權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。五、急救由值班醫(yī)師組織，值班醫(yī)師解決有困難時，請上級醫(yī)師或科主任組織急救，各級各類人員服從統(tǒng)一指揮，分工明確，密切配合。六、急救工作要做好各項急救記錄，并做好交接班。七、急救工作嚴格遵循醫(yī)院《危重病人急救工作制度》、《急危重患者急救制度》等有關(guān)制度和流程。精神科常用并發(fā)癥防范預(yù)案精神科藥物是一類較為特殊藥物，治療過程中也許會浮現(xiàn)并發(fā)癥，為保證患者安全和有效防止和解決并發(fā)癥，制定本預(yù)案。一、全體醫(yī)護人員要樹立牢固醫(yī)療安全意識，科室經(jīng)常性加強醫(yī)療安全意識教誨，保證醫(yī)療安全意識進一步人心，保證患者用藥治療安全。二、科室每年組織學(xué)習(xí)常用并發(fā)癥有關(guān)知識并考核，規(guī)定純熟掌握常用并發(fā)癥體現(xiàn)和防范辦法。三、主管醫(yī)師在治療用藥期間，要嚴格按照有關(guān)治療規(guī)范合理用藥，掌握適應(yīng)癥和禁忌癥，避免超適應(yīng)癥或超劑量用藥。要時刻警惕也許浮現(xiàn)并發(fā)癥，加強觀測。四、一旦浮現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師和科主任，及時作出相應(yīng)解決，避免給患者帶來嚴重損害。五、對嚴重并發(fā)癥需其她學(xué)科協(xié)助治療時，應(yīng)及時請會診，必要時轉(zhuǎn)科治療。六、對浮現(xiàn)并發(fā)癥患者應(yīng)及時與家屬溝通，耐心解釋，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生。七、對浮現(xiàn)并發(fā)癥在醫(yī)療文書中記載，并按有關(guān)制度上報藥物不良反映。精神科出院康復(fù)指引制度精神疾病大多是慢性疾病，易復(fù)發(fā)，患者通過住院治療，出院后仍需堅持服藥和進行康復(fù)訓(xùn)練?；颊叱鲈汉缶S持治療注意事項，如何進行有效社會功能訓(xùn)練，都應(yīng)在患者出院時予以詳細指引和建議。為做好出院康復(fù)指引工作，特制定本制度。一、出院康復(fù)指引作為患者住院治療最后一工作環(huán)節(jié)，對患者出院后維持治療和康復(fù)十分重要，由主管醫(yī)生和為病人辦理出院手續(xù)護士共同完畢。二、科室制定“重癥精神病出院康復(fù)指引”詳細內(nèi)容，護士負責(zé)向患者及家屬仔細解釋。三、科室制定《康復(fù)和健康指引》，主管醫(yī)師負責(zé)向出院患者及家屬解釋詳細內(nèi)容，并簽字。四、護士嚴格執(zhí)行出院醫(yī)囑，發(fā)放出院帶藥，并詳細向患者及家屬闡明藥物保管辦法和用法。五、科室制定《出院指引卡》，護士負責(zé)向出院患者及家屬闡明出院后復(fù)診、康復(fù)訓(xùn)練等詳細內(nèi)容，并將出院服藥辦法填寫在指引卡上。六、在隨訪本上登記好患者信息，以便隨訪時能予以患者必要康復(fù)指引，并將科室電話告知患者，以便有狀況時能隨時與醫(yī)生聯(lián)系。精神科出院病人隨訪制度為了將醫(yī)療服務(wù)延伸至住院后和家庭，使住院病人院外康復(fù)和繼續(xù)治療能得到科學(xué)、專業(yè)、便捷技術(shù)服務(wù)和指引，科室特制定出院病人隨訪制度如下：1．科室建立出院病人住院信息登記檔案，內(nèi)容涉及：姓名、年齡、單位、住址、聯(lián)系電話、診斷、住院治療成果和隨訪狀況等內(nèi)容，填寫人由病人本次住院期間主管醫(yī)師負責(zé)填寫。2．所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)和定期復(fù)診患者均在隨訪范疇。3．隨訪方式涉及電話隨訪、接受征詢、上門隨診、書信聯(lián)系等，隨訪內(nèi)容涉及：理解病人出院后治療效果、病情變化和恢復(fù)狀況，指引病人如何用藥、如何康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性指引。4．隨診時間應(yīng)依照病人病情和治療需要而定，治療用藥副作用較大、病情復(fù)雜和危重病人出院后應(yīng)及時隨訪，普通需長期治療慢性病人或疾病恢復(fù)慢病人出院2~4周內(nèi)應(yīng)隨訪一次。5．負責(zé)隨訪第一負責(zé)人為主管醫(yī)師，隨訪狀況由主管醫(yī)師按規(guī)定填寫在回訪記錄本。并依照隨訪狀況，病情復(fù)雜應(yīng)向上級醫(yī)師報告患者病情，并再一同回訪。6．科主任應(yīng)對住院醫(yī)師出院病人隨訪狀況每月至少檢查一次，對沒有按規(guī)定進行隨訪醫(yī)務(wù)人員應(yīng)進行督促。7．科室出院病人信息登記存檔率規(guī)定達100%，回訪率達90%。結(jié)束語結(jié)束語精神科臨床途徑管理實行方案為了貫徹貫徹衛(wèi)生部組織制定《臨床途徑管理試點工作方案》，結(jié)合我院臨床途徑管理規(guī)定及科內(nèi)實際狀況，制定我科臨床途徑管理實行方案：一、實行小組組長：杜暉個案管理員：田濤成員：陳勇、溫艷瓊、王娟、雷翠平臨床途徑實行小組職責(zé)：1、負責(zé)臨床途徑有關(guān)資料收集、記錄和整頓；2、負責(zé)提出科室臨床途徑病種選取建議，并同藥劑、檢查及財務(wù)等某些共同制定臨床途徑文本；3、結(jié)合臨床途徑實行狀況，提出臨床途徑文本修訂；4、參加臨床途徑實行效果評價與分析，并依照臨床途徑實行實際狀況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)節(jié)。個案管理員履行職責(zé)：1、負責(zé)實行小組與委員會、指引評價小組尋常聯(lián)系；2、負責(zé)臨床途徑文本起草，指引經(jīng)治醫(yī)師分析病人變異狀況；3、指引每日臨床途徑診斷項目實行，加強與患者溝通；4、依照臨床途徑實行狀況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床途徑修訂建議，并向?qū)嵭行〗M報告。二、實行詳細內(nèi)容及規(guī)定1、由組長組織，科內(nèi)所有醫(yī)師、護士長及護士長助理共同討論后選用適當病種納入我科臨床途徑管理。2、對納入我科臨床途徑管理患者，要堅持因病施治、合理檢查、合理用藥，嚴格執(zhí)行有關(guān)病種診斷護理規(guī)范，加強環(huán)境質(zhì)量控制，提高疾病治愈率，保證患者醫(yī)療安全，主管醫(yī)師要及時填寫臨床途徑管理表格。3、組長對新入院病人檢查及時、診斷精確和治療合理三個方面進行實時監(jiān)控，提高三級醫(yī)師查房質(zhì)量。4、個案管理員定期收集單病種表格，整頓后將資料上交醫(yī)務(wù)科，對醫(yī)務(wù)科反饋意見科內(nèi)及時組織討論并制定整治辦法。精神科危重患者急救預(yù)案1.為及時有效急救危重患者，提高急救成功率制定本預(yù)案。2.科室做到急救器材、設(shè)備、藥物定人管理、定點放置、定品種數(shù)量、定期檢查保養(yǎng)，班班清點交接，確藥物、設(shè)備隨時可用，科主任、護士長定期檢查。3.接診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)病人病情危重，應(yīng)及時進行急救，并同步向上級醫(yī)師和科主任報告，如有涉及法律、糾紛等特殊狀況，科主任向醫(yī)務(wù)科報告。急救工作應(yīng)由主治醫(yī)師或以上人員主持，各級醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由回絕急救處置。4.急救過程中需請她科會診或協(xié)助急救，應(yīng)及時請有關(guān)科室參加，必要時請急會診。5.緊急急救實行口頭醫(yī)囑，護士必要復(fù)述一遍，擬定無誤后執(zhí)行，醫(yī)師應(yīng)及時補開醫(yī)囑。6.急救過程應(yīng)由責(zé)任醫(yī)師及時、詳實、精確記錄，急救過程中來不及記錄，應(yīng)在急救結(jié)束后6小時內(nèi)補記。7.參加急救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格遵守有關(guān)法律法規(guī)，執(zhí)行各項醫(yī)療規(guī)章制度和各種技術(shù)操作規(guī)程，尊重患者和家屬知情批準權(quán)，嚴防差錯事故和醫(yī)療糾紛發(fā)生。8.科主任要對急救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重患者急救水平。精神科醫(yī)療事故防范和解決預(yù)案總則（1）為了保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效地防范和解決醫(yī)療爭議，依照《醫(yī)療事故解決條例》、條例配套文獻及其她關(guān)于法律法規(guī)規(guī)定，制定本預(yù)案。本預(yù)案合用于醫(yī)院在《醫(yī)療事故解決條例》實行后醫(yī)療爭議防范和解決，于發(fā)布之日起實行。（2）醫(yī)療爭議防范和解決要實行如下原則。=1\*GB3①在防范和解決醫(yī)療爭議過程中嚴格遵循各項關(guān)于法律、法規(guī)、規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常規(guī)規(guī)定。=2\*GB3②堅持防止為本，以防范醫(yī)療爭議為重點。=3\*GB3③科學(xué)、公平、公正解決醫(yī)療爭議。二、醫(yī)療爭議防范預(yù)案（3）為了有效防范醫(yī)療爭議，要按照條件規(guī)定規(guī)定，貫徹醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員關(guān)于義務(wù)。=1\*GB3①嚴格遵守衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診斷護理規(guī)范、常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。=2\*GB3②建立完善護理治療規(guī)范。=3\*GB3③嚴格醫(yī)務(wù)人員準入、資質(zhì)、資格審查。=4\*GB3④嚴格掌握新項目、新技術(shù)審批。=5\*GB3⑤針對實際操作中浮現(xiàn)問題及時提出改進辦法。=6\*GB3⑥經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診斷護理規(guī)范、常規(guī)培訓(xùn)和醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德培訓(xùn)。=7\*GB3⑦按照衛(wèi)生部規(guī)定規(guī)定，書寫并妥善保管病案資料。禁止涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病案資料。因急救急危患者，未能及時書寫病案資料，關(guān)于醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在急救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。=8\*GB3⑧在醫(yī)療活動中，將患者病情、醫(yī)療辦法和醫(yī)療風(fēng)險等如實告知患者，及時解答患者及家屬征詢，但應(yīng)盡量避免對患者產(chǎn)生不利后果。（4）為切實防范醫(yī)療爭議發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員各項醫(yī)療行為還需遵守《條例》和醫(yī)院關(guān)于規(guī)章制度。三、醫(yī)療爭議解決預(yù)案（5）醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療事故及也許引起醫(yī)療事故醫(yī)療過錯行為或者發(fā)生醫(yī)療事故爭議，應(yīng)當及時向所在科室負責(zé)人報告，科室負責(zé)人應(yīng)當及時向醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護理部醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測部門報告。（6）發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療安全管理工作專班按照《條例》規(guī)定規(guī)定向市衛(wèi)生局報告。發(fā)生如下重大醫(yī)療過錯行為時，在12小時內(nèi)向市衛(wèi)生局報告。=1\*GB3①導(dǎo)致患者死亡或者也許為二級以上醫(yī)療事故。=2\*GB3②導(dǎo)致3人如下人身損害后果。=3\*GB3③衛(wèi)生部或衛(wèi)生局規(guī)定其她狀況。（7）發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過錯行為，應(yīng)當及時采用有效辦法，避免或者減輕對患者身體健康損害，防止損害擴大。（8）發(fā)生醫(yī)療爭議時病案、實物和尸解問題解決。=1\*GB3①發(fā)生醫(yī)療爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診意見和病程記錄復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)患雙方在場狀況下封存和啟封，由醫(yī)院保存。=2\*GB3②疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果，醫(yī)患雙方應(yīng)當對現(xiàn)場實物進行封存和啟封，封存后實物由醫(yī)院保管；需要檢查，應(yīng)當由雙方共同指定具備檢查資格機構(gòu)進行檢查；雙方無法共同指定期，請示市衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局指定。=3\*GB3③疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保管，應(yīng)當告知提供該血液采供血機構(gòu)派人到場。=4\*GB3④患者死亡，醫(yī)患雙方當時不能擬定死因或者對死因有異議，應(yīng)當經(jīng)死者近親屬批準并簽字，在患者死亡后48小時內(nèi)進行尸檢；具備尸體凍存條件，可以延長至7日。尸檢單位由醫(yī)患雙方在有資格承擔尸檢任務(wù)機構(gòu)中共同指定；雙方無法共同指定，請示衛(wèi)生局，由衛(wèi)生局指定。=5\*GB3⑤患者死亡，尸體應(yīng)及時移放太平間，存儲時間普通不超過2周。逾期不解決尸體，經(jīng)市衛(wèi)生局批準，并報經(jīng)公安分局備案后，醫(yī)院按照規(guī)定進行解決。（9）發(fā)生醫(yī)療爭議，醫(yī)患雙方可以協(xié)商解決，解決需由醫(yī)療安全管理工作專班組織進行，報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會審批，并訂立合同書。（10）雙方不能協(xié)商解決醫(yī)療爭議，可以按照《條例》規(guī)定，共同委托市醫(yī)學(xué)會組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。與否與患者共同委托鑒定需由工作專班報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會審查批準。如果不能達到一致意見共同委托，患者或醫(yī)院可以向市衛(wèi)生局提出解決該醫(yī)療爭議申請，也可以直接向人民法院起訴。（11）雙方承認或被鑒定組織認定為醫(yī)療事故，雙方還可以共同祈求市衛(wèi)生局對補償數(shù)額進行行政調(diào)解。與否與患者共同祈求行政調(diào)解，需由工作專班報經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會批準。（12）被患方訴至人民法院醫(yī)院爭議，工作專班需及時報告醫(yī)療安全管理委員會，依照委員會決定，由工作專班負責(zé)組織應(yīng)訴工作，并做好各種應(yīng)訴準備。（13）發(fā)生醫(yī)療事故，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會討論決定，對負有責(zé)任醫(yī)務(wù)人員依法予以行政處分或者紀律處分，并責(zé)令其承擔一定經(jīng)濟責(zé)任，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（14）對符合《條例》規(guī)定狀況當事人，經(jīng)醫(yī)療安全管理委員會討論決定，可以予以行政處分或者紀律處分。精神藥物管理突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案一、精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急解決工作，堅持“防止為主、常備不懈、反映及時、依法處置”原則。二、組織機構(gòu)及職責(zé)科室成立由精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急處置領(lǐng)導(dǎo)小組，由科室主任任組長，副主任、護士長任副組長，成員涉及科室醫(yī)護人員，其職責(zé)如下：1、修訂科室精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急解決預(yù)案。2、研究制定科內(nèi)精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急解決工作辦法和程序。3、負責(zé)科室精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急解決專業(yè)隊伍建設(shè)和培訓(xùn)。4、對科室依法解決精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急工作實行統(tǒng)一指揮、監(jiān)督和管理，并及時向醫(yī)院、藥劑科、藥物監(jiān)督管理部門及其她有關(guān)部門報告。三、防止與控制1、加強對精神藥物法律法規(guī)、應(yīng)急知識宣傳、培訓(xùn)，提高防范意識。2、加強精神藥物尋常監(jiān)管，制定和貫徹防止特殊管理藥物突發(fā)事件責(zé)任制，一旦發(fā)現(xiàn)隱患和突發(fā)事故苗頭，及時采用應(yīng)對辦法。3、加強精神藥物使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，定期檢查精神藥物使用執(zhí)行關(guān)于法律法規(guī)狀況、儲存、保管、使用狀況，及其問題整治貫徹狀況，并負責(zé)關(guān)于資料整頓和狀況綜合報告。四、報告與解決

（一）精神藥物突發(fā)事件，有下列情形之一，應(yīng)啟動應(yīng)急程序：1、精神藥物濫用，導(dǎo)致1人以上死亡或者3人以上嚴重中毒。2、精神藥物流失、被盜。3、醫(yī)療用毒性藥物中屬劇毒物品流失、被盜。4、發(fā)現(xiàn)精神藥物濫用成癮人群。

（二）精神藥物突發(fā)事件應(yīng)急解決按如下程序進行：1、及時向醫(yī)院、藥劑科、藥物監(jiān)督管理部門及其她有關(guān)部門報告，報告內(nèi)容涉及：事故發(fā)生時間、地點、事故簡要通過、涉及范疇、死亡人數(shù)、事故因素、已采用辦法、面臨問題、事故報告單位、報告人和報告時間等。3、采用必要藥物救治供應(yīng)辦法。4、事故分析、評估、研究應(yīng)對辦法。（三）任何部門和個人都不得瞞報、緩報、謊報或者授意她人瞞報、緩報、謊報特殊管理突發(fā)事件。精神科崗位職責(zé)精神科主任崗位職責(zé)一、在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本科醫(yī)療、教學(xué)、科研、防止及行政管理工作。科主任是本科診斷質(zhì)量與病人安全管理和持續(xù)改進第一負責(zé)人，對院長負責(zé)。二、定期討論本科在貫徹醫(yī)院（醫(yī)療方面）質(zhì)量方針和貫徹質(zhì)量目的、執(zhí)行質(zhì)量指標過程中存在問題，提出改進意見與辦法，并有反饋記錄文獻。三、依照醫(yī)院功能任務(wù)，制定本科工作籌劃，組織實行，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)報告。四、領(lǐng)導(dǎo)本科人員，完畢門診、急診、住院患者診治工作和院內(nèi)外會診工作。應(yīng)用“臨床診斷規(guī)范（常規(guī)）”指引診斷活動。五、定期查房，共同研究解決重危疑難病例診斷治療上問題。參加門診、會診、出診，決定科內(nèi)病員轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院和組織臨床病例討論。六、組織全科人員學(xué)習(xí)、運用國內(nèi)外醫(yī)學(xué)先進經(jīng)驗，開展新技術(shù)、新療法，進行科研工作，及時總結(jié)經(jīng)驗。七、保證醫(yī)院各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)在本科貫徹、執(zhí)行?？芍贫ň邆浔究铺攸c、符合本學(xué)科發(fā)展規(guī)律規(guī)章制度，經(jīng)院長批準后執(zhí)行。嚴防并及時解決醫(yī)療差錯。八、擬定醫(yī)師輪換、值班、會診、出診。組織領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于本科對掛鉤醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)指引工作、協(xié)助基層醫(yī)務(wù)人員提高醫(yī)療技術(shù)水平。九、領(lǐng)導(dǎo)組織本科人員“三基訓(xùn)練”和定期開展人員技術(shù)能力評價，提出升、調(diào)、獎、懲意見。妥善安排進修、實習(xí)人員培訓(xùn)工作。組織并擔任臨床教學(xué)。十、參加或組織院內(nèi)外各類突發(fā)事件應(yīng)急救治工作，并接受和完畢院長指令性任務(wù)。十一、積極參加政治學(xué)習(xí)，提高思想覺悟，增強抵制商業(yè)賄賂自覺性和廉潔從業(yè)意識。十二、副主任協(xié)助主任負責(zé)相應(yīng)工作。精神科主任（副主任）醫(yī)師崗位職責(zé)一、組織指引學(xué)科醫(yī)療、教學(xué)、科研等工作。二、定期查房并親自參加指引急、危、重和疑難病例救治解決，主持疑難病例、死亡病例討論，定期參加門診及院內(nèi)外會診。定期參加專家門診，副主任醫(yī)師參加相應(yīng)（二線班或三線班）值班。三、掌握國內(nèi)外先進經(jīng)驗技術(shù)以指引臨床實踐，提高醫(yī)療質(zhì)量。四、督促下級醫(yī)師認真貫徹執(zhí)行各項規(guī)章制度和醫(yī)療操作規(guī)程，把好病歷質(zhì)量關(guān)和醫(yī)療質(zhì)量關(guān)。五、認真執(zhí)行和督促下級醫(yī)護人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和技術(shù)操作常規(guī)，受聘期間不出重大醫(yī)療事故。六、積極開展新技術(shù)、新療法研究，及時總結(jié)經(jīng)驗，聘期內(nèi)每年至少有一篇有較高水準論文在省級以上刊物刊登。七、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)動，參加搶險救災(zāi)等指令性工作，做好醫(yī)患溝通。

精神科主治醫(yī)師崗位職責(zé)一、在科主任和上級醫(yī)師指引下，負責(zé)本科一定范疇醫(yī)療、教學(xué)、科研工作。二、準時查房，詳細參加指引住院醫(yī)師、進修醫(yī)師進行臨床診斷及特殊診斷操作。三、嚴格遵守核心制度等規(guī)章制度并督促住院醫(yī)師認真執(zhí)行，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全，受聘期間不出重大醫(yī)療事故。四、及時掌握病員病情變化，及時做出對的處置并及時向上級報告。五、參加查房、門診、會診等臨床工作，指引住院醫(yī)師書寫病案及醫(yī)療文書并予以修改指正，審簽出院病歷，把好病歷質(zhì)量關(guān)。六、組織本組醫(yī)師學(xué)習(xí)運用國內(nèi)外先進醫(yī)學(xué)技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，參加疑難病例和死亡病例等病例討論。七、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，參加搶險救災(zāi)等指令性工作，做好醫(yī)患溝通。精神科醫(yī)師崗位職責(zé)一、在科主任和主治醫(yī)師指引下，負責(zé)一定范疇臨床診斷工作。二、認真執(zhí)行核心制度等規(guī)章制度，以保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。三、按規(guī)范規(guī)定完畢病歷及醫(yī)療文書書寫，病歷甲級率要達90﹪以上。四、向主治醫(yī)師及時報告病員診斷狀況及病情變化，提出診斷意見。五、住院醫(yī)師對所管病員應(yīng)全面負責(zé)，在下班前做好交接班，對需要特別觀測重癥病員要以書面及床頭兩種方式向值班醫(yī)師交班。六、參加科內(nèi)查房，對所管病人一天至少上、下午各巡診一次，上級醫(yī)師查房時，應(yīng)詳細報告病情及診斷意見，請她科或院外會診時應(yīng)陪伴診視。七、隨時理解病員思想、生活、情緒等狀況，做好醫(yī)患溝通工作。八、服從醫(yī)院等衛(wèi)生行政部門調(diào)遣，參加搶險救災(zāi)等指令性工作。首診負責(zé)制1.首診負責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診病員，首診科室和醫(yī)師對病員檢查、診斷、治療和急救均應(yīng)承擔責(zé)任制度。2.首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要輔助檢查和解決，做好病歷記錄，依照規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)解決；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指引；如不屬本科疾病，或者同步存在其她?？萍膊r，應(yīng)及時祈求會診，除參加會診?？婆鷾兽D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)對病員繼續(xù)進行解決。3.首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4.首診醫(yī)師對急、危、重病員，應(yīng)依照急救制度及時實行急救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面急救一面請她科醫(yī)師會診。被邀請醫(yī)師，應(yīng)及時趕到現(xiàn)場，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師責(zé)任進行急救。5.經(jīng)檢診或急救后需要住院治療急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得回絕收治。如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)解決。6.凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)依照病情以及轉(zhuǎn)院有關(guān)規(guī)定，指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送她院。7.首診患者病情危重，一時不能確診時，需及時向上級醫(yī)師報告。三級醫(yī)師負責(zé)制1.科室實行科主任、上級醫(yī)師醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師三級分工負責(zé)制，受聘三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔任，可實行高職低聘，必要時也可低職高聘。2.主任（副主任）醫(yī)師在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本組醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)，詳細指引下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員診斷籌劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療，組織急危重病例急救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診斷護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完畢醫(yī)院交給有關(guān)工作。3.主治醫(yī)師受主任（副主任）醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本組病員診治和指引下級醫(yī)師工作，詳細對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不好病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護報告，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院籌劃，檢查醫(yī)療護理工作，制定持續(xù)改進辦法，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完畢各級交給有關(guān)工作。4.經(jīng)管醫(yī)師受主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)分管病員診斷工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，準時完畢住院病志，制定初步診斷籌劃，征詢上級醫(yī)師意見，接受上級醫(yī)師指引，實行各項診斷辦法，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行狀況，分析各項檢查報告，觀測解決病情變化，據(jù)實做好病程記錄，積極征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同步負有指引實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作職責(zé)，完畢科室交給教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦有關(guān)工作。查房制度1.科主任或主任醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和關(guān)于人員參加。科主任、主任醫(yī)師查房每周１—２次，主治醫(yī)師查房每日一次，查房普通在上午進行。住院醫(yī)師對所管病員每日至少查房二次。2.對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀測病情變化并及時解決，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師、科主任暫時檢查病員。3.查房前醫(yī)護人員要做好準備工作，如病歷、Ｘ光片，各項關(guān)于檢查報告及所需用檢查器材等。查房時要自上而下逐級嚴格規(guī)定，認真負責(zé)。經(jīng)治住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情并提出需要解決問題。主任或主治醫(yī)師可依照狀況做必要檢查和病情分析，并做出必定性批示。4.查房時要注意與患者和家屬心理溝通，要耐心細致地解釋患者和家屬問題。5.護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，重要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。6.查房內(nèi)容：①科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審核對新入院、重危病員診斷、治療籌劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診斷護理意見；進行必要教學(xué)工作。②主治醫(yī)師查房，規(guī)定對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。特別對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士反映；傾聽病員陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤記錄；理解病員病情變化并征求對飲食、生活意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。③住院醫(yī)師查房，規(guī)定重點巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病員，同步巡視普通病員；檢查化驗報告單，分析檢查成果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行狀況；予以必要暫時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑；檢查病員飲食狀況；積極征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面意見。會診制度1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，填寫會診單，科主任批準并簽名。應(yīng)邀科室應(yīng)派科室主任或副主任在被邀請當天參加會診，并寫會診記錄。緊急會診可由二線醫(yī)師或值班醫(yī)師先行解決，依照實際狀況請示上級醫(yī)師指引或由上級醫(yī)師隨后到達現(xiàn)場解決。3、普通會診應(yīng)在24小時完畢。緊急會診應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達現(xiàn)場。4、科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集關(guān)于醫(yī)務(wù)人員參加。5、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準，并擬定會診時間，告知關(guān)于人員參加。普通由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。6、院外會診：本院一時不能診治疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準并登記，并與關(guān)于單位聯(lián)系，擬定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷，陪伴病員到院外會診。也可將病歷資料，寄發(fā)關(guān)于單位，進行書面會診。7、赴外院會診：邀請單位必要與醫(yī)務(wù)科聯(lián)系，由醫(yī)務(wù)科安排有關(guān)人員外出會診，會診醫(yī)師普通規(guī)定副高職稱以上人員擔任，也可由高年資主治醫(yī)師擔任。8、科內(nèi)、院內(nèi)、院外集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細簡介病史，做好會診前準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實行。9.科室應(yīng)對會診工作狀況及時進行登記和評價，作為科間評價和考核根據(jù)。病歷書寫制度1.病歷書寫應(yīng)符合衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》和湖北省衛(wèi)生廳《湖北省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫規(guī)范》有關(guān)規(guī)定，并在此基本上實行下列規(guī)范。2.病歷書寫統(tǒng)一應(yīng)用蘭黑或碳素墨水，門（急）診病歷和需要復(fù)寫資料也可以使用黑色圓珠筆。過敏藥物在過敏欄內(nèi)用紅筆填寫。上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)師病歷時其修改內(nèi)容和簽名及日期用紅筆。3.病歷書寫一定要及時完畢，新入院患者初次病程記錄當班完畢，大病歷24小時完畢。新病人病程記錄每日一次，三日內(nèi)有上級醫(yī)師查訪記錄。對危重病人病情要隨時記錄。4.出院病歷二日內(nèi)整頓完畢交質(zhì)控護士，三日內(nèi)歸檔。5.各項記錄時間統(tǒng)一使用公歷，按照“年、月、日、時、分”順序記錄，時刻統(tǒng)一采用24小時制式。6.病歷書寫應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語以及通用外文縮寫，尚無正式譯名外文可用外文原文。簡化字按照1964年中華人民共和國文字改革委員會、文化、教誨部聯(lián)合發(fā)布“簡化中文總表”規(guī)定執(zhí)行。數(shù)字一律應(yīng)用阿拉伯數(shù)字書寫。7.藥名使用中文書寫，確無譯名可使用拉丁文或英文書寫，不能用代替性符號或者縮寫，一種藥名不能中英文混寫。8.度量衡單位一律采用中華人民共和國法定計量單位，血壓可以應(yīng)用mmHg或者kPa。9.凡過敏史明確時，直接在過敏史欄中填寫過敏藥物或者過敏原名稱，如果病人認定無過敏史則填寫“未發(fā)現(xiàn)”，如果病人昏迷或者監(jiān)護人無法擬定無過敏史時填寫“不詳”。10.病歷中由患方提供現(xiàn)病史和既往史中疾病名稱應(yīng)加引號表達。11.疾病診斷名稱、編碼依照“國際疾病分類”（ICD-10）書寫，手術(shù)操作名稱依照ICD-9-CM-3書寫。疾病名稱應(yīng)主次分清、順序排列，不可書寫不恰當簡稱。12.診斷名稱使用“初步診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師入院記錄時診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師初次查房時擬定診斷為“入院診斷”。若“初步診斷”與“入院診斷”一致，主治醫(yī)師應(yīng)在“初步診斷”后簽上姓名和時間；若不一致則在“初步診斷”后寫出“入院診斷”并簽上姓名和時間。若“入院診斷”與“出院診斷”不一致時，其“出院診斷”應(yīng)由主治醫(yī)師或者正（副）主任醫(yī)師簽上全名和時間。13.入院體格檢查者或者其她醫(yī)院擬診某疾病入院復(fù)查經(jīng)檢查未見異常者可診斷為“健康”或“排除某疾病”。14.報告單分門別類按照時間順序粘貼，報告單不大于A4規(guī)格呈疊瓦狀整潔粘貼。15.表格式病歷經(jīng)省衛(wèi)生行政部門審核批準實行。試行電子病歷符合“電子病歷規(guī)范”規(guī)定，按照現(xiàn)行書寫規(guī)定打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。禁止單獨應(yīng)用電腦文檔格式和通過拷貝其她同類病歷為模版單獨應(yīng)用打印病歷。16.病程記錄中三級醫(yī)師查房應(yīng)依照我院實際聘請專業(yè)技術(shù)職務(wù)記錄，即高檔職稱人員按照實際具備醫(yī)療技術(shù)職稱（主任醫(yī)師或者副主任醫(yī)師）記錄，主治醫(yī)師、經(jīng)管醫(yī)師職務(wù)（涉及高職低聘者）分別按照主治醫(yī)師、住院醫(yī)師職稱記錄。行政領(lǐng)導(dǎo)履行行政職責(zé)參加組織會診急救、行政查房時，按照行政職務(wù)記錄；履行三級醫(yī)師查房職責(zé)時，按照聘請技術(shù)職務(wù)記錄。17.依照規(guī)定實行知情批準手續(xù)時應(yīng)由患者本人訂立批準書，患者不具備完全民事能力或者因病無法履行簽字時，由其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人簽字，在其法定代理人、或者近親屬、關(guān)系人無法到達現(xiàn)場及時簽字狀況下，可通過電話等便捷通訊工具與法定代理人或者近親屬、關(guān)系人獲得聯(lián)系，征求意見，并依照其答復(fù)意愿執(zhí)行。如果無法獲得聯(lián)系或者患者緊急急救需要時可由院長或者授權(quán)解決醫(yī)療事務(wù)業(yè)務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科科長或副科長、總值班簽字。18.門（急）診病歷由接診醫(yī)師書寫，普通項目由患者本人或者掛號人員填寫，藥物過敏史由接診醫(yī)師填寫。住院志由經(jīng)治醫(yī)師書寫。19.實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員在學(xué)習(xí)期間，輪轉(zhuǎn)每個專業(yè)應(yīng)書寫完整大病歷不少于2份，上級醫(yī)師在全面理解病情基本上進行審查、修改并簽字以示負責(zé)。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員書寫尋常病程記錄，帶教醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)進行審查、修改并簽字以示負責(zé)。20.具備執(zhí)業(yè)資格進修醫(yī)師由科室依照其實際工作能力，報醫(yī)務(wù)科考核合格后認定病歷書寫資格和醫(yī)囑處方權(quán)。21.病歷書寫、記錄者均應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員訂立全名，筆跡應(yīng)清晰易于辨認，不準冒用或者臨摹她人簽名，不準采用編碼代替簽名。上級醫(yī)師修改后簽名應(yīng)在下級醫(yī)師簽名左側(cè)，實習(xí)及試用期醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在簽名左側(cè)劃一斜杠，帶教醫(yī)師修改后簽名在斜杠左側(cè)。疑難、危重病例討論制度1.疑難、危重病例討論目在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和急救成功率重要辦法，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診斷水平重要手段。2.凡入院三天以上診斷不明，或者兩周以上療效較差病例；住院期間有關(guān)檢查有重要發(fā)現(xiàn)也許導(dǎo)致診斷方案重大變化；病情復(fù)雜疑難或者本院本地區(qū)初次發(fā)現(xiàn)罕見疾病；病情危重或者需要多科協(xié)作急救病例，以及科室以為必要討論其她病例。3.討論由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，本科（組）醫(yī)師、護士長以及責(zé)任護士參加，必要時邀請有關(guān)科室專家參加，特殊狀況也可邀請職能部門、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參加或者由醫(yī)院組織全院性討論。進修、實習(xí)其她醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)參加討論會。4.討論前由經(jīng)管住院醫(yī)師將有關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時提前將病例資料整頓提交給參加討論人員；討論時由經(jīng)管醫(yī)師簡要簡介病史、病情及診斷通過；主治醫(yī)師應(yīng)詳細分析病情，提出開展本次討論目及核心難點疑點等問題；參加討論人員針對該案例充分刊登意見和建議；最后由主持人進行總結(jié)，并擬定進一步診斷方案。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。5.討論記錄由主管醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。死亡病例討論制度1.為總結(jié)死亡病例診斷經(jīng)驗，提高急救成功率，減少臨床死亡率制定本制度。2.死亡病例均應(yīng)在病人死亡后一周內(nèi)進行討論，特殊死亡病例依照實際狀況及時討論。3.討論由科主任或主任（副主任）醫(yī)師主持，必要時由醫(yī)療行政部門組織，科室或醫(yī)療組全體醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士及有關(guān)人員參加。4.討論中由經(jīng)管醫(yī)師報告病情、診斷與急救通過及死因診斷，上級醫(yī)師和參加急救其她醫(yī)師予以補充。參加討論人員應(yīng)本著科學(xué)嚴謹態(tài)度，對診斷意見、死亡因素、急救辦法進行詳盡分析，借鑒國內(nèi)外對本病診治先進經(jīng)驗進行總結(jié)。討論由經(jīng)管醫(yī)師負責(zé)記錄和登記。5.討論記錄由主治醫(yī)師審簽，一式兩份，一份附病歷存檔，一份存《會診討論記錄本》備查。交接班制度（一）醫(yī)師值班、交接班制度1.為保證醫(yī)療工作持續(xù)有效進行，各科室必要建立和完善值班、交接班制度。2.各科室值班、排班工作由科主任或指定人員負責(zé)?？剖遗虐嗫梢灾馨才?，也可以月安排。值班人員一經(jīng)確認，無特殊狀況、未經(jīng)允許不準個人擅自換班，如有特殊狀況確需換班時，須事前向科主任或護士長報告。3.值班醫(yī)師必要具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨立勝任本職工作能力。在讀研究生、未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師、見習(xí)醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師不得獨立值班。具備注冊執(zhí)業(yè)資格進修醫(yī)師必要經(jīng)所在科室試用考核合格后，由科主任審簽后報醫(yī)務(wù)科審核，獲得階段性處方權(quán)后方可獨立值班。4.臨床科室值班原則上應(yīng)實行二線醫(yī)師負責(zé)制，不具備條件科室可以實行二線醫(yī)師負責(zé)制。一線值班醫(yī)師由住院醫(yī)師或以上資格人員擔任，二線值班醫(yī)師由主治醫(yī)師或以上資格人員擔任，一線值班醫(yī)師必要堅守工作崗位；二線醫(yī)師實行聽班制，但必要去向明確、通訊暢通。5.值班醫(yī)（技）師必要堅守工作崗位，履行崗位職責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其她值班醫(yī)師和值班護士交代去向，以保證聯(lián)系。6.值班醫(yī)師普通不脫離尋常工作，可在正常班下班前一小時用膳，但必要在正常班下班前15分鐘到達病區(qū)，接受各醫(yī)療組交辦醫(yī)療工作，危重病人、當天術(shù)后病人必要進行床邊交班。值班技師應(yīng)對設(shè)備狀況與正常班人員進行交接。接班人員未及時到崗，交班人員不準離開崗位，應(yīng)將狀況報告科主任，等待接班人員到位交班后方可離開病區(qū)。8.值班醫(yī)師在值班期間進行醫(yī)療處置工作必要及時做好醫(yī)療文書記錄，值班狀況按規(guī)定扼要記入交接班本，各級值班人員在當天交班記錄上簽字確認，次晨早會上進行集體交班。值班技師應(yīng)將設(shè)備運營狀況記錄簽字后進行集體交班。（二）護理值班、交接