第七章 外科病人的營養(yǎng)支持課件

外科病人的營養(yǎng)支持第七章外科病人的營養(yǎng)支持教學(xué)目的掌握腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)的臨床應(yīng)用。了解人體的基本營養(yǎng)代謝以及饑餓、創(chuàng)傷后的代謝變化。了解營養(yǎng)狀況的判定標(biāo)準(zhǔn)與方法。第七章外科病人的營養(yǎng)支持二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就營養(yǎng)支持抗生素輸血技術(shù)重癥監(jiān)護(hù)麻醉技術(shù)免疫調(diào)控體外循環(huán)

fromSabistonTextbookofSurgery第七章外科病人的營養(yǎng)支持第一節(jié)人體的基本營養(yǎng)代謝營養(yǎng)支持方式腸內(nèi)營養(yǎng)腸外營養(yǎng)機(jī)體代謝主要包括蛋白質(zhì)代謝能量代謝第七章外科病人的營養(yǎng)支持（一）蛋白質(zhì)及氨基酸代謝氨基酸分類必需氨基酸（EAA）非必需氨基酸（NEAA）條件必需氨基酸（如精氨酸、谷氨酰胺、組氨酸、酪氨酸及半胱酰胺）臨床營養(yǎng)角度，必需和非必需aa都很重要，地位同等重要第七章外科病人的營養(yǎng)支持谷氨酰胺（Gln）組織中含量豐富，是小腸粘膜、淋巴細(xì)胞及胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，為合成代謝提供底物，促進(jìn)細(xì)胞增殖，并參與谷胱甘肽的合成。創(chuàng)傷應(yīng)激很容易發(fā)生缺乏。缺乏可導(dǎo)致小腸胰腺萎縮、腸屏障減弱和細(xì)菌移位、脂肪肝，骨骼肌缺乏可導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降。Gln是一種條件必需氨基酸，亦是一種特殊藥物。臨床有相應(yīng)制劑—力太。第七章外科病人的營養(yǎng)支持精氨酸可刺激胰島素和生長激素的釋放，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成。是淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及參與傷口愈合細(xì)胞的能源。第七章外科病人的營養(yǎng)支持包括亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸三種與芳香族aa競爭通過血腦屏障，在肝性腦病時有利于對腦內(nèi)氨基酸譜失衡的糾正。應(yīng)激狀態(tài)下可以作為肌肉的能源物質(zhì)。支鏈氨基酸（BCAA）第七章外科病人的營養(yǎng)支持機(jī)體蛋白質(zhì)合成蛋白質(zhì)合成—肌肉蛋白、血漿蛋白、血紅蛋白、白細(xì)胞。熱量充足的情況下，才有蛋白質(zhì)合成。正常機(jī)體的蛋白質(zhì)（氨基酸）需要量：0.8~1.0g/(kg.d)，相當(dāng)于氮量0.15g/(kg.d)。應(yīng)激創(chuàng)傷蛋白質(zhì)需要量增加：

1.2~1.5g/(kg.d)，約為氮0.2~0.25g/(kg.d)。第七章外科病人的營養(yǎng)支持（二）能量儲備及需要機(jī)體的能量儲備包括：糖原、蛋白質(zhì)、脂肪。糖原含量有限，供能900kcal，占一天1/2。蛋白質(zhì)沒有儲備，是組織器官的組成部分，被消耗后組織器官功能受損。脂肪是最大的能源倉庫（約15Kg），供能對組織器官的供能影響不大，但同時要有部分蛋白質(zhì)氧化供能。第七章外科病人的營養(yǎng)支持機(jī)體每天需要能量每天所需熱量：1800~2000kcal，即25kcal／kg。熱量來源：氨基酸15％碳水化合物和脂肪85％營養(yǎng)支持時，氨基酸作為蛋白質(zhì)的合成原料非蛋白質(zhì)熱量與氮量之比為100~150:1第七章外科病人的營養(yǎng)支持凡腸道功能正常或部分存在者，首選EN。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑經(jīng)腸道吸收入肝，在肝內(nèi)合成機(jī)體所需成分，符合生理過程。食物直接刺激可防止腸粘膜萎縮，保護(hù)腸屏障功能。食物中谷氨酰胺可營養(yǎng)腸粘膜細(xì)胞，有利于其代謝和增生。EN無嚴(yán)重并發(fā)癥。第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

（enternalnutritionEN）第七章外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)制劑EN制劑成分均包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪及其分解產(chǎn)物、也含有生理需要量的電解質(zhì)、維生素和微量元素等。粉劑和溶液兩種，最終濃度24%，可供能4.18kJ/ml1、以整蛋白為主的制劑滲透壓較低，適用于胃腸道功能正常者。2、以蛋白水解產(chǎn)物（或氨基酸）為主的制劑滲透壓較高，適用于胃腸道消化吸收功能不良。第七章外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)的實施管飼途徑：鼻胃管。鼻十二指腸管。鼻空腸管。胃造瘺口。空腸造瘺口。第七章外科病人的營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治誤吸可采取半臥位?；蚋挠帽强漳c導(dǎo)管輸入。腹脹、腹瀉與輸液速度、濃度、滲透壓有關(guān)。應(yīng)緩慢輸入，滲透壓較高所致可應(yīng)用減慢腸蠕動藥物。第七章外科病人的營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證胃腸功能正常、但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者。如昏迷病人、大面積燒傷、危重病人。胃腸道功能不良者。如消化道瘺、短腸綜合征。胃腸功能基本正常但伴有其他臟器功能不良者。如糖尿病、肝腎衰竭者。第七章外科病人的營養(yǎng)支持凡不能或不宜經(jīng)口進(jìn)食5~7天的病人都是PN的適應(yīng)證。營養(yǎng)不良的術(shù)前應(yīng)用、消化道瘺、嚴(yán)重感染、腹部大手術(shù)后短腸綜合征、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、肝腎衰竭腸道炎性疾病（CD、UC）、惡性腫瘤第三節(jié)腸外營養(yǎng)

（parentralnutritionPN）第七章外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)制劑葡萄糖脂肪乳劑復(fù)方氨基酸溶液電解質(zhì)維生素微量元素第七章外科病人的營養(yǎng)支持全營養(yǎng)混合液3L營養(yǎng)袋輸入方法合理滲透壓低，可經(jīng)周圍靜脈輸注第七章外科病人的營養(yǎng)支持周圍靜脈穿刺PN<2周者中心靜脈插管需長期PN支持者經(jīng)頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿刺腸外營養(yǎng)的輸注途徑第七章外科病人的營養(yǎng)支持周圍靜脈穿刺第七章外科病人的營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥主要和中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)。穿刺導(dǎo)致：氣胸血管損傷胸導(dǎo)管損傷空氣栓塞（后果嚴(yán)重）第七章外科病人的營養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥補(bǔ)充不足所致：

1、血清電解質(zhì)紊亂

2、微量元素缺乏

3、必需脂肪酸缺乏腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第七章外科病人的營養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥糖代謝紊亂所致：

1、低血糖及高血糖，高滲性昏迷

2、肝功能損害，肝脂肪變性

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第七章外科病人的營養(yǎng)支持代謝性并發(fā)癥腸外營養(yǎng)本身引起1、膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2、膽汁淤積及肝酶譜升高多由葡萄糖超負(fù)荷、腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗、腸屏障功能受損使細(xì)菌及內(nèi)毒素移位等引起。

3、腸屏障功能減退

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥第七章外科病人的營養(yǎng)支持感染性并發(fā)癥

1、主要是導(dǎo)管性膿毒血癥。2、表現(xiàn)：突發(fā)寒戰(zhàn)高熱，重者可導(dǎo)致感染性休克。

3、處置：輸液袋內(nèi)液體、導(dǎo)管等細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)，拔處導(dǎo)管，應(yīng)用抗生素。

4、預(yù)防：嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)，避免多用